横浜市 川崎市の請求支払の概要 横浜市 川崎市では 平成 29 年 4 月 1 日の診療分から 小学 年生については 通院 1 回 ( 施術 1 回 ) の負担上限額を 500 までとし 500 を超える額を助成することになりました 保護者の方の市民税が非課税の場合は 無料です 1 通院

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1 横浜市 川崎市小児医療費助成制度現物給付の手引き ( 施術師用 ) 神奈川県国民健康保険団体連合会へ請求する場合 平成 29 年 4 月施術分以降 平成 28 年 12 月 26 日 横浜市健康福祉局医療援助課 川崎市こども未来局こども家庭課

2 横浜市 川崎市の請求支払の概要 横浜市 川崎市では 平成 29 年 4 月 1 日の診療分から 小学 年生については 通院 1 回 ( 施術 1 回 ) の負担上限額を 500 までとし 500 を超える額を助成することになりました 保護者の方の市民税が非課税の場合は 無料です 1 通院の助成内容施術 1 回につき 下記から 500 を除いた額を助成します (1) 保険給付対象の一部負担金額 (2) 公費負担医療に対する一部負担金額 公費負担医療の適用後の自己負担額 2 対象医療機関等柔道整復師の施術 鍼灸 あんま マッサージ師の施術 3 一部負担金額の徴収 自己負担上限額( 一部負担金 ): 通院 1 回につき 500 入院 調剤は一部負担金なし と記載された医療証の提示があったものについては 一部自己負担金を徴収してください (1) 施術の場合施術 1 回につき 500 まで徴収します 500 を超える額が助成対象となります 一部負担金額(3 割分 ) が 500 に満たない場合は 助成の対象になりません 窓口での徴収は 500 に満たない場合は 10 未満を四捨五入しての徴収となります 4 診療報酬請求書の請求先神奈川県国民健康保険団体連合会 5 支払方法診療報酬等と合算して指定された口座に振り込みます

3 請求要領 1 請求方法公費負担医療に準じた請求とします 2 公費負担者番号の設定法別番号を 81 とし 平成 29 年 4 月施術分からの公費負担者番号を以下のとおりとします 一部負担金のある医療証の番号が新たに追加になりました 一部負担なし ( 既存 ) 一部負担あり ( 新規 ) 一部負担なし ( 既存 ) 一部負担あり ( 新規 ) 鶴見区 金沢区 神奈川区 港北区 西区 緑区 中区 青葉区 南区 都筑区 港南区 泉区 保土ヶ谷区 栄区 旭区 戸塚区 磯子区 瀬谷区 一部負担なし ( 既存 ) 一部負担あり ( 新規 ) 横浜市は ~ (18 個 ) を 川崎市 川崎市は (1 個 ) を追加します 横浜市請求コードは 従前のとおり となります 3 申請書の作成別添 柔道整復施術療養費支給申請書の場合 はり きゅう施術療養費支給申請書の場合 マッサージ施術療養費支給申請書の場合 及び国民健康保険団体連合会ホームページをご参照し作成してください 国民健康保険団体連合会ホームページには平成 29 年 1 月上旬に掲載される予定です

4 ( 乳 ) 医療証様式 1. 横浜市医療証 1 一部負担あり 2 一部負担なし 横浜市 ( 乳 ) 医療証横浜市 ( 乳 ) 医療証 公費負担者番号 8 1 公費負担者番号 8 1 受給者番号 受給者番号 対象小児 氏名 対象小児 氏名 生年月日 年月日性別 生年月日 年月日性別 有効期間 年 月 日 年 月 日 からまで 有効期間 年 月 日から 年 月 日まで 自己負担上限額 ( 一部負担金 ) 通院 1 回につき 500 入院 調剤は一部負担金なし 自己負担上限額 ( 一部負担金 ) 0 発行者 発行区課 横浜市長 〇〇区保険年金課 印 発行者 発行区課 横浜市長 〇〇区保険年金課 印 交付年月日 年月日交付年月日年月日 2. 川崎市医療証 1 一部負担あり 2 一部負担なし

5 柔道整復施術療養費支給申請書の場合 都道府県番号 保険者番号 施術機関コード - 2 女 3 昭 4 平年月日負傷名負傷年月日初検年月日施術開始年月日施術終了年月日 (1) - 記号 番号 公費負担者番号公費負担医療の受保 1. 協 2. 組 3. 共単 1. 単独本 2. 本人 8. 高一給 * * * * 給者番号 1 * * * * * * * 険併家付 2.2 併 4. 六歳公費負担者番号公費負担医療の受種区区割 4. 国 5. 退 6. 後期 3.3 併 6. 家族 0. 高 給者番号 2 別分分合被保険者氏名氏住世帯主 組合員の名所受給者療養を受けた者の氏名生年月日負傷の原因 業務災害通勤災害又は第三者行為外の原因による 1 男 1 明 2 大 実日数転帰 治癒 中止 転医 施 (2) 治癒 中止 転医 (3) 治癒 中止 転医 (4) 術 (5) 治癒 中止 転医 治癒 中止 転医 経 過 施術日 の初検時初検料再検料相談支援料往療料 km 回金属副子等加算 ( 大 中 小 ) 計加算 ( 休日 深夜 時間外 ) 加算 ( 夜間 難路 暴風雨雪 ) 施術情報提供料 請求区分 新規 継続 整復料 固定料 施療料 (1) (2) (3) (4) (5) 計内部逓減逓減開始後療料冷罨法料温罨法料電療料計計多部位位 % 月日回回回回 ⑴ 100 長期 計 容 ⑵ ⑶ 100 欄 ⑷ 摘 要 平成 29 年 4 月施術分から小児医療 ( 横浜市 川崎市 ) の通院助成の拡大に伴い 医療証に自己負担限度額の記載がある小学 年生に限り 通院 1 回につき 500 まで 0.6 合計一部負担金請求金額 支払区分預金の種類金融機関フリカ ナ 支登録記号番号払 1: 振込 1: 普通銀行本店口座機 2: 銀行送金 2: 当座金庫支店名称関 3: 当地払 3: 通知農協本 支所口座合計から一部負担金を差し引いた金額を記載 欄 4: 別段番号上記のとおり施術したことを証明します 上記請求に基づく給付金の受領方を左記の者に委任します 施平成年月日受平成年月日術取所在地 代 ( 上記欄と同じ ) 証理施術所名称被保険者人世帯主明電話の組合員氏名柔道フリガナ欄受給者欄整復師氏名印 この欄は 患者が記入してください ただし 患者が記入する事ができない場合には 代理記入の上 押印してください

6 はり きゅう施術療養費支給申請書の場合 機関コード ( はり きゅう ) ( 平成年月分 ) 特記事項 9 1. 社国 3. 後期 2. 本外 8. 高外一給付割合鍼 4. 六外 2. 公費 4. 退職 6. 家外 0. 高外 7 灸 種 類 05. 鍼灸 公費負担者番号 * * * * 保険者番号公費受給者番号 * * * * * * * 被保険者記号 番号療養を ( フリガナ ) 被保険者氏名 受けた者の男 ( 世帯主 組合員 ) 氏名女発病又は負傷の原因及びその経過 生年月日明 大 昭 平年月日初療年月日今回施術期間施術実日数業務上 外 第三者行為の有無 施術内容欄 平成年月日自平成年月日 ~ 至平成年月日日 1 業務上 2 第三者行為である3その他 傷病名 1. 神経痛 2. リウマチ 3. 頸腕症候群 4. 五十肩 5. 腰痛症 6. 頸椎捻挫後遺症 7. その他 ( ) 初 検 料 1はり 2きゅう 3はりきゅう併用 はり 回 = 施 きゅう 回 = 1 電気針 2 電気温灸器 3 電気光線器具 発病又は負傷年月日 年 月 日 請 求 区 分 新 規 継 続 転 帰 継続 治癒 中止 転医 術はり きゅう併用 回 = 摘要平成 29 年 4 月施術分より 小学 4 年生 ~6 年生の通院 1 回につき負担上限額 500 が発生 ( 往療 施術理由等 ) 料電療料します 1 回の自己負担相当額が500 を超える場合が 助成対象となります 回 = 自己負担額が発生しない被保険者もいるため 医療証の自己負担上限額をご確認ください 往療料 2kmまで 回 = 加算 ( km ) 回 = 合計金額 施術 証 明 欄申 請 欄支払機関欄委 任 欄同意記録 一部負担金 ( 1 割 2 割 3 割 ) 請 求 金 額 施術日通院 月 往療 請求金額は 合計金額より一部負担金を差し引いた金額をご記載ください 上記のとおり施術を行い その費用を領収しました 保健所登録区分 1. 施術所所在地 2. 出張専門施術者地 平成 年 月 日 免許登録番号 はり師 免許登録番号 きゅう師氏名印電話 上記の療養に要した費用に関して 療養費の支給を申請します 平成 年 月 日 - 市町村 世帯主 国民健康保険組合 組合員 後期高齢者医療広域連合 長 被保険者 氏名 印 電話 支払区分 預金の種類 金融機関名 銀行 本店 1. 振込 1. 普通 信用金庫 支店 2. 当座 農協 出張所 口座名義人 本請求に基づく療養費の受領を下記代理人に委任します 平成年月日世帯主組合員被保険者氏名代理人氏名 口座番号 同意医師の氏名同意年月日 印 電話 傷病名 要加療期間 月 月 日から 日まで

7 マッサージ施術療養費支給申請書の場合 機関コード ( マッサージ ) ( 平成年月分 ) マ 公費負担者番号 * * * * 保険者番号公費受給者番号 * * * * * * * 被保険者記号 番号療養を ( フリガナ ) 被保険者氏名 特記事項 9 1. 社国 3. 後期 2. 本外 8. 高外一 給 付 割 合 4. 六外 2. 公費 4. 退職 6. 家外 0. 高外 種類 0 4. マ 受けた者の男 ( 世帯主 組合員 ) 氏名女発病又は負傷の原因及びその経過 生年月日明 大 昭 平年月日初療年月日今回施術期間施術実日数業務上 外 第三者行為の有無 施 術 内 容 欄 平成年月日自平成年月日 ~ 至平成年月日日 1 業務上 2 第三者行為である3その他傷病名又は症状発病又は負傷年月日年月日躯幹 回 = 請求区分 右上肢 回 = 新規 継続マッサージ左上肢 回 = 転帰 右下肢 回 = 継続 治癒 中止 転医左下肢 回 = 摘要平成 29 年 4 月施術分より 小学 4 年生 ~6 年生の通院 1 回につき負担上限額 500 が発生 ( 往療 施術理由等 ) 変形徒手します 矯正 1 回の自己負担相当額が術 500 を超える場合が助成対象となります 肢 回 = 温罨自己負担額が発生しない被保険者もいるため 医療証の自己負担上限額をご確認ください 法 回 = 温罨法 電気光線器具 回 = 往療料 2kmまで 回 = 加算 ( km ) 回 = 合 計 金 額 一部負担金 ( 1 割 2 割 3 割 ) 請 求 金 額 施術日 月通院 往療 請求金額は 合計金額より一部負担金を差し引いた金額をご記載ください 施 上記のとおり施術を行い その費用を領収しました 保健所登録区分 1. 施術所所在地 2. 出張専門施術者地 術平成年月日証免許登録番号 明 あん摩マッサージ指圧師 欄 氏名 印 電話 申 上記の療養に要した費用に関して 療養費の支給を申請します 平成年月日 - 請 市町村 世帯主 国民健康保険組合 組合員 欄 後期高齢者医療広域連合 長 被保険者 氏名 印 電話 支 支払区分 預金の種類 金融機関名 銀行 本店 払 1. 振込 1. 普通 信用金庫 支店 機 2. 当座 農協 出張所 関欄 口座名義人 口座番号 委 本請求に基づく療養費の受領を下記代理人に委任します 平成年月日 任 世帯主組合員被保険者氏名 印 代理人 欄 氏名 電話 同 同意医師の氏名 同意年月日 傷病名 要加療期間 意記 月日から 録 月日まで

8 一部負担金ありの医療証の提示がある場合のQ&A ( 横浜市 川崎市 ) 1 一部負担金について Q1 柔道整復師の施術 鍼灸 あんま マッサージ師の施術の一部負担金額が小児医療の自己負担上限額 ( 通院 1 回 500 ) に満たない場合 徴収する金額はどのようになりますか A1 各療養費は 1 回の施術につき 500 まで徴収します 例えば 一部負担金が 480 の場合 480 を徴収してください また 一部負担金として徴収する金額は 10 未満を四捨五入して徴収しますが 療養費支給申請書には1 単位で記載してください Q2 1 日のうち同一の施術所に 2 回施術した場合 小児医療の一部負担金はどのようになりますか ( 同日再診 ) A2 小児医療の一部負担金は1 回ごとに 500 まで徴収しますので 2 回分を徴収してください 2 医療証の資格について Q1 横浜 川崎市の小児医療費助成事業では 所得制限を設けているが 具体的にはどういうことを意味するのですか A1 保護者の所得が一定の額以上のときは 小児医療費助成事業の対象とならず 医療証も発行されません なお 所得制限の判定は 医療証を発行する際に行いますので 医療機関の窓口では 医療証の提示があった場合のみ現物給付の取扱いをしていただきますよう お願いいたします Q2 医療証の有効期間はどのように設定されていますか A2 医療証の有効期間は お子様によって異なりますので 必ず医療証の有効期間の記載をご確認いただくようお願いします

9 3 小児医療の療養費支給申請書の請求について Q1 小児医療の請求はどこに どのように行うのですか A1 小児医療の請求は 加入保険に関らず施術療養費支給申請書により 神奈川県国民健康保険団体連合会へ請求してください

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< F2D DB92B792CA926D2091E6348D86> 平成 30 年 9 月以前施術分用 療養費支給申請書 ( 年月分 )( はり きゅう用 ) 被保険者証等の記号番号 発病又は負傷年月日 傷病名 被保険者欄 療養を 受けた者 の氏名 - 年月日 ( フリカ ナ ) 続柄 発症又は負傷の原因及びその経過 男 女 業務上 外 第三者行為の有無 昭 平年月日生 1. 業務上 2. 第三者行為である 3. その他 初療年月日施術期間実日数請求区分 自 ~ 至

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