阿部 堀江 小松 近藤 渋谷 広沢 はじめ 成 心 臓 弁 膜 症 対 す る 外 科 的 治 療 と して S t a r r 症例の例示 よ人工弁置換術が報告されて以来 各種人 績 例3才 女性63年頃よ労作時息 工弁が開発された方 人工弁置換後の合併症 切れ 動悸 び出現し 66年月 当科を受

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2 阿部 堀江 小松 近藤 渋谷 広沢 はじめ 成 心 臓 弁 膜 症 対 す る 外 科 的 治 療 と して S t a r r 症例の例示 よ人工弁置換術が報告されて以来 各種人 績 例3才 女性63年頃よ労作時息 工弁が開発された方 人工弁置換後の合併症 切れ 動悸 び出現し 66年月 当科を受診し と して 2 血 栓 や 周 囲 組 織 の 増 殖 よる 弁 可 動 て僧帽弁狭窄兼閉鎖不全症 心房拍動と診断され 性制限 栓塞症 vaj2nce6 細菌性心内膜 入院した心血管造影で閉鎖不全はH度であった 炎8 縫合不全よる閉鎖不全症3 溶血性貧 ため 除糾説後赳完した68年8月 再び心房 血 不 整脈 等が問題となってきた 細動なった後 両心不全とな 6年8月 東京女子医大心研では 6年から年 僧帽弁をSAM弁 6MT 置換し 同時三尖 2例の人工弁置換術を行ない そのうち当心研の 弁 弁 輪 縫 縮 術 を 行 な っ た 術 後 よ ワ ーフ ァ リ ソ 開発したSAM弁よるものは 66年月僧帽 を使用した除細動後心不全もとれ 経過順調で 弁置換第例以来 88例及んでいる2 あった年3月 痙 と意識消失発作を繰 SAM弁の特徴は 球状弁やdsc弁のような固 返し 左半身麻庫となったが 約週間で軽快し 定されたcageがなく 弁全体が動くので血栓が た年月 めまい 意識消失発作後 数時 生 じ くく 心 腔 内 容 積 か 小 さ い の で 心 筋 を 障 間据語障害があった聴診上penngcck 害 し て 不 整 脈 を 生 じ た せ ず ま た 弁 の 支 持 脚 が C が 不 規 則 聴 こ え 時 は 消 失 して い た 弁の上下運動の方向づけをして 端がbase 心音図所見 年3月 正常と思われる時の rng当ってのも 他端がbaserng当って 心音図 Fgure では Cは単 A2C間 閉鎖するような時間的遅れがない利点慎手球 隔は 3msecである2年6月 人工弁 状弁のようなrebund現象もみられない3 機能不全で入院した時の心音図 Fgure2 で 最近われわれは 臨床症状 聴診ならび心音 は 矢印の如く penngcckは2つ割れて 図でSAM弁置換後の弁膜能不全を認め 再手術 お A2C間隔 A2からCの最初の矢印 を行なった2症例を経験したさら目下経過観 は2 3msccの変動かおるC分裂間隔も 察中の3症例と合わせて その心音図上の特徴を 2 26 3msecと延長するものを含め 変 述べる 動が著しいCの消失 下段2拍目 およびC FgurePhncardgramfcasen nrmafunctn A2CntervasaremsecTherecrd takenatthlicspaperspeedmm secc penngcck 6

3 佃 硲 D E W E T μ 月 ぢ で 応 f L W th t p //: w w w n e t 2 2 2 8 品 で M S 応 Ξ I S と 勺 お 日 詰 の 芯 の H r m 〇 呂 t 仁 吻 ロ ロ S 応 お ご つ S 吻 心 応 じ 巴 三 I べ h t t p : / / w w w 3 J こ 日 日 い つ a の a 吻 べ ジ 巴 払 〇 旧 の 七 S 孝 胴 瞑 こ 纒 生 生 L G 鋤 陣 ゼ 尽 柵 皿 毎 圀 石 弓 輿 皿 罵 優 リ 氷 茄 虫 裕 巡 々 徊 肖 生 べ ご 柵 旦 翁 2 E 宿 願 ロ 仰 こ 留 こ 毎 巡 氷 扉 将 拓 肖 将 い 刈 ア 聡 旦 m P ヨ 皿 ゼ 匯 屁 混 ヲ 哺 撫 報 卵 佃 禁 昔 ぺ卜 コ J赳 μ 翁 二 翁 ぷ トn ー n 浴 箔 凛 z 砥 刈 認 巨 宍 心 こ い 丿 々 約 分 ゼ 端 墜 N I N W 扇 M N I 休 蓉 迎 首 卜 里 記 町 瞑 己 X J 宿 斎 院 E G 公 営 心 ぷ 勁 乱 畑 誕 沼 す 石 む t 僣 生 2 J 冊 己 谷 畑 卜 帽 生 じ 赳 べ の 卵 生 荘 迎 辰 廿 沼 凪 μ ニ 丿 ぐ 印 聡 邸 刈 叫 徴 ご 々 石 兄 誤 証 ぜ 心 営 糾 卜 題 X E ご ト ト ー ご 記 丿 心 畷 宿

4 阿部 堀江 小松 近藤 渋谷 広沢 32 I 26 3 く 3 26 八 X8 38 22 8 ceedngrrntervas X XXX Fgure3ReatnbetweenA2Candpre XX X A2C弛tervasareprngedandvraben mahunctnndcatesthestatefnrma 68 RR functnwthatrafbratn xndcatesthe statefnrmafunctnwthsnusrhthm and 2 ndcatesthestatefmafunctnwthatra fbratn NTERVALmsec FgurePc3ncardgramfcase2nnrmafunctn A2Cntervasare2msec andsphtcntervasare3msec PaperspeedEmm sec 6 6

5 人工弁機能不全 を使用した年2月頃よ聯奏a 回已証痛 嘔 吐 腹痛 四肢のしびれ感 構語障害が現われ 顔面神経麻疹をおこしたが回復した 心音図所見 年2月 弁機能不全と思われ 入 院 を 繰 返 して 軽 い 脳 塞 栓 発 作 と 診 断 さ れ た る時の心音図 Fgure6の上段 では A2C 心音図所見年月 正常Jニ思われる時の F隔は msecでやや延長してお C 心音図 Fgure では A2C間隔2msec 分裂 t隔は 3 2 3 28msecと交互延 C分裂間隔3msecである2年月 過 長して変動している症状が回復した時の心音図 性構語障害と全身脱力感が出現した時の心音図 Fgure6の下段 では A2C間隔msec Fgure では A2C間隔は 2nsec C分裂間隔3msecで 正常と考えられる の延長と変動を示し C分裂間隔が 2 msecと延長した心拍がみられる先行rr間隔 が 他 の 心 拍 と ほ ぼ 等 し い も 拘 ら ず 上 段 3 拍 目 の 心 拍 は C の 後 成 分 が 消 失 して い る 本例はその後症状もなく心音図も変化は認め られない 症例3才 女性6年 22才の時心 雑音を指摘され 翌年心不全をおこし 2年 症例32才 女性才の時心雑音を指摘 月当科を受診し 僧帽弁閉鎖不全症兼大動脈閉鎖 され 6年 2才の時 僧帽弁閉鎖不全症よ 不全症と診断された月 僧帽弁をSAM弁 る心不全をおこし 68年6月 僧帽弁をSAM 置 換 し た 術 後 よ ワ ーフ ァ リ ソ を 使 用 し た 約 弁 M 置 換 し た 術 後 よ ワ ーフ ァ リ ソ を カ後 過性めまい 動悸がおこ応答が 使用した現在 く な っ た 聴 診 で は A 2 C 間 隔 が 延 長 して い 過 洞調律であるが 年6月 右視野欠損を伴い 年2月過 生 目の前が暗くな 約週間舌がもつれた右 た 心音図所見 発作3日前の心音図 Fgure FgurePhncadgramfcase2nmaHunctn A2Cntervasareprngedandvarabebetweenand2msecSptCntervasare asprngedandvarabebetween2and2msecatthe3rdbeatntheupperpane the attercmpnentfpenngcckdsappearedpaperspeedmm sec 6

6 阿部 堀江 小松 近藤 渋谷 広沢 Fgure6Phnarcgramfcase3 ntheupperpane durngmahunctn A2 C弛tervasarebetweenandmsecand prngedsptcntervasareaternatveprngedsuchas3 2 3and28msecn thewerpanne durngnrmafunctn A2C吊tervasarensecandsptCntervas are3msecn四stratnfnrnahndnpaperspeedn n sec では A2C間隔 3msec C分裂間隔 心 音 図 所 見 発 作 後 の ポー タ ブル 心 音 図 F g msecであるが 3拍目8msecの心拍 ure で 第2肋間胸骨右縁で記録し 上 かおるC分裂間隔と先行RR間隔の関係 中 下段と連続記録である洞調律であるが Fgure8 をみた印は弁機能正常と思わ I enngcckおよびdsngcck CC の大 れる時 印は弁機能不全と思われる時を示して きさ不同がみられる いる正常と思われる時は先行RR間隔関係な 本例は再2浜術を行ない 人工弁愉の部器質 く2 3msecであるが 弁機能不全の時は 3 化した血栓付着がみられた 8 m s e c の 延 長 と 変 動 を 示 して い る 症例3才 男性年心雑音を指摘さ 2人工弁機能正常例のA2C間隔 れ 6月 二尖弁性大動脈閉鎖不全症で大動脈弁 正常のA2C間隔を知るため 臨床症状およ を S A M M 弁 置 換 し た 術 後 よ ワ ーフ ァ び 聴 診 で 異 常 を 認 め ず 弁 機 能 が 正 常 と 思 わ れ る リソを使用した年月 脳塞栓 月 心 担ニ例ついて 洞調律6例 心房細動例の検討 筋 塞をおこした年2月 再び胸痛あるため を 行 な っ た T a b e 心 房 細 前 例 つ いて は 入院検査したベッド上で体位を変換したところ Wesの方法従ってA2Cnt 2rvaを補正し チ アノ ー ゼ と な 応 答 が く な っ た 聴 診 で て比較した3 その結果A2Cr同隔は3msec は 過 性 心 音 が き か れ ず 拡 張 期 雑 音 が 出 現 し を越えないことが判明した心房細動で弁機能正 た 常と思われる2例でA2C間隔をみると 先行 6 8

7 6 asu aunb田ij 叫 euapuphj aji s3ajau asanq 3unJInuJu aasujβ SヨNI と SPuu乙ua Mpq Jus AJ n こ dsa asbこ u sμaj叫uu P JdPuEDI ds ふpqu up 8aJn a 練 讐 い つ r Z w 肘 メ CZ Z m く 卜 r n 6 Z 6 Z乙 Z乙6t 3as u PaadsJ dbd Pa3uJdP叩3sms 四qP柁叫IJ3AJa D ds aasu PuPuaaMpqaJI sfajau DI dspuuasustpuutiac A DqgJ已s ΛJau D乙V 不 nu叫jf qs島psibu叫ntasuajuu3 PJ3こ utd ajn JI 万止梨岩茸工Y

8 阿部 堀江 小松 近藤 渋谷 広沢 FgurePhncardgramtakenustaftertheepsdefc an ssandwerngbd pressurencasefartcvaverer acement RhthmsnsnusandvarabentenstfpenngandcsngchckswereseenCntnuus recrdngtakenatartcareapaparspeed2mm sec SnusRh hm Cse HertRte mn 8 msec 2 8 3 68 8 8 2 6Z 6 6 Atr Ccse CCandA2Cntervasare 2rrectedwth themethdfvesncasesfatrahb石atn TheuppermtfnrmaA2Cntervas tbend3mseccc csngcck C penngcck A2C msec ニbr tn TabeCCandArC tervasnhcases wthnrmafunctn CC Her Rte Crrected C C Crreded A 2 C ア mn ア msec 2 ア 6 3 ア ア ア 6 2 2 2 msec

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10 阿部 堀江 小松 近藤 渋谷 広沢 る変動26 2 3Dがみられるが Namらは 大 き さ の 変 化 は 回 r a n c e の 所 見 と して 多 く み ら secの延長ある重症左心不全患者が 症状の改善 れ る が 6 我 々 は こ の 点 つ い て 検 討 を 加 えて と共正常値な これは上昇していた左室拡 いない 張期圧が下がるつれ圧較差が少なくなったため 般大動脈弁腎換は球状弁が多く 弁機能不 と述べている6 逆血栓付着よ 僧帽弁狭 全としてはヽ 2anceが多い血栓付着よる弁 窄 症 と 同 様 A 2 C 間 隔 バ 短 縮 し た と 報 告 して 機能不全 日削目弁剛具比し報告が少く var いるものもある22 23 我々はCの分裂よる前 anceと謝折されて手術時血栓がみつかった例 成分と後成分を認めた前述の如く SAM弁は や6 33 32 剖倹でわかる程度32 である左室収縮 dsc弁のような cckng 2 3 はないといわれ 射干モや血流速心を考慮すると 血栓よる弁機能 ているカ3 我々の症例のよう こJ川奈付着がお 不全の学微的所見が出現する以前 塞栓ないし これば baserngへ不平等当 分裂がおこ 突然死をおこすと考えられる るものと思われるC分裂問隔と先行RR 副隔 我々の症例は CおよびCCの減弱および消 との相関はみられなかった 失 過 性 の 拡 張 期 雑 音 が チ アノ ー ゼ 血 圧 下 Cの消失は 正常の場合は頻脈や連結期の 降という発作の時みられ さら丿こ脳塞栓と心筋 短かい期外収縮以外ではおこらない我々の症例 塞が続けておこった既往歴と考え合わせて 大 のよう 雑音の出現なしCの消失がおこ 動脈人工弁血栓付着がおこったためと診断でき ることがあ Spencerの報告 以来重要な心音 た さらこれを手術で確診し 治療軽快させた 所見とされているそのメカニズムは血栓付着や 稀な例である 周囲組織の増殖よる弁可f貼圓限2 28 やvar 以上 臨床症状と心音よ弁機能不全と診断 an e6 2 のためであるが 縫合不全で雑音を生 した症例を報告したが 心音図を経時的検査 ぜ ず C の 消 失 の み が あ っ た と い う 報 告 3 も あ することは 弁機能不全の早期発見役立つもの る と思われる Cと心尖拍動図の点との関係は 正常の場 要 合は僧帽弁狭窄症のSと同じく Cが急速充 満期開始の最下点 点 致し これを越え の弁機能不全を認め再手術を行なった2症例を経 て記録されない これはStarrEdwards弁も 験したさら目下経過観察中の3症例を合わせ 同様である 6 8 我々の症例では Cは点 その心音図の特徴的所見を検討した僧帽弁置換 よ遅れてお 急速充満期が終って乱弁が完 全開放位置なる 約 臨床症状 聴診並び心音図でSAM弁置換後 では 機械的抵抗かおるためと A2C問隔の延長および変動 2 Cの分裂 刊隔の延長および変動 3 C自身 考えられる の消失またはCの後成分の消失が また大動脈 正常の場合 dsngcck CC 間隔 弁置換では CおよびCCの減弱および と先行RR間隔とは逆相関を示し St2rr 消失 2 過性の拡張期雑音の出現がみられた Edwards弁の場合も同様である 6 8 我々の 症例ではこの点で正常と異なった所見は得られな かった左室収縮速度が大きく CC間隔変 文 献 StarrAEdwardsML Mtrarepacement 化が出くいためと思われる Cncaexperencewthabavaveprs 雑音の出現は我々の症例はみられなかったが thessannsurg 26 6 2 SheanFC AustenWG BuckeMJ Mun 大動脈弁置換後の症例のようM三聴収さ dthed ScanneJG Daggett れる場合かおる他の報告でも雑音の出涯がみら れない場合がかなある2 2 2 2 主犯cckの M Sur vvaafterstarredwardsartcvave repacementcrcuatan 2

11 人工弁機能不全 3 ReedM DunnNI Lngtermfwup H 63 fpatetswthartcvaverepacement SpencerFC TrnkeJK ReevesJS Suc r matnぐ Suppn cessfurepacementfathrmbsedm StarrA Mtravaverepacementwth trabavaveprsthessjama bavaveprstesesbrtfeartj33 t6 Supp 2 CrageE HutchnP SuttnR mpared NaafH DeWS JavdH HunterJA functnfcthcveredstarredwards stermherwejr JuhanC Mtrava mtravaveprsthessdetectnbph verepacementrevewfsevenears ncardgraphcrcuatnが experenceamerjcard2 386 2 PfeferJ G dschagern SweatmanT 6 GerbdeF SezerA λ afunctnfm 6 HenJC KsterFE StarrA Grswd trabavaveprsthessduetthrmbus HE Artcbavarance Dagnssand Reprtf2caseswthntesnear treatmentannntned2 ccadagnssamerjcard2 HenJC Mechancamafunctnand 2 thrmbssf Jsthetcheartvaves 22 RgersAK MrganJR FrkerAD AmerJCard3 36 2 FsburgRG Supravavuarstenssafter 8 ChnLH RbertsWC RckffSD Mr dscmtravaverepacernentjthrac rwag Bacteraendcardtsfwng CardvascSurg62 8 artcvaverepacement Cncaand 2 3 西 井 雄 武 田 義 敬 津 島 昭 平 中 村 和 夫 麻 pathgccrreatnscrcuatn33 田栄 人工弁置T換後の心音のfHwup臨床心 2 66 音図 3 BckPC DeSanctsRW WenbergAN 2 ChengT KnhaV TceDA Fata AustenWG I rsthetcvaveendcardts thrmbssfthestarredwardsmtra JThracCardvascSurg6 vaveprsthessassdatedwthbactera EsterE RthchdJ Mchaw endcardts Dagnstcsgnfcancefa Chrncntra ascuhrhemssafter dsappearngprsthetccckchest artcvavevepacement Lngtermstud cmparngdfferenttpesfbaレvave 2 DemanMA ZmmermanHA Thrmbss prsthesscrcuatn 6 famtradhcvaveprsthess Dagns SmthR GrssTanW JhnsnL Sega tcmptanceftheabsentpenng H CmnsJ DaenJ Arrhthmasfw cckamerheartj8 86 ng 2ardacvave四3acement r natn 26 LeeSJK ZaragzaAJ CaaghanJC CuvesCM SternsLP X afunctnfthe 8 2 2 堺 裕 ら S A M 弁 の 血 栓 症 第 回 日 木 人 工 臓 mtravave rsthess CutterSmeff Chncaandhemdnamcbservatsn 器 学 会 て 発 表 2 年 独 月 3 池 田 裕 之 新 井 遠 太 S A M 弁 胸 部 外 科 2 threecasescrcuatn 6 68 2 HrseHTJr REppaprtWJ vgdaps vgejhk FatamafunctnfEdwards 新 井 達 太 人 工 弁 そ の 問 題 点 と 改 良 の 歩 み ー wprfemtravavescrcuatn 臨床外科2 2 6 SuppH 3 HutgrenHN HubsH Aphncard graphcstudfpatentswththestarr 28 barraprezc RdrguezTruF Prez EdwardsmtravaveprthessAmer RedndH Engagementfventrcuar HeartJ6 36 6 mcardumbstrutsfmtraprsthess 6 NamM SegaBL Ausutatrandph Fatacmphcatnfusefpencage ncardgraphcfndngsnpatentswth cardacvavesjthraccardvascsurg rsthetcbaトvavesamerjcard 6 3 6 6 2 LeathernanLL LeachmanRD X ccnn 渋 谷 実 阿 部 光 樹 堀 江 俊 仲 人 工 弁 置 換 後 の 心 RG HamanGL CeDA N Eafunc 音図呼吸と循環IS 3 tnfmtraba卜vaveprsthesesduet swenpppetjthraccardvasc 8 ZtnkRS BurcheHHB AI hncard Surg 6 6 graphcstudfpatentswthttaprs thetcmtravaverepacementdschest 3 LeachmanRD CkknsDVP Absence 3

12 阿部 堀江 小松 近藤 渋谷 広沢 A BstwJD GrswdHE Thefaure fpenngcckndehscencefmtra fhemdnamcmprvernentaftervave vaveprsthessnewengjmed28 rephcementsurger Etg dagnss 鉦 6 andtreatmentannntmed66 6 3 SandersnRG HaAD ThmasAN 3 EdgettJW NesnWP CJH JankeEJ Thecncadagnssfbavarancen AabGV Acmpcatnfvaverepace amtravave rsthessannthrac mentbacagedensprsthesscr SurgG 3 68 cuatn36 22 6 32 NesNR SandandsJR Pathgf 3 WeHsB Theassessmentfmtrastenss heartvaverepacementsurger Autp bphncardgraphbrtheartj6 sesf62patentswthstarredwards 26 prsthesesdschest6 33 6 33 PetersnCR HerrR CrseraRV Starr 討 論 坂本 東大第二内科 先ほどの私たちの演題 手術で確かめた例では われわれは時間の幅 も関係があるのですが いま弁機能の正常のとで検討しましたのでCC間隔をみておます きの心尖拍動図と Cを見ていますと 波のタが 幾能正常と異常の時期の間は 特相違 イ ミ ソ ダ と C は 非 常 よ く 致 して い ま す ね が 認 め ら れ な か っ た よ う で す 音 の 大 き さ つ い しかし 例ですが 機能不全を起こしたときはては特検討しておません その両者が全然致しない例が出てきましたそ武田 もうつは 弁の機能異常がなくて心不 こでほかの例ではどうだったのかおききしたいと全症状を呈したとき 同じようH音とpen 思 い ま す つ ま 波 と C の タ イ ミ ン グ は n g c c k と の 間 隔 不 いがあるような症例は 致するんだけれど乱弁の機能不全を起こした時なかったでしょうか は両方のタイミングが全然ズレてしまうそうい演者 HAC間隔ついてはいえませんが う所見がほかの例でもみられたかどうかというこわれわれの第3例出しましたようC分裂間 と で す 隔 が 交 互 変 化 し て い た 症 例 が あ ま す こ の 症 演 者 阿 部 A C G は 例 し か 出 し ま せ んで 例 は 入 院 して き た と き t h r m b t e s t の 結 果 したが ほかの症例でも 弁機能が正常の場合は が悪くて おそらく血栓が出来始めているのでは Cは波と致ないしは波よ少し前出てないかということで Warfarnでコソトロール いるのですが 機能不全を起すと波よも大てを十分しましたら 週間目このスライドの い 遅 れ て お ま し た よ う な っ た 症 例 で す が c f F g u r e 6 H A 武田 神戸大第二外科 私どももSAM弁 C間隔ついては言えませんけれど乱C分 ba弁の心音図の検討をしておまして 先生裂間隔がこのよう交互規則正しく変化するこ が 今 ご 指 摘 な ま し た こ と は 全 く 同 意 見 で す と の つ の 理 由 と して 心 筋 の 問 題 な ど も 考 えて そのほか 例だけですが ba弁の機能異常みたのですが いかがでしょうか かどうかわからないんですが MC csng武田 私どももそういう症例遭遇いたしまし cck の減弱 または強度比の非常不 い な 例 て m c a r d a f a d r よる も の か 弁 の 機 能 不 があって その例はひどいthrmbembsmの全よるものか 非常迷ったことがございまし 臨 床 症 状 か お ま して h e p a r n の 投 与 で 治 っ た て 詳 し く 検 討 し た わ け じ ゃ な い んで す が 何 か のですが そのような症例のご経験があますでそのようなご経験があましたらと思ってお尋ね し ょ う か し た 次 第 で す 演者 心音の大きさついては今回はあま検演者 今後われわれもその点を検討していきた 討 し な か っ た の で す が 第 例 述 べ ま し た よ う い と 考 えて お ま す

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