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まれああざみ
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1 テクニカルノート JNET 5: , 2012 遺残三叉神経動脈分岐部に生じた大径内頚動脈瘤に対する tandem balloon による balloon test occlusion Tandem balloon test occlusion for a large unruptured aneurysm associated with persistent primitive trigeminal artery: technical note Teppei TANAKA 1) Akiyo SADATO 1) Motoharu HAYAKAWA 1) Masahiro OOMURA 2) Shingo MAEDA 1) Kazuhide ADACHI 1) Takeya WATABE 1) Hisaya HIRAMATSU 3) Shuei IMIZU 1) Makoto NEGORO 1) Yuichi HIROSE 1) 1) 2) 3) Abstract Objective ( ) ( ) Case presentation37-- ( ) Conclusion Key Words 緒言 JNET Vol.5 No.3 February 2012

A B Fig. 1 A A preoperative 3-dimensional rotational angiogram shows the persistent primitive trigeminal artery (PTA) and unruptured saccular aneurysm (diameters: 18.4 mm 15.3 mm 16.3 mm, neck: 6.

discrepancy は生じないしかし ICA と遺残三叉神経正常で脳底動脈とも連続しており左椎骨動脈造影では動脈 persistent trigeminal artery PTA 分岐部の動脈後方循環全体が描出されたが動脈瘤は描出されなかっ瘤において ICA と脳底動脈との間に交通がある場合はた Fig.

2 A B Fig. 1 A A preoperative 3-dimensional rotational angiogram shows the persistent primitive trigeminal artery (PTA) and unruptured saccular aneurysm (diameters: 18.4 mm 15.3 mm 16.3 mm, neck: 6.1 mm). B A left vertebral angiogram shows the entire posterior circulation. Note the right vertebral artery is hypoplastic. discrepancy は生じないしかし ICA と遺残三叉神経正常で脳底動脈とも連続しており左椎骨動脈造影では動脈 persistent trigeminal artery PTA 分岐部の動脈後方循環全体が描出されたが動脈瘤は描出されなかっ瘤において ICA と脳底動脈との間に交通がある場合はた Fig. 1 治療方針は動脈瘤が mass effect を示し上記の方法では椎骨脳底動脈系から PTA を介して頭蓋ており broad neck でもあることから endovascular 内 ICA への血流が保たれることになり BTO が成立し trapping を行うこととし瘤内瘤遠位 ICA 眼動脈よない今回我々は ICA-PTA 分岐部の大径動脈瘤に対りも近位瘤近位 ICA および PTA をコイルで閉塞し tandem balloon による BTO を行い適切な術前評価する方針とし血行再建の必要性を検討するためを行えたので報告する tandem balloon を用いて BTO を行った症例呈示 1 BTO ヘパリンを 5,000 単位静注し activated clotting time が症例 37 歳女性術前値の 2 倍以上になったことを確認し左 ICA C6 部現病歴左注視時の複視症状で発症しさらにその２ヵに 7Fr Patlive テルモクリニカルサプライ岐阜を月後より眼瞼下垂を伴うようになり近医を受診した精留置しこれを通して coaxial に GT wire 90 テルモ査にて左 ICA-PTA の分岐部に未破裂脳動脈瘤が発見さ東京を用いて Attendant テルモクリニカルサプラれ当科に紹介受診となった入院時神経学的に左動イ岐阜を動脈瘤よりも遠位部まで進め左 C4 部に留眼神経不全麻痺を認め血管造影では左 ICA C5 部置した Patlive を inflate した後 Attendant を inflate しより PTA の分岐を認めその分岐部から上向きに直径て母血管を閉塞した Fig. 2A Attendant には圧測定 18.4 mm 15.3 mm 16.3 mm neck 6.1 mm の大径の用の transducer を接続して stump pressure を測定でき未破裂脳動脈瘤を認めたまた左内頚動脈造影にてるようにした BTO 中の脳血管撮影 Fig. 2B, C の PTA より脳底動脈および両側後大脳動脈が描出されて所見は以下の通りいた右椎骨動脈は低形成であったが左椎骨動脈径は右内頚動脈撮影前交通動脈を介して対側中大脳動脈ま JNET Vol.5 No.3 February

Fig. 2 A A fluoroscopic view (lateral view) during balloon test occlusion (BTO) showing tandem balloons in the left internal carotid artery (ICA) (small arrow: Attendant, large arrow: Patlive).

B The right internal carotid angiogram (anteroposterior view) during BTO demonstrates opacification of the left middle cerebral artery (MCA) territory via anterior communicating artery, though the

A C B で淡く描出されたが循環時間の遅延を認めたれば high flow bypass を stump pressure は閉塞前と閉左外頚動脈撮影左内顎動脈から眼動脈および一部頭蓋塞中の値の比で評価を行い 60 を基準とし 60 未満の内の内頚動脈が逆行性に描出された症例には原則として浅側頭動脈中大脳動脈吻合術左椎骨動脈撮影左後交通動脈を介して左中大脳動脈が

3 Fig. 2 A A fluoroscopic view (lateral view) during balloon test occlusion (BTO) showing tandem balloons in the left internal carotid artery (ICA) (small arrow: Attendant, large arrow: Patlive). Note stasis of contrast material in the ICA and dome of the aneurysm. B The right internal carotid angiogram (anteroposterior view) during BTO demonstrates opacification of the left middle cerebral artery (MCA) territory via anterior communicating artery, though the circulation of the left MCA territory is delayed. C The left vertebral angiogram (lateral view) shows the left MCA territory via the posterior communicating artery without filling of the aneurysm. A C B で淡く描出されたが循環時間の遅延を認めたれば high flow bypass を stump pressure は閉塞前と閉左外頚動脈撮影左内顎動脈から眼動脈および一部頭蓋塞中の値の比で評価を行い 60 を基準とし 60 未満の内の内頚動脈が逆行性に描出された症例には原則として浅側頭動脈中大脳動脈吻合術左椎骨動脈撮影左後交通動脈を介して左中大脳動脈が superficial temporal artery-middle cerebral artery 比較的良好に描出され PTA の一部が描出されたが動脈 anastomosis STA-MCA anastomosis などの low flow 瘤は描出されなかった bypass を用いた血行再建術を行っている 7,11 本症例で 15 分間の閉塞試験では明らかな神経症状は認めなかは閉塞中の stump pressure が閉塞前の 60 未満でありったまた Attendant を用いて測定した瘤遠位部 ICA 永久的な血流遮断を行った場合は遅発性の虚血症状が生の stump pressure は閉塞前 mean 94 mmhg に対し閉塞じる可能性が否定できなかったこのため左 STA- 中は mean 56 mmhg 閉塞前値の 59 であった当 MCA anastomosis を施行し 1 週間後に endovascular 施設での BTO の評価は閉塞した際の神経症状出現の有 trapping を施行した無 stump pressure 血管造影の静脈相までの時間 2 血管内手術 1,16 などの結果をもとに血行再建術の併用の必要性の評価を局所麻酔で全身ヘパリン化をした後 7Fr Patlive を左行っており閉塞の段階で神経症状が出現するようであ ICA に 5Fr ENVOY Cordis Miami FL USA を 204 JNET Vol.5 No.3 February 2012

Fig. 4 A follow-up magnetic resonance angiogram 6 months after the treatment shows that the left internal carotid artery and the aneurysm have been obliterated, and no aneurysmal recanalization is

左椎骨動脈に留置しそれぞれからマイクロカテーテルは少ないとの報告もある 6 さらに PTA 232 症例中を ICA 側では瘤遠位 ICA 内にまた椎骨動脈側では脳動脈瘤の合併は 14 32/232 であったが PTA 自身に底動脈を介して PTA に進めた ICA 側で眼動脈の近位発生した動脈瘤は約 1.

4 Fig. 4 A follow-up magnetic resonance angiogram 6 months after the treatment shows that the left internal carotid artery and the aneurysm have been obliterated, and no aneurysmal recanalization is seen. Fig. 3 A fluoroscopic view (lateral view) after endovascular treatment shows the coils in the aneurysm and parent arteries. 左椎骨動脈に留置しそれぞれからマイクロカテーテルは少ないとの報告もある 6 さらに PTA 232 症例中を ICA 側では瘤遠位 ICA 内にまた椎骨動脈側では脳動脈瘤の合併は 14 32/232 であったが PTA 自身に底動脈を介して PTA に進めた ICA 側で眼動脈の近位発生した動脈瘤は約 1.7 4/232 と PTA そのものから離脱式コイルによる塞栓術を開始し瘤内および近の動脈瘤は稀という報告もあり 4 見解の一致を得ない位内頚動脈を塞栓 VA 側からは PTA を塞栓した Fig. 発生学的には trigeminal artery は体長 4 mm 頃に形 3 これにより endovascular trapping が得られ動脈成されるが一対の longitudinal neural artery が融合し瘤は描出されなくなった術後新たな神経脱落症状は生脳底動脈が形成されると退縮が始まり体長 14 mm のじなかった頃までに消失する trigeminal artery が遺残した場合に治療後眼瞼下垂は消失し左動眼神経麻痺は改善傾向は longitudinal neural artery の不十分な融合に伴いを認め術後半年後のフォローアップでは神経症状はほ後交通動脈や椎骨動脈の低形成を伴うこともあり個々ぼ消失し頭部 MRA 上動脈瘤の再開通は認めなかったの症例により血行支配領域はさまざまで症例ごとの解 Fig. 4 剖学的特徴をふまえた上で治療戦略を検討する必要がある通常は PTA 吻合部より近位側の脳底動脈は低形成考察を示すことが多いが本症例では左椎骨動脈脳底動脈 PTA は 1844 年に Quain14 らによって報告され 1950 年 Sutton15 により血管造影にて確認された. 血管造ともに比較的よく発達しておりまた後交通動脈も比較的描出良好であった一方で IC-PTA 分岐部動脈瘤の治療例 Table 1 としては脳動脈瘤や動静脈奇形などの血管病変の合併が多くと離脱型バルーンを用いた成功例の報告 5 があるが最りわけ動脈瘤の合併率はと比較的多いと報告近では比較的 neck の小さな動脈瘤に対し瘤内塞栓術をされている一方で動脈瘤の合併率は約３と稀であ施行したり 12 wide neck の動脈瘤に対し頭蓋内ステンるとする報告もある 3 また動脈瘤の好発部位は ICA トを用いてコイル塞栓術を施行したとの報告 10 もあると PTA の分岐部に多く 42 ついで PTA そのもの本症例においても ICA にステントを留置したうえで瘤に生じ 38 PTA と脳底動脈の分岐部にできること内コイル塞栓術を施行する選択肢も検討したが ICA の影上の頻度は程度と言われている 8 2 JNET Vol.5 No.3 February

5 Table 1 Reports of the treatment of IC-PTA aneurysm () 5) (1987) 69 9) (1990) 52 12) (2001) 69 10) (2002) 58 13) (2006) 17 (2008) 37 - ( ) ( ) 文献 () JNET Vol.5 No.3 February 2012

6 () ( - - ) ( ) ( ) ( ) 要旨 JNET 5: , 2012 目的症例 37 結論 JNET Vol.5 No.3 February

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症例_井坂先生.indd 症例報告 JNET 7:111-118, 2013 ステント単独で治療した非出血性椎骨動脈解離性動脈瘤の 2 例 - ステント単独治療の長期成績 - 1 2 Long-term results of non-hemorrhagic vertebral artery dissecting aneurysms treated by stent monotherapy Fumiaki ISAKA 1) Kazushi