脳動脈瘤は 脳の底の部分のくも膜下腔の広い部分にある動脈にできるので 存在するだけでは症状は出ませんが 動脈瘤が動眼神経を圧迫することがあり 瞼が開かなくなったり 物が二重に見えたりすることが出血と同時に生じ あるいは 出血に先行することがあります ( くも膜下出血の症状 ) くも膜下出血の典型的な

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1 くも膜下出血について ( 上 ) 名古屋掖済会病院脳神経外科部長宮崎素子 くも膜下出血とは 脳表面に起きた出血のことです この出血は通常前ぶれなく突然おこり この初回出血で 約 4 割程度の方が死亡または重篤となり 手術ができた場合でも この時の出血が原因で後日に発生する脳血管の異常によって 様々な脳障害を残すことがあり 時には死亡にいたることもあり まったく元どおりに治るのは 約 3 割程度と言われています くも膜下出血は 年間 10 万人に対して約 12 人に発症し 日本では年間約 15,000 人が罹患しています ( くも膜とは ) くも膜とは 脳の表面を覆う膜のことで この膜と線維でできた層には 動脈 静脈 脳神経があり 無色透明の水のような脳脊髄液が循環しています 手術のときは 顕微鏡で拡大して見るのですが 出血の無いくも膜腔は大変に美しいものです 脳は薄い卵黄色 血管は太さが様々で 動脈は赤色やピンク色 静脈は青紫色 線維は透明から白色まで色々で 透明な水にひたっていて 全体が拍動して 生き生きとしています ( 病気の無い部分 ) 出血したくも膜下腔は 見るも無残です 脳表面は血で赤黒く ひどいときには脳の黄色は見えず 溜まった血液と血管の見分けも付かないほどのこともあります 脳をつつむ硬膜を切開すると 赤黒い脳が切り口からはみだしてくることがあり くも膜を切開すると 血水が出てきます ( 出血の原因 ) くも膜下出血の原因は 約 85 パーセント脳動脈瘤からです それ以外は 他の脳血管異常か原因不明です ( 脳動脈瘤とは ) 脳動脈瘤とは 脳の動脈の分岐部に発生した木の実のような形状の瘤 ( こぶ ) のことです 動脈の壁の一部の弱いところが次第に風船状にふくらんでいきます その壁は健常な動脈壁と違って 脆く弱いため ある時孔があいて 出血してしまうということです どうしてその部分に瘤が発生するのか 大きくなっていくのはなぜか 米粒のように小さいうちに破れたり 大きくなるまで破れないのはなぜかなどは はっきりとは分かっておりません

2 脳動脈瘤は 脳の底の部分のくも膜下腔の広い部分にある動脈にできるので 存在するだけでは症状は出ませんが 動脈瘤が動眼神経を圧迫することがあり 瞼が開かなくなったり 物が二重に見えたりすることが出血と同時に生じ あるいは 出血に先行することがあります ( くも膜下出血の症状 ) くも膜下出血の典型的な症状は 頭痛と嘔吐です 何時何分と言えるほど突然です 金槌でなぐられたようなとか 頭が割れるほどとか いままで経験したことが無いほどの痛みといわれます 意識障害を伴ったり 倒れてしまったりすることもあります 時には 心臓肺障害がおきて そのまま急死してしまうことさえあります 救急車で搬送されることが多いです その間にも意識がもどったり 再度悪化したりすることもあります 体を動かしたり 力んだりすると 頭痛が強くなるので ジーとしてあまり動かず 眼をつぶっていることが多いので 重症観があります 出血がごく少量の時は 頚 ( くび ) が痛いとか頭がしめつけられた感じであるとか表現する方もいて 病院受診をしなかったり 病院に来られても元気だったりすると 見逃されてしまう場合もあり 危険です その後に本格的に出血すると 大事になってしまいます この出血がどのようなメカニズムで起こるのか なぜある人は少量で ある人は大量なのか なぜ出血が止まるのかなどは はっきりとは分かっておりません 一たび出血した動脈瘤 ( 破裂動脈瘤 ) は 出血が止まっていても 再出血して 死亡したり 重篤化して後遺症が重くなったりする危険性が高く 再出血する前に治療が必要です ( くも膜下出血の診断 ) くも膜下出血は 臨床症状と頭部 CT 検査で診断します さきに述べた頭痛 嘔吐のほか 意識障害や四肢の麻痺が出現することもあります 頭部 CT では 脳の底の部分のくも膜下腔が 5 角形をしているので ダビデの星とかアメリカの国防省の建物を模してペンタゴンとかいいますが この部分が白くなり 出血が多いと ここに続く脳の溝 さらに脳表上の皺 ( しわ ) の中まで出血がみられます 出血量が少ないと CT でははっきりしないことがあり MRA 検査をしたり 時には腰椎穿刺をして 脳脊髄液に出血の有無を検査する必要があります 患者が強い頭痛を訴えた場合は くも膜下出血があったのか なかったのかが大変重要です 他の原因で強い頭痛がおきることもあり 頭痛が強いと 吐き気がおきることもあります ごく僅かでも出血だった場合は やがて 本格的にくも膜下出血がおきることがありますので 絶対に見逃すことはできません 入院して 出血が確実に否定できるまで安静にして 検査をします くも膜下出血が確定すると 出血源を探す検査をします 患者の年齢

3 意識状態 全身状態等を検討し 手術可能と判断すると 3D-CT をとります これは 造影剤を静脈内に注入して 脳動脈瘤を立体画像で描出させることができます この 3D-CT で 脳動脈瘤の有無 部位 形状 方向 周辺の血管との位置関係をみます 不明確であれば 脳血管撮影が必要となります ( 破裂脳動脈瘤の治療 ) 破裂動脈瘤の治療の第一段階は 破裂動脈瘤が再破裂しないようにしっかりと止血処置をすることです 止血の方法としては 開頭手術による脳動脈瘤クリッピング術と 血管内治療による脳動脈瘤コイル塞栓術があります 統計的には 再出血の時期について言及されていますが 個々の症例について何時再出血がおこるかを予測することは 不可能です 心臓や肺に障害がおきていたり 意識障害が強いときは 回復を待ってから手術しますが 脳内に血腫を形成している時などは 緊急手術が必要です くも膜下出血の患者発生の時点で 病院としては 脳外科医から集中治療室 中央検査室 放射線科 手術室 麻酔科 循環器科ドクターへの連絡がなされ 検査 治療への準備と時間の調整がなされます 平日はもちろんのこと 深夜でも 土曜日曜でも同じです

4 くも膜下出血について ( 下 ) 名古屋掖済会病院脳神経外科部長 宮崎素子 脳動脈瘤破裂くも膜下出血と診断した場合 まずは血圧に注意します 薬物で血圧を 140 以下に調整します 刺激をできるだけ少なくして 時には鎮痛剤 鎮静剤を使いますが 意識のレベルを下げてしまうことは避けます 患者を移送するときはゆっくりと静かに動き 検査台に移動するときなどは できるだけ人手をあつめて そっと移動します いつ何時 なにがきっかけになって出血してしまうかわからないので 気を使います 一二の三でよいしょと持ち上げるのが一番危険です 治療の主目的は 破裂動脈瘤が再破裂しないようにしっかりと止血処置をすることです 止血の方法としては 開頭手術による脳動脈瘤クリッピング術と 血管内治療による脳動脈瘤コイル塞栓術があります 開頭手術は 実際に頭部を切開して 頭蓋骨の一部をはずして くも膜を切開して 血水を吸引除去しながら 脳動脈瘤の根元の頚部の部分に金属製のクリップをかけて 脳動脈瘤への血流を遮断します 血管内治療は 動脈に挿入した細い管を通して 動脈瘤内にプラチナ製コイルを充填します 開頭手術より危険性は少ないとされています その効果が直達手術ほどの確実性に乏しいこと 新しい治療法であって長期的な効果については今後の解明が待たれていることなど一長一短があります どちらの方法を選択するかは 年齢 意識状態 全身状態 動脈瘤の位置 形状などを検討して さらに家族の方達とも相談して決定します 日本では クリッピングが難しいと考えられる場合に血管内が選択される傾向ですが ヨーロッパでは逆に 血管内治療が主流で これが難しいときに開頭手術になるとのことです さて 手術が順調に終わっても 一直線に回復していくわけではありません ( 脳血管攣縮 ) くも膜下出血後 1~2 週間頃に 約半数の人に脳血管攣縮が出現します 脳血管が細くなって血流が不良になる病態で 程度によっては脳梗塞となって 意識不明になったり 麻痺が出現したり 言葉が話せなくなったりします ごく軽くて無症状のこともあれば 最悪では死亡したりすることがあります くも膜下出血が原因であることは確かですが それ以上のメカニズムが解明されておらず したがって 根本的な治療法が確立されていません この時期がすぎれば 回復はしてくるのですが この時に出た症状が後遺症になることが多いのです

5 ( 水頭症 ) さらに くも膜下出血が原因で脳脊髄液の吸収 循環障害がおきてくると 過剰の脳脊髄液が貯留して 水頭症が起きてくることがあります くも膜下出血が多かった人に起きやすく 約 1 ヶ月ほどしてから症状が出現したり 当初からの症状や脳血管攣縮で出現した症状の回復をさまたげます 物覚えが悪くなったり 歩きにくくなったり 尿失禁したりします 頭部 CT では この時期になると すでにくも膜下の出血は消退していますが 脳室が拡大したり 脳の外側に脳脊髄液が貯留しているのがわかります 細いシリコンのチューブを皮下に通して この液を脳室から腹腔内に誘導して排除すると 劇的に症状が改善することがあります 脳室腹腔吻合術といいます ( 未破裂脳動脈瘤について ) 脳動脈瘤の発見の意図をもって または他の脳疾患や頭痛めまい等で MRA など脳の検査を受けて 偶然に脳動脈瘤が見つかることがあります 未破裂動脈瘤といいます かつては 未破裂動脈瘤が発見されると くも膜下出血を未然に防ぐために 手術が行われておりました 最近は 年齢 位置 大きさ 家族歴などを検討して 経過を観察したりする例もあります 破裂脳動脈瘤に合併している場合や 兄弟姉妹 親にくも膜下出血発症があった場合は 治療をうけるほうがいいとされています ( まとめ ) 激しい頭痛 嘔吐が突然起きた時は 速やかに脳神経外科のある病院で診察をうけて下さい 眼瞼下垂が出たときも同様です 家族に脳動脈瘤の有る人がいる場合 血圧が高い方 タバコを吸う方は MRA などで検査を受けることを薦めることもあります

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