Microsoft Word 進行表（事例研究）

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かおりとみもと
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1 北海道地域包括支援センター等職員研修 1 日目 15:00~18:00(180 分 ) 事例研究 ( 地域ケア会議 )

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3 地域ケア会議とケアプランからの展開演習 ( 事例検討 ) 地域ケア会議は主に 5 つの機能これらの機能は相互に関係し合い循環しています各機能が効果的に関連し合うよう市町村の実情に応じて参加者や設置範囲の異なる地域ケア会議やその他の会議を組み合わせることが市町村に求められています

4 個別課題の解決機能個別ケースについて多機関多職種が多様な視点から検討を行うことにより住民の問題解決を支援するとともにそのプロセスを通して地域包括支援センター職員や介護支援専門員等の問題解決力向上を図り支援の質を高める機能ですこの会議ではサービス担当者以外に必要な参加者を招集し個別事例の課題だけでなく個別事例から地域課題を把握しネットワーク構築など次のステップにつなげることが大切です会議で取り上げる個別ケース ( 例 ) 1 サービス未利用で支援を要する高齢者等への対応 2 周辺住民や支援者が困っている事例 3 支援のための資源や環境整備が必要な事例 4 高齢者の心身の健康や権利が侵害されている事例 5 保険者から見てサービス提供内容に課題がある事例 6 地域課題に関する事例等在宅医療看取りに関することや高齢者虐待孤独死事例から支援の振り返りといったサービス担当者会議で解決できないケースが対象となります

5 地域包括支援ネットワーク構築機能医療介護サービス事業者等地域の関係機関との相互の連携を高める機能です自治会長 ( 町内会長 ) や民生委員等地域にあるネットワークや取組を把握する必要もあります個別ケース検討を通して個別課題や地域課題を解決するために必要な関係機関の役割が明らかになるとともに課題解決に向けて関係機関が具体的に連携を行うことによって連携が強まり個別課題解決機能が高まる実践へとつながります地域課題発見機能個別ケースの検討において地域の共通課題を見出すことに念頭を置き個別の背景にある解決すべき地域課題を明らかにする機能です発見された課題に対して解決策改善策を検討するプロセスの中で関係機関の取組と役割が明らかになるとともにどのような公的サービスやインフォーマルサービス等が必要かを検討することが地域づくりや政策形成等次のステップにつながっていきます

6 地域づくり資源開発機能インフォーマルサービスや地域の見守りネットワーク等住民との役割分担を図りながら地域に必要な資源を開発していく機能です個別課題の検討の過程で地域で不足する資源や仕組みがあれば創出する必要があります政策形成機能市町村による地域に必要な施策や事業の立案実施につなげる機能であり広義には道や国への政策の提言までを含む機能です明らかになった地域課題を集約整理し必要な基盤整備関係団体との調整等の行政機能を発揮します

7 地域ケア会議の運営 (1) 設置主体地域包括支援センターまたは市町村 ( 保険者 ) 市町村は地域の実情に応じた地域包括ケアシステムを想定したうえでその実現に向けて有効だと考えられる地域ケア会議を地域包括支援センターとともに設置および構築していく必要があります (2) コーディネート機能地域包括ケアシステムを推進する出発点となる個別ケース検討が重要であることから個別ケースの支援内容検討会議の質を向上させなおかつ効率的に検討するために事前準備や事後整理をすることも必要です地域包括支援センターは個別ケースの検討を通して地域課題の抽出地域課題の提出という一連の流れを円滑に行うことが必要となります市町村は地域包括支援センターからの提言を受けて地域課題解決のための会議を主催する必要があります情報共有のための様式の活用 ( 例 ) 1 地域ケア会議事前準備シート ( 別紙様式 p7) 目的を明確にし参集範囲や役割分担などを考えます 2 地域ケア会議アセスメントシート ( 別紙様式 p11) 個別ケースの検討を行う場合事例提供者の負担を軽減することと同時に会議参加者全員が共通認識を持てるよう理解しやすい資料であることが必要ですケアプラン等で十分理解が得られるような場合は事例提供者の負担を考えて既にある資料を活用する方法もあります 3 生活行為評価票における現状評価と予後予測の整理票 ( 別紙様式 p13) 利用者の生活機能について主観的な評価を行い課題解決の優先度を考え介護予防サービスの提供によって向上が期待される生活課題を明らかにし関係者と共有します 4 地域ケア会議の記録 ( 個別課題用 ) ( 別紙様式 p15) 個別ケースの検討を通して把握された地域課題が地域づくり資源開発など地域課題を検討する会議へつながるよう整理しますまた同市町村内の複数箇所の地域包括支援センターで出された地域課題を集約するためには個別課題解決の会議で統一した会議記録の様式を使用することも有効と考えます 5 地域ケア会議実施報告書 ( 別紙様式 p17) 5 つの機能を意識した会議開催であることと会議内容を関係者が共有できるよう整理します

8 個人情報の取り扱いについて個人情報に対しては適切な対応をとる必要がありますが個人情報を気にするあまり関係者間での情報共有が満足に図れなくなると支援内容の検討はもとより支援が円滑に運ばなくなることが懸念されますこのことから市町村によって個人保護条例の定めがあるため地域ケア会議における個人情報の取り扱いは市町村が基本的な方針を設定し関係者で共有することが必要ですまた会議参加にあたり誓約書によって個人情報を守るという方法もあります ( 様式参考例 p18 19 を参照 ) なお地域ケア会議における個人情報の提供は本人家族の同意に基づいて提供することもできますが本人の同意がなくても提供できる場合があります本人同意がなくても提供できる例 1 法令に基づく場合高齢者虐待等生命または身体に重大な危険が生じている場合は発見者に通報の義務があります 2 本人の利益を守ることが優先される場合 ( 緊急時 ) 生命や財産等に危機があるが重度の認知症などで本人の同意を得ることが困難な場合 3 個別の条例による場合各市町村の個人情報保護条例で示されているとき ( 例 : 災害時要援護者支援や認知症高齢者一人暮らし高齢者支援のために平時から民生委員と名簿を共有するなど )

9 地域ケア会議における個人情報保護に関する介護保険法の改正 (27 年 4 月 1 日施行 ) 介護保険法の秘密保持の規定が改正 115 条 48( 会議 ) 第 115 条の48 市町村は第百十五条の四十五第二項第三号に掲げる事業の効果的な実施のために介護支援専門員保健医療及び福祉に関する専門的知識を有する者民生委員その他の関係者関係機関及び関係団体により構成される会議を置くように努めなければならない 5 会議の事務に従事する者又は従事していた者は正当な理由がなく会議の事務に関して知り得た秘密を漏らしてはならない 205 条 2( 罰則 ) 第 115 条の 48 第 5 項の規定に違反した者は一年以下の懲役又は百万円以下の罰金に処する会議の構成員に書いてもらう誓約書はガイドラインの誓約書のひな形 (18 ページ ) などを使用既存会議の活用について地域ケア会議の 5 つの機能すべてをひとつの会議に盛り込むのではなく既存の会議でいずれかの機能を果たしている場合はその会議を活用し充実させていくことができます会議の開催自体を目的化せず既存の会議において 5 つの機能を意識した検討を行うことで有意義なものになると考えられます

10 会議体の分類 1 個別面接 2 サービス担当者会議 3 地域ケア個別会議 4 地域ケア会議 5 福祉計画策定会議 6 老人福祉計画障がい福祉計画実務レベル政策レベルケア会議で学ぶケアマネジメントの本質 ( 中央法規 ) 一部抜粋修正サービス担当者会議との相違点地域ケア会議 ( 個別ケース検討 ) 項目サービス担当者会議地域包括支援センターまたは市町村開催主体介護支援専門員 ( 契約が前提 ) ケース当事者への支援内容の検討地域包括支援ネットワーク構築自立支援に資するケアマネジメントの支援地域課題の把握など目的利用者の状況等に関する情報共有サービス内容の検討および調整などサービス担当者会議で解決困難な課題等を多職種で検討例 : サービス未利用で支援を要する高齢者等への対応支援者が困っている事例高齢者の心身の健康や権利が侵害されている事例等内容サービス利用者の状況等に関する情報の担当者との共有当該居宅サービス計画原案の内容に関する専門的見地からの意見聴取

11 事例検討会との相違点援助者の実践力向上を主目的とする場合は研修の意味合いが強くなるため地域ケア会議とは異なります逆に地域ケア会議と同じ目的および機能を果たしているものであれば名称にかかわらず地域ケア会議として整理することができます高齢者虐待対応の個別ケース会議との相違点高齢者虐待防止法に基づき開催される会議は高齢者虐待対応の方針検討支援計画の策定をするために必要なメンバーで構成される会議です虐待対応に必要とされる地域のネットワークづくり虐待対応における地域の問題課題の把握やその解決方法の検討などは地域ケア会議によって行うことができます

12 地域包括支援センター運営協議会との相違点地域包括支援センターの業務に関する評価を行いセンターの適切公正かつ中立な運営の確保を目指すことを目的としていますが地域づくり資源開発や政策形成等の地域ケア会議の目的や機能に合致する内容の検討を行う場合には地域ケア会議に置き換えられます研修会との相違点支援者の技術向上を目標として開催される研修会などについて研修そのものについては地域ケア会議とは位置づけられません個別事例の積み重ねを通じて支援者の資質が地域課題として取り上げられその対策として研修会を開催するといった決定までのプロセスは地域ケア会議に該当しますので研修会そのものは地域ケア会議以外の事業として整理する必要があります

13 その他の会議との相違点顔の見える関係づくりのみを目的としたネットワーク会議や懇談会といったものは地域ケア会議とは異なりますしかしながら関係性を構築することのみを目的とせず個別支援においての連携強化や地域の基盤整備を目指すための顔合わせといった具体的な目標に向かうなかでの一環として開催される場合は地域ケア会議として位置づけることも可能です地域ケア個別会議

14 ケースの選定の流れ国マニュアル 43 総合相談受付 ( スクーニンク ) 介護予防 CM 業務総合相談支援業務権利擁護業務包括的継続的 CM 支援業務地域包括支援センターの業務の一環として地域ケア会議の必要性を判断した場合個別ケースの検討を行う地域ケア会議ケアマネ支援としての個別支援と地域支援についてケアマネ支援としての個別地域ケア会議はケアマネが課題や困難性を感じている部分に焦点をあて支持的に行うことが望ましく当該ケアマネと個別地域ケア会議で対応することの合意を得た上でケアプラン等を事前に受領するなど最適な支援を行えるよう課題の仮説やその解決のため会議のデザインを考えていくまた同じ事例からその地域課題の抽出や検討を行っていくがケアマネの求めている課題解決とは別次元のものであるので配慮して対応していく必要がある

15 会議参加者 ( 個別ケース ) 個別ケースの検討を行う地域ケア会議では次のような構成員が考えられる会議の目的を達成するために最適な参加者を選ぶケースの当事者や家族主催者 ( 市町村や地域包括支援センター ) 事例提供者介護支援専門員介護サービス事業者保健医療関係者民生委員住民組織など国マニュアル 50 地域ケア会議で使用される資料アセスメントシート家族図エコマップ時系列整理フェイスシート生活機能評価表課題整理表 ( 仮 ) など国マニュアル 52

16 会議の流れ司会記録 1ケース概要を共用する 2 課題の明確化と対応の検討 3 明確な役割分担 4モニタリング 5 決定事項の確認国マニュアル終了後の運び 1 記録作成管理 2 事例提供者へのサポート 3 モニタリング 4 フィードバック国マニュアル 60

17 地域ケア個別会議のイメージと今日の演習 CM 支援 ( 個別支援 ) ネットワーク構築 CMの処遇個別課題の解決困難支援地域課題の発見蓄積地域ケア個別会議 CM と協労した地域課題抽出ネットワーク構築支援の新しい気づき地域課題発見共有地域づくり資源開発 CP 指導給付適正化地域支援事業等で実施ち地域課題と政策形成のイメージ地域課題地域ケア個別会議で抽出政策形成機能としての地域ケア会議地域づくり資源開発機能地域課題地域課題地域ケア個別会議で抽出地域ケア個別会議で抽出

18 個別ケースの検討を行う地域ケア会議の注意点 1 実践力を高める会議とすることケアマネ等の実践を批判するものではない利用者の抱える課題に向けた対応を検討ケアマネ等の気づきによる実行振り返り 2 本人不在の地域ケア会議の限界を認識することあくまでもケアマネ等の支援者を介した情報国マニュアル 60 地域課題の検討を行う地域ケア会議 1 インフォーマルサービスや地域の見守りネットワーク等の地域に必要と考えられる資源を開発する地域づくり社会開発機能 2 地域に必要な取り組みを明らかにして施策や政策を立案提言していく政策形成機能個別ケースの検討を積み重ね地域に不足している資源やサービス連携が不充分な職種や機関深刻化が予測される地域の課題等が明らかになる国マニュアル 60

19 北海道の支援方針各総合振興局では各市町村の地域包括支援センターの行う地域ケア会議を支援 1 個別ケース会議を行う地域ケア会議の運営に係る助言及び支援 2 地域課題を検討する地域ケア会議の機能充実に係る助言及び支援

21 事例研究 ( 地域ケア会議 ) 演習のすすめ方地域ケア会議の目的 1 P さんの実態把握や課題解決のための地域支援ネットワークの構築を行うために地域ケア会議を活用したケアマネ支援を行う困難事例を抱えるケアマネに対し仮説に基づき計画させた個別地域ケア会議の中で他職種と一緒に課題分析を行うことにより連携体制の構築や新たな視点などに結びつける 1 事例に関する課題分析 ( 個人ワーク )(30 分 ) 北海道の地域ケア会議ガイドラインの書式地域ケア会議アセスメントシート ( 例 ) と生活行為評価票における現状評価と予後予測の整理票を用いて課題分析をします 2 グループワーク 1 地域包括支援センター内でのスクーニング課題抽出合意形成 (25 分 ) 作業 1 課題の抽出 ( メンバーから出された課題が誰の課題なのか優先順位 ) をします模造紙と付箋を用意しますのでそれを活用して効果的な協議をすすめてください地域包括内の会議としてそれぞれのアセスメントに基づき討議をすすめます本演習においては P さん事例から地域ケア会議を活用して P さんへの支援がより課題にそった効果的なものとなるようケアマネ支援をすることを前提で協議することとしますまずはグループ内をセンターとみたてセンター内にてスクーニングと合意形成にむけ情報を共有し整理してくださいセンター長役が司会書記発表の役割分担をしてください 3 グループワーク 2 ケアプランへの反映の検討 (25 分 ) 作業 2 地域ケア会議をどのような視点で開催し当該ケアマネを支援するのかについて検討しますグループワーク 1 の課題抽出に基づき現状のプランに不足している視点について話し合い今回の地域ケア会議での支援方針を検討します ( 自立支援権利擁護健康管理医療連携地域連携等の視点ステップを追った支援の必要性など ) 4 グループワーク 3 地域ケア会議事前準備シート (20 分 ) 作業 3 効果的な地域ケア会議を運営するために作戦を考えます召集メンバーの選定参加メンバーの声掛け根回し会場の設定開催の時間帯 ( 開会時間終了時間 ) 必要資料書類の検討などケアマネへの配慮等 5 地域ケア個別会議から個別課題解決機能と地域課題発見機能も展開させる演習ですので地域ケア会議事前準備シートも2 枚準備します例えば会議の目的や開催の頻度などが異なってきますまた 1 回の会議で一度に個別課題の解決と地域課題の発見を行う方法やメンバーなどを変えるなどして 2 度行う ( 同じ日別の日 ) 方法も考えられます

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23 事例サマリーシート基本情報検討したいポイント事例の要点氏名: P 年齢: 82 歳性別: 男性住所地: A 町要介護度: 要介護 1 居住状態: 自宅認定の有効期限: 平成 26 年 5 月 1 日 ~ 平成 27 年 4 月 30 日寝たきり度: A1 認知症程度: Ⅱb 本人の自立に資する支援について軽度認症の夫と身体状況が悪化しつつある妻との生活における予後予測について A 町在住妻 80 歳要支援 2 であるが風呂トイレ手すり工事以外サービス未利用妻は脊柱管狭窄症両変形性膝関節症帯状疱疹後遺症による強度の神経痛うつ傾向と医師の意見妻は日常家事動作に負担感を感じ始めている妻は同じ話を繰りかえす夫との会話にストレスを感じている本人は認知症の告知を受けているが物忘れに関する会話になると不機嫌になる ( 障害受容? 病識?) 20 年前に立てた家に住む ( 老夫婦世帯 ) 長男次男は道外居住 ( 年数回里帰り ) 夫は元教員で全道を転勤で点々とした妻は家庭にいるべきと考えていた妻の負担軽減のため配食弁当やヘルパー支援を提案したが出来合いのおかずは嫌だ ( 夫 ) 家に他人が来て掃除をするのは気が乗らない ( 妻 ) 夫の症状は短期記憶だけでメモがあれば買い物にいくことはできるがそれ以外の家事はこれまでの経験としてなく妻まかせ町内会の役員などもしていたため人望もあるが認知症のことは地域には伝えていない車を停めた場所を忘れてしまい発見まで数日かかった事件から息子に車を取り上げられたこれまでの二人の交通手段であったため大きく行動の制限となっている夫が最近夜になると興奮することがあるらしい精神科の医師からの提案で週 2 回のデイサービスを開始したが休みがちで月 1-2 回程度なぜデイサービスに行かなければ本人としては納得できていないそのため運動不足を補う目的にして運動特化型デイを選択しているデイサービスに行くと同じ日の利用者と楽しそうに会話し運動もきちんとこなしている服薬管理は妻ケアマネとしては夫の認知症の進行もしくはそれより早く妻の ADL の低下が懸念されその場合には現状のままでは生活はなりたたなくなるだろうと心配している < 添付書類 > 1 ケアプラン 2 アセスメント 3 主治医意見書

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25 基本情報 ( フェイスシート ) 利用者氏名 P 男昭和 7 年月日性別生年月日 ( 82 歳 ) 住所 A 町電話番号主訴相談内容妻より相談夫がアルツハイマー型認知症と診断され医師からデイサービスの利用をすすめられた生活歴家族状況生活歴 B 県 C 市生まれ定年まで教員として全道を転勤してまわった定年後に家を建てこの地域の町内会会長や B 県人会の世話役習字教室などを行う妻と車で全国を回るのが趣味だった認知症発症まで毎週のようにゴルフや打ちっぱなしに行っていた家族状況 : 男性 : 女性 * 数字は年齢長男次男とも本州在住経過病歴等主治医病歴平成 19 年アルツハイマー型認知症平成 22 年胆管結石 A 病院田中医師 ( ホームドクター ) B 精神科木村医師日常生活自立度障害高齢者の日常生活自立度 A1 認知症高齢者の日常生活自立度 Ⅱb 認定情報要介護 1 平成 26 年 5 月 1 日 ~ 平成 27 年 4 月 30 日課題分析更新のためのアセスメント ( アセスメント ) 理由利用者の被保険者情報厚生年金高齢者医療制度通所介護いるサービス家屋状況現在利用してキッチン浴室トイレ 2 階へ居間玄関脱衣洗濯器寝室仏間

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27 課題分析 ( アセスメント ) 概要課題分析標準項目状態健康状態 ADL アルツハイマー型認知症対応薬投与短期記憶障害のみで推移 / 最近夜に怒りやすい血圧等問題なし全て自立 IADL 認知コミュニケーション能力社会との関わり簡単な買い物は妻の代わりに行くことができるそれ以外は生活歴として行ってこず本人はできるというが不明ひとりでのバス利用は不安であるため乗らない短期記憶の著しい低下視力聴力は問題なし同じ話を繰り返すが楽しく会話する古くから居住している町内会の役員をしていた認知症であることは地域の誰にも伝えていない排尿排便じょく瘡皮膚の問題口腔衛生食事摂取行動障害介護力問題なし問題なし昨年半年間歯科に通い治療を済ませている問題なし問題なし現段階では妻のみ今後妻の身体状況の悪化が懸念される居住環境古くからの住宅街近くにスーパーある妻のために浴槽トイレにてすりあり特別な状況

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29 主治医意見書記入日平成 26 年 4 月 12 日 ( ふりがな ) 男 - 申請者 P 明大昭 7 年〇月日生 (82 歳 ) 女連絡先 ( ) 上記の申請者に関する意見は以下の通りです主治医として本意見書が介護サービス計画作成に利用されることに同意する同意しない医師氏名田中太郎医療機関名 A 病院 ( もの忘れ外来 ) 電話 (111)1234 医療機関所在地 D 市 FAX (111)1231 (1) 最終診察日 (2) 意見書作成回数平成 26 年 4 月 1 日初回 2 回目以上 (3) 他科受診の有無有無 ( 有の場合 ) 内科精神科外科整形外科脳神経外科皮膚科泌尿器科婦人科眼科耳鼻咽喉科リハヒリテーション科歯科その他 ( ) 1. 傷病に関する意見 (1) 診断名 ( 特定疾病または生活機能低下の直接の原因となっている傷病名については1. に記入 ) 及び発症年月日 1. アルツハイマー型認知症発症年月日 ( 昭和平成 19 年月日頃 ) 発症年月日 ( 昭和平成年月日頃 ) 発症年月日 ( 昭和平成年月日頃 ) (2) 症状としての安定性安定不安定不明 ( 不安定とした場合具体的な状況を記入) (3) 生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容最近( 概ね6カ月以内 ) 介護に影響のあったもの及び特定疾病についてはその診断の根拠等について記入平成 19 年頃から物忘れが目立つようになってきた次第に進行し平成 21 年には数分前のことを忘れるようになり平成 21 年当科物忘れ外来を外来初診した各検査にてアルツハイマー型認知症と診断され以後通院している 2. 特別な医療 ( 過去 14 日間以内に受けた医療のすべてにチェック ) 処置内容点滴の管理中心静脈栄養透析ストーマの処置酸素療法レスピレーター気管切開の処置疼痛の看護経管栄養特別な対応モニター測定 ( 血圧心拍酸素飽和度等 ) 褥瘡の処置失禁への対応カテーテル ( コンドームカテーテル留置カテーテル等 ) 3. 心身の状態に関する意見 (1) 日常生活の自立度等について障害高齢者の日常生活自立度( 寝たきり度 ) 自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 認知症高齢者の日常生活自立度自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M (2) 認知症の中核症状 ( 認知症以外の疾患で同様の症状を認める場合を含む ) 短期記憶問題なし問題あり日常の意思決定を行うための認知能力自立いくらか困難見守りが必要判断できない自分の意思の伝達能力伝えられるいくらか困難具体的要求に限られる伝えられない (3) 認知症の周辺状況 ( 該当する項目全てチェック ): 認知症以外の疾患で同様の症状を認める場合を含む ) 無有幻視幻聴妄想昼夜逆転暴言暴行介護への抵抗徘徊火の不始末不潔行為異食行動性的問題行動その他 ( ) (4) その他の精神神経症状無有症状名: 専門医受診の有無有 ( 精神科 - 77-

30 (5) 身体の状態利き腕 ( 右左 ) 身長 = cm 体重 = kg( 過去 6カ月の体重変化増加維持減少 ) 四肢欠損 ( 部位 : ) 麻痺右上肢 ( 程度 : 軽中重 ) 左上肢 ( 程度 : 軽中重 ) 右下肢 ( 程度 : 軽中重 ) 左下肢 ( 程度 : 軽中重 ) その他 ( 部位 : 程度 : 軽中重 ) 筋力の低下 ( 部位 : 両下肢程度 : 軽中重 ) 関節の拘縮 ( 部位 : 左上肢 ( 肩肘手関節 ) 左下肢( 足関節 ) 程度 : 軽中重 ) 関節の痛み ( 部位 : 程度 : 軽中重 ) 失調不随意運動上肢右左下肢右左体幹右左褥瘡 ( 部位 : 程度 : 軽中重 ) その他の皮膚疾患 ( 部位 : 程度 : 軽中重 ) 4 生活機能とサービスに関する意見 (1) 移動屋外歩行自立介助があればしているしていない車いすの使用用いていない主に自分で操作している主に他人が操作している歩行補助具装具の使用 ( 複数選択可 ) 用いていない屋外で使用屋内で使用 (2) 栄養食生活食事行為自立ないし何とか自分で食べられる全面介助現在の栄養状態良好不良栄養食生活上の留意点 ( 偏食に注意 ) (3) 現在あるかまたは今後発生の可能性の高い状態とその対処方針尿失禁転倒骨折移動能力の低下褥瘡心肺機能の低下閉じこもり意欲低下徘徊低栄養摂食嚥下機能低下脱水易感染性がん等による疼痛その他 ( ) 対処方針 ( 移動時見守り声掛け水分摂取量の管理 ) (4) サービス利用により生活機能の維持改善の見通し期待できる期待できない不明 (5) 医学的管理の必要性 ( 特に必要性の高いものには下線を引いて下さい予防給付により提供されるサービスを含みます ) 訪問診療訪問看護看護職員の訪問による相談支援訪問歯科診療訪問薬剤管理指導訪問リハビリテーション短期入所療養介護訪問歯科衛生指導訪問栄養食事指導通所リハビリテーションその他の医療系サービス ( ) (6) サービス提供時における医学的観点からの留意事項血圧特になしあり ( ) 移動特になしあり ( ) 摂食特になしあり ( 偏食に注意 ) 運動特になしあり ( 痛みの範囲内 ) 嚥下特になしあり ( ) その他( ) (7) 感染症の有無 ( 有の場合は具体的に記入して下さい ) 無有 ( ) 不明 5 特記すべき事項要介護認定及び介護サービス計画作成時に必要な医学的なご意見等を記載して下さいなお専門医等に別途意見を求めた場合はその内容結果も記載して下さい ( 情報提供書や身体障害者申請診断書の写し等を添付して頂いても結構です ) MMSE 平成 23 年 22/30 点 (20-26 点軽度 ) 認知症が少しずつ進行している食事内容を忘れるようになったときに数分前のことを忘れる自発性が低下してきている時に感情の起伏があり来院を拒否したり怒り出して家出したことがあるが最近はない

31 第 1 表居宅サービス計画書 (1) 作成年月日平成 26 年 4 月 26 日初回紹介継続利用者名 P 様生年月日昭和 7 年月日住所 A 町居宅サービス計画作成者氏名大石内蔵助居宅介護支援事業者事業所名及び所在地ケアプランセンター A 町居宅サービス計画作成 ( 変更 ) 日平成 26 年 4 月 26 日初回居宅サービス計画作成日平成 20 年 12 月 1 日認定日平成 26 年 4 月 20 日認定の有効期間平成 26 年 5 月 1 日 ~ 平成 27 年 4 月 30 日認定済申請中要介護状態区分要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5 利用者及び家族の生活に対する意向本人今の筋力を維持していきたい介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定特になし総合的な援助の方針運動や多くの人との交流を通じて今の筋力の維持のお手伝いをしていきます緊急連絡先 :( 長男の勤務先 ) - ( 内線 ) 生活援助中心型の算定理由 1. 一人暮らし 2. 家族等が障害疾病等 3. その他 ( ) 居宅サービス計画について説明を受け内容に同意致しました平成 26 年 4 月 26 日 P 印

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33 第 2 表利用者名 P 様居宅サービス計画書 (2) 作成年月日平成 26 年 4 月 26 日生活全般の解決すべき課題 ( ニーズ ) 筋力の維持をしていきたい目標援助内容長期目標期間短期目標期間サービス内容 1 サービス種別 2 頻度期間 1 今の筋力が維持でき買い物が続けられる平成 26 年 5 月 1 日 ~27 年 10 月 30 日 1 皆勤賞をめざす 2 定期的に受診できる 3 薬をきちんと飲むことができる 4 自宅運動をする平成 26 年 5 月 1 日 ~ 26 年 7 月 30 日定期的な受診治療内服指導健康チェック保険診療 A 病院 B 精神科 4 週 1 回平成 26 年 5 月 1 日 ~ 平成 27 年 4 月 30 日健康チェック通所介護 ( 半日 C デイサービス週 2 回平成 26 年運動能力の評価訓練運動特化 ) 5 月 1 日 ~ 自宅運動の指導平成 27 年 4 月 30 日

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周南市版地域ケア会議運用マニュアル 1 地域ケア会議の定義地域ケア会議は地域包括支援センターまたは市町村が主催し設置運営する行政職員をはじめ地域の関係者から構成される会議体と定義されています地域ケア会議の構成員は会議の目的に応じ行政職員センター職員介護支援専門員介護サービ

周南市版地域ケア会議運用マニュアル 1 地域ケア会議の定義地域ケア会議は地域包括支援センターまたは市町村が主催し設置運営する行政職員をはじめ地域の関係者から構成される会議体と定義されています地域ケア会議の構成員は会議の目的に応じ行政職員センター職員介護支援専門員介護サービ周南市版地域ケア会議運用マニュアル改訂版平成 28 年 6 月周南市地域福祉課地域包括支援センター周南市版地域ケア会議運用マニュアル 1 地域ケア会議の定義地域ケア会議は地域包括支援センターまたは市町村が主催し設置運営する行政職員をはじめ地域の関係者から構成される会議体と定義されています地域ケア会議の構成員は会議の目的に応じ行政職員センター職員介護支援専門員介護サービス事業者