七尾市上下水道料金窓口業務等委託 公募型プロポーザル方式実施に係る様式一覧表 様式番号様式名 様式第 1 号様式第 2 号様式第 3 号様式第 4 号様式第 5 号様式第 6 号様式第 7 号様式第 8 号様式第 9 号様式第 10 号様式第 11 号様式第 12 号様式第 13 号様式第 14 号

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1 七尾市上下水道料金窓口業務等委託 公募型プロポーザル方式実施に係る様式一覧表 様式番号様式名 様式第 1 号様式第 2 号様式第 3 号様式第 4 号様式第 5 号様式第 6 号様式第 7 号様式第 8 号様式第 9 号様式第 10 号様式第 11 号様式第 12 号様式第 13 号様式第 14 号様式第 15 号様式第 16 号 プロポーザル方式参加申込書プロポーザル方式参加承認通知書プロポーザル方式参加資格確認結果通知書業務受託実績表配置予定業務責任者実務実績表委託業務共同企業体協定書 委任状及び使用印鑑届プロポーザル方式参加辞退届閲覧申込書提案見積書プレゼンテーション及びヒアリング出席者報告書業務従事者配置計画表業務提案書プロポーザル方式参加に関する質問書プレゼンテーション及びヒアリング実施通知書プロポーザル方式選定結果通知書プロポーザル方式非選定結果通知書

2 様式第 1 号 ( あて先 ) 七尾市長 ( 申込者 ) 所在地 代表者の氏名 印 プロポーザル方式参加申込書 付で公告のありました七尾市上下水道料金窓口業務等委託に係る公募型プロポーザル方式に参加したいので 関係書類を添えて申し込みます なお 公告に示す参加資格要件を満たすとともに 本申込書及び添付書類の内容については 事実と相違ないことを誓約します 記 1 添付書類 (1) 会社概要関係書類 ( 任意様式 ) (2) 財務状況関係書類 ( 任意様式 ) (3) 労働条件関係書類 ( 任意様式 ) (4) 賠償保険加入状況関係書類 ( 任意様式 ) (5) 国税及び地方税に滞納がないことの証明書 (6) 情報セキュリティ関連認証取得関係書類 又は個人情報保護方針関係書類 ( 任意様式 ) (7) 業務受託実績表 ( 様式第 4 号 ) 業務受託実績を証する契約書の写しを添付 (8) 配置予定業務責任者実務実績表 ( 様式第 5 号 ) 雇用の確認を証明できる書類の写しを添付 (9) 委託業務共同企業体協定書 委任状及び使用印鑑届 ( 様式第 6 号 ) 共同企業体で参加する場合のみ提出 2 連絡先郵便番号 所在地担当部署担当者職名 氏名電話番号 FAX 番号

3 様式第 2 号 様 七尾市長 プロポーザル方式参加承認通知書 付で参加申込みがありました七尾市上下水道料金窓口業務等委託に係る公募型プロポーザル方式について 参加資格を確認した結果 参加資格を有すると認められましたので お知らせします つきましては 七尾市上下水道料金窓口業務等委託に係る公募型プロポーザル方式実施要綱及び募集要領に基づき 下記のとおり業務提案書及び提案見積書を提出してください 記 1 提出書類及び提出期間等 本件プロポーザル方式実施要綱及び募集要領のとおり 2 資料の閲覧閲覧日時 平成 年 月 日 時から 時まで 閲覧場所 七尾市建設部上下水道課

4 様式第 3 号 様 七尾市長 プロポーザル方式参加資格確認結果通知書 付で参加申込みがありました七尾市上下水道料金窓口業務等委託に係る公募型プロポーザル方式について 参加資格を確認した結果 参加資格を有しないと認められましたので お知らせします 上記の結果ではありますが この度は参加申込みをいただきましたことに厚くお礼申し上げます 今後とも 本市上下水道事業につきまして ご理解とご協力を賜りますようお願い申し上げます 記 参加資格がないと認めた理由 上記理由について までに 書面により説明を求め ることができます

5 様式第 4 号 業務受託実績表 No 発注者名 発注者の属す る都道府県名 業務名 契約年数 ( 契約期間 ) 契約金額 ( 税込 ) (1 年あたり ) 給水人口 業務内容 ( 窓口 検針 滞納整理等 ) 年月からまで年月からまで年月からまで年月からまで年月からまで 円人円人円人円人円人 水道事業における過去 5 年以内の実績で 受託業務内容が当市と類似し 受託金額が大きなものから順に記載のこと 記載した受託実績の契約書の写しを添付のこと

6 様式第 5 号 配置予定業務責任者実務実績表 所属及び氏名 採用年月日 年月日 年齢満才 ( 申込書提出時点 ) No 発注者名 発注者の属す る都道府県名 従事内容 ( 役職名含む ) 経験年数 ( 従事期間 ) 備考 年月 1 から まで 年月 2 から まで 年月 3 から まで 年月 4 から まで 雇用の確認を証明できる書類の写し ( 健康保険証等 ) を添付のこと

7 様式第 6 号 委託業務共同企業体協定書 ( 目的 ) 第 1 条当共同企業体は 次の事業を共同連帯して受託することを目的とする (1) 七尾市上下水道料金窓口業務等委託 ( 以下 委託業務 という ) (2) 前号に附帯する事業 ( 名称 ) 第 2 条当共同企業体は 下 企業体 という ) と称する 共同企業体 ( 以 ( 事務所の所在地 ) 第 3 条当企業体は 事務所を に置く ( 成立の時期及び解散の時期 ) 第 4 条当企業体は に成立し 当企業体に係る委託業務の履行完了後 3か月を経過するまでの間は 解散することができない 2 委託業務を受託することができなかったときは 当企業体は 前項の規定にかかわらず 当該委託業務に係る契約が締結された日に解散するものとする ( 構成員の所在及び商号 ) 第 5 条当企業体の構成員は 次のとおりとする 構成員所在構成員所在 ( 代表者の名称 ) 第 6 条当企業体は を代表者とする ( 代表者の権限 ) 第 7 条当企業体の代表者は 委託業務の履行に関し, 当企業体を代表してその権限を行うことを名義上明らかにした上で 発注者及び監督官庁等と折衝する権限並びに委託業務代金 ( 部分払金を含む ) の請求 受領及び当企業体に属する財産を管理する権限を有するものとする

8 ( 構成員の出資の割合 ) 第 8 条各構成員の出資の割合は 次のとおりとする ただし 当該委託業務について発注者と契約内容の変更増減があっても 構成員の出資の割合は変わらないものとする 構成員 % 構成員 % 2 金銭以外のものによる出資については 時価を参酌のうえ構成員が協議して評価するものとする ( 運営委員会 ) 第 9 条当企業体は 構成員全員をもって運営委員会を設け 組織及び編成並びに委託業務の履行の基本に関する事項 資金管理方法その他の当企業体の運営に関する基本的かつ重要な事項について協議の上決定し 委託業務の完成にあたるものとする ( 構成員の責任 ) 第 10 条各構成員は 委託業務の履行及びその他の委託業務の実施に伴い 当企業体が負担する債務の履行に関し 連帯して責任を負うものとする ( 取引金融機関 ) 第 11 条当企業体の取引金融機関は 銀行とし 同企業体の名称を冠した代表者名義の別口預金口座によって取引するものとする ( 決算 ) 第 12 条当企業体は 委託業務完了の都度当該委託業務について決算するも のとする ( 利益金の配当割合 ) 第 13 条決算の結果 利益を生じた場合には 第 8 条に規定する出資の割合 により構成員に利益金を配当するものとする ( 欠損金の負担の割合 ) 第 14 条決算の結果 欠損金を生じた場合には 第 8 条に規定する割合によ り構成員が欠損金を負担するものとする

9 ( 権利義務の譲渡の制限 ) 第 15 条本協定書に基づく権利義務は他人に譲渡することはできない ( 委託途中における構成員の脱退に対する措置 ) 第 16 条構成員は 発注者及び構成員全員の承認がなければ 当企業体が業務を履行完了する日までは脱退することができない 2 構成員のうち委託業務途中において前項の規定により脱退した者がある場合においては 残存構成員が共同連帯して業務を完了する 3 第 1 項の規定により構成員のうち脱退した者があるときは 残存構成員の出資の割合は 脱退構成員が脱退前に有していたところの出資の割合を 残存構成員が有している出資の割合により分割し これを第 8 条に規定する割合に加えた割合とする 4 脱退した構成員の出資金の返還は 決算の際行うものとする ただし 決算の結果欠損金を生じた場合には 脱退した構成員の出資金から構成員が脱退しなかった場合に負担すべき金額を控除した金額を返還するものとする 5 決算の結果利益を生じた場合において 脱退構成員には利益金の配当は行わない ( 構成員の除名 ) 第 16 条の2 当企業体は 構成員のうちいずれかが 委託業務途中において重要な義務の不履行その他の除名し得る正当な事由を生じた場合においては 他の構成員全員及び発注者の承認により当該構成員を除名することができるものとする 2 前項の場合において 除名した構成員に対してその旨を通知しなければならない 3 第 1 項の規定により構成員が除名された場合においては 前条第 2 項から第 5 項までを準用するものとする ( 委託業務途中における構成員の破産又は解散に対する処置 ) 第 17 条構成員のうちいずれかが 委託業務途中において破産又は解散した 場合においては 第 16 条第 2 項から第 5 項までを準用するものとする ( 代表者の変更 ) 第 17 条の2 代表者が脱退し若しくは除名された場合又は代表者としての責務を果たせなくなった場合においては 従前の代表者に代えて 他の構成員全員及び発注者の承認により残存構成員のうちいずれかを代表者とすること

10 ができるものとする ( 解散後の瑕疵担保責任 ) 第 18 条当企業体が解散した後においても 当該委託業務につき瑕疵があっ たときは 各構成員が共同連帯してその責に任ずるものとする ( 協定書に定めのない事項 ) 第 19 条この協定書に定めのない事項については 運営委員会において定め るものとする ほか1 社は 上記のとおり委託業務共同企業体協定を締結したので その証として本書 3 通を作成し 各構成員が記名押印の上 各自 1 通を保有するものとする 構成員所在 代表者氏名 印 構成員所在 代表者氏名 印

11 委任状及び使用印鑑届 ( あて先 ) 七尾市長 共同企業体の名称 共同企業体 構成員所在 ( 代表者 ) 代表者氏名 印 構成員所在 代表者氏名 印 私は, 上記の共同企業体の代表者を代理人と定め 当共同企業体が在続する間 七尾市上下水道料金窓口業務等委託に係る入札及び見積もり合わせ 契約の締結及び履行並びに代金 ( 前払金 部分払金及び保証金を含む ) の納付 請求及び受領に係る一切の権限を委託するとともに 上記の共同企業体の印鑑として下記の印鑑を使用したく 届け出をします 使用印

12 様式第 7 号 ( あて先 ) 七尾市長 ( 申請者 ) 所在地 代表者の氏名 印 プロポーザル方式参加辞退届 付で申し込みました七尾市上下水道料金窓口業務等 委託に係る公募型プロポーザル方式への参加を辞退いたしたく届出します

13 様式第 8 号 ( あて先 ) 七尾市長 ( 申込者 ) 所在地 代表者の氏名 印 閲覧申込書 七尾市上下水道料金窓口業務等委託に係る業務提案書等作成に必要な資料の閲覧について 下記のとおり申込みます なお 資料の取扱いについては 汚損 破損等のないよう十分に注意することを誓約いたします 記 1 閲覧希望日時 1( 第 1 希望 ) 平成 年 月 日 時から 時まで 2( 第 2 希望 ) 平成 年 月 日 時から 時まで 3( 第 3 希望 ) 平成 年 月 日 時から 時まで 2 閲覧人数名 3 連絡先郵便番号所在地担当部署担当者職名 氏名電話番号 FAX 番号

14 様式第 9 号 提案見積書 ( あて先 ) 七尾市長 ( 見積者 ) 所在地 代表者の氏名 印 七尾市上下水道料金窓口業務等委託に係る公募型プロポーザル方式の業務提案 について 次のとおり見積りします 見積金額 円 業務の名称 又は物件名 平成 31 年 4 月 1 日から平成 36 年 (2024 年 )3 月 31 日までの 七尾市上下水道料金窓口業務等委託料 ( 注 ) 見積金額は 委託期間 (5 年間 ) の合計金額 ( 税抜 ) を記入してください

15 別添 提案見積に係る積算内訳書 ( 平成 31~35 年 (2023 年 ) 度 ) 積算記入例 項目科目科目別費用 ( 円 ) 積算内訳従業員 ( 業務責任者 ) 基本給 諸手当 賞与 ( 業務従事者 ) 給料等 人件費 法定福利費退職給与引当金賃金福利厚生費 現場管理費 小計通信費携帯電話 印刷費備品費消耗品費運搬費修繕費保険料 保険 保険 被服費雑費 管理費 小計 一般管理費 その他諸経費 小計 合計 ( 委託期間 5か年の総計 ) 各科目は必要に応じて追加等をすること * 提案見積書の金額と一致 積算内訳は 人数 数量 月数等の単位を使用し積算すること

16 別添 提案見積に係る積算内訳書 ( 平成年度 ) 積算記入例 項目科目科目別費用 ( 円 ) 積算内訳従業員 ( 業務責任者 ) 基本給 1 名 300,000 円 12 か月 = 3,600,000 円諸手当 1 名 50,000 円 12 か月 = 600,000 円賞与 1 名 300,000 円 3.0 か月 = 900,000 円 ( 業務従事者 ) 給料等 人件費 法定福利費退職給与引当金賃金福利厚生費 現場管理費 小計通信費携帯電話 印刷費備品費消耗品費運搬費修繕費保険料 保険 保険 被服費雑費 管理費 小計 一般管理費 その他諸経費 小計 合計 ( 平成年度 ) 各科目は必要に応じて追加等をすること 平成年度 (1 年間の金額 ) 積算内訳は 人数 数量 月数等の単位を使用し積算すること 平成 32 年度以降分については西暦も表記すること 例 : 平成 32 年度 (2020 年度 )

17 様式第 10 号 ( あて先 ) 七尾市長 ( 申込者 ) 所在地 代表者の氏名 印 プレゼンテーション及びヒアリング出席者報告書 七尾市上下水道料金窓口業務等委託に係る公募型プロポーザル方式のプレゼ ンテーション及びヒアリングへの出席予定者を 下記のとおり報告いたします 記 プレゼンテーション及びヒアリング出席予定者 No 所属職名氏名 出席者は 4 名以内とします ( このうち 1 名は配置予定業務責任者とし 必 ず同席してください )

18 様式第 11 号 業務従事者配置計画表 ( 正本のみ ) 総括 窓口 主な担当業務 ( 印をする ) 検針 調定 収納 滞納整理 給水停止 開閉栓 配置予定人員数 採用区分業務経験区分雇用形態等区分 地元地元外経験有経験無 社員 ( 社保有 ) ( 例 1) 1 名 1 名 1 名 1 名 ( 例 2) 2 名 2 名 2 名 2 名 社員 ( 社保無 ) 合計名名名名名名名名名 採用区分 業務経験区分 雇用形態等区分 には それぞれ配置予定人員数の内訳を記載してください パート その他

19 様式第 12 号 受付番号 番 業務提案書 七尾市上下水道料金窓口上下水道料金窓口業務業務等委託公募型プロポーザル方式 正本又は副本の別通し番号 ( 副本のみ ) / 8 事業者名 ( 正本のみ ) 提出日

20 様式第 13 号 プロポーザル方式参加に関する質問書 ( あて先 ) 七尾市長 ( 申込者 ) 所在地 代表者氏名 印 七尾市上下水道料金窓口業務等委託に係る公募型プロポーザル方式に関して 以下の事項について質問します No 書類名 ページ 箇所質問内容 連絡先担当部署担当者職名 氏名電話番号 FAX 番号

21 様式第 14 号 様 七尾市長 プレゼンテーション及びヒアリング実施通知書 七尾市上下水道料金窓口業務等委託に係る公募型プロポーザル方式のプレゼンンテーション及びヒアリングを下記のとおり実施しますので 担当者の派遣をお願いいたします つきましては 出席予定者を報告してください 記 1 プレゼンテーション日時 午前 午後時分から 2 参集場所七尾市袖ケ江町イ部 25 番地七尾市役所本庁舎内 (1) プレゼンテーション実施場所 (2) 控え室 3 出席者人数 4 名以内 (1 名は配置予定業務責任者とし 必ず同席してください ) 別紙 プレゼンテーション及びヒアリング出席者報告書 ( 様式第 10 号 ) を提出してください

22 様式第 15 号 様 七尾市長 プロポーザル方式選定結果通知書 付で公告しました七尾市上下水道料金窓口業務等委託に係る公募型プロポーザル方式において 各参加事業者から提出された業務提案書等を厳正に審査した結果 貴社の提案が総合的に最も高い評価でありました つきましては 貴社を七尾市上下水道料金窓口業務等委託の最終受託候補者として決定したので通知します

23 様式第 16 号 様 七尾市長 プロポーザル方式非選定結果通知書 付で公告しました七尾市上下水道料金窓口業務等委託に係る公募型プロポーザル方式において 貴社から提出された業務提案書等を厳正に審査した結果 受託候補者として選定されませんでしたのでお知らせいたします 残念な結果ではありますが プロポーザルへの参加をいただきましたことに厚くお礼申し上げます 今後とも 本市上下水道事業につきまして ご理解とご協力を賜りますようお願い申し上げます