短期入所申し込みに必要な書類 短期入所申込をされる際 次の書類をご提出下さい なお 申し込み内容に不備がある場合は再度の提出をお願いさせていた だきます 1. 入所申込書 ( さくらの杜の書式 ) ご家族の方が記入してください 2. 診療情報提供書 ( さくらの杜の書式 ) 主治医に記入をお願いして

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1 短期入所申し込みに必要な書類 短期入所申込をされる際 次の書類をご提出下さい なお 申し込み内容に不備がある場合は再度の提出をお願いさせていた だきます 1. 入所申込書 ( さくらの杜の書式 ) ご家族の方が記入してください 2. 診療情報提供書 ( さくらの杜の書式 ) 主治医に記入をお願いしてください 3. アセスメント用紙 1 2 3( さくらの杜の書式 ) 担当のケアマネージャーの方に記入をお願いしてください ご不明の点は お気軽にお問い合わせ下さい 北区赤羽台 4 丁目 17 番 56 号電話 FAX 担当者佐藤直己

2 様式第 1 号 介護老人保健施設短期入所療養介護利用申込書 平成年月日 東京北医療センター介護老人保健施設さくらの杜様 利用申込者氏名 利用者氏名 東京北医療センター介護老人保健施設 さくらの杜 のサービスの利用を申込みます フリカ ナ明治男氏大正年月日生 名昭和女利用者歳 住所 電話 緊急連絡先 1 氏名 住所 フリカ ナ 続柄 ( ) 電話 ( 自宅 ) ( 携帯 ) 緊急連絡先 2 氏名 住所 フリカ ナ 続柄 ( ) 電話 ( 自宅 ) ( 携帯 ) 関係機関等 送迎希望 ( 有 無 ) 送迎時 訪問介護利用 ( 有 無 ) 要介護 ( 支援 ) 認定 介護保険負担限度額認定証 段階 かかりつけ ケアマネ の ( 医療機関名 ) 医療機 ( 担当医 ) 関 TEL ジャー ( 事業所 ) ( 担当者 ) TEL FAX 希望理由 ( 利用者 家族 ) 希望頻度月回 (1 回泊日ぐらい ) 備考 ( 希望曜日など )

3 介護老人保健施設 診療情報提供書 ( ショートステイ用 ) 様 医療機関名 ( 科名 ) 所在地名称担当医電話 平成年月日 本提供書の有効期限は 上記発行日より 3 ヶ月の間とする 患者氏名様 ( 男 女 ) 明 大 昭年月日生 ( 歳 ) 住所電話 印 診断 既往症 現在の症状 処方 検査所見 施行日平成年月日 * 採血 心電図等の検査結果がありましたら コピーを添付願います * 感染症 有 (HBs HCV 結核 その他 ) 無 * 血圧 / * 胸部 XP 有 ( 所見を下記にご記入下さい ) 無 所見 撮影年月日

4 身体状況 ( 主治医との協議により ケアマネージャーによるレ点チェック及び記入可 ) 四肢欠損 関節の拘縮 筋力低下 麻痺 (L R) 褥創 嚥下障害 知覚障害 難聴 失調 不随意運動 視覚障害 失語症 カテーテル類留置 その他の皮膚疾患 食事制限無 有 ( Kcal 減塩 g) < 備考 > (1) 日常生活の状態 ADL 状態 正常 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 認知状態 正常 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M (2) 理解および記憶 短期記憶 問題なし 問題あり 認知能力 自立 多少困難 要見守り 判断不可 伝達能力 伝達可 多少困難 具体的要求のみ 伝達不可 摂取能力 自立 一部介助 全介助 (3) 問題行動の有無 有 無 幻視 幻聴 妄想 昼夜逆転 暴言 暴行 介護拒否 徘徊 不潔行為 異食行動 性的問題 火の不始末 その他 ( ) (4) その他 看護 介護 リハビリに際しての留意事項

5 介護老人保健施設さくらの杜 初回短期入所アセスメント表 利用者名 ~ 日常生活の様子についてご記入ください ~( 該当番号に をつけて下さい ) 1. 食事について主食は 1 米飯 2 おかゆ 3 ミキサー食 4 流動食 おかず 1 普通食 2きざみ食 3 ミキサー食 4 流動食 カロリーなど食事の制限はありますか 1 ある 2 ない 食べられないもの 禁食となっているものはありますか 1 ある 2 ない 食欲はありますか 1 ある 2 ムラがある 3 ない 食事は一人で食べられますか 1 食べられる 2 声掛け促しが必要 3 多少の介助が必要 3 全てに介助が必要 飲み込みはどうですか 1 よい 2 ときどき詰まらせる 3 よく詰まらせる 最近ムセることはありますか 1 ある 2 ない トロミを使用していますか 1 使用している 2 使用していない 食べるときは 1 自分の歯 2 義歯 3 使用していない 食後 口の中をきれいにすることができますか 1 できる 2 準備のみ介助が必要 3 全てに介助が必要 4 義歯を洗うなど介助が必要 5 おこなっていない 2. ベッド上の動作について起き上がり 1 自分でできる 2 ベッド柵 ひもにつかまりできる 3 介助があればできる 4 できない 座っていること 1 自分でできる 2 ベッド柵 ひもにつかまりできる 3 介助があればできる 4 背もたれがあってもできない 立ち上がり 1 自分でできる 2 ベッド柵 ひもにつかまりできる 3 介助があればできる 4 できない 寝返り 1 自分でできる 2 ベッド柵 ひもにつかまりできる 3 介助があればできる 4 できない 3. 麻痺について麻痺は 1 上肢 ( 右左 ) 2 下肢 ( 右左 ) 拘縮は 左側 ( 無し 肩 肘 膝 足 手 ) 右側 ( 無し 肩 肘 膝 足 手 ) 4. 移動方法について移動は 1 一人で歩くことができる 2 杖やシルバーカーなどで歩ける 3 手すりなどにつかまりできる 4 介助者が手を貸して歩ける 5 車椅子を使用する 5. 排泄について 日中排泄は 1 一人でトイレに行くことができる 2 一人で尿器 ポータブルが使用できる 3 介助があればトイレ ポータブルに排泄できる 4 オムツ 夜間排泄は 1 一人でトイレに行くことができる 2 一人で尿器 ポータブルが使用できる 3 介助があればトイレ ポータブルに排泄できる 4 オムツ 尿 便意はありますか 1 ある 2 ときどき 3 ない 尿 便失禁はありますか 1 ある 2 ときどき 3 ない 排尿回数は 日中 ) 夜間 ) オムツの種類は何ですか 日中 ) 1 テープ式 2 尿とりパット 3 リハビリパンツ 夜間 ) 1 テープ式 2 尿とりパット 3 リハビリパンツ

6 6. 服の脱ぎ着について 服の脱ぎ着は 1 自分でできる 2 多少の介助が必要 3すべて介助が必要 7. 入浴について入浴について 1 自分で洗うことができる 2 多少の介助が必要 3すべて介助が必要入浴形態 1 一般浴 2 機械浴 8. 視力について 8. 視力について視力は 1 生活に支障はない 2 見えにくい 3 眼鏡を使用すれば見える 4 全く見えない 9. 聴力について 耳はきこえますか 1 生活に支障はない 2 大きな声なら聞こえる 3 補聴器を使用すれば聞こえる 4 ほとんど聞こえない 10. 夜間について 夜間は 1 よく眠っている 2 時々起きる 3 昼夜逆転 眠剤は使用していますか 1 毎日 2 必要時 3 使用しない 11. 体調について 現在行っている処置は 1 ない 2 ある アレルギーはありますか 1 ない 2 ある 12. 周辺症状について 1 せん妄 2 被害妄想 3 幻聴 幻覚 4 徘徊 5 暴力行為 6 過食 異食 7 不潔行為 8 夜間徘徊 9 自傷行為 10 不穏状態 11 意欲低下 12 大声 13 老人性そう うつ病 14 帰宅願望 15 介護抵抗 日常生活情報 1 日の日課について ( 起床 食事 排泄 日中の過ごし方 就寝 ) 0 時朝 6 時昼 12 時夜 6 時 24 時 生活状況 ( 日課 ) 性格 職業 喫煙歴有 無飲酒歴 飲む 飲まない 回 / 週 月 趣味 楽しみ ADL 状態認知状態 正常 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 正常 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M ご記入有難うございました

訪問介護事業所の役割 1 訪問介護計画や手順書への記載居宅サービス計画に通院介助及び院内介助の必要性が位置付けられている場合に限り 訪問介護サービスとして 介助が必要な利用者が 自宅から病院 受診手続きから診察 薬の受け取り 帰宅までの一連の行為を円滑に行うために訪問介護員が行うべき援助内容を訪問介

訪問介護事業所の役割 1 訪問介護計画や手順書への記載居宅サービス計画に通院介助及び院内介助の必要性が位置付けられている場合に限り 訪問介護サービスとして 介助が必要な利用者が 自宅から病院 受診手続きから診察 薬の受け取り 帰宅までの一連の行為を円滑に行うために訪問介護員が行うべき援助内容を訪問介 6 訪問介護における通院介助及び院内介助の取扱い 訪問介護サービスは 利用者の 居宅において 提供されるサービスのため 居宅以外の場所だけで行われる介助は介護保険サービスとして認められません 居宅サービスとして認められるには 居宅において行われる外出先へ行くための準備行為を含む一連のサービス行為とみなされることが必要です そのため居宅介護支援事業所や訪問介護事業所の役割として確認すること 記録すること

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