釧路町認知症初期集中支援チーム業務マニュアル [ 平成 28 年 10 月 1 日 ] 釧路町健康福祉部介護高齢課

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ひろじたかぎ
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1 釧路町認知症初期集中支援チーム業務マニュアル [ 平成 28 年 10 月 1 日 ] 釧路町健康福祉部介護高齢課

2 1. はじめに本マニュアルは釧路町認知症初期集中支援チームの運用にあたり釧路町地域包括支援センター ( 以下センターという ) と本チームを受託した法人 ( 以下チームという ) との共通認識を図るべく定めるものであるなお本マニュアルに関してはセンターとチームの間で協議を重ねながら適宜見直しを図りより良い運用を目指すことを絶えず心がけるまたセンターとチームは相互に協力しながら関係機関及び団体との連携又は協働のもとに効果的かつ効率的な事業の実施によって認知症の人の意思が尊重され住み慣れた地域のよい環境で暮らし続けられる地域づくりを目指すものとする 2. 普及啓発についてできる限り早期の段階から訪問支援対象者となる見込みの者をチームにつなげるためには広報活動は重要でありあらゆる手段を用いて町内に普及啓発を図る 1 センターは全町民を対象としてチームが行う普及啓発及び関連する事業と一体的にあらゆる手段を用いて普及啓発を行う 2 チームはその他法人が行う事業の利用者及びその関係者等に対して一体的に普及啓発を行う 3 センターは認知症ケアパスをはじめとしてわかりやすい媒体を作成して住民等へ普及啓発を行う 4 チームとセンターは相互に協力しながらあらゆる経路から認知症又は認知症と疑われる等の対象者の把握に努める 3. 総合相談と認知症初期集中支援について 1 センターは高齢者等の総合相談を担う機能を有しソーシャルワーク実践を行っておりチームの稼働の要件及び対象者に制限があることを考慮し積極的に訪問支援の対象者の把握に努めるとともに認知症又は認知症が疑われる本人その家族地域住民ケアマネジャーからの求めに応じて自宅において包括的な相談支援を担う 2 センターには包括的な相談支援を通して認知症初期集中支援の対象と思われる高齢者等を把握した場合にはチームの目的や役割その他対象者の要件等に照らし合わせてチームに対して認知症初期集中支援を依頼することとする 3 センターからチームとしての対応の依頼は次のとおりとするア訪問支援対象者又はその家族から認知症初期集中支援の求めがあった場合イセンターが認知症初期集中支援の必要性があると判断した場合ウケアマネジャー等関係機関等から認知症初期集中支援の求めがあった場合エチームが稼働する中で認知症初期集中支援の必要があると判断した場合 ( 同 1

3 居家族に訪問支援対象者がいる場合 ) 4 センターからチームへの依頼の方法は次のとおりとするア 3-ア~イについてはセンターが定める基本情報の様式に可能な限り必要事項を記載したものをもってチームへ対応を依頼するイ 3-ウについては担当のケアマネジャーが既に作成している基本情報及び居宅介護支援の経過等を活用してチームへの対応を依頼するなおセンターがチームへの対応ではなく多職種協働による地域ケア会議 ( 個別ケース会議 ) による対応が必要と判断した場合はこの限りではないウ 3-エはチームが自ら基本情報等を作成し認知症初期集中支援の必要性をセンターへ予め報告した上で初回訪問を行う 5 センターは総合相談の対象者が認知症又はその疑いではなく過去の既往歴等により他の精神疾患が疑われる場合は訪問支援対象者ではないことからチームへの依頼は行わないただしこの時点で得られた情報だけでは判断に迷う場合などはこの限りではない 4. 情報収集について 1 センターとチームは目的の達成に向けて互いに協力しながら訪問支援対象者及びその家族等に関する情報の収集に努める 2 センターは情報源は誰かを明確にするとともに情報源となる人がどの程度本人と接する時間があるのかを把握する 3 センターはチームが繰り返し同じ情報を収集しなくて済むように把握した情報についてはチームに提供するものとする 4 センターはチームへの必要な情報の提供は釧路町個人情報保護条例 ( 平成 17 年釧路町条例第 5 号 ( 以下保護条例という )) の規定に基づいて適切に対応するただし一人暮らしでかつ認知症等により訪問支援対象者より同意を得られる状況ではない場合 ( 保護条例第 8 条第 1 項第 4 号の規定による ) はこの限りではない 5 チームはセンター及び関係機関等からの情報を踏まえながら認知症初期集中支援の実施に必要な情報 ( 保護条例第 7 条第 2 項の規定による情報は除く ) を過不足なく収集する 5. 初回訪問について 1 チームは釧路町認知症初期集中支援事業実施要綱 ( 平成 28 年釧路町訓令第 17 号 )( 以下要綱という ) に基づき医療系専門職及び福祉系専門職との2 人一組により訪問支援対象者宅を訪問するただし円滑な初回訪問に向けて支援の経過等を鑑みてチーム員 2 名のうち1 名は要綱に定める要件を満たす 2

4 センターの職員が兼ねることを可能とする 2 初回訪問において得られた情報等から訪問支援対象者から訪問を拒まれる恐れがある場合はあらかじめこれを想定した準備を行い円滑に初回訪問が行えるよう創意工夫を行う 3 チームは初回訪問時に過不足なくアセスメントを実施するアセスメント時に使用するアセスメント様式等は次のとおりとするなお必要に応じて他の様式等を活用するア地域包括ケアシステムにおける認知症アセスメントシート (DASC-21) イ認知症行動障害尺度 (DBD13) ウ Zarit 介護負担尺度日本語版のうち8 項目 (J-ZBI_8) 4 初回訪問が訪問支援対象者の過度な負担とならないよう配慮する 5 チームが初回訪問時に行うべき内容は次のとおりとするただし初回訪問時以前に説明等が行われていることが明らかな場合はこの限りではないアチームの役割と計画的関与することの説明イ基本的認知症に関する正しい情報の提供ウ専門的医療機関への受診や介護保険サービスの利用が本人家族にとってメリットがあることについての説明エ訪問支援対象者及び家族の心理的サポートと助言 6 チームは認知症初期集中支援に関する説明を行い原則として訪問支援対象者及びその家族から同意を得ることとするただしこれにより難いときはこの限りではない 6. チーム員会議について 1 チームは初回訪問の後に必ずチーム員会議を開催して初回家庭訪問を通じて得られたアセスメント内容の総合チェックを行いその対象者及び介護者に対してどのように医療や介護サービスが必要かを専門医を含めたチーム員会議の場で検討し支援方針についてチーム内で立案する 2 初回訪問の結果により認知症ではなく他の精神疾患等が疑われる場合については訪問支援対象者ではないことからセンター等へ対応を引き継ぐこととするまたその他認知症初期集中支援の対象ではない場合も同様とする 3 チームはチーム員会議にあたっては必要な関係者の参加を得られるように努めるただし早急な対応が求められる場合は最小限の参加により開催することも可能とするなおやむを得ず出席できない場合には書面等により予め意見を聴取するよう努める 4 センターは少なくとも社会福祉士保健師主任介護支援専門員認知症地域支援推進員のいずれかは必ず出席しチームとの連携を図る 3

5 5 チーム員会議の司会進行はチーム員のいずれかが務める 6 チームは認知症初期集中支援の終了要件でもある介護保険サービスへの引継ぎに合わせて必ず開催する 7 チームはチーム員会議の様式記録の作成と保管を必ず検討内容や決定の経過などがわかるようにしておくものとする 7. 認知症初期集中支援の実施について 1 チームはチーム員会議の結果により訪問支援対象者が認知症の鑑別診断をはじめ医療機関への受診が必要なとき家族やセンターをはじめ関係機関と連携しながら受診につながるよう必要な対応を行う 2 チームはチーム員会議の結果により訪問支援対象者が介護サービスの利用が必要であると判断されたとき代行申請を行うとともに必要に応じて暫定利用ができるよう居宅介護支援事業所との調整を進める 3 チームはその他必要な支援に関しては家族やセンターをはじめ関係機関と連携しながら対応を行うまた関係機関への連絡調整はチームが行う 4 チームはチーム員会議の結果により成年後見制度の利用が必要と判断したときその後の対応についてはセンターへ依頼をしセンターが申立て手続きを進めることとする 5 その他必要に応じてセンターはチームの求めに応じて適宜協力する 6 チームは認知症初期集中支援が終了した後の円滑な引継ぎが図られるよう対象者の自宅への同行訪問チーム員会議への担当介護支援専門員の参加チーム員によるケアプラン作成時への支援チーム員がサービス担当者会議へ参加する等の方法により行う 8. 引き継ぎ後のモニタリングについて 1 チームは要綱の定めのとおり支援終了後 2ケ月以内にモニタリングを実施しその経過を記録する 2 モニタリングの実施時期については認知症初期集中支援の終了時に目安を定める 9. 記録と報告について 1 チームは訪問支援対象者毎にファイルを作成し支援の経過から終結に至るまでの記録を記載する 2 チームは別に定める書式に基づき四半期毎にセンターに報告する 4

6 10. チーム検討委員会について 1 要綱に定めるとおり町はチーム検討員会を開催し次の事項を検討するア活動の実績医療機関受診につながった事例数介護保険サービスにつながった事例数認知症初期集中支援チームが関与した事例の支援目標への達成度をチームが関与したことによって得られた効果 : 改善悪化現状維持 ) で示す認知症に関する地域での普及啓発の取組実績困難事例の介入事例数と解決事例数認知症の行動心理症状があっても在宅医療が継続できた事例数イ介入効果の前後比較家族の介護負担感 : J-ZBI_8 項目のスコア本人の状態像 :DASC におけるスコア (21 項目 ) DBD(Dementia Behavior Disturbance Scale)13 認知症行動障害尺度のスコアウアウトプット認知症初期集中支援チームの活動をモデル化した認知症相談対応フローエ認知症の早期診断早期対応に向けた地域課題の把握とその対応オ町における認知症施策の検討 2 チームはチーム検討委員会に出席して運用実績や改善を要する事項などを報告する 3 チームはチーム検討委員会において出された意見や要望等を考慮しながら適宜運用の改善を図る 11. 高齢者虐待対応について 1 チームが初回訪問等において訪問支援対象者が養護者から虐待されている場合又はその疑いがある場合には必ず町へ通報する 2 町は通報を受理した場合にはチームをはじめ関係機関からの情報収集を進めるとともにケース会議を開催して虐待の判断を行うただし明らかに虐待が認められる場合にはこの限りではない 3 町は高齢者虐待と判断した場合には高齢者虐待対応として対応する 4 町は高齢者虐待と判断し分離が必要な場合にはチームと連携しながら社会福祉法人富喜会が有する施設等の利用調整を進める 5 町は高齢者虐待と判断した場合でも被虐待者と養護者をただちに分離する必要がないと判断した場合にはセンターからチームに対して認知症初期集中支援を依頼する 5

7 12. その他留意事項 1 チーム員内の知識技術の向上チームは日頃からチーム員内において適切なアセスメント等の知識や技術の向上を図るべく研鑽を重ねることとする 2 複数回訪問しても訪問を拒まれる場合チームが複数回 (3 回を上限として ) 訪問しても訪問支援対象者から訪問を拒まれる場合にはセンターと協議しながらチームからセンターへ引き継ぐ 3 緊急性の判断と対応初回訪問時等においては生命に重篤な危機が予測される場合等には救急搬送を要請するなどの適切な対応を図る 4 休日夜間等の対応について原則休日夜間時の対応は想定していないがやむを得ず対応が必要な場合にはチームとセンターが協議しながら対応を図る < 夜間休日時の連絡先 : 釧路町役場守衛室 > 5 苦情への対応について訪問支援対象者及びその家族等からの苦情についてはチームとセンターが相互に協力しながら対応することとする 6 SOSネットワーク事前登録制度の活用チームは頻回に所在不明になる場合には町が実施しているSOSネットワーク事前登録制度の利用を勧奨する [ 引用文献 ] 1. 国立研究開発法人国立長寿医療研究センター平成 27 年度認知症初期集中支援チーム員研修テキスト 2. 栗田主一編 (2015) 認知症初期集中支援チーム実践テキストブック DASC による認知症アセスメントと初期支援中央法規出版 6

8 [ 参考資料 ; 釧路町認知症初期集中支援事業実施要綱 ] ( 目的 ) 第 1 条この訓令は認知症の人及びその家族に早期に関わる認知症初期集中支援チーム ( 以下支援チームという ) を配置し早期診断及び対応に向けた支援体制を構築することにより認知症の人の意思が尊重されできる限り住み慣れた地域のよい環境で自分らしく暮らし続けることができる地域づくりを図りもって高齢者福祉の増進を図ることを目的とする ( 実施主体 ) 第 2 条この事業の実施主体は釧路町とする 2 町長が適切な事業運営が確保できると認めた場合にあっては事業の一部を団体等 ( 以下実施団体という ) に委託することができる ( 実施体制 ) 第 3 条支援チームは町内全域を活動範囲とする 2 支援チームは認知症専門医の指導の下複数の専門職が家族の訴え等により認知症が疑われる人認知症の人 ( 以下訪問支援対象者という ) 及びその家族を訪問し観察評価及び家族支援等の初期の支援を包括的かつ集中的に行い自立生活のサポートを行うものとする 3 支援チームは釧路町地域包括支援センター ( 以下センターという ) の社会福祉士保健師主任介護支援専門員 ( 以下これらを職員という ) かかりつけ医認知症サポート医介護事業者等との連携を常に意識し情報の共有に努めるものとする ( 支援チームの構成員 ) 第 4 条支援チームの構成員 ( 以下チーム員という ) は第 1 号に定める要件を満たす専門職 ( 以下専門職という )2 名以上と第 2 号に定める要件を満たす専門医 ( 以下専門医という )1 名の計 3 名以上で編成する (1) 専門職は次に掲げる要件を全て満たす者とするア保健師看護師作業療法士歯科衛生士精神保健福祉士社会福祉士介護福祉士等の医療保健福祉に関する国家資格を有する者イ認知症ケア実務経験 3 年以上又は在宅ケア実務経験 3 年以上を有する者ウ国が別途定める必要な研修を受講し必要な知識及び技能を修得するものとするただしチーム員のいずれかが当該研修を修了しチーム員内で必要な知識及び技能を共有している場合にはこの限りではない (2) 専門医は日本老年精神学会若しくは日本認知症学会の定める専門医又は認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とした5 年以上の臨床経験を有する医師のいずれかに該当しかつ認知症サポート医である医師とするただし当該医師の確保が困難な場合には次に掲げる医師も認めることとする 7

9 ア日本老年精神学会若しくは日本認知症学会の定める専門医又は認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とした5 年以上の臨床経験を有する医師であって今後 5 年間で認知症サポート医研修を受講する予定である者イ認知症サポート医であって認知症疾患の診断及び治療に5 年以上従事した経験を有する者 ( 認知症疾患医療センター等の専門医と連携を図っている場合に限る ) ( チーム員の役割 ) 第 5 条専門職は訪問支援対象者の認知症の包括的観察及び評価に基づく初期集中支援を行うために訪問活動等を行う 2 専門医は認知症に関する専門的見識からチーム員に対して指導又は助言等を行うとともに必要に応じてチーム員に同行して訪問支援対象者等を訪問し相談に応需する 3 初回の観察と評価のための訪問は原則として医療系専門職及び介護系専門職それぞれ1 名以上の計 2 名以上で訪問する ( 訪問支援対象者 ) 第 6 条訪問支援対象者は原則として 40 歳以上で在宅で生活しており次のいずれかに該当する者とする (1) 医療サービス介護サービスを受けていない者又は中断している者で次のいずれかに該当する者ア認知症疾患の臨床診断を受けていない者イ継続的な医療サービスを受けていない者ウ適切な介護サービスに結び付いていない者エ介護サービスが中断している者 (2) 医療サービス又は介護サービスを受けているが認知症の行動又は心理症状が顕著なため対応に苦慮している者 ( 事業内容 ) 第 7 条支援チームは次の各号に定める事項を実施する (1) 支援チームは町民や関係機関等に対し支援チームの役割や機能について広報活動や協力依頼を行うものとする (2) 支援チームは認知症初期集中支援として次に掲げる事業を実施するア訪問支援対象者の把握支援チームはセンターと相互に情報を共有しながら訪問支援対象者の把握に努めるものとするイ情報収集及び観察と評価支援チームは本人のほか家族等のあらかじめ協力の得られる人が同席できるよう調整し本人の現病歴既往歴及び生活情報等に加え家族の状況等を情報収 8

10 集するとともに所定の観察と評価票を用いて認知症の包括的観察と評価を行うウ初回訪問時の支援支援チームは初回訪問時に認知症の包括的観察と評価基本的な認知症に関する正しい情報の提供専門的医療機関への受診介護保険サービスの利用の効果に関する説明及び訪問支援対象者又はその家族の心理的サポートや助言等を行うエチーム員会議の開催支援チームは初回訪問後訪問支援対象者毎に観察と評価内容を総合的に確認し支援方針内容頻度等を検討するため必要に応じて訪問支援対象者のかかりつけ医介護支援専門員又は職員も含めたチーム員会議を開催するオ初期集中支援の実施支援チームは医療機関への受診が必要な場合の訪問支援対象者への動機付けや継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援介護サービスの利用等の勧奨及び誘導認知症の重症度に応じた助言身体を整えるケア及び生活環境等の改善等の支援を行うただし支援期間は訪問支援対象者が医療サービスや介護サービスによる安定的な支援に移行するまでの間とし概ね最長で 6か月とするカ引き継ぎ後の状況の把握及び評価支援チームは初期集中支援の終了をチーム員会議で判断した場合担当職員又は担当介護支援専門員等と同行訪問を行う等の方法で円滑に引き継ぎを行うこととしチーム員会議において引き継ぎの2か月後にサービスの利用状況等を評価し必要性を判断の上随時状況を把握し評価等を行うキ記録等の保管支援チームは訪問支援対象者に関する情報観察と評価結果初期集中支援の内容等を記録した書類を適切に管理及び保管しなければならない ( 町の責務 ) 第 8 条町は適切及び公正かつ中立な支援チームの運営の確保を図るため支援チーム検討委員会 ( 以下検討委員会という ) を設置し前条に規定する業務の評価を行うものとする 2 検討委員会の構成員は釧路町地域ケア会議設置要綱 ( 平成 27 年釧路町訓令第 18 号 ) 第 2 条の規定に基づく関係者と兼ねるものとするただし実施団体の利害関係者は除くものとする ( 実績報告 ) 第 9 条実施団体は別に定める様式により町長に実績報告を行う ( 個人情報の保護 ) 第 10 条実施団体は本事業に関して収集した個人情報については釧路町個人情 9

11 報の保護に関する条例 ( 平成 17 年釧路町条例第 5 号 ) の定めに従い訪問支援対象者及び対象者世帯の個人情報の尊重及び保護に万全を期すものとし正当な理由がなくその業務に関して知り得た秘密を漏らしてはならないその職を退いた後も同様とする ( その他 ) 第 11 条この訓令に定めるもののほか必要な事項は別に定める附則この訓令は平成 28 年 4 月 1 日から施行する 10

12 [ 参考資料 ;DASC21] DASC21( 地域包括ケアシステムにおける認知症アセスメントシート ) DementiaAssessment Sheet i n Community- based Integrated Care System:DASC) ID 氏名生年月日実施者開始性別回答者関係同居の有無実施者終了開始時 A B もの忘れが多いと感じますか 1. 感じない 2. 少し感じる 3. 感じる 4. とても感じる 1 年前と比べてもの忘れが増えたと感じますか 1. 感じない 2. 少し感じる 3. 感じる 4. とても感じる導入の質問 ( 採点せず ) 開始時終了時 : 月日 : 月日 a 1 点,b 2 点,c 3 点,d 4 点実施日実施日 a. まったくない b. ときどきある c. 頻繁にある d. いつもそうだ評価項目備考欄 1 財布や鍵など物を置いた場所がわからなくなることがありますか a b c d a b c d 2 5 分前に聞いた話を思い出せないことがありますか a b c d a b c d 3 自分の生年月日がわからなくなることがありますか a b c d a b c d 遠隔記憶記憶近時記憶 4 今日が何月何日かわからないときがありますか a b c d a b c d 見時間 5 自分のいる場所がどこだかわからなくなることはありますか a b c d a b c d 当場所 6 道に迷って家に帰ってこれなくなることはありますか a b c d a b c d 識道順 a. 問題ない b. だいたいできる c. あまりできない d. まったくできない 7 電気やガスや水道が止まってしまったときに自分で適切に対処できますか a b c d a b c d 問 8 一日の計画を自分で立てることができますか a b c d a b c d 9 季節や状況に合った服を自分で選ぶことができますか a b c d a b c d 社会的判断力判断力題解決問題解決 10 一人で買い物はできますか a b c d a b c d 家買い物 11 バスや電車自家用車などを使って一人で外出できますか a b c d a b c d 交通機関 12 貯金の出し入れや家賃や公共料金の支払いは一人でできますか a b c d a b c d 金銭管理 L 庭外の 13 電話をかけることができますか a b c d a b c d 家電話 14 自分で食事の準備はできますか a b c d a b c d 食事の準備 15 自分で薬を決まった時間に決まった分量をのむことはできますか a b c d a b c d 服薬管理 L 庭内の a. 問題ない b. 見守りや声がけを要する c. 一部介助を要する d. 全介助を要する 16 入浴は一人でできますか a b c d a b c d 入浴 17 着替えは一人でできますか a b c d a b c d 着替え 18 トイレは一人でできますか a b c d a b c d 排泄 A D L 1 身体的 19 身だしなみを整えることは一人でできますか a b c d a b c d 整容 20 食事は一人でできますか a b c d a b c d 食事 21 家のなかでの移動は一人でできますか a b c d a b c d 移動評価 0 点 0 点 DASC21: 作成者 : 栗田主一東京都健康長寿医療センター研究所自立促進と介護予防研究チーム ( 認知症うつの予防と介入の促進 ) ( 本様式については世田谷区で使用するシートを参考に大阪市で一部改変したものである ) A D L 2 身体的 I A D I A D 11

13 [ 参考資料 ;DBD13] DBD13( 認知症行動障害尺度 ) 認知症行動障害尺度 (Dementia Behavior Disturbance Scale:DBD13) ID 氏名生年月日実施者開始性別回答者関係同居の有無実施者終了開始時終了時実施日 : 月日実施日 : 月日 No 質問内容 0. まったくない 1. ほとんどない 2. ときどきある 3. よくある 4. 常にある備考欄 1 同じことを何度も何度も聞く 2 よく物をなくしたり置場所を間違えたり隠したりしている 3 日常的な物事に関心を示さない 4 特別な理由がないのに夜中起き出す 5 特別な根拠もないのに人に言いがかりをつける 6 昼間寝てばかりいる 7 やたらに歩き回る 8 同じ動作をいつまでも繰り返す 9 口汚くののしる 10 場違いあるいは季節に合わない不適切な服装をする 11 世話されるのを拒否する 12 明らかな理由なしに物を貯め込む 13 引き出しやたんすの中身を全部だしてしまう合計 0 点 0 点出典 DBD13: 町田綾子日老医誌 2012:49: ( 本様式については世田谷区で使用するシートを参考に大阪市で一部改変したものである ) 12

14 [ 参考資料 ;Zarit 介護負担尺度日本語版のうち 8 項目 (J-ZBI_8) 認知症初期集中支援チーム版 ] 荒井由美子日本内科学雑誌 94:1548~1554,2005 Zarit 介護負担尺度日本語版のうち 8 項目 (J-ZBI_8) 認知症初期集中支援チーム版 ID 記入日本人氏名記入者回答者氏名独居同居の有無独居同居本人との続柄 0 点 1 点 2 点 3 点 4 点思わないたまに思う時々思うよく思ういつも思う備考 1 患者さんの行動に対し困ってしまうと思うことがありますか 2 患者さんのそばにいると腹がたつことがありますか 3 介護があるので家族や友人とつきあいづらくなっていると思いますか 4 患者さんのそばにいると気が休まらないと思いますか 5 介護があるので自分の社会参加の機会が減ったと思うことがありますか 6 患者さんが家にいるので友達を自宅に呼びたくても呼べないと思ったことがありますか 7 介護を誰かにまかせてしまいたいと思うことがありますか 8 患者さんに対してどうしていいかわからないと思うことがありますか小計合計点 13

ファーストケアチーム事業実施マニュアル阿南市保健福祉部福祉事務所介護ながいき課平成 28 年 6 月作成

ファーストケアチーム事業実施マニュアル阿南市保健福祉部福祉事務所介護ながいき課平成 28 年 6 月作成ファーストケアチーム事業実施マニュアル阿南市保健福祉部福祉事務所介護ながいき課平成 28 年 6 月作成初期集中支援のフローチャート認知症が疑われる人認知症の人その家族相談高齢者お世話センター相談受付情報収集 3 職種での協議依頼様式第 1 号支援依頼書様式第 2-1 号基本情報 (2 枚 ) 様式第 2-2 号チェック票様式第 3 号同意書介護ながいき課ファーストケアチームへ連絡