発達障害のある子どもたちへの対応の基本技術を鍛えよう大きいか小さいかは別としてかけらはみんなが持っている国立研究開発法人国立成育医療研究センター理事日本小児保健協会常任理事東京大学医学部小児科非常勤講師 Rabbit Developmental Research 代表平岩幹男発達障害のかけら

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ひとおかんざとばる
5 years ago
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1 発達障害のある子どもたちへの対応の基本技術を鍛えよう大きいか小さいかは別としてかけらはみんなが持っている国立研究開発法人国立成育医療研究センター理事日本小児保健協会常任理事東京大学医学部小児科非常勤講師 Rabbit Developmental Research 代表平岩幹男発達障害のかけら目を合わせて話すことが苦手である自分なりにこだわりがある話し始めると止まらないことがあるじっとしているといらいらすることがある予定が急に変更されると戸惑うすぐに集中力が途切れることがある突然投げ出したくなることがある発達障害とは? 発達障害発達の過程で明らかになる行動やコミュニケーションなどの障害で根本的な治療は現在ではないが適切な対応により社会生活上の困難は軽減される障害したがって発達そのものの障害ではない発達障害の種類自閉症知的障害を伴う ( 言葉の遅れがある ) 知的障害がない ( 言葉の遅れがない ) ADHD( 注意欠陥多動性障害 ) 学習障害これらはしばしば合併する発達障害はスペクトラム自閉症スペクトラム障害は知的能力や症状に連続性 ADHD 衝動性多動性不注意の症状の出るストライクゾーンは人によってさまざまディスレクシア読むのが苦手から読めないまで様々 1

2 しゃべらない知的な遅れ自閉症難聴表出性言語遅滞運動発達の遅れにも注意する理解も遅れている場合には要注意非言語的コミュニケーションの評価模倣動作の評価知的な遅れ ( 知的障害 ) 国際的には IQ70 未満ひとり暮らしができるのは 85 程度から軽度を含めると人口の 2% 程度受容言語も表出言語も遅れる非言語的コミュニケーションも相応に遅れるそのほかの病態に合併することもある IQ 値は生活上の困難さとは必ずしも一致しない自閉症自閉症スペクトラム障害 (ASD) という概念知能にも症状にも連続性がある男子に 3~5 倍多い人口の 1~2% 言葉の遅れで発見される群がある必ずしも知的な遅れとは限らない非言語面の遅れが大きいことが多い適切な療育が知られていないし行われていない難聴片耳の難聴を入れると数百人に 1 人? 新生児聴覚スクリーニングが普及してきたしかし受けている新生児はまだ 60% 生後 6 か月までに診断療育開始で言語発達の遅れは回避できる可能性がある補聴器などだけではなく人工内耳も幼児期以降は携帯電話でのチェックが可能表出性言語遅滞表出言語の遅れはあるが受容は可能しゃべらないけれども理解はしているこれ捨ててボール取ってなどの簡単な指示自発語がなくても理解していることも多いいずれ自発語が出ることが多いがなかなか出てこないこともある高機能自閉症への移行が少なくない 1 歳 6 か月児健診での頻出語 1. ワンワン 477 人 (59.5%) 2. パパ 444 人 (55.4%) 3. ママ 436 人 (54.4%) 4. バイバイ 302 人 (37.5%) 5. マンマ 297 人 (37.0%) 6. ブーブー 226 人 (28.2%) 7. ニャンニャン 194 人 (24.2%) 8. ネンネ 167 人 (20.8%) 9. イタイ 146 人 (18.2%) 10. チョウダイ 76 人 (9.5%) 2

3 音声言語が先これは原則 2: ひらがなを入れようそれが無理なら文字言語も使う 5: ひらがなを選んでみよう 6: ひらがなを選んでみよううまく選べたら思い切りほめよう! できたらあひるの声出しもこうして絵と文字を一致させよう限局性学習障害で最も多いのは発達性読み書き障害 ( ディスレクシア ) 読みの障害 : 読むのが苦手かえるを反対からひつじとひたじ書きの障害 : 複雑な図形の書写ができない龍を写させてみよう算数障害しばしば空間認識の障害もある Dyslexia ほとんどのケースは診断すらされていない当日の朝食の内容と前日の夕食の内容が言えるのに国語の点数が低い疑ってよい文科省の 1 年以上の遅れが出たときには語彙の遅れはしばしば決定的読むのが苦手な子は読まなくなる軽症を入れると 2%? ST の新しい領域 3

4 文節読みの練習くまさんはうちにかえってとだなにおさらをしまいましたくまさんはうちにかえってとだなにおさらをしまいましたくまさんは / うちに / かえって / とだなに / おさらを / しまいましたくまさん / は / うち / に / かえって / とだな / に / おさら / を Dyslexia にこう対応してみたらまずは診断をするテストの点数が低くても知的障害ではないこの子だけに対応するのは無理といわれるしかし学校との協調は欠かせない DAISY 小枝研究室の HP などを教える技術的対応も含めて練習する発音練習障害の可能性や診断だけで終わることは発音の明瞭度を上げる練習は毎日やっていると少しずつできるようになるさるとらくだとたぬきをどうぶつえん児童虐待のリスクを増やす子どもの発達障害診療が目指しているのは 20 歳の時の生活の質を高めることそのための LST 注意したり叱ったりしても問題行動は止まっても消えはしない 4

5 失敗を叱るだけの教育ならいらないもし現状を変えたいのであれば理論的に対応することが必要になる出来ないことがあればできるように考えて練習する失敗した場面を再現してうまくいく練習をする単に次には期待しない Life Skills Education Programme (WHO 1997, Geneva) SST から LST へ Decision making Problem solving Creative thinking Critical thinking Effective communication Interpersonal relationship skills Self-awareness Empathy Coping with emotions Coping with stress Social skills training: SST 統合失調症の社会復帰訓練から対人コミュニケーションと集団対応が中心 Life skills training: LST Life skills education program(who1997) 生きていきために必要な能力の育成 self-control も生活習慣も運動も含まれる 5

6 LST(li feskill straining) これらのスキルが必要になる社会で暮らしてゆくために必要なことを練習する言語的非言語的両方の手法が必要対人コミュニケーションの獲得と活用日常生活習慣の獲得学業スキル身体スキル自己コントロールどうやって稼ぐようになるかその時だけではなく大人になって自立する目標問題行動を消す減らす無視するタイムアウト切り替えるほめて消す減らす行動には理由がある ABC A: 環境からの先行刺激 (antecedent) B: 誘発された子どもの行動 (behavior) C: その結果 (consequence) 信号が赤渡らないほめられる周りがうるさい自分も騒ぐ叱られる食事の声掛け食卓を拭くほめられる食事の声掛けゲームをやめない叱られる問題点は解決できるたち歩き指示が通らない不注意多くの問題点は解決可能なぜそれが起きているかどうなればほめられるかどうなれば叱らないですむか失敗しやすい : 一度に何とかするできなければあきらめるできないことを子どものせいにする技術とは基本を押さえることそのうえで自分なりにアレンジ上達を目指すこと再現性が欠かせない再現するたびにうまくなる ( 経験値が増える ) その場次第では経験値は増えない冷静に意識して使うこと 6

希望系してくれるとうれしいなあたりまえのようにほめること自己決定権ありハーイで手を上げるできる子手を挙げてする子手を挙げてハーイと言いながら手を挙げる

7 ほめることが大切であるといくら聞いてもできないそれは練習しないから対応はやる気と技術努力すれば誰でも出来る自動車の運転と基本は同じスモールステップ急いでも焦ってもうまくいかない少しずつできることを増やす一度に歩けるのは一歩だけ百歩は歩けない自己決定権命令系しなさい自己決定権なし禁止系してはだめ自己決定権なし希望系してくれるとうれしいなあたりまえのようにほめること自己決定権ありハーイで手を上げるできる子手を挙げてする子手を挙げてハーイと言いながら手を挙げるそこでまずほめるそれから指示を出すできたらほめる注目させてから指示を出すモチベーションを上げるハイタッチ 2 歳前から可能視線を合わせるには両手で指示する手挙げハイタッチごほうびにも切り替えにも 7

ほめるサイクルを回す目標 1 日 50 回 :1 回ずつで完結するできるためにはわかる指示をする前から指示を出すできないことをできるようにするためには手伝う手伝ってもできたらほめる手伝いは減らせるがほめるは変えない 3 秒注意するとき 1 秒ほめるときほめ言葉口に出して練習しなければできるようにはならない最低でも 5 種類練習していれば 1 秒で出る

9 ほめるサイクルを回す目標 1 日 50 回 :1 回ずつで完結するできるためにはわかる指示をする前から指示を出すできないことをできるようにするためには手伝う手伝ってもできたらほめる手伝いは減らせるがほめるは変えない 3 秒注意するとき 1 秒ほめるときほめ言葉口に出して練習しなければできるようにはならない最低でも 5 種類練習していれば 1 秒で出るしていなければ 3 秒かかる 1 秒以内 ( 秒速 ) 反応すべき時点から 1 秒以内に対応ほめるときにはすぐに反応ほめる以外では感情的にならないこと注意するときの瞬間湯沸かし器は NG 動作的な補助を使うこともハイタッチなど動作的補助だけでもありがとうでもほめ言葉 : レパートリーを増やすやったねすごいねさいこーかっこいーすばらしーすくなくとも 5つは使えるようにしようありがとうからはじめようほめることとおだてることは別のものありがとうは小さなお手伝いから 9

かなり練習が必要感情のたかぶりを抑える冷静に話す子どもに説明させる説明できたらほめる

怒りのエネルギーを子どもにそのままぶつけない 3 秒待つだけでかなり冷静になれるこれは練習が必要

では出来るようにならないまずは 1 分間座る練習からちゃんと 1 時間座っていなさいではなくまずは 1

10 ありがとう 3 秒ありがとうには下心なしそれは何かしてもらった時に言うからだったらお手伝いを増やしてみようありがとうはほめ言葉の第一歩頭の中で 1,2,3 それから話すかなり練習が必要感情のたかぶりを抑える冷静に話す子どもに説明させる説明できたらほめるその行動を止めることではなく次にその行動が起きなくなることが目標 3 秒ルール怒りのエネルギーを子どもにそのままぶつけない 3 秒待つだけでかなり冷静になれるこれは練習が必要安全に関わるときは別行動の問題うまくできるように場面を設定してくり返し練習次はしようねでは出来るようにならないまずは 1 分間座る練習からちゃんと 1 時間座っていなさいではなくまずは 1 分間からそれを少しずつ延ばすできたらほめる注意するだけではできるようにならない 1 分待てたよ! いつも会話に割り込んでいた砂時計を見ながら 1 分間待つことを覚えた待てたら褒めてもらえた 10

叩かれたと思って殴り返した叩かれたときにどうしてと聞くことができればトラブルは減少するこれも練習しかないカウントダウン聴覚過敏触覚過敏テンションコントロール 0

11 バスケット法連絡帳を忘れないちゃんと片付けなさいではうまくいかないちらかっているものをとりあえずバスケットにそこでまずほめるバスケットの中の整理はそれからゆっくりと連絡帳そのものを忘れる連絡帳とランドセルにカラビナ家を出る前学校から帰る前カチャを習慣にするやめてを言うどうしてを言う気になったことがあって肩をたたかれた叩かれたと思って殴り返した叩かれたときにどうしてと聞くことができればトラブルは減少するこれも練習しかないカウントダウン聴覚過敏触覚過敏テンションコントロール 0 でクールダウン行動のスタート 0 でスタートいきなり切り替えるのが苦手ならばこうして練習エアータオルや掃除機が苦手機械音と風ドライヤーをクールにして少しずつ慣らしていく 11

距離感を保つ落ち着いてから参加する対人関係には心理的だけでなく物理的距離感も重要である 1m 前後の距離が話しやすい体の部分接触も時には有効いきなり参加して失敗 5 数えてから参加その間に状況を見る大人が参加して練習自分でクールダウン腹が立った時怒りのエネルギーはものに当たるのではなく自分の両手を握りしめて 10 数えるクールダウンできることが多いできたら激ほめ

12 距離感を保つ落ち着いてから参加する対人関係には心理的だけでなく物理的距離感も重要である 1m 前後の距離が話しやすい体の部分接触も時には有効いきなり参加して失敗 5 数えてから参加その間に状況を見る大人が参加して練習自分でクールダウン腹が立った時怒りのエネルギーはものに当たるのではなく自分の両手を握りしめて 10 数えるクールダウンできることが多いできたら激ほめくりかえすうちに自分なりの方法を編み出すことも多い消しゴムを盗られたので相手にハサミを突きつけた学校はハサミを持ってくることを禁止した行動を貨幣価値に換算する消しゴムを隠されたのは 100 円ハサミを突きつけるのは危ないから円コミュニケーションの問題 100 円取ったのは相手が先だけど円取り返していいのかな? 繰り返して練習してできるようになったらほめる次はしようねでは出来るようにならない 12

視線が合っていると思わせるあいさつ目を見つづけることが苦手な ASD でも鼻を見続けることは簡単 1m

ごめんなさい会話の練習まずは open end 2 秒待って closed end 2 秒待って yes no

5W+1H まずはいつだれとどこで何を指示は一つずつ並列連続の指示はしばしば苦手

13 視線が合っていると思わせるあいさつ目を見つづけることが苦手な ASD でも鼻を見続けることは簡単 1m 以内に近づかなければ相手にはわからないおはようございますこんにちはさようならいただきますごちそうさまありがとうごめんなさい会話の練習まずは open end 2 秒待って closed end 2 秒待って yes no この繰り返しで覚える次は質問の練習繰り返して会話にする話す順序を練習する話せるということと会話能力は別苦手ならば練習する 5W+1H まずはいつだれとどこで何を指示は一つずつ並列連続の指示はしばしば苦手一つずつの指示をクリアーしてから次の指示を出すただ連続指示をこなす練習はムダ表現を変えるトラブルを叱っても次にはつながらない適切な表現を練習することでトラブルは減るトラブルが回避できたらほめる 13

14 負けてもまあいいか負けたときにまあいいかを言う練習じゃんけんなどのテンポのよいもので一番ではなかった負けてしまったまあいいかでトラブルは減る発達障害の抱える問題行動やコミュニケーションの問題を抱えるので注意されたり叱られたりしやすいめったにほめられないそして二次障害につながる Self-esteem( 自己肯定感自尊感情 ) の低下低下しては行動は改善しない Social skills training( 社会生活訓練 ) が重要薬物療法だけではなかなかうまくいかない不注意の症状集中できない注意がそれるスモールステップ化してできたらほめる努力することをいやがるスモールステップ化してできたらほめる忘れ物が多い連絡帳の活用メモの習慣すぐにものをなくす不必要なものを持たない衝動性の症状話や列に割り込むだまっていられない一番がよい砂時計 : がまんでほめられる突然行動を起こす行動の原因を考える問題となる原因をへらす衝動的に手を出す原因と状況を考えてほめて消す多動の症状注意をしても止まるのはその時だけじっとしているのが苦手坐っていてもすぐにもじもじ 1 分座っていたらほめるから始める小さなお手伝いをさせてほめる動き回る本の読み聞かせでも歩き回る 1 分座っていたらほめて時間を延ばす社会性 ( 社会的相互交渉 ) の障害人と関わることが苦手目を見ること視線を合わせることが苦手目を見ていると錯覚してもらう手をつなぐ体に触る苦手短時間から慣らす同時に何人かと対応するとても苦手順番に対応する急な変更に対応できない予定の急な変更あらかじめわかるように 14

15 コミュニケーションの障害言語的コミュニケーション話す聞く ( 音声言語 ) 読む書く ( 文字言語 ) 音声言語からが基本無理なら文字も使う非言語的コミュニケーション表情や声を理解する視線を合わせる身振りや手振りを理解するカードやシンボルを使う言語で説明する想像力の障害ここはどんな場所なのかが理解できない静かにしている場所? 騒ぐ場所? テンションコントロールにはカウントダウン相手がどう感じているかが理解できないだから自己主張が強いと思われてしまう話す順序を学習する見ればわかるだろうわからない見なければわからない適切な指示が必要やっぱりやっぱりできないんだ! できないことを期待していた? できることは信じていなかったできるための工夫もしなかった一生けんめいに取り組まなかったやっぱりそうなんだ相手の否定 ( うそ誤解 ) そういわれてうれしいですか? だからだから言ったでしょ! 何を? 子どもの失敗に自分の後ろめたさは?? だからしちゃだめなのよ! 失敗する前に言おうわかっていたつもりは伝わっていないがんばれがんばればどうなる? 少しの努力とその結果の関連は? 死ぬまでがんばるの? 抽象的ではなく具体的に勉強を頑張ってください算数のドリルを 5 ページしてねトイレがんばってくださいうんちができたらシール貼ろうね子どもたちが年を重ねるときに大人に向けての階段を上る手助けをする 15

乳幼児健診と発達障害 1 歳 6 か月児健診 3 歳児健診 5 歳児健診 1 歳 6 か月児健診と発達障害自閉症の一部は発見される (Kanner 型 ) 言語発達の遅れ通常は自発言語での判定非言語的なコミュニケーションの遅れ正確なスクリーニングが難しい ADHD は発見されない学習障害も発見

乳幼児健診と発達障害 1 歳 6 か月児健診 3 歳児健診 5 歳児健診 1 歳 6 か月児健診と発達障害自閉症の一部は発見される (Kanner 型 ) 言語発達の遅れ通常は自発言語での判定非言語的なコミュニケーションの遅れ正確なスクリーニングが難しい ADHD は発見されない学習障害も発見子どもの発達障害について RabbitDevelopmentalResearch 独立行政法人国立成育医療研究センター理事東京大学医学部小児科学教室非常勤講師日本小児保健協会理事副会長平岩幹男発達障害発達の過程で明らかになる行動やコミュニケーションなどの障害で根本的な治療は現在ではないが適切な対応により社会生活上の困難は軽減される障害自閉症スペクトラム障害 ADHD( 注意欠陥多動性障害