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1 発達障害児の早期発見と 5 歳児健診 国立成育医療センタークリニカルアドバイザー Rabbit Developmental Research 東京大学大学院医学系研究科平岩幹男

2 発達障害というあいまいな障害 診断自体の成熟度が低い 発達 も 障害 ももともとある言葉だがももともとある言葉だが結びつけると意味が異なる もともとの発達障害は 知的障害 それでも対応が必要な人たちがいて増えている 医学的対応だけでは社会的困難は解決できない

3 いつから診断されるようになったか ADHDは 1970 年代は微細脳損傷 (MBD) 1980 年代は多動症候群 注意喚起障害 1990 年代に入ってから ADHD の診断基準 高機能自閉症は 1970 年代のAsperger 症候群の再発見 1980 年代から知的障害のない自閉症 1990 年代後半から高機能自閉症

4 なぜ問題になってきたか 従来の学籍の区分けは 通常学級 特別支援学級 特別支援学校特別支援学校 従来の区分けは身体障害を除いて知的レベルを中心として分けられていた しかし知的障害がないにもかかわらず 学校で うまくゆかない 子どもたちがいる しかもその数は増加している 対処しないと学校経営 学級経営に影響する

5 なぜ増加しているか 遺伝子だけでは解決できない 診断基準ができて診断されるようになった 社会不安障害のように コミュニケーション障害という考え方大人も子どももキレル言語的 / 非言語的なコミュニケーションの低下 良い子の社会基準が変化してきた 実のところは わからない

6 発達障害支援法 平成 17 年 4 月 1 日より施行 発達障害の定義自閉症 Asperger 症候群とその他の広汎性発達障害 学習障害 注意欠陥注意欠陥 多動性障害多動性障害 その他これに類する脳機能の障害であって その症状が通常低年齢において発現するもの

7 発達障害支援法 : 続き 国および地方公共団体の責務発達障害の症状の発現後に早期に発達支援を行う ( 就学前 学校 就労 ) 市町村の責務乳幼児健康診断 学校健診で早期発見に努める 発見した場合には適切な支援を行う 教育発達障害児が年齢 能力 障害の状態に応じ障害の状態に応じて適切な教育支援 支援体制の整備を行う

8 発達障害 ASD(Autism spectrum disorder) 自閉性障害 自閉症およびその周辺 高機能自閉症 (Asperger p g 障害を含める ) ADHD (Attention Deficit/Hyperactivity disorder) 注意欠陥 多動性障害 学習障害 子どもたちの 4~6% を占めるという説も

9 発達障害 発達障害歩けない 話せないではない! 発達の過程で明らかになる行動やコミュニケーションなどの障害で 根本的な治療は現在ではないが 適切な対応により社会生活上の困難は軽減される障害 したがって発達そのものの障害ではない

10 発達障害 共通 自己肯定感 (self-esteem) の障害 ADHD 自己コントロールの障害 高機能自閉症 非言語的コミュニケーションの障害 学習障害 特定の高次脳機能の障害 その他の発達障害 特殊な形もある これらはしばしば合併するば

11 高機能自閉症と Asperger 症候群 障害 アメリカ精神医学協会 DSM-Ⅳ-TR 広汎性発達障害 (PDD) の中の Asperger 障害 分類不能のPDDが多くなる 国際疾病分類 ICD-10 PDDの中のAsperger 症候群 非定型自閉症が多くなる 高機能自閉症 高機能自閉症 自閉症スペクトラムという考え方から

12 高機能自閉症と ADHD の間 ADHDと高機能自閉症における連続性 両方の側面を持つ場合は少なくない 高機能自閉症 + 不注意型 ADHDはかなり多い 学習障害 (LD) の合併 高機能自閉症 ADHDに合併することも少なくない

13 診断はあくまで入り口 発達障害では診断はあくまで入り口 しかし 診断 で終わっていることがある 抱えている 社会生活上の困難 将来目標 のために何ができるか 医療だけではなく 家族 学校などとの連携も重要 そうしないと対策が立てられない だから非常に時間と手間がかかる

14 疑っても診断の出来るところは少ない 疑ったときにどうすれば良いのか 通常の巡回相談では対応 受診の指示のみ 診断は出来ない 発達障害の診断が可能である医療機関はきわめて少ない わからないときに 様子を見ましょう この子の特性 などといわれてしまう危険性がある

15 フォローアップの出来るところはもっと少ない きちんとした診断も難しいが それに基づくきちんとした対応の指示 相談 カウンセリング トレーニングのできるところは少ない だからといって 目の前にいる問題を抱えた子 を放置できない 薬剤を使わない治療には医療機関は消極的 継続しての支援は公的機関も消極的 民間の個別指導は高額

16 乳幼児健診は世界一 すべての子どもに対する確立された健康評価を行なっている国 地域は少ない ( 対策としての予防接種など健康支援はある ) 乳幼児健診のニーズは社会的背景に影響 疾患や障害の早期発見 早期対応早期対応 総合的子育て支援の一環 ( 虐待も含めて ) 子どもたちが安全に育っていけるように 社会体制の整備と個別支援の整備

17 発達障害と乳幼児健診 ADHD 自閉症高機能群学習障害 4 か月児健診 歳 - 可能 か月健診 3 歳児健診? 発見一部可能 - 5 歳児健診多動遅い大半可能 - 衝動型

18 4 か月では発達が見えてくる 頚が坐ってくる 目を見合わせる じっと見つめる 1 日のリズムが出来てくる 理解できる表情が出てくる 理解できる要求が出てくる 自分の子が一番かわいいと思っている

19 4 か月健診 4 か月健診問診 身体計測 内科診察 ブックスタート

20 1 歳 6 か月では発達が質的変化 歩行の獲得 目の位置が高くなる 腹式呼吸から胸式呼吸へ 言葉を媒介としたコミュニケーションの芽生え 非言語的なコミュニケーションの習得 微細運動が可能になる ( 積み木を積むなど ) 道具を使う 乳臼歯が生えてくる

21 1 歳 8 か月健診歳か月健診問診 身体計測 内科診察 歯磨きチェック 歯科診察

22 1 歳 6 か月児の言葉 1 歳 6か月で単語 5 個以上 女児では 90% 以上 男児では85% 程度 コミュニケーションは 言語 と 非言語 この年齢では非言語的部分が重要 非言語部分は評価しにくい したがって言語的な部分での評価が多い

23 3 歳では発達が社会的変化 家族以外の人間とのつながりができる 子ども同士の関係や知らない人への対応 言語によってコミュニケーションを図る してはいけないこと ほめられることがわかる 自我の意識が出てくる 社会的欲求 ( 外出 新しいおもちゃなど ) が出る 好き嫌いがはっきりし 主張するようになる

24 3 歳児 (3 歳 6 か月 ) 健診 3 歳児 (3 歳 6 か月 ) 健診検尿 問診 眼科 歯科 計測 内科 聴力 耳鼻科 説明

25 3 歳児における扱いにくさ 指示を出したときに ( コミュニケーションが取れない ) 指示に従うことができない 指示を理解することが十分にできない 指示そのものが入らない 集団でいるときに 一人でとびだしてしまう 一人だけ別のことをしている かたまってしまう 行動を起こすときに 順番が待てない 行動のスタートが切れない

26 5 歳児健診 発達障害の早期発見のために5 歳児健診が提唱され 開始され始めた 鳥取を始めとして栃木や埼玉などでも行われている 東京都でもパイロットスタディ開始 しかし発達障害を適切に診断し フォローにつなげてゆくための方策は確立していない 専門の医師やトレーニングされた専門家も少ないので ただ健診だけを行うことは問題

27 5 歳児健診の風景

28 5 歳児健診 : 発達障害 460 人が受診し自閉性障害 (ASD) の疑いが 7 名 (1.5%) ADHDの疑いが6 名 (1.3% 全員が男子) 軽度の精神遅滞疑いが 3 名 (0.7%) 表出性言語遅滞などが2 名 (0.4%) に見られた 社会生活上の困難が重大ではなかったり 保護者の認識の問題から 介入は必ずしも容易ではない

29 5 歳児健診は拡大すべきか? 子どもたちに健診の機会が増えることは大切 ただし発達障害だけではない 肥満 低身長 6 歳臼歯 発達障害の診断ができる社会資源が少ない 過剰診断 過小診断が少なくない 診断だけではなく 適切なフォローが必要 実際に 難民 が発生している ただ行なうだけでは 有効な効果 は少ない

30 自閉症およびその周辺 乳幼児健診との関連も含めて

31 しゃべらない 知的障害 自閉症 難聴 表出性言語遅滞 運動発達の遅れにも注意する 理解も遅れている場合には要注意 非言語的コミュニケーションの評価 模倣動作の評価

32 言葉が出ない : チェックしよう 非言語的コミュニケーションの評価 視線が合うか 表情の意味が理解できるか 感情を表現できるか 指差しができるか 理解の評価 言語理解 ( 指示 ) の評価 動作理解の評価 動作模倣の評価 : クレーンも含めて

33 言葉が出ない : 対応 知的障害 通所施設での療育 ( 生活習慣の獲得 ) 難聴 補聴器 人工内耳 教育的支援 自閉症 従来は知的障害と同様に扱われていた 表出性言語遅滞 表出性言語遅滞 言語獲得のための療育

34 自閉症 (Autism: autos から由来 ) 1943 年 Leo Kanner 自閉的孤立 同一性保持への欲求 1994 年アメリカ精神医学協会 (DSM-Ⅳ) 社会的相互作用の質的な障害 コミュニケーションの質的な障害 限定された活動や興味

35 自閉症 (Kanner) 多くは言葉のおくれがきっかけで発見される わが国では 3 歳児健診での疑いが多いとされている それでは遅い? 従来は 難聴を除いて言葉のおくれは知的な遅れによるものと考えられており 介入は積極的ではなかった 自閉症での療育の可能性が出てきた 自閉症での療育の可能性が出てきた 最近の 10 年間 特に 5 年

36 自閉症は増加している 30 年前には自閉症の頻度は数千人に1 人 現在では100~ 人に 1 人知的障害のない群が約 70% 従来の自閉症は300~400 人に 1 人 なぜ増えているのか 診断ができるようになった 遺伝子の問題 環境の問題 ( メディアを含む ) 良い子の基準が変わってきた

37 自閉症スペクトラム障害 自閉症の3つ組み社会性の障害コミュニケーションの障害想像力の障害 これらは知的能力を問わず 社会生活を送る上での困難をもたらしている 知的障害のない群を高機能 ASD とする 知的障害のない群を高機能 ASD とする 知的障害のある群を低機能とは言わない

38 操作的診断の問題 : 自閉症 DSM-Ⅳ-TRでは2 歳の自閉症は診断困難 ほとんどは知的な遅れと診断される 操作的診断で可能なのは4 歳? しかし慣れていれば2 歳でも診断できる? 言葉の遅れ 常同行動 クレーン 視線が合わない 表情の変化が少ない 感覚過敏がある 協調運動に問題がある

39 続いている誤解 言葉が出ないのは難聴でなければ知的障害 知的障害は治らない 自閉症も言葉が出なければ知的障害 それらは治らない だから自閉症は治らない 療育は知的障害と一緒 自閉症療育は変化してきた 自閉症療育は変化してきた 集団療育だけではなく個別療育も

40 広汎性発達障害から自閉症スペクトラム障害へ アメリカ精神医学協会 (DSM-Ⅳ)WHO(ICD-10) いずれも Pervasive Developmental Disorder (PDD) として自閉症グループが扱われてきた 自閉症では症状や知能に連続性がある自閉症スペクトラム障害 (Autism Spectrum Disorder: ASD) という概念の誕生 現在は PDD よりも ASD という表現が多くなった

41 言語的なコミュニケーションが見られないときの療育 TEACCH(Treatment and Education for Autistic and related Communication handicapped Children) ABA(Applied Behavior Analysis: 応用行動分析 ) DTT(Discrete trial Training ) PECS ( 絵カード交換システム ) VB (Verbal Behavior) HAC (Home program for Autistic Children)

42 TEACCH( わが国は主に集団 ) 自閉症や関連する障害を抱える子どもに対する対応と教育 簡単に言えば環境と対応の構造化 わかりやすい道筋を提示して行動を導く わかりやすい環境にするなど 物理的構造化 スケジュールの視覚化 ワークシステム 視覚的構造化

43 構造化 物理的な環境を整える 他に目が行かないように囲う なるべく分岐点を作らない 課題のスケジュールを作る 並行処理をしないですむように あらかじめ予期できるように 視覚的に表示する 視覚的に表示する 聴覚入力よりは視覚入力が得意

44 自閉症の個別療育 行政は集団療育を勧めている 個別療育の社会資源を持たない 個別療育そのものを知らない TEACCH アメリカで始まり 世界に広がっている わが国では主に 集団療育 で使用される ABA(DTT, VB) アメリカで始まり 現在の個別療育の主流

45 個別療育 行政は集団療育を勧めている 個別療育の情報と社会資源を持たない TEACCH アメリカで始まり 世界に広がっているしかしわが国では集団への応用が中心 ABA アメリカで始まり 現在の個別療育の主流北米などでは公費負担も始まっている

46 ABA という介入方法 ABAにはいくつかの方法がある DTT, PECS, VB もっとも一般的なのはDTT(Lovaas 法 ) 行なう段階を細かく分けて 望ましい行動を強化し 望ましくない行動を消去することで個人の能力を伸ばす 最初は机上課題で指示の理解や模倣 自閉症でも時に思いがけないほど有効

47 ABA(DTT) の 3 要素 強化子による訓練 強化子に最初食物を使うことがある プロンプトによる促進 般化による社会適応 スモールステップで 望ましい行動を増やし 望ましくない行動を強化する

48 支援より理解を 発達障害は珍しい障害ではない わが国ではとかく 支援 が強調されるが強調される 発達障害を抱える子どもたちの困難は決して同じではない ひとりひとり異なる まずは何に困っているかを 理解 すること それに対して 何をするか を考えること 行政に出来ることは決して 少なくはない

乳幼児健診と発達障害 1 歳 6 か月児健診 3 歳児健診 5 歳児健診 1 歳 6 か月児健診と発達障害 自閉症の一部は発見される (Kanner 型 ) 言語発達の遅れ通常は自発言語での判定 非言語的なコミュニケーションの遅れ正確なスクリーニングが難しい ADHD は発見されない 学習障害も発見

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