TGCDCとびら

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とらふみいちぬの
5 years ago
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1 1 上部消化管内視鏡での前処置森下慎二はじめに内視鏡の前処置については個々の施設で異なるばかりでなく個人個人でも微妙にやり方が異なっている前処置をうまく行うことで検査がやりやすくなり被検者も楽に検査を受けることができる個々人でやりやすい方法を選択すればよいと考えるが以下にいくつかのコツを述べる前処置について 1 ) 胃内を綺麗にするためにまず被検者に蛋白分解酵素を溶かした液を約 100 ml 内服していただく胃粘液の除去にはこれを 1) 飲んでいただいたほうがよい観察が可能であるまた胃内を洗浄する時間を節約できる特に Helicobacter pylori 感染があると頑固な粘液が胃体部に付着しており洗浄に難渋することがある具体的にはプロナーゼ MS 2 万単位重曹 1 g ジメチコンガスコンシロップ 4 ml 水道水 80 ml の割合で作成している以上を内視鏡の 5 15 分前に内服するプロナーゼの活性は温度が低すぎると低下するのであまり冷やさないほうがよいただ 25 で 1 時間放置すると約 5 失活するので室温での長時間放置も避けたほうがよいまた重曹を入れるのは胃内の ph をプロナーゼの至適 ph である 7 10 に保つためであるプロナーゼの保険適応は以前色素内視鏡となっていたが最近胃内視鏡検査における胃内粘液の溶解除去となったプロナーゼ入りの溶液を内服してもらっても食道胃内には粘液が残存していることが多いこれに対しても内視鏡による洗浄が必要である洗浄にはガスコンを混ぜた水道水を用意しておきこれを 20 ml のシリンジに吸引し鉗子口から注入する 500 ml の水道水に 5 ml 程度最近は自動送水能のついた内視鏡があるが自動送水機に消泡剤を混入させることは内視鏡機器的には勧められないまたすべての検査を自動送水能のある内視鏡でまかなえる施設は限られていると考えられる被検者には当日は適量の飲水を行ってきてもらっている脱水の予防にもなるし胃内の粘液除去にもある程度役に立つように思う 2 ) 咽頭麻酔について喉頭の麻酔についてはいくつかの論文があり鎮静下ではリドカインによる局所麻酔は効果がないと 2) いっている論文もあるしかし最近の流れではやはり麻酔は有効であるとした論文が多いビスカスを勧めている報告もあるが最近ビスカスよりスプレーのほうが効果が高くしかも被検者にも認容性 3) があるという報告が出た筆者も同様の見解で咽頭麻酔にはリドカイン 8 のスプレーのみを使用している 1 スプレーはリドカイン 8 mg に相当し以前はかなり大量に使用していた傾向にあった時には 10 スプレー以上添付文書では 40 mg までつまり 5 回のスプレーで十分効果があるとなっているがややもするとこの回数をすぐに超えてしまう実際にキシロカインでの中毒の経験はないが注意が必要である長時間検査に時間がかかる場合は増量可能であるがそれでも 25 回 200 mg は決して超えないようにする内視鏡前のリドカインによる麻酔については過量投与で訴訟問題になっているケースがあり慎重に対処していくべきである 6

2 具体的方法としては左側臥位で 5 回のスプレーを行う. 次いで仰臥位になりスプレーした液体を 30 秒程度喉にためておいていただき, その後それをむせないように嚥下していただく. これで, だいたいのケースで喉の麻酔に十分効果がある. 咽頭反射の強い場合 10 回程度スプレーを行うことはあるが, あまり反射が強い場合は sedation をしたほうがよいであろう. スプレーをする際には気道へ吸引させないようにする注意も必要で, 呼吸をしっかり止めさせるか, 軽く声を出してもらいスプレーを行うようにしている. リドカインの副作用としては過量投与の他にアレルギーもあるが, アレルギーは 1% 未満, 数万人に 1 人で, きわめて可能性が低いといわれている. 添加物としてメントール, エタノール, マクロゴール ( ポリエチレングリコール ), サッカリンが入っており, 注射剤に含まれるパラベンは添加されていないため添加剤による副作用は少ないと考えられる. しかし内視鏡前の問診でアレルギーの有無, 歯科治療時の麻酔などで問題がなかったどうかをしっかり聞いておく必要がある. スプレーの際にノズルが被検者の口腔内に入ってしまうと, 感染予防上次の検査に使いにくい. ノズルはキシロカイン 1 商品に 1 本添付されているが, これでは検査毎に変えられない. このスプレーノズルは 2010 年 10 月よりノズルのみでの購入が可能となった ( アストラゼネカ社より ). 3 ) 鎮静 (sedation) について鎮静はルーチンの検査では全例施行していない. ただ内視鏡経験の浅い医師でも, 鎮静を行うことによって患者さんが楽に検査を受けることができるので当院では勧めている. 当院では通常塩酸ペチジン ( オピスタン )35 mg を静脈内投与として使用しているが, 麻薬であるため取り扱いがやや煩雑ではある. ミダゾラム ( ドルミカム ) やジアゼパム ( セルシン, ホリゾン ) を使用している施設もあり, 使い慣れている薬を使用するのがよいと考える. 4 ) 鎮痙剤について鎮痙剤については副交感神経遮断薬 ( ブチルスコポラミン ; ブスコパン ) を筋肉注射で検査前に使用することが多いが, 筋肉注射は少し痛みがある. 心疾患や前立腺肥大症, 緑内障などで使用できない場合はグルカゴンを使用している. グルカゴンの禁忌は褐色細胞腫である. 他の副作用として反応性の低血糖を起こすことがあるので注意が必要である. さらに最近メントール製剤 ( ミンクリア ) の効果が示され, 選択肢が増えることとなった 4). 5 ) レンズを綺麗にする内視鏡を挿入する前にはレンズクリーナーで内視鏡レンズを処置したほうがよい. 近年では喉頭の観察も大切となっている. 下咽頭, 喉頭を観察するときに呼吸をすると, 呼気によってレンズが曇ってしまうことがある. この予防のためにもレンズクリーナーを 1 滴レンズにたらしガーゼで拭き取る. 6 ) 被検者への注意実際に検査を行う前に被検者にリラックスするように声をかけることは有効である. 検査前に肩を少し揉んだりするなどして緊張を解くのもよい. また唾液は検査を通して口腔内に貯めないでうまく出していただくことも大切で, これによりむせ込みを防ぐことができる. このことを検査中だけではなく検査前にもしっかり説明しておくことが肝要であると考えている. 検査が終わった後に口腔内に貯まった唾液をはき出す被検者を時々経験する.. 上部消化管内視鏡での前処置 7

3 おわりに以上, 内視鏡前処置について述べた. 以上の方法でなるべく被検者の苦痛が少なく, さらに検査時間を短縮できると考えている. 各々で検査をやりやすくするために適宜工夫していただきたい. 文献 1) Fujii T, Iishi H, Tatsuta M, et al. Effectiveness of premedication with pronase for improving visibility during gastroendoscopy: a randomized controlled trial. Gastrointes Endosc. 1998; 47(5): ) Davis DE, Jones MP, Kubik CM. Topical pharyngeal anesthesia does not improve upper gastrointestinal endoscopy in conscious sedated patients. Am J Gastroenterol. 1999; 94(7): ) Amornyotin S, Srikureja W, Chalayonnavin W, et al. Topical viscous lidocaine solution versus lidcaine spray for pharyngeal anesthesia in unsedated esophagogastroduodenoscopy. Endoscopy. 2009; 41(7): ) Hiki N, Kaminishi M, Yasuda K, et al. Antiperistaltic effect and safety of l-menthol sprayed on the gastric mucosa for upper GI endoscopy: a phase Ⅲ, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Gastrointest Endosc. 2011; 73(5): Chapter 1 胃 ( 食道 ) 癌診療私はこう思う

2 上部消化管内視鏡検査法の注意点山本頼正はじめに近年消化管癌の早期診断を目的とした内視鏡による上部スクリーニング検査も広く行われつつあり上部内視鏡検査を苦痛が少なく安全確実に行うことは重要である検査の苦痛を少なくするために鎮静剤の使用や細径内視鏡での経鼻ルートでの検査も積極的に行われている上部内視鏡検査の系統的 1) な検査法については紙面の都合もあり成書に譲る

指でしっかりと把持し第 1 指をアングルに第 2 3 指をそれぞれ吸引送気送水ボタンに位置させるグリップであるこの持ち方では画面のフリーズボタン通常はボタン①に設定し第 2 指で押す写真のシャッターボタン通常はボタン④に設定し第 1 指で押すともに余裕をもって操作することができかつ吸引と送気または送水を同時に行うことができること第 1 指のみで左右アングルも

4 2 上部消化管内視鏡検査法の注意点山本頼正はじめに近年消化管癌の早期診断を目的とした内視鏡による上部スクリーニング検査も広く行われつつあり上部内視鏡検査を苦痛が少なく安全確実に行うことは重要である検査の苦痛を少なくするために鎮静剤の使用や細径内視鏡での経鼻ルートでの検査も積極的に行われている上部内視鏡検査の系統的 1) な検査法については紙面の都合もあり成書に譲るここでは通常径内視鏡を用いた経口ルート検査において比較的論じられることが少ない左手のグリップの方法と食道への挿入ルートについて筆者が日頃工夫をしている点を紹介する上部内視鏡のグリップの方法内視鏡検査において内視鏡の操作部を保持する左手のグリップの仕方が論じられることは少ないが一般的には上部内視鏡に限らず図 1 のような持ち方が内視鏡のグリップの基本であるすなわち第 4 5 指でしっかりと把持し第 1 指をアングルに第 2 3 指をそれぞれ吸引送気送水ボタンに位置させるグリップであるこの持ち方では画面のフリーズボタン通常はボタン①に設定し第 2 指で押す写真のシャッターボタン通常はボタン④に設定し第 1 指で押すともに余裕をもって操作することができかつ吸引と送気または送水を同時に行うことができること第 1 指のみで左右アングルも操作ができることの利点があるしかし左右アングルのうち右アングルをかけたい時は第 3 指が届かないため右手を使用するか指の長い内視鏡医にしかできないが第 4 指で右アングルをかけることになる第 1 指でも左右アングルに届くので右アングルをかけることはできるが通常上部内視鏡検査で右アングルが必要になる状況は上アングルをかけた状態でさらに右アングルが必要となり第 1 指のみではそれぞれのアングルの動きが逆になるため同時に行うことは困難である図 1 標準グリップ標準的なグリップは 1-1 第 1 指は左右アングルまで届く位置で 1-2 第 2 3 指は吸引送気ボタンの位置である 13 しかしこのグリップでは第 3 指が左右アングルに届かない 1-4 上部消化管内視鏡検査法の注意点 9

図 2 深いグリップより深いグリップでは (2-1), 第 3 指は左右アングルに届き (2-3), 第 1 指と第 3 指で左右アングルを挟むことができ, 自由に動かすことができる (2-4). 吸引, 送気は第 2 指のみとなる (2-3).

また左右アングルを動かす時に, 第 1 指は左アングル方向の操作となるため, 上アングルの操作と同じ向きであることから, 上アングルを最大にかけた状態を第 1 指で保持しながらでも, 左右アングルの微調整が第 1 指と第 3 指で可能である.

一般に大腸内視鏡検査時には, 右手をスコープのシャフトから離せないため, 片手での左右アングル操作が必須とされているが, 上部内視鏡検査ではそれほど必須とされておらず, 必要時に右手をシャフトから離して右アングルを用いることが多い.

しかし上部内視鏡検査は舌根部, 咽頭, 食道入口部などに常にスコープが触れているため, その触れている部分がなるべく動きが少ない状態で検査を行ったほうが, 被検者の苦痛が少ないものと思われる.

5 図 2 深いグリップより深いグリップでは (2-1), 第 3 指は左右アングルに届き (2-3), 第 1 指と第 3 指で左右アングルを挟むことができ, 自由に動かすことができる (2-4). 吸引, 送気は第 2 指のみとなる (2-3). この左右アングルの操作性を向上させるためには, 図 2 のようにより深い位置でグリップを行うと第 3 指が左右アングルに届くようになる. これにより第 1 指と第 3 指で左右アングルを挟んで同時に動かすことができる. また左右アングルを動かす時に, 第 1 指は左アングル方向の操作となるため, 上アングルの操作と同じ向きであることから, 上アングルを最大にかけた状態を第 1 指で保持しながらでも, 左右アングルの微調整が第 1 指と第 3 指で可能である. このグリップでは吸引と送気送水が第 2 指のみとなってしまうが, 常にこのグリップで行うわけではなく, 標準的なグリップと深いグリップを併用しながら検査を行うことが重要である. 具体的には, 左手掌に内視鏡のグリップ部を乗せて, にぎりを変えるような方法である. 一般に大腸内視鏡検査時には, 右手をスコープのシャフトから離せないため, 片手での左右アングル操作が必須とされているが, 上部内視鏡検査ではそれほど必須とされておらず, 必要時に右手をシャフトから離して右アングルを用いることが多い. また左右アングルを使用しなくても, 上下アングルとグリップ部の左右の移動や, シャフトのトルクで, 左右アングルをかけることと同じ動きが可能である. しかし上部内視鏡検査は舌根部, 咽頭, 食道入口部などに常にスコープが触れているため, その触れている部分がなるべく動きが少ない状態で検査を行ったほうが, 被検者の苦痛が少ないものと思われる. すなわちアングルでできることはアングル操作で行ったほうが, スコープの動きによる舌根部, 咽頭などへの刺激は少ないものと思われる. 左右アングルを最大限に使用すれば, より胃内への送気が少ない状態で検査が可能であり, また内視鏡治療時にも, 左右アングルで先端の微調整ができたほうが, より有利である. 筆者が上部内視鏡スクリーニング検査において, 左右アングル ( 主として右アングル ) を用いるのは以下のような場面である. 挿入時に左梨上陥凹から食道入口部へ右上に進める時食道観察時に左右に振りながら観察する時十二指腸下行脚に挿入する時胃角後壁の反転観察時噴門部の反転観察時 10 Chapter 1 胃 ( 食道 ) 癌診療私はこう思う

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indd 12 61 1 2011 原著 1)2)5) 1) 1)2) 1)2)5) 1)3)5) 1)2) 1)2)5) 1)2) 1)2) 2) 2) 4) 1) 1) 2) 3) 4) 5) 2010 10 6 2010 12 6 A Comparative Study of the Effect and Discomfort Produced by Pharyngeal Anesthesia with