中央東圏域多職種連携手引き ~ 住み慣れた地域で自分らしく幸せに暮らしたい ~ 平成 30 年 6 月三市在宅医療介護連携推進事業実施検討会嶺北地域在宅医療介護連携推進事業実施検討会

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ひさともすえたけ
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1 中央東圏域多職種連携手引き ~ 住み慣れた地域で自分らしく幸せに暮らしたい ~ 平成 30 年 6 月三市在宅医療介護連携推進事業実施検討会嶺北地域在宅医療介護連携推進事業実施検討会

2 目次 1 はじめに 1 2 多職種連携にあたって 2 3 入退院連絡の手順 5 4 連携に関わる診療報酬介護報酬 6 5 障害福祉サービスと介護保険サービス 7 6 終わりに 8 参考様式入院時情報提供書 9 退院時情報提供シート 11 退院支援情報収集シート 12 ( 記載例 ) 入院時情報提供書 13 ( 記載例 ) 退院時情報提供シート 15 ( 記載例 ) 退院支援情報収集シート 16 都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所等向け診療情報提供書 17 情報伝達にかかる一覧表 18 参考資料行政関係窓口一覧 19 医療機関窓口等一覧 20 居宅介護支援事業所一覧 21

3 1 はじめに私たちの中央東圏域 7 市町村では地域包括ケアシステムの構築に向けて関係各機関の協働のもと住み慣れた地域で自分らしく暮らしたいを目的として取り組みを進めていますこのたびその目的達成のツールとして中央東圏域多職種連携手引きを作成しましたこの手引きは医療と介護の両方を必要とする高齢者等が安心して自宅や居宅で生活できるよう医療介護関係者が連携するために必要な事項等をまとめていますこの手引きを活用しこれからも患者利用者そしてその家族へのサービス支援等が切れ目なく円滑に提供できるよう各関係者の手引きとなることを願います中央東看護の会高知県介護支援専門員連絡協議会中央東ブロック一般社団法人土佐長岡郡医師会一般社団法人香美郡医師会三市在宅医療介護連携推進事業実施検討会嶺北地域在宅医療介護連携推進事業実施検討会 1

4 2 多職種連携にあたってすべての職種のみなさんへお互いの立場を理解しましょう職種により関連する法律や必要な情報が異なりますお互いの専門性職種を尊重し仕事をしましょう目的を常に意識し共有しましょう連携は手段であって目的ではありません常に目的を意識することを心がけ関係者間で共有しましょう連絡するときは緊急度に応じて連絡しましょう限られた時間の中で仕事をしています急ぐ用件でなければ余裕のある時に連絡を取り合いましょうまたファックスを送るときは必ず受信を確認するとともに情報の取り扱いに注意しましょう不在時の体制を整備しましょう緊急時を含め担当者が不在の場合の連絡体制を整えておきましょう分かりやすい言葉での説明に努めましょうそれぞれの職種以外の専門用語に慣れていない場合があるためできるだけ分かりやすく説明するとともに自分の職種以外の用語も理解するように努めましょう困りごとは相談しましょう利用者のことや事業者間で困ったことがあればすぐに相談しましょう一人で悩んでも解決しません困りごとを共有し合うことも大切です 2

5 介護支援専門員 ( ケアマネジャー ) のみなさんへ利用者が医療機関を受診した際にケアマネジャーが分かるよう市町村が配布する手帳カバーに名刺を入れるようにしましょう利用者が医療機関に入院する場合利用者及びその家族に対しケアマネジャーの氏名や連絡先を病院等に伝えるよう説明をしましょう利用者の急な入院に備え入院時情報提供書を活用して日頃から利用者の状況把握に努めるとともに入院した場合退院後に少しでも普段の生活にもどれるよう入院時情報提供書を活用して利用者の情報を医療機関に速やかに提供しましょう入院中の利用者については退院時情報提供シート等を活用して医療機関担当者と利用者に関する情報交換を行うとともに退院後のケアプラン作成に生かしましょうまた退院後のケアプランを医療機関に提供しましょう利用者の情報提供情報収集にあたっては個人情報であることを十分認識し取扱いに注意しましょう障がい福祉サービスを利用していた方が介護保険サービスを利用する場合は障害福祉制度の相談支援専門員と連携を図りましょう医療関係者のみなさんへ入院患者が介護認定を受けている場合は担当のケアマネジャーを確認しすぐに連絡しましょうまたケアマネジャーが分からない場合は地域包括支援センターに問い合わせましょう入院患者に介護サービスが必要と思われるときは退院が決まるまでに地域包括支援センターに連絡をしましょう患者の退院が決まれば担当のケアマネジャーにその旨を速やかに連絡しましょう退院前カンファレンスを実施する場合はケアマネジャーが参加できるよう調整に 3

6 努めましょう入院中や退院時には患者の傷病の経過及び治療状況また必要と考える介護福祉サービスやサービス利用に関する留意点等を診療情報提供書を活用してケアマネジャーに情報提供を行うなど退院に向けた連携を図りましょう患者の情報提供情報収集にあたっては個人情報であることを十分認識し取扱いに注意しましょうその他の職種のみなさんへ利用者患者のことで困ったことがあればケアマネジャーかかりつけ医医師会コーディネーター地域包括支援センターに相談しましょう利用者の日常の生活動作に変化が見受けられた時など身体状況等の変化に気づいた場合にはすぐにケアマネジャーにその旨を連絡しましょう利用者やその家族の意向を踏まえ公正中立なサービスが受けられるようにしましょうケアマネタイムとは ( 医療機関窓口等一覧に掲載 ) 医師から業務中において比較的ケアマネジャーとの連絡が容易な時間帯を設定してもらいその情報を記載した表をケアマネジャーに配布することでケアマネジャーから医師への連絡相談に活用してもらうもの 4

7 3 入退院連絡の手順入院前に介護保険を利用していた場合 ( ケアマネジャーが決まっている場合 ) 病院ケアマネジャー入院時の連絡 * 担当ケアマネジャーを確認し入院したことを確認する ( 本人等からの聞き取り介護保険証の確認 ) 退院が決まり在宅への退院が可能な場合の連絡 * 担当ケアマネジャーに連絡する (7 営業日以上前住宅改修が必要な場合は 14 営業日以上前 ) 在宅入院退院支援本人家族にお願いしておく工夫 * 介護保険証医療保険証お薬手帳カバーに名刺をセットして保管してもらう * 入院したら医療機関に担当ケアマネジャーの名前を伝えるように説明しておく * 日頃から入院時情報提供書を活用して利用者の状態を把握する病院への入院時情報提供書の提出 (7 日以内に提出した場合加算の算定可 ) 利用者の状況把握及び在宅に向けた調整開始 * 病院から退院予定日の連絡を受ける * 利用者情報を共有する入院中の患者情報の共有及び退院前調整 * 病院の担当者 ( 看護師 MSW 等 ) と患者家族の意向を確認し担当ケアマネジャーと共有する * 退院前カンファレンスを開催する退院調整退院調整開始の面談及びサービスの調整 * 退院前カンファレンスに参加する ( 退院退所情報提供記録書の活用 ) * ケアプランを作成する * サービスの調整を行う退院日を担当ケアマネジャーに連絡 ( 診療情報提供書を活用 ) 退院日決 * サービス担当者会議定退院後の情報提供 ( サマリー ) 病院の求めによりケアプランの ( 写 ) を提供退院ケアプラン * 介護保険を初めて利用する場合は住所地の地域包括支援センターに連絡してください 5

アプラン写を診療録に添付者以上と共同で行った場合ケ4 連携に関わる診療報酬介護報酬診療報酬加算 ( 医療機関側 ) 入院介護報酬加算 ( 居宅介護支援事業所側 ) 入退院支援加算施設基準入退院支援加算 1 一般 600 点療養 1,200 点 ( 入退院支援加算 1 一般の場合 ) 入院後 3 日以内に退院支援の必要性を判断 7 日以内に退院支援計画の作成に着手介護支援等連携指導料

退院後に想定されるケアプラン等の原案作成に資する情報の収集退院後の外来診療の見込み等を念頭においた指導を行う退院時共同指導料 2 入院中の保険医療機関の保険医看護師等薬剤師管理栄養士理学療法士等又は社会福祉士が入院中の患者に対して患者の同意を得て

准看護師を除く ) ケアマネのうち 3 診療情報提供料 (Ⅰ) 250 点入院患者については指定居宅介護支援事業者等に対して退院の日の前後 2 週間以内の期間に診療情報の提供を行った場合に算定ただし退院前に算定する場合は介護支援等連携指導料を算定した患者は算定できない詳細な算定要件は医科点数表の解釈参照 6 退院入院時情報連携加算 (Ⅰ)200 単位入院後 3 日以内に情報提供

8 アプラン写を診療録に添付者以上と共同で行った場合ケ4 連携に関わる診療報酬介護報酬診療報酬加算 ( 医療機関側 ) 入院介護報酬加算 ( 居宅介護支援事業所側 ) 入退院支援加算施設基準入退院支援加算 1 一般 600 点療養 1,200 点 ( 入退院支援加算 1 一般の場合 ) 入院後 3 日以内に退院支援の必要性を判断 7 日以内に退院支援計画の作成に着手介護支援等連携指導料 (1 回目 ) 400 点介護等サービスの利用見込みがついた段階で導入可能な介護等サービスや要介護認定の申請手続き等の情報を患者や医療関係者と共有介護支援等連携指導料 (2 回目 ) 400 点 400 点入退院支援加算 2 一般 190 点療養 635 点 ( 新 ) 入院時支援加算 200 点自宅等から入院する予定入院患者であること入退院支援加算を算定する患者であること退院前に退院後に想定されるケアプラン等の原案作成に資する情報の収集退院後の外来診療の見込み等を念頭においた指導を行う退院時共同指導料 2 入院中の保険医療機関の保険医看護師等薬剤師管理栄養士理学療法士等又は社会福祉士が入院中の患者に対して患者の同意を得て退院後の在宅での療養上必要な説明及び指導を当該患者の退院後の在宅療養を担う保険医療機関の保険医もしくは当該保険医の指示を受けた看護師等と共同で行ったうえで文書により情報提供を行う +2,000 点入院中の保険医療機関の保険医が退院後の在宅療養を担う保険医療機関の保険医看護師保険医である歯科医師もしくはその指示を受けた歯科衛生士保険薬剤師訪問看護ステーションの看護師等 ( 准看護師を除く ) ケアマネのうち 3 診療情報提供料 (Ⅰ) 250 点入院患者については指定居宅介護支援事業者等に対して退院の日の前後 2 週間以内の期間に診療情報の提供を行った場合に算定ただし退院前に算定する場合は介護支援等連携指導料を算定した患者は算定できない詳細な算定要件は医科点数表の解釈参照 6 退院入院時情報連携加算 (Ⅰ)200 単位入院後 3 日以内に情報提供 (Ⅱ)100 単位入院後 4 日以上 7 日以内に情報提供いずれも提供方法を問わない (Ⅰ)(Ⅱ) の同時算定不可退院退所加算利用者が退院又は退所に当たって当該病院診療所等の職員と面談を行い利用者に関する必要な情報を受けた上で居宅サービス計画を作成し居宅サービス又は地域密着サービスの利用に関する調整を行った場合には入院又は入所期間中につき 1 回を限度として算定 ( 初回加算を算定する場合は当該加算は算定しない ) イ退院退所加算 (Ⅰ) イ 450 単位ロ退院退所加算 (Ⅰ) ロ 600 単位ハ退院退所加算 (Ⅱ) イ 600 単位ニ退院退所加算 (Ⅱ) ロ 750 単位ホ退院退所加算 (Ⅲ) 900 単位退院退所加算の基準イ退院退所加算 (Ⅰ) イ病院等職員から利用者に係る必要な情報提供カンファレンス以外の方法により 1 回受けていることロ退院退所加算 (Ⅰ) ロ情報提供をカンファレンスより 1 回受けていることハ退院退所加算 (Ⅱ) イ情報提供をカンファレンス以外の方法により 2 回以上受けていることロ退院退所加算 (Ⅱ) ロ情報提供を 2 回受けておりうち 1 回はカンファレンスによることホ退院退所加算 (Ⅲ) 情報提供を 3 回以上受けておりうち 1 回以上はカンファレンスによること請求に当たっては指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準 ( 平成十二年厚生省告示第二十号 ) 留意事項通知 ( 老企第 36 号第 3 の 12 13) を参照ください

9 5 障害福祉サービスと介護保険サービス障害福祉サービス ~39 歳 40~64 歳 65 歳市町村の障害者 ( 児 ) 担当課に相談し申請継続利用する場合は 1 年に 1 回更新申請介護保険の第 2 号被保険者に該当すると見込まれる方は 40 歳に到達する前に担当の相談支援専門員と介護保険への移行について相談し必要があれば申請準備を開始継続利用する場合は 1 年に 1 回更新申請介護保険への移行について考え早めに相談準備第 2 号被保険者に該当する方は介護保険に対応可能なサービス ( 訪問介護通所介護等 ) があれば相談支援専門員と相談し介護保険を申請介護保険利用可能な 65 歳を迎えようとする方は上記同様介護保険サービスへの移行について相談支援専門員と相談し介護保険を申請継続利用する場合は 1 年に 1 回更新申請 ( ただし就労支援や同行援護など介護保険に対応可能なサービスがない場合 ) 心身の状態の変化を見ながら相談支援専門員と相談し必要に応じて随時介護保険を申請介護保険サービス介護保険の第 2 号被保険者に該当する方は 40 歳の 60 日前 ( 市町村によって異なる ) から介護保険の申請が可能 * 第 2 号被保険者とは 40 歳から 64 歳の医療保険加入者等で特定疾病がある方 * 特定疾病とは関節リウマチ認知症がん骨折を伴う骨粗鬆症変形性関節症など特定疾病があり介護保険の第 2 号被保険者に該当する方は介護保険の申請が可能 65 歳の 60 日前 ( 市町村によって異なる ) から介護保険の申請が可能 65 歳になる前に介護保険被保険者証が届く誕生日の前日から利用可能心身の状態に応じて随時介護保険の申請が可能申請から利用までの流れ 1 市町村に要介護要支援認定申請書を提出 2 訪問調査主治医意見書の作成提出 3 介護認定の決定 ( 認定結果の通知 ) 4 介護支援専門員とサービスの相談調整 5 サービスの利用開始 * 障害福祉サービスの手続き等に関しては市の場合は福祉事務所町村の場合は福祉担当課に問い合わせてください * 介護保険サービスの手続き等に関しては各市町村の介護保険窓口又は各地域包括支援センターに問い合わせてください出典: 相談支援事業所四つ葉青木悠氏 7

10 6 終わりに平成 30 年 4 月から介護保険法に規定する在宅医療介護連携推進事業が完全実施となりました地域住民の思いを叶えるには市町村事業である地域包括ケアと県事業である地域医療構想を官民一体となり多職種で切れ目なく連携していくことが重要になります医療介護のサービス提供者と行政は提供者の視点に偏りやすく本人家族の視点を忘れがちとなり目的が手段化してしまうことがありますこの手引きでは医療介護関係者が連携するために必要な事項をまとめていますが連携は目的ではなく手段であることを常に意識しその人らしい暮らしを支える手引きとなることを願っています有床診療所等も含む管内の後方病院等調整担当入退院院入退院転高知市内の病院急変悪化連携ツールケアマネ自宅かかりつけ医居宅 ( 自宅以外 ) 長期療養介護施設ケアハウス GH サ高住等通院往診在宅診療訪問看護かかりつけ歯科医薬局居宅介護支援事業所連携バック調整担当連携ツールケアマネアップ介護事業所地域包括支援センター 8

11 入院時情報提供書居宅介護支援事業所医療機関医療機関名 : 事業所名 : ご担当者名 : ケアマネジャー氏名 : TEL: 利用者 ( 患者 )/ 家族の同意に基づき利用者情報 ( 身体生活機能など ) の情報を送付します是非ご活用下さい FAX: 記入日 : 年月日入院日 : 年月日情報提供日 : 年月日 1. 利用者 ( 患者 ) 基本情報について患者氏名住所住環境可能ならば写真などを添付 ( フリカナ ) 年齢才性別男女生年月日明大昭電話番号住居の種類 ( 戸建て集合住宅 ). 階建て. 居室階. エレベーター ( 有無 ) 特記事項 ( ) 年月日生入院時の要介護度要支援 ( ) 要介護 ( ) 有効期間 : 年月日 ~ 年月日申請中 ( 申請日 / ) 区分変更 ( 申請日 / ) 未申請障害高齢者の日常生活自立度認知症高齢者の日常生活自立度自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M 医師の判断ケアマネジャーの判断介護保険の自己負担割合割不明障害など認定あり ( 身体精神知的 ) 年金などの種類国民年金厚生年金障害年金生活保護その他 ( ) 2. 家族構成 / 連絡先について世帯構成独居高齢者世帯子と同居その他 ( ) * 日中独居主介護者氏名 ( 続柄才 ) ( 同居別居 ) TEL キーパーソン ( 続柄才 ) 連絡先 TEL: TEL 3. 本人 / 家族の意向について本人の趣味興味関心領域等本人の生活歴入院前の本人の生活に対する意向同封の居宅サービス計画 (1) 参照入院前の家族の生活に対する意向同封の居宅サービス計画 (1) 参照 4. 入院前の介護サービスの利用状況について入院前の介護サービスの利用状況同封の書類をご確認ください居宅サービス計画書表その他 ( ) 5. 今後の在宅生活の展望について ( ケアマネジャーとしての意見 ) 在宅生活に必要な要件退院後の世帯状況世帯に対する配慮独居高齢世帯子と同居 ( 家族構成員数名 ) * 日中独居その他 ( ) 不要必要 ( ) 退院後の主介護者本シート 2 に同じ左記以外 ( 氏名続柄年齢 ) 介護力 * 介護力が見込める ( 十分一部 ) 介護力は見込めない家族や支援者はいない家族や同居者等による虐待の疑い * あり ( ) 特記事項 6. カンファレンス等について ( ケアマネジャーからの希望 ) 院内の多職種カンファレンスへの参加希望あり退院前カンファレンスへの参加希望あり具体的な要望( ) 退院前訪問指導を実施する場合の同行希望あり *= 診療報酬退院支援加算 1.2 退院困難な患者の要因に関連 9

12 7. 身体生活機能の状況 / 療養生活上の課題について麻痺の状況なし軽度中度重度褥瘡の有無移動自立見守り一部介助全介助移動 ( 室内 ) あり ( ) 杖歩行器車いすその他 A D L 移乗自立見守り一部介助全介助移動 ( 屋外 ) 杖歩行器車いすその他更衣自立見守り一部介助全介助起居動作自立見守り一部介助整容自立見守り一部介助全介助入浴自立見守り一部介助全介助食事自立見守り一部介助全介助全介助食事内容口腔排泄 * 食事回数 ( ) 回 / 日 ( 朝時頃昼時頃夜時頃 ) 食事制限あり ( ) 不明食事形態普通きざみ嚥下障害食ミキサー UDF 等の食形態区分摂取方法経口経管栄養水分とろみあり水分制限あり ( ) 不明嚥下機能むせない時々むせる常にむせる義歯あり ( 部分総 ) 口腔清潔良不良著しく不良口臭あり排尿自立見守り一部介助全介助ポータブルトイレ夜間常時排便自立見守り一部介助全介助オムツ / パッド夜間常時睡眠の状態良不良 ( ) 眠剤の使用あり喫煙無有本くらい / 日飲酒無有合くらい / 日あたり視力問題なしやや難あり困難眼鏡あり ( ) コミュニケーション能力聴力問題なしやや難あり困難補聴器あり言語問題なしやや難あり困難コミュニケーションに関する特記事項 : 意思疎通問題なしやや難あり困難精神面における療養上の問題幻視幻聴興奮焦燥不穏妄想暴力 / 攻撃性介護への抵抗不眠昼夜逆転徘徊危険行為不潔行為その他 ( ) 疾患歴 * 悪性腫瘍認知症急性呼吸器感染症脳血管障害骨折その他 ( ) 入院歴 * 最近半年間での入院なしあり ( 理由 : 期間 : H 年月日 ~ H 年月日 ) 不明入院頻度頻度は高い / 繰り返している頻度は低いがこれまでにもある今回が初めて入院前に実施している医療処置 * 点滴酸素療法喀痰吸引気管切開胃ろう経鼻栄養経腸栄養褥瘡尿道カテーテル尿路ストーマ消化管ストーマ痛みコントロール排便コントロール自己注射 ( ) その他 ( ) 8. お薬について必要に応じてお薬手帳 ( コピー ) を添付内服薬あり ( ) 居宅療養管理指導あり ( 職種 : ) 薬剤管理自己管理他者による管理 ( 管理者: 管理方法: ) 服薬状況処方通り服用時々飲み忘れ飲み忘れが多い処方が守られていない服薬拒否お薬に関する特記事項 9. かかりつけ医についてかかりつけ医機関名電話番号医師名 ( フリカナ ) 診察方法頻度 *= 診療報酬退院支援加算 1.2 退院困難な患者の要因に関連通院訪問診療頻度 =( ) 回 / 月 10

13 1. 基本情報現在の状態等属性入院 ( 所 ) 概要 1 疾患と入院 ( 所 ) 中の状況 ➁ 受け止め / 意向フリガナ性別年齢記入日 : 年月日氏名様男女歳要支援 ( ) 要介護 ( ) 申請中なし入院原因疾患 ( 入所目的等 ) 入院入所先今後の医学管理移動手段排泄方法入浴方法食事形態嚥下機能 ( むせ ) 口腔清潔口腔ケア睡眠認知精神 2. 課題認識のための情報 3 退院後に必要な事柄医療処置の内容退院時情報提供シート ( 医療機関ケアマネジャー ) 入院 ( 所 ) 日 :H 年月日退院 ( 所 ) 予定日 :H 年月日退院 ( 所 ) 時の要介護度 ( 要区分変更 ) 施設名棟室医療機関名 : 方法通院訪問診療現在治療中の疾患 ➀ ➁ 3 疾患の状況 < 本人 > 病気障害後遺症等の受け止め方 < 本人 > 退院後の生活に関する意向 < 家族 > 病気障害後遺症等の受け止め方 < 家族 > 退院後の生活に関する意向看護の視点リハビリの視点禁忌事項症状病状の予後予測退院に際しての日常生活の阻害要因 ( 心身状況環境等 ) 自立杖歩行器車いすその他 ( ) トイレポータブルおむつカテーテルパウチ ( ) 自立シャワー浴一般浴機械浴行わず普通経管栄養その他 ( ) UDF 等の食形態区分なしあり ( 時々常に ) あり ( 部分総 ) 義歯良不良著しく不良入院 ( 所 ) 中の使用 : なしあり自立一部介助全介助良好不良 ( ) 眠剤使用なしあり認知機能低下せん妄徘徊焦燥不穏攻撃性その他 ( ) 本人への病名告知 : ありなし点滴酸素療法喀痰吸引気管切開胃ろう経鼻栄養経腸栄養褥瘡尿道カテーテル尿路ストーマ消化管ストーマ痛みコントロール排便コントロール自己注射 ( ) その他 ( ) 血圧水分制限食事制限食形態嚥下口腔ケア清潔ケア血糖コントロール排泄皮膚状態睡眠認知機能精神面服薬指導療養上の指導 ( 食事水分睡眠清潔ケア排泄などにおける指導 ) ターミナルその他 ( ) 本人指導家族指導関節可動域練習 ( ストレッチ含む ) 筋力増強練習バランス練習麻痺筋緊張改善練習起居 / 立位等基本動作練習摂食嚥下訓練言語訓練 ADL 練習 ( 歩行 / 入浴 / トイレ動作 / 移乗等 ) IADL 練習 ( 買い物調理等 ) 疼痛管理 ( 痛みコントロール ) 更生装具福祉用具等管理運動耐容能練習地域活動支援社会参加支援就労支援その他 ( ) あり ( 禁忌の有無 ) ( 禁忌の内容 / 留意点 ) 例 ) 医療機関からの見立て意見 ( 今後の見通し急変の可能性や今後どんなことが起こりうるか ( 合併症 ) 良くなっていく又はゆっくり落ちていく方向なのか等 ) について ➀ 疾患と入院中の状況 ➁ 本人家族の受け止めや意向 3 退院後に必要な事柄 4 その他の観点から必要と思われる事項について記載する * 番号記入安定 ( ) 不安定 ( ) 在宅復帰のために整えなければならない要件課題分析にあたっては必要に応じて課題整理総括表の活用も考えられる 11

14 1. 基本情報現在の状態等記入日 : 年月日属フリガナ性別年齢退院 ( 所 ) 時の要介護度 ( 要区分変更 ) 性氏名様男女歳要支援 ( ) 要介護 ( ) 申請中なし入院 ( 所 ) 概要 1 疾患と入院 ( 所 ) 中の状況 ➁ 受け止め / 意向入院原因疾患 ( 入所目的等 ) 入院入所先施設名棟室今後の医学管理医療機関名 : 方法通院訪問診療移動手段排泄方法入浴方法食事形態嚥下機能 ( むせ ) なしあり ( 時々常に ) あり ( 部分総 ) 義歯口腔清潔良不良著しく不良入院 ( 所 ) 中の使用 : なしあり口腔ケア睡眠認知精神 2. 課題認識のための情報 3 退院後に必要な事柄医療処置の内容退院支援情報収集シート ( ケアマネジャー用 ) 入院 ( 所 ) 日 :H 年月日退院 ( 所 ) 予定日 :H 年月日現在治療中の疾患 ➀ ➁ 3 疾患の状況 < 本人 > 病気障害後遺症等の受け止め方 < 本人 > 退院後の生活に関する意向 < 家族 > 病気障害後遺症等の受け止め方 < 家族 > 退院後の生活に関する意向看護の視点リハビリの視点禁忌事項症状病状の予後予測退院に際しての日常生活の阻害要因 ( 心身状況環境等 ) 自立杖歩行器車いすその他 ( ) トイレポータブルおむつカテーテルパウチ ( ) 自立シャワー浴一般浴機械浴行わず普通経管栄養その他 ( ) UDF 等の食形態区分自立一部介助全介助良好不良 ( ) 眠剤使用なしあり認知機能低下せん妄徘徊焦燥不穏攻撃性その他 ( ) 本人への病名告知 : ありなし点滴酸素療法喀痰吸引気管切開胃ろう経鼻栄養経腸栄養褥瘡尿道カテーテル尿路ストーマ消化管ストーマ痛みコントロール排便コントロール自己注射 ( ) その他 ( ) 血圧水分制限食事制限食形態嚥下口腔ケア清潔ケア血糖コントロール排泄皮膚状態睡眠認知機能精神面服薬指導療養上の指導 ( 食事水分睡眠清潔ケア排泄などにおける指導 ) ターミナルその他 ( ) 本人指導家族指導関節可動域練習 ( ストレッチ含む ) 筋力増強練習バランス練習麻痺筋緊張改善練習起居 / 立位等基本動作練習摂食嚥下訓練言語訓練 ADL 練習 ( 歩行 / 入浴 / トイレ動作 / 移乗等 ) IADL 練習 ( 買い物調理等 ) 疼痛管理 ( 痛みコントロール ) 更生装具福祉用具等管理運動耐容能練習地域活動支援社会参加支援就労支援その他 ( ) あり ( 禁忌の有無 ) ( 禁忌の内容 / 留意点 ) 例 ) 医療機関からの見立て意見 ( 今後の見通し急変の可能性や今後どんなことが起こりうるか ( 合併症 ) 良くなっていく又はゆっくり落ちていく方向なのか等 ) について ➀ 疾患と入院中の状況 ➁ 本人家族の受け止めや意向 3 退院後に必要な事柄 4 その他の観点から必要と思われる事項について記載する * 番号記入安定 ( ) 不安定 ( ) 在宅復帰のために整えなければならない要件回目聞き取り日情報提供を受けた職種 ( 氏名 ) 会議出席 1 年月日無有 2 年月日無有 3 年月日無有課題分析にあたっては必要に応じて課題整理総括表の活用も考えられる 12

15 記載例医療機関名 : 病院ご担当者名 : 土佐花子入院時情報提供書居宅介護支援事業所医療機関事業所名 : 居宅介護支援事業所ケアマネジャー氏名 : 高知太郎 TEL: - 記入日 : 年月日入院日 : 年月日情報提供日 : 年月日 FAX: - 利用者 ( 患者 )/ 家族の同意に基づき利用者情報 ( 身体生活機能など ) の情報を送付します是非ご活用下さい 1. 利用者 ( 患者 ) 基本情報について患者氏名住所住環境可能ならば写真などを添付 ( フリカナ ) ヤマダイチロウ年齢 80 才性別男女山田一郎生年月日明大昭年月日生市町ー電話番号 - 住居の種類 ( 戸建て集合住宅 ). 階建て. 居室階. エレベーター ( 有無 ) 特記事項 ( ) 入院時の要介護度要支援 ( ) 要介護 ( 1 ) 有効期間 : 年月日 ~ 年月日申請中 ( 申請日 / ) 区分変更 ( 申請日 / ) 未申請障害高齢者の日常生活自立度自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 医師の判断認知症高齢者の日常生活自立度自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ M ケアマネジャーの判断介護保険の自己負担割合 1 割不明障害など認定あり ( 身体精神知的 ) 年金などの種類国民年金厚生年金障害年金生活保護その他 ( ) 2. 家族構成 / 連絡先について世帯構成独居高齢者世帯子と同居その他 ( ) * 日中独居主介護者氏名山田三郎 ( 続柄長男 55 才 ) ( 同居別居 ) TEL - キーパーソン山田和子 ( 続柄長男の嫁 53 才 ) 連絡先 TEL: - TEL - 3. 本人 / 家族の意向について本人の趣味興味関心領域等自宅庭での畑作業本人の生活歴入院前の本人の生活に対する意向入院前の家族の生活に対する意向 * 出身地家族構成家族の状況日常生活の様子既往歴既往症等について記載長男家族にはできるだけ迷惑をかけたくないので必要な介護サービスを使い自宅で一人暮らしを続けたい同封の居宅サービス計画 (1) 参照一人暮らしなので何かあったときがとても心配緊急時の連絡体制をしっかりとってほしい同封の居宅サービス計画 (1) 参照 4. 入院前の介護サービスの利用状況について入院前の介護サービスの利用状況同封の書類をご確認ください居宅サービス計画書表その他 ( ) 5. 今後の在宅生活の展望について ( ケアマネジャーとしての意見 ) 在宅生活に身体の拘縮を防ぐための通所リハの活用必要な要件在宅生活における自宅の環境整備退院後の世帯状況世帯に対する配慮独居高齢世帯子と同居 ( 家族構成員数名 ) * 日中独居その他 ( ) 不要必要 ( ) 退院後の主介護者本シート 2 に同じ左記以外 ( 氏名続柄年齢 ) 介護力 * 介護力が見込める ( 十分一部 ) 介護力は見込めない家族や支援者はいない家族や同居者等による虐待の疑い * 特記事項なしあり ( ) 長男夫婦は近隣に居住しているが就労で日中不在のため介護力が不足している本人は高齢による物忘れがあり服薬忘れが時々ある 6. カンファレンス等について ( ケアマネジャーからの希望 ) 院内の多職種カンファレンスへの参加希望あり退院前カンファレンスへの参加希望あり具体的な要望 ( ) 退院前訪問指導を実施する場合の同行希望あり *= 診療報酬退院支援加算 1.2 退院困難な患者の要因に関連 13

16 7. 身体生活機能の状況 / 療養生活上の課題について麻痺の状況なし軽度中度重度褥瘡の有無移動自立見守り一部介助全介助移動 ( 室内 ) なしあり ( ) 杖歩行器車いすその他 A D L 移乗自立見守り一部介助全介助移動 ( 屋外 ) 杖歩行器車いすその他更衣自立見守り一部介助全介助起居動作自立見守り一部介助整容自立見守り一部介助全介助入浴自立見守り一部介助全介助食事自立見守り一部介助全介助全介助食事内容口腔排泄 * 食事回数 (3) 回 / 日 ( 朝 7 時頃昼 12 時頃夜 18 時頃 ) 食事制限あり ( ) 不明食事形態普通きざみ嚥下障害食ミキサー UDF 等の食形態区分摂取方法経口経管栄養水分とろみあり水分制限あり ( ) なし不明嚥下機能むせない時々むせる常にむせる義歯あり ( 部分総 ) 口腔清潔良不良著しく不良口臭あり排尿自立見守り一部介助全介助ポータブルトイレなし夜間常時排便自立見守り一部介助全介助オムツ / パッドなし夜間常時睡眠の状態良不良 ( ) 眠剤の使用なしあり喫煙無有本くらい / 日飲酒無有合くらい / 日あたり視力問題なしやや難あり困難眼鏡あり ( ) コミュニケーション能力聴力問題なしやや難あり困難補聴器あり言語問題なしやや難あり困難コミュニケーションに関する特記事項 : 意思疎通問題なしやや難あり困難難聴があり補聴器を使用しているが少し大きめでゆっくり話せば理解される精神面における療養上の問題なし幻視幻聴興奮焦燥不穏妄想暴力 / 攻撃性介護への抵抗不眠昼夜逆転徘徊危険行為不潔行為その他 ( ) 疾患歴 * なし悪性腫瘍認知症急性呼吸器感染症脳血管障害骨折その他 ( ) 入院歴 * 最近半年間での入院なしあり ( 理由 : 期間 : H 年月日 ~ H 年月日 ) 不明入院頻度頻度は高い / 繰り返している頻度は低いがこれまでにもある今回が初めて入院前に実施している医療処置 * なし点滴酸素療法喀痰吸引気管切開胃ろう経鼻栄養経腸栄養褥瘡尿道カテーテル尿路ストーマ消化管ストーマ痛みコントロール排便コントロール自己注射 ( ) その他 ( ) 8. お薬について必要に応じてお薬手帳 ( コピー ) を添付内服薬あり ( ) 居宅療養管理指導なしあり ( 職種 : ) 薬剤管理自己管理他者による管理 ( 管理者: 長男夫婦管理方法: 自宅を訪れて毎日チェック ) 服薬状況処方通り服用時々飲み忘れ飲み忘れが多い処方が守られていない服薬拒否お薬に関する特記事項認知機能の低下による薬の飲み忘れを防ぐためお薬カレンダーなどの対策が必要かかりつけ薬局の薬剤師等との連携 9. かかりつけ医についてかかりつけ医機関名病院電話番号 - 医師名 ( フリカナ ) 診察方法頻度通院訪問診療頻度 =( 5 ) 回 / 月 *= 診療報酬退院支援加算 1.2 退院困難な患者の要因に関連 14

17 1. 基本情報現在の状態等記入日 : 年月日属性入院 ( 所 ) 概要 1 疾患と入院 ( 所 ) 中の状況 ➁ 受け止め / 意向フリガナヤマタイチロウ性別年齢退院 ( 所 ) 時の要介護度 ( 要区分変更 ) 氏名山田一郎様男女 80 歳要支援 ( ) 要介護 (2) 申請中なし入院原因疾患 ( 入所目的等 ) 入院入所先今後の医学管理医療機関名 : 病院方法移動手段排泄方法入浴方法食事形態口腔ケア睡眠認知精神 2. 課題認識のための情報 3 退院後に必要な事柄記載例医療処置の内容退院時情報提供シート ( 医療機関ケアマネジャー ) 入院 ( 所 ) 日 : 年月日多発性脳梗塞施設名病院棟室退院 ( 所 ) 予定日 : 年月日現在治療中の疾患 ➀ 多発性脳梗塞 ➁ 糖尿病 3 疾患の状況自立杖歩行器車いすその他 ( ) トイレポータブルおむつカテーテルパウチ ( ) 自立シャワー浴一般浴機械浴行わず通院訪問診療普通経管栄養その他 ( ) UDF 等の食形態区分嚥下機能 ( むせ ) なしあり ( 時々常に ) なしあり ( 部分総 ) 義歯口腔清潔良不良著しく不良入院 ( 所 ) 中の使用 : なしあり < 本人 > 病気障害後遺症等の受け止め方 < 本人 > 退院後の生活に関する意向 < 家族 > 病気障害後遺症等の受け止め方 < 家族 > 退院後の生活に関する意向看護の視点リハビリの視点禁忌事項自立一部介助全介助良好不良 ( ) 眠剤使用なしあり認知機能低下せん妄徘徊焦燥不穏攻撃性その他 ( 服薬忘れ ) 本人への病名告知 : ありなし点滴酸素療法喀痰吸引気管切開胃ろう経鼻栄養経腸栄養褥瘡尿道カテーテル尿路ストーマ消化管ストーマ痛みコントロール排便コントロール自己注射 ( ) その他 ( ) 血圧水分制限食事制限食形態嚥下口腔ケア清潔ケア血糖コントロール排泄皮膚状態睡眠認知機能精神面服薬指導療養上の指導 ( 食事水分睡眠清潔ケア排泄などにおける指導 ) ターミナルその他 ( ) 本人指導家族指導関節可動域練習 ( ストレッチ含む ) 筋力増強練習バランス練習麻痺筋緊張改善練習起居 / 立位等基本動作練習摂食嚥下訓練言語訓練 ADL 練習 ( 歩行 / 入浴 / トイレ動作 / 移乗等 ) IADL 練習 ( 買い物調理等 ) 疼痛管理 ( 痛みコントロール ) 更生装具福祉用具等管理運動耐容能練習地域活動支援社会参加支援就労支援その他 ( ) ( 禁忌の有無 ) ( 禁忌の内容 / 留意点 ) なしあり * 番号記入自分でできていたことができなくなってきており力が出なくなってきた将来がとても不安な状態安定 ( ) 不安定 ( ) 限界まで自宅での生活を続けたい施設には入りたくない時々物忘れが出てきたのが心配なので認知症状態にならないようにしたい入院後急に力が出なくなってきた食欲もあまりないようなので心配リハビリをしたらよくなると思うのでリハビリをさせてあげたい仕事を続けながら在宅で介護をしていきたい一人でいる時間が長くなると認知症状が進行する恐れがあるので心配症状病状の予後予測今後も脳梗塞を繰り返す恐れあり日々のバイタルチェックによる身体状況の観察を行う退院に際しての日常生活の阻害要因 ( 心身状況環境等 ) 例 ) 医療機関からの見立て意見 ( 今後の見通し急変の可能性や今後どんなことが起こりうるか ( 合併症 ) 良くなっていく又はゆっくり落ちていく方向なのか等 ) について ➀ 疾患と入院中の状況 ➁ 本人家族の受け止めや意向 3 退院後に必要な事柄 4 その他の観点から必要と思われる事項について記載する近隣に居住する家族が就労中のため病状急変時の対応について連絡体制をしっかりと整える必要がある在宅復帰のために整えなければならない要件通所リハの準備自宅の環境整備福祉用具の活用 ( 立ち上がりアシスト ) 課題分析にあたっては必要に応じて課題整理総括表の活用も考えられる 15

18 1. 基本情報現在の状態等記入日 : 年月日属性入院 ( 所 ) 概要 1 疾患と入院 ( 所 ) 中の状況 ➁ 受け止め / 意向フリガナヤマタイチロウ性別年齢退院 ( 所 ) 時の要介護度 ( 要区分変更 ) 氏名山田一郎様男女 80 歳要支援 ( ) 要介護 (2) 申請中なし入院原因疾患 ( 入所目的等 ) 入院入所先今後の医学管理医療機関名 : 病院方法移動手段排泄方法入浴方法食事形態睡眠認知精神 2. 課題認識のための情報 3 退院後に必要な事柄記載例医療処置の内容退院支援情報収集シート ( ケアマネジャー用 ) 入院 ( 所 ) 日 : 年月日多発性脳梗塞施設名病院棟室退院 ( 所 ) 予定日 : 年月日現在治療中の疾患 ➀ 多発性脳梗塞 ➁ 糖尿病 3 疾患の状況自立杖歩行器車いすその他 ( ) トイレポータブルおむつカテーテルパウチ ( ) 通院訪問診療自立シャワー浴一般浴機械浴行わず普通経管栄養その他 ( ) UDF 等の食形態区分嚥下機能 ( むせ ) なしあり ( 時々常に ) なしあり ( 部分総 ) 義歯口腔清潔良不良著しく不良入院 ( 所 ) 中の使用 : なしあり口腔ケア自立一部介助全介助 < 本人 > 病気障害後遺症等の受け止め方 < 本人 > 退院後の生活に関する意向 < 家族 > 病気障害後遺症等の受け止め方 < 家族 > 退院後の生活に関する意向看護の視点リハビリの視点禁忌事項良好不良 ( ) 眠剤使用なしあり認知機能低下せん妄徘徊焦燥不穏攻撃性その他 ( 服薬忘れ ) 本人への病名告知 : ありなし点滴酸素療法喀痰吸引気管切開胃ろう経鼻栄養経腸栄養褥瘡尿道カテーテル尿路ストーマ消化管ストーマ痛みコントロール排便コントロール自己注射 ( ) その他 ( ) 血圧水分制限食事制限食形態嚥下口腔ケア清潔ケア血糖コントロール排泄皮膚状態睡眠認知機能精神面服薬指導療養上の指導 ( 食事水分睡眠清潔ケア排泄などにおける指導 ) ターミナルその他 ( ) 本人指導家族指導関節可動域練習 ( ストレッチ含む ) 筋力増強練習バランス練習麻痺筋緊張改善練習起居 / 立位等基本動作練習摂食嚥下訓練言語訓練 ADL 練習 ( 歩行 / 入浴 / トイレ動作 / 移乗等 ) IADL 練習 ( 買い物調理等 ) 疼痛管理 ( 痛みコントロール ) 更生装具福祉用具等管理運動耐容能練習地域活動支援社会参加支援就労支援その他 ( ) ( 禁忌の有無 ) ( 禁忌の内容 / 留意点 ) なしあり * 番号記入自分でできていたことができなくなってきており力が出なくなってきた将来がとても不安な状態安定 ( ) 不安定 ( ) 限界まで自宅での生活を続けたい施設には入りたくない時々物忘れが出てきたのが心配なので認知症状態にならないようにしたい入院後急に力が出なくなってきた食欲もあまりないようなので心配リハビリをしたらよくなると思うのでリハビリをさせてあげたい仕事を続けながら在宅で介護をしていきたい一人でいる時間が長くなると認知症状が進行する恐れがあるので心配症状病状の予後予測今後も脳梗塞を繰り返す恐れあり日々のバイタルチェックによる身体状況の観察を行う退院に際しての日常生活の阻害要因 ( 心身状況環境等 ) 例 ) 医療機関からの見立て意見 ( 今後の見通し急変の可能性や今後どんなことが起こりうるか ( 合併症 ) 良くなっていく又はゆっくり落ちていく方向なのか等 ) について ➀ 疾患と入院中の状況 ➁ 本人家族の受け止めや意向 3 退院後に必要な事柄 4 その他の観点から必要と思われる事項について記載する近隣に居住する家族が就労中のため病状急変時の対応について連絡体制をしっかりと整える必要がある在宅復帰のために整えなければならない要件通所リハの準備自宅の環境整備福祉用具の活用 ( 立ち上がりアシスト ) 回目聞き取り日情報提供を受けた職種 ( 氏名 ) 会議出席 1 年月日医療ソーシャルワーカー ( ) 無有 2 年月日無有 3 年月日無有課題分析にあたっては必要に応じて課題整理総括表の活用も考えられる 16

19 都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所等向け情報提供先事業所診療情報提供書平成年月日担当様紹介元医療機関の所在地及び名称電話番号 F A X 番号医師氏名印患者氏名性別男女職業電話番号生年月日明治大正昭和年月日生 ( ) 歳患者住所情報提供の目的生活機能低下の原因になっているもの傷病名発症日 : 昭和平成年月日発症日 : 昭和平成年月日その他の傷病名傷病の経過及び治療状況診療形態外来訪問診療入院入院患者の場合必要と考える介護福祉サービス又はサービス利用に際しての留意点等入院日 : 年月日退院日 : 年月日障害高齢者の生活自立度自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2 認知症高齢者の日常生活自立度自立 Ⅰ Ⅱ Ⅱa Ⅱb Ⅲ Ⅲa Ⅲb Ⅳ M 17

20 情報伝達にかかる一覧表月日科名主な情報職氏名 18

21 行政関係窓口一覧市町村所管所属住所電話 FAX 長寿支援課介護保険係南国市大埇甲介護保険南国市地域包括支援センター南国市日吉町 2 丁目 3-28 南国市社会福祉センター内障害福祉福祉事務所障害福祉係南国市大埇甲介護保険高齢者介護課介護保険係香南市野市町西野香南市地域包括支援センター香南市野市町西野障害保健福祉福祉事務所香南市野市町西野 ( のいちふれあいセンター内 ) 健康介護支援課社会長寿班介護保険係香美市土佐山田町宝町介護保険香美市健康介護支援課地域包括支援班地域包括支援係香美市土佐山田町宝町障害保健福祉福祉事務所香美市土佐山田町宝町介護保険健康福祉課健康福祉班長岡郡本山町 600( 保健福祉センター ) 本山町地域包括支援センター長岡郡本山町 600( 保健福祉センター ) 障害保健福祉健康福祉課長岡郡本山町 600( 保健福祉センター ) 介護保険住民課介護保険班長岡郡大豊町高須大豊町地域包括支援センター長岡郡大豊町高須障害保健福祉住民課福祉班長岡郡大豊町高須介護保険健康福祉課福祉係土佐郡土佐町土居土佐町地域包括支援センター土佐郡土佐町土居障害保健福祉健康福祉課福祉係土佐郡土佐町土居介護保険総務課土佐郡大川村小松大川村地域包括支援センター土佐郡大川村小松障害保健福祉総務課土佐郡大川村小松

22 医療機関窓口等一覧許可病床数救急告人工透医療機関名市町村診療科目住所 TEL 入院担当部署退院担当部署ケアマネタイム知析一般療養精神結核合計岡豊病院南国市内科 / 心療内科 / 精神科 / リハビリテーション科 / 老年精神科高知県南国市岡豊町小蓮医療相談室戸梶明希医療相談室戸梶明希火 ~ 金面談 /13:10~16:00 電話 /9:00~16:00 FAX/ 随時北村病院南国市内科 / リハビリテーション科 / 放射線科 / 消化器内科 / 循環器内科 / 腎臓内科 / 糖尿病代謝内科 / 呼吸器内科 / 外科 / 血管外科高知県南国市東崎管理北村一文管理北村一文電話で事前に問い合わせ高知大学医学部附属病院南国市内科 / 精神科 / 小児科 / 外科 / 整形外科 / 形成外科 / 脳神経外科 / 心臓血管外科 / 皮膚科 / 泌尿器科 / 産科 / 婦人科 / 眼科 / 耳鼻いんこう科 / 放射線科 / 歯科口腔外科 / 麻酔科 / 循環器内科 / 病理診断科 / 消化器外科 / 救急科 / 神経内科 / リハビリテーション科 / 乳腺内分泌外科高知県南国市岡豊町小蓮 TEL FAX 地域医療連携室屋地和幸地域医療連携室屋地和幸 JA 高知病院南国市内科 / 小児科 / 外科 / 整形外科 / 形成外科 / 脳神経外科 / 皮膚科 / 泌尿器科 / 産婦人科 / 産科再掲 / 眼科 / 耳鼻いんこう科 / リハビリテーション科 / 放射線科 / 麻酔科 / 呼吸器内科 / 消化器内科 / 循環器内科 / 腫瘍内科高知県南国市明見字中野地域連携室橋田川江地域連携室近森谷口佐竹月 ~ 土 ( 土は午前のみ )/8:30~12:00 14:00~17:00 面談 / 随時土佐希望の家南国市内科 / 小児科 / リハビリテーション科高知県南国市小籠ソーシャルワーカーソーシャルワーカー月 ~ 金 / 随時南国病院南国市内科 / 精神科 / 神経内科 / リハビリテーション科 / 放射線科 / 消化器内科高知県南国市大埇甲地域連携医療相談室井河里佳地域連携医療相談室井河里佳月 ~ 金 /9:30~11:30 南国厚生病院南国市内科 / 呼吸器科 / 胃腸科 / 循環器科 / 外科 / 整形外科 / リハビリテーション科高知県南国市立田地域医療連携室中平憂地域医療連携室中平憂南国中央病院南国市内科 / 外科 / 整形外科 / 脳神経外科 / リハビリテーション科 / 循環器内科 / 消化器内科 / 呼吸器内科 / 糖尿病内分泌代謝内科 / 腎臓内科高知県南国市後免町 3 丁目地域連携室杉本美紀畔地雄大中村千絵地域連携室杉本美紀畔地雄大中村千絵月 ~ 金 /8:30~17:30 藤原病院南国市内科 / 消火器内科 / 循環器内科 / 外科 / 整形外科 / 脳神経外科 / 皮膚科 / こう門科 / 眼科 / リハビリテーション科 / 放射線科 / 麻酔科高知県南国市大埇乙入院事務大野中山杉原入院事務大野中山杉原月 ~ 金 / 電話 9:00~11:00 面談 11:20~12:00 FAX/ 随時野市中央病院香南市内科 / 小児科 / 外科 / 整形外科 / 脳神経外科 / 皮膚科 / 泌尿器科 / 眼科 / リハビリテーション科 / 放射線科 / 循環器内科 / 胃腸内科 / 消化器外科高知県香南市野市町東野地域連携部入退院支援室西岡睦子正木奈美地域連携部入退院支援室西岡睦子山﨑紀世月 ~ 土 /9:00~18:00 三谷病院香南市内科 / 呼吸器科 / 消化器科 / 循環器科 / リハビリテーション科 / 放射線科高知県香南市野市町西野医療介護相談室阿佐節子医療介護相談室田村美穂月 ~ 金面談 /14:00~15:00 電話 /15:00~16:00 FAX/ 随時香長中央病院香美市内科 / リハビリティション科 / 放射線科 / 消化器内科高知県香美市土佐山田町西本町 5 丁目相談室千谷須美子相談室千谷須美子面談 / 月 ~ 金 /9:00~17:00 土 /9:00~12:00 香北病院香美市内科 / リハビリテーション科 / 消化器内科 / 循環器内科高知県香美市香北町美良布地域医療相談室松本あゆみ地域医療相談室松本あゆみ火水木 /14:00~16:00 同仁病院香美市内科 / 心療内科 / 精神科 / 泌尿器科 / リハビリテーション科 / 放射線科 / 老年精神科 / 消化器内科 / 内視鏡内科高知県香美市土佐山田町百石町 2 丁目医療相談室ソーシャルワーカー医療相談室ソーシャルワーカー電話か FAX で曜日を調整間﨑病院香美市内科 / 胃腸科高知県香美市香北町永野事務田村尚也事務田村尚也診療時間内大杉中央病院大豊町内科 / 神経内科 / 小児科 / リハビリテーション科 / 放射線科 / 歯科 / 歯科口腔外科 / 胃腸内科 / 循環器内科 / 呼吸器内科高知県長岡郡大豊町中村大王院長北野博一看護師長西村和子月 ~ 金 9:00~17:00 早明浦病院土佐町内科 / 精神科 / 小児科 / 外科 / 整形外科 / 皮膚科 / 泌尿器科 / 眼科 / 耳鼻いんこう科 / リハビリテーション科 / 歯科口腔外科高知県土佐郡土佐町田井外来地域医療連携室地域医療連携室月 ~ 土 / 午前面談 /10:00~17:00( 土は 12:00 まで ) 本山町立国保嶺北中央病院本山町内科 / リウマチ科 / 外科 / 整形外科 / 脳神経外科 / 皮膚科 / 泌尿器科 / 婦人科 / リハビリテーション科 / 肛門外科高知県長岡郡本山町本山地域連携室中越香佐々木建仁地域連携室中越香佐々木建仁随時 20

23 居宅介護支援事業所一覧平成 30 年 10 月 31 日現在介護支援専門員事業所名事業所住所事業所電話事業所 FAX の員数西田順天堂居宅介護支援事業所南国市大埇甲藤寿会南国居宅介護支援事業所南国市大埇乙土佐清風園居宅介護支援事業所南国市岡豊町小篭ニチイケアセンター南国南国市大埇甲南国市指定居宅介護支援事業所冨士屋ベターライフ南国市後免町 2 丁目居宅介護支援事業所南国中央病院夢の里南国市後免町 3 丁目居宅介護支援事業所 JA みのり南国市明見字八反田在宅介護支援センターあかつき南国市大埇甲居宅介護支援事業所ナースケア南国南国市小籠居宅介護支援事業所アニモのいち香南市野市町西野ケアマネセンター白岩香南市野市町東佐古ケアプランセンター香南香南市野市町本村ケアテラスモカ香南市野市町東野香南市社会福祉協議会居宅介護支援事業所香南市吉川町吉原香南市ケアサポートきらら香南市野市町大谷ケアプランセンター縁香南市野市町西野三宝荘居宅介護支援事業所香南市野市町母代寺ケアプランセンターはまゆう香南市赤岡町居宅介護支援事業所かがみ香南市香我美町岸本ルノ丸居宅介護支援事業所いろは香美市土佐山田町百石町 1 丁目医療法人岩河会指定居宅介護支援事業所さくらケアプランセンター香美市土佐山田町百石町香美市社協ケアプランセンターびらふ香美市香北町韮生野香美市社協ケアプランセンター八王子香美市土佐山田町居宅介護支援事業所あさひ香美市土佐山田町旭町香美市ケアプランセンターあななう香美市土佐山田町東本町 1 丁目居宅介護支援事業所おおみたから香美市香北町韮生野指定居宅介護支援事業所相談センターファミリア香美市土佐山田町白寿荘居宅介護支援事業所香美市香北町永野ケアプランセンターあじさい香美市香北町美良布さわもと居宅介護支援事業所長岡郡本山町寺家本山町本山町居宅介護支援事業所長岡郡本山町本山大豊町指定居宅介護支援事業所長岡郡大豊町黒石大豊町居宅よさく長岡郡大豊町大滝嶺北総合介護サービス土佐郡土佐町田井土佐町居宅介護支援事業所常磐土佐郡土佐町田井大川村大川村居宅介護支援事業所土佐郡大川村小松

24 中央東圏域多職種連携手引き (ver.1) 平成 30 年 6 月 * この手引きについてご意見等がある場合は下記へお問い合わせください * この手引きは修正追加等の事由が発生した場合はその都度見直し等を行います南国市長寿支援課香南市高齢者介護課香美市健康介護支援課本山町健康福祉課大豊町住民課土佐町健康福祉課大川村総務課高知県中央東福祉保健所土佐長岡郡医師会香美郡医師会電話 : 電話 : 電話 : 電話 : 電話 : 電話 : 電話 : 電話 : 電話 : 電話 :

平成30年度高齢者等在宅医療・介護連携に関する相談支援事業　　　　在宅医療・介護連携支援コーディネーター）活動報告会

平成30年度高齢者等在宅医療・介護連携に関する相談支援事業　　　　在宅医療・介護連携支援コーディネーター）活動報告会テーマ 3 行政との連携に関する報告旭区在宅医療介護連携相談支援室の取組み旭区在宅医療介護連携相談支援室 ( 受託法人旭区医師会 ) 平成成 29 年度第 1 回旭区在宅医療介護連携推進会議 (H29 年 5 月 1 日 ) コアメンバー会議を開く (5/30) 第 2 回推進会議において課題抽出 (KJ 法 )(6/28) ( 参加メンバー ) 医師会歯科医師会薬剤師会 MSW デイサービス連絡会地域包括

中央東圏域 多職種連携手引き ~ 住み慣れた地域で自分らしく幸せに暮らしたい ~ 平成 30 年 6 月 三市在宅医療 介護連携推進事業実施検討会嶺北地域在宅医療 介護連携推進事業実施検討会

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