日本内科学会雑誌第105巻第2号

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ひでたつうばら
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1 トピックス Ⅲ. 心臓弁膜症治療の最前線外科医 vs. 内科医それぞれの立場から僧帽弁疾患編 1) 僧帽弁疾患 : 外科治療とその適応要旨 2008 年以来初の改訂となる2014 年度版 ACC/AHA(American College of Cardiology/American Heart Association) 弁膜症ガイドラインが発表された. 治療法の進歩により手術成績が向上したため, このガイドラインでは治療介入閾値の引き下げが行われ, これにより手術適応患者の範囲が拡大している. このガイドラインをもとに器質的 MR 機能性 MRに対する治療介入のタイミング, 弁形成 vs. 弁置換 : 治療法の適応問題点について詳述する. 戸田宏一日内会誌 105:222~229,2016 Key words 僧帽弁形成, 機能性僧帽弁閉鎖不全, 右小開胸 MICS 1. 僧帽弁閉鎖不全症 1) 僧帽弁閉鎖不全とは僧帽弁閉鎖不全症 (mitral regurgitation:mr) とは, 何らかの原因で前後尖の接合が不良となり, それにより弁逆流が生じる病態である. これにより, まず左室の前負荷が上昇し, 左室は拡張期容積の増加で代償するが, 左室容積の拡大が壁応力の上昇を介して, 心筋の肥大, さらには線維化を誘導するに至ると, 心筋の収縮能の低下, 不可逆性の心機能障害へと至る. 外科治療は弁尖の接合不良を直接的または間接的に修復 ( 弁形成 ), または弁機能を置換する ( 弁置換 ) ことを目標とするが, 接合不良の原因によって治療が異なるので, 以下に分けてその手術適応について解説する. 2) 変性病変によるMR Mitral valve prolapse, myxomatous mitral valve, floppy mitral valve, billowing mitral valveなどとも呼ばれる, 弁自身の変性によるものであり, 形成術の適応となることが多い. 手術適応については2014 年に改訂されたACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) ガイドライン 1) を示す ( 表 1). こ大阪大学大学院医学系研究科外科学講座心臓血管外科 Valvular Heart Disease:Current Treatment and Future Perspectives. Topics:III. Current Treatment:Surgical vs. Medical;2. Mitral valve, 1)Surgery for mitral valve disease. Koichi Toda:Division of Cardiovascular Surgery, Department of Surgery, Osaka University Graduate School of Medicine, Japan. 222 日本内科学会雑誌 105 巻 2 号

2 特集心臓弁膜症 : 治療の最前線, 未来への展望表 1 僧帽弁逆流 (MR) の手術適応適応有症状の重症 MR(EF>30%) に対する僧帽弁手術クラスⅠ 無症状の重症 MR(60%>EF>30%,Ds 40 mm) に対する僧帽弁手術クラスⅠ 他の心臓手術に合併した重症 MRに対する僧帽弁手術クラスⅠ 後尖病変による手術適応のある重症 MRに対するMVP クラスⅠ 形成可能な前尖病変による手術適応のある重症 MRに対するMVP ( 手術すべき ) 経験ある施設での無症状の重症 MR(EF>60%,Ds<40 mm) に対するMVP クラスⅡa AF/PHを伴った無症状の重症 MR(EF>60%,Ds<40 mm) に対するMVP クラスⅡa 他の心臓手術に合併した中等度 MRに対するMVP クラスⅡa 他の心臓手術に合併した重症 FMRに対する僧帽弁手術 ( 手術が妥当 ) 有症状の重症 MR(EF 30%) に対する僧帽弁手術クラスⅡb 形成可能な手術適応のあるリウマチ性 MRに対するMVP クラスⅡb 手術リスクの高い有症状の重症 MRに対する経カテーテル的 MVP クラスⅡb 有症状の重症 FMRに対する僧帽弁手術クラスⅡb 他の心臓手術に合併した中等度 FMRに対するMVP ( 手術を考慮してもよい ) 小さな後尖病変に対してMVPを試みず僧帽弁置換を行なう ( 推奨されない ) クラスⅢ MVP: 僧帽弁形成術,FMR: 機能性 MR,EF:ejection fraction, Ds:end-systolic dimension,af:atrial fibrillation, PH:pulmonary hypertension (ACC/AHA 2014 年度版ガイドラインより改変 ) 表 2 僧帽弁逆流の重症度評価中等度重症左室造影カラードップラー面積左房面積の 20-40% 左房面積の>40% Vena contracta cm 0.7 cm 逆流量 <60 ml 60 ml( 30 ml) 逆流率 <50% 50%( 50%) 逆流弁口面積 (ERO) <0.4 cm cm 2 ( 0.2 cm 2 ) 赤字は機能性僧帽弁閉鎖不全における基準 (ACC/AHA 2014 年度版ガイドラインより改変 ) のガイドラインで注目されるのは, 無症状で心機能が保たれている場合でも, 重症 MRは弁形成の可能性が高ければ手術適応となることである. これを推奨するエビデンスとしては, このような症例では内科治療のみでは手術リスクを上回る高い心事故発生率, 死亡率が示されている (5 年間で30% 以上の心原性死亡率 ). したがって, 弁形成が可能か否かを判断するために, 術前にMRの成因, メカニズムを経食道心エコーで明らかにすることが大切である. また, MRの重症度の判定は心尖アプローチでのカラードプラによるMR jetの到達度で行われることが多いが, 明らかでない場合は表 2を参考に, 時には心臓カテーテル検査,cardiac MRI(magnetic resonance imaging) の結果も参考にする. 弁形成術の方法としては, 逸脱した弁尖を切除して縫合する方法,ePTFE(expanded polytetrafluoroethylene)( ゴアテックス ) からなる人工腱索によって逸脱した弁尖を左室側に引き下ろす方法, 接合不良の部分で後尖と前尖を縫合す日本内科学会雑誌 105 巻 2 号 223

トピックス Ⅲ. 心臓弁膜症治療の最前線外科医 vs. 内科医それぞれの立場から 1 2 3 右小開胸 MICS 手術には美容上のみならず, 術後の上肢の運動制限がないという長所もある. 胸骨正中切開右小開胸 MICS 図 1 右小開胸 MICS による僧帽弁形成術る方法などが報告されている.

3 トピックス Ⅲ. 心臓弁膜症治療の最前線外科医 vs. 内科医それぞれの立場から右小開胸 MICS 手術には美容上のみならず, 術後の上肢の運動制限がないという長所もある. 胸骨正中切開右小開胸 MICS 図 1 右小開胸 MICS による僧帽弁形成術る方法などが報告されている. 僧帽弁へのアプローチの方法としては, 従来から行われている胸骨正中切開のみならず, 最近では若年患者を中心に右小開胸でも行われている (minimally invasive cardiac surgery:mics, 図 1). 日本心臓血管外科手術データベースを用いた研究では,2012 年のMR 症例の15.6% はMICSで行われており, 美容上の長所のみならず, 術後上肢の運動制限を要さないなどの利点もある 2). また, このMICSを手術支援ロボット ( ダビンチ ) を用いて行うことも試みられている. 3) リウマチ性 MR リウマチ性の肥厚した弁膜に対しても, 弁を薄く削るslicing 法により弁尖を柔らかくしその接合を改善させたり, 弁尖の一部を自己心膜で置換することにより弁形成が行われたりすることもある. しかしながら, リウマチ性のものは経時的にみていくと, 弁, 腱索の炎症性硬化を引き起こしてくることが多いため, 弁形成の長期成績は安定しない. したがって, 多くの場合, 僧帽弁置換術 (mitral valve replacement:mvr) が行われる. 現在,MVRの主な対象はこのリウマチ性 MRか僧帽弁狭窄症 (mitral stenosis:ms) であるが, ここでMVRに使われる人工弁について概説する. 人工弁には機械弁と生体弁があり, 機械弁は耐久性に優れているが, ワーファリンによる抗凝固療法を生涯にわたって継続する必要がある. 一方で, 生体弁は術後長期にわたる抗凝固療法は必要ないが, 弁の耐久性は機械弁に劣る. 特に50 歳以下の若年者では, 生体弁の劣化による人工弁機能不全 ( 後述 ) は10 年程度で起こるため,AHA/ACC 2014 年度版ガイドラインでは,60 歳未満では機械弁,70 歳以上において生体弁が推奨され,60~70 歳ではどちらでもよいとなっている. 特殊な例としては, 慢性透析症例では生体弁の劣化石灰化が進みやすいため機械弁が, 妊娠が予想される若 224 日本内科学会雑誌 105 巻 2 号

4 特集心臓弁膜症 : 治療の最前線, 未来への展望乳頭筋の位置異常左室拡大僧帽弁の牽引 :Tethering 閉鎖作用の減少 MR リモデリングの進行に伴う FMR の発生 Tethering FMR 図 2 機能的僧帽弁閉鎖不全 (FMR) のメカニズム年女性においてはワーファリンの崔奇性を避けるために生体弁が選択されることが多い. 4) 機能的僧帽弁閉鎖不全今回改訂された2014 年度版 ACC/AHAガイドラインでは, 機能的僧帽弁閉鎖不全 (functional MR:FMR) を二次性 MRとして分けて説明されており, その手術適応も分けて示されている. FMRにおけるMRの原因は弁自身の異常ではなく, 左室拡大に伴う弁輪の拡大, および乳頭筋の心尖, 外側方向への変位によって前尖後尖が左室方向へ引っ張られる (tethering) が弁の接合位置を深くし, 弁の接合を少なくし,MR を起こしていると考えられている ( 図 2). 左室拡大の原因が虚血性心筋症 (ischemic cardiomyopathy:icm) に伴う場合, これをischemic MR, 左室拡大が拡張型心筋症 (dilated cardiomyopathy:dcm) による場合をDCM-MRと呼ぶ. 手術としては, 人工弁輪を用いて弁輪を縫縮させる restrictive mitral annuloplasty(rma), 開大した前後乳頭筋間を縫縮するなどの僧帽弁下手術 ( 図 3) 3~5),MVRなどがある.2014 年度版 ACC/ AHAガイドラインでは, 内科治療抵抗性の重症 FMRに対して僧帽弁手術を考慮することが推奨されているが ( クラスIIa,IIb; 手術は妥当, 考慮してもよい ), 僧帽弁形成術 (RMA) とMVR のどちらがよいかに関しては議論が多い. 形成術の利点は置換術と比較して周術期死亡率が低く, 左室リバースリモデリングの点で優れていることが, いくつかの論文で示されているが, MRの再発が比較的多く (30%),MR の再発は生命予後を増悪させるという報告もある. 低心機能 ( 平均 EF:40%) 重症 ICM-MRに対するRMA ( 弁輪縫縮 ) とMVRの有用性の比較を行ったRCT (randomized control trial) が最近発表された 6). これによると, 術後 1 年での生存率, 心関連事故回避率, 左室収縮末期容量で示される左室の逆リモデリング ( 左室心筋の回復を意味する ) に両者間で差がみられなかった ( 図 4). しかしながら, そのサブ解析においてはMR 再発を認めなかったRMA( 弁輪縫縮 ) 群はMVR 群より左室の逆リモデリングは良好であることが示され, RMA( 弁輪縫縮 ) のみでMR 再発を起こさない患者群を選択するための予測因子の検討が行わ日本内科学会雑誌 105 巻 2 号 225

Chord cut Cut left ventricular muscle LA Basal chord cut Left ventricular cavity Mitral valve Post papillary muscle Ant

muscle,la:left atrium,lv:left ventricle, A:anterior mitral leaflet,p:posterior mitral leaflet LV P A No MR Improved

Ischemic MR(IMR) に関しては, 中等度以上の IMR( 逆流量 :RV>30 ml,ero>0.

最近発表された中等度のIMRに対する単独 CABG(coronary artery bypass grafting) とCABG+RMA( 弁輪縫縮 ) の有用性の比較を行ったRCTでは, 術後 1 年での生存率, 心関連事故回避率,

5) 感染性心内膜炎感染がコントロールされた治癒期においては, 弁形成が可能であることも多いので, 抗生物質治療を完遂させたいが, 少なからずの症例が活動期において緊急, 準緊急手術の適応となる.

5 トピックス Ⅲ. 心臓弁膜症治療の最前線外科医 vs. 内科医それぞれの立場から Papillary muscle approximation Aortic valve Papillary muscle traction Chordal cutting Post-Infarct Chord cut Cut left ventricular muscle LA Basal chord cut Left ventricular cavity Mitral valve Post papillary muscle Ant papillary muscle Pericardial patch TRACTION SUTURE RELOCATED PPM 図 3 機能性 MR に対する僧帽弁下修復手術 PPM:posterior papillary muscle,la:left atrium,lv:left ventricle, A:anterior mitral leaflet,p:posterior mitral leaflet LV P A No MR Improved coaptation ( 文献 3) ( 文献 4) ( 文献 5) れている. 一方,MR 再発を起こしやすいと考えられる症例でRMAに弁下手術を加えるべきか, MVRを選択すべきかはいまだ不明である 7). Ischemic MR(IMR) に関しては, 中等度以上の IMR( 逆流量 :RV>30 ml,ero>0.2 cm 2 ) でも心筋梗塞後の生命予後に影響することが知られており, 今回の改訂ガイドラインでもFMRの重症度分類は一次性 MRと異なることが示されている ( 表 2). 最近発表された中等度のIMRに対する単独 CABG(coronary artery bypass grafting) とCABG+RMA( 弁輪縫縮 ) の有用性の比較を行ったRCTでは, 術後 1 年での生存率, 心関連事故回避率, 心不全症状, 左室収縮末期容量で示される左室の逆リモデリングに両者間で差がみられなかった 8). 今後より長期の成績解明とともに中等度のIMRにおけるRMA( 弁輪縫縮 ) 必要患者を選択するための予測因子の解明が期待されている. 5) 感染性心内膜炎感染がコントロールされた治癒期においては, 弁形成が可能であることも多いので, 抗生物質治療を完遂させたいが, 少なからずの症例が活動期において緊急, 準緊急手術の適応となる. 詳細については次項で述べられており, そちらを参照いただきたい. 6) 重症大動脈弁狭窄症に合併したMR 重症大動脈弁狭窄症 (sever aortic valve stenosis:sever AS) では左室内圧の上昇に伴い,MR の発生を認めることがあるが,2014 年度版 ACC/AHAガイドラインでは, 他の心臓手術に合併した重症, 中等度のMRに関してはクラスIIa, IIbの手術適応があるとされている. 近年,TAVI (transcatheter aortic valve implantation)/tavr (transcatheter aortic valve replacement)( 経カテーテル大動脈弁置換術 ) が本邦でも急速に増加する中で, 高齢ハイリスク患者の重症 ASに合 226 日本内科学会雑誌 105 巻 2 号

6 特集心臓弁膜症 : 治療の最前線, 未来への展望 Hazard ratio,0.79(95% CI, ) P=0.45 僧帽弁置換術死亡率 10 僧帽弁形成術 No. at Risk MV repair MV replacement 図 4 重症 ICM-MR に対する僧帽弁形成 ( 弁輪縫縮 ) と僧帽弁置換術の比較術後 1 年で生存率, 心血管事故, 左室リモデリングに差を認めなかった. 6 Months 併した機能性 MRの対処が議論となっている. 2. 僧帽弁狭窄症 1) 僧帽弁狭窄症とは MSとは, 多くの場合, リウマチ熱に由来するリウマチ性変性により, 僧帽弁弁尖, 乳頭筋を含む弁下組織の硬化や, 弁尖同士の交連部での癒合が原因となり, 僧帽弁口面積の狭小化が起こり, 左房左室間の血液流入障害を来たす病態である. 慢性的な左房圧の上昇は肺高血圧やそれに伴う心房細動, 三尖弁逆流, 右心不全の原因となる. 治療には弁尖の動きを改善するために開心によるMVR, 交連切開術, カテーテルによる経皮的僧帽弁交連裂開術 (percutaneous transvenous mitral commissurotomy:ptmc) がある. 2) 僧帽弁狭窄症の手術適応 2014 年度版 ACC/AHAガイドラインにおける手術適応を表 3にまとめた.2008 年のガイドラインと比較すると, 外科手術適応における心不全症状の程度が以前のNYHA(New York Heart Association)I~IIからNYHA III~IVと重症なものとなっている. また, カテーテルで行われる PTMCの適応も外科手術適応と同じ範疇で書かれており, 外科内科協働のハートチームによる弁膜症治療を反映しているように思われる. PTMCの適応については次項の内科的治療を参照していただきたいが, 外科手術適応はWilkins scoreなどで評価されるptmcに適さない石灰化が進行した症例,mr, 左房内血栓を伴うPTMC の合併症の起こりやすい症例といえるであろう. 3. 弁膜症術後弁機能不全 1) 弁形成術後後尖病変に対する弁形成術は多くの施設から比較的安定した長期成績が出ているが, 前尖病変に対する弁形成術の長期成績は後尖病変に対する弁形成術に比べると劣っており, 症状の如何にかかわらず定期的な心エコーによる術後経過観察が必要である. また, 再発 MRの程度は日本内科学会雑誌 105 巻 2 号 227

7 トピックス Ⅲ. 心臓弁膜症治療の最前線外科医 vs. 内科医それぞれの立場から表 3 僧帽弁狭窄症 (MS) の手術適応 (PTMC を含む ) 適応 PTMC 不能な有症状 (NYHAⅢ-Ⅳ) の重症 MS(MVA 1.5 cm 2 ) に対する僧帽弁手術クラスⅠ 有症状の重症 MS(MVA 1.5 cm 2 ) に対するPTMC ( 手術すべき ) 他の心臓手術に合併した有症状(NYHAⅢ-Ⅳ) の重症 MSに対する僧帽弁手術クラスⅡ a 無症状の超重症 MS(MVA 1.0 cm 2 ) に対するPTMC ( 手術が妥当 ) 他の心臓手術に合併した中等度 MS(1.6 MVA 2.0 cm 2 ) に対する僧帽弁手術塞栓症状を伴った重症 MSに対する僧帽弁手術 + 左心耳閉鎖クラスⅡ b 心房細動を伴った無症状の重症 MSに対するPTMC 有症状で運動負荷で重症 MSとなる症例に対するPTMC ( 手術を考慮しても良い ) PTMC: 経皮的僧帽弁交連裂開術,MVA:mitral valve area (ACC/AHA 2014 年度版ガイドラインより改変 ) mild 程度であっても, 人工弁輪に逆流ジェットがあたり, 溶血のために再手術になる場合もある. 溶血の程度はLDH(lactate dehydrogenase) の値でスクリーニングし, 貧血の進行, 溶血による腎機能低下を認める場合は再手術を考慮する必要がある. また, 前述した低心機能のFMR に対する人工弁輪を用いた弁輪形成術では, 術後 1/3 近い症例にFMRの再発を認めたという報告もあり, このような重症例ではreverse remodelingを維持するために, 術後もACE(angiotensin converting enzyme),β-blocker, 利尿薬を中心とした内科的治療は必須である.MS に対する僧帽弁交連切開術後遠隔期にリウマチ性変化の進行によりMS/MRとして再発してくる症例がある. このような症例の多くは高齢者であり, 通常は活動量を自己制限しているためか症状を訴えないことが多いが, 肺炎などを契機に心不全の急性増悪を示すことがある. したがって, このような症例も定期的な心エコーによる術後経過観察が必要である. 2) 人工弁機能不全術後 10 年前後で弁の劣化が起こることが知られており, 急な心雑音, 心不全症状の出現には注意を要する. 定期的な心エコーによる観察を行い, もし弁の変性が認められた場合は, 症状がなくても速やかに心臓血管外科医に紹介する必要がある. 機械弁は弁自身の耐久性には問題ないが, 血栓またはパンヌス ( 人工弁縫着部分から次第に線維組織が増殖し, 弁口内に突出してくる場合がある ) による弁機能不全が起こり得る. 機械弁のパンヌス形成による弁機能不全は緩徐であるが, 血栓弁による弁機能不全は急激に弁狭窄兼閉鎖不全の状態となり, 急性左心不全を発症する. 急性左心不全に陥った症例では緊急で心エコー, 弁透視を施行すると同時に速やかに心臓血管外科医に紹介する必要がある.2014 年のACC/AHAガイドラインでは, NYHA III~IVの血栓弁, あるいは0.8 cm 2 以上の弁血栓には緊急手術が推奨されている ( 各々クラスI,IIa). 著者の COI(conflicts of interest) 開示 : 本論文発表内容に関連して特に申告なし生体弁, 特に若年者に植え込まれた生体弁は 228 日本内科学会雑誌 105 巻 2 号

8 特集心臓弁膜症 : 治療の最前線, 未来への展望文献 1 ) Nishimura RA, et al : 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease : executive summary : a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 63 : , ) Nishi H, et al : Propensity-matched analysis of minimally invasive mitral valve repair using a nationwide surgical database. Surg Today 45 : , ) Nair RU, et al : Left ventricular volume reduction without ventriculectomy. Ann Thorac Surg 71 : , ) Kron IL, et al : Surgical relocation of the posterior papillary muscle in chronic ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 74 : , ) Messas E, et al : Chordal cutting : a new therapeutic approach for ischemic mitral regurgitation. Circulation 104 : , ) Acker MA, et al : Mitral-valve repair versus replacement for severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 370 : 23 32, ) Kron IL, et al : Predicting recurrent mitral regurgitation after mitral valve repair for severe ischemic mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 149 : , ) Smith PK, et al : Surgical treatment of moderate ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 371 : , 日本内科学会雑誌 105 巻 2 号 229

帝京大学 CVS セミナースライドの説明感染性心内膜炎は心臓の弁膜の感染症であるその結果菌塊が血中を流れ敗血症を引き起こす危険性と弁膜が破壊され急性の弁膜症による心不全を発症する危険性がある治療には内科治療として抗生物質の投与と薬物による心不全コントロールがあり外科治療として菌を

帝京大学 CVS セミナースライドの説明感染性心内膜炎は心臓の弁膜の感染症であるその結果菌塊が血中を流れ敗血症を引き起こす危険性と弁膜が破壊され急性の弁膜症による心不全を発症する危険性がある治療には内科治療として抗生物質の投与と薬物による心不全コントロールがあり外科治療として菌をスライドの説明感染性心内膜炎は心臓の弁膜の感染症であるその結果菌塊が血中を流れ敗血症を引き起こす危険性と弁膜が破壊され急性の弁膜症による心不全を発症する危険性がある治療には内科治療として抗生物質の投与と薬物による心不全コントロールがあり外科治療として菌を除去し弁形成や弁置換で弁機能を回復させる方法があるではどちらの治療が有効なのであろうかこれまでの研究をみると ( 関連資料参照