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1 74 心 臓 Vol.45 SUPPL.3(2013) 第 25 回 臨 床 不 整 脈 研 究 会 下 大 静 脈 半 奇 静 脈 結 合 に 左 上 大 静 脈 遺 残 を 合 併 した 左 脚 ブロック 型 wide QRS tachycardiaの 1 例 池 田 悦 子 平 松 茂 樹 山 根 弘 基 萩 倉 新 菊 田 雄 悦 佐 藤 克 政 谷 口 将 人 後 藤 賢 治 谷 口 学 竹 林 秀 雄 治 田 精 一 永 瀬 聡 2) 抄 録 症 例 は35 歳, 女 性. 主 訴 は 動 悸. 頻 拍 時 の 心 電 図 では196bpmの 左 脚 ブロック 型 wide QRS tachycardia ( 上 方 軸, 胸 部 誘 導 はconcordance pattern)を 呈 し ていた. 下 大 静 脈 は 半 奇 静 脈 を 経 由 し, 左 上 大 静 脈 遺 残 (PLSVC)へ 結 合 し 右 房 へ 流 入 していた. 電 極 カテー テルは 右 大 腿 静 脈 からPLSVCを 経 由 し, 冠 静 脈 洞 (CS), 右 房 (R)に, 右 内 頸 静 脈 よりRに, 右 大 腿 動 脈 より 左 室 中 隔 に 配 置 し 電 気 生 理 学 的 検 査 (EPS)を 施 行 した. 心 房 高 頻 度 刺 激 で 変 行 伝 導 によ り 左 脚 ブロックとなりこれはclinicalの 頻 拍 のQRS 波 形 と 一 致 した. 誘 発 された 頻 拍 は 2 種 類 で 左 副 伝 導 路 (P)を 介 した 房 室 回 帰 性 頻 拍 (PSVT#と 房 室 結 節 リエントリ 性 頻 拍 (PSVT#2)でありclinicalに とらえられた 頻 拍 はこれらの 変 行 伝 導 と 考 えられ た.PSVT#1に 対 しては 通 常 通 り 右 大 腿 動 脈 approach で 左 副 伝 導 路 に,PSVT#2に 対 しては 右 鎖 骨 下 静 脈 よりslow pathway 領 域 に 通 電 を 行 い 頻 拍 は 誘 発 不 能 となった. 通 常 のapproachが 困 難 である 下 大 静 脈 半 奇 静 脈 結 合 に 左 上 大 静 脈 遺 残 を 合 併 した 症 例 にEPSならびに カテーテル 心 筋 焼 灼 術 が 可 能 であったので 報 告 する. 福 山 循 環 器 病 院 循 環 器 内 科 ( 広 島 県 福 山 市 緑 町 2 番 39 号 ) 2) 岡 山 大 学 大 学 院 医 歯 薬 総 合 研 究 科 循 環 器 内 科 学 case of wide QRS complex tachycardia with L morphology in a patient with anomalous inferior vena cava with hemiazygos continuation draining into the coronary sinus via persistent left superior vena cava Etsuko Ikeda, Shigeki Hiramatsu, Hiroki Yamane, rata Hagikura, Yuetsu Kikuta, Katsumasa Sato, Masato Taniguchi, Kenji Goto, Manabu Taniguchi, Hideo Takebayashi, Seiichi Haruta, Satoshi Nagase 2) Division of Cardiology, Fukuyama Cardiovascular Hospital 2) Department of Cardiovascular Medicine, Okayama University Graduate School of Medicine, Dentistry and Pharmaceutical Sciences Key words 下 大 静 脈 半 奇 静 脈 結 合 左 上 大 静 脈 遺 残 左 脚 ブロック 型 wide QRS tachycardia 症 例 患 者 :35 歳, 女 性. 主 訴 : 動 悸. 既 往 歴 : 特 記 事 項 なし. 家 族 歴 : 特 記 事 項 なし. 現 病 歴 : 生 来 健 康. 以 前 から 動 悸 発 作 が 有 り 近 医 で verapamilの 頓 服 を 処 方 され 内 服 で 停 止 していた. 今 回 は 動 悸 が 持 続 したため 前 医 を 受 診 したところ,12 誘 導 心 電 図 でHR 196bpmのwide QRS tachycardiaを 認 めた.Verapamilの 静 注 で 頻 拍 は 停 止 している. 頻 拍 発 作 に 対 する 精 査 加 療 のため 当 院 へ 紹 介 され, 治 療 目 的 に 当 院 へ 入 院 した. 頻 拍 時 体 表 面 心 電 図 :HR 196bpmの 左 脚 ブロック 型, 上 方 軸,concordance patternのwide QRS tachycardiaを 呈 していた( 図 1 ). 洞 調 律 時 心 電 図 : 明 らかなデルタ 波 は 認 められず, QRS 波 形 が 時 折 変 化 する 所 見 ( )が 認 められた( 図 2 ). 造 影 CT: 下 大 動 脈 の 背 側 を 下 大 静 脈 が 伴 走 してお り( 図 3), 下 大 静 脈 は 右 房 に 流 入 することなく 左 背 側 を 上 行 していた( 図 3). 心 臓 超 音 波 検 査 : 冠 静 脈 洞 の 拡 大 を 認 め,PLSVC が 疑 われたが,それ 以 外 には 特 に 異 常 所 見 は 認 めな かった. 電 気 生 理 学 的 検 査 (EPS): 従 来 通 りの 方 法 では 大 腿 静 脈 から 右 心 系 にアプローチできないため,PLSVC

2 心 臓 Vol.45 SUPPL.3(2013) 75 V1 Ⅱ Ⅲ avr V3 avl V4 avf 25mm/ 秒 図 1 頻 拍 時 心 電 図 HR 196bpm. 左 脚 ブロック 型, 上 方 軸,concordance patternのwide QRS tachycardia を 呈 していた V1 Ⅱ Ⅲ V3 avr V4 avl avf 25mm/ 秒 図 2 洞 調 律 時 心 電 図 QRS 波 形 が 時 折 変 化 する 所 見 ( )が 認 められた 経 由 と 頸 静 脈 鎖 骨 下 静 脈 から 右 心 系 に 電 極 カテーテ ルを 配 置 することとした. 右 大 腿 静 脈 から 逆 行 性 に PLSVCを 経 由 し, 冠 静 脈 洞 (CS)を 経 て 右 房 側 壁 へス トレートHaloカテーテル(2-10-2mm 極 間 )を 使 用 した. Haloカテーテルではdistal(1-6)は 右 房 電 位 が 記 録 さ れ,proximal(7-20)ではCSの 電 位 が 記 録 された. 右 大 腿 動 脈 から 左 室 中 隔 へ20 多 極 マッピングカテーテル を 使 用 した.このカテーテルではdistalは 左 室 電 位 が 記 録 され,proximalでは 左 室 側 からのHis 電 位 が 記 録 された( 図 中 MPで 表 示 ). 右 内 頸 静 脈 よりHis-RVへ IIカテーテル( 2 mm 極 間 )を 留 置 した.このカテー テルではdistalで 右 室 の 電 位 が 記 録 され,proximalで は 右 側 からのHis 電 位 が 記 録 された. 以 上 のカテーテ ル 配 置 でEPSを 施 行 した( 図 4 ). 右 室 からの 心 室 刺 激 では, 僧 帽 弁 輪 3 時 を 最 早 期 心 房 興 奮 部 位 とし 減 衰 伝 導 特 性 を 有 さない 逆 行 性 伝 導 と His 電 位 記 録 部 位 が 最 早 期 心 房 興 奮 部 位 であり 減 衰 伝 導 特 性 を 有 する 2 種 類 の 逆 行 性 伝 導 を 認 めた. 前 者 は 左 側 副 伝 導 路, 後 者 は 房 室 結 節 速 伝 導 路 の 逆 行 性 伝 導 と 考 えられた.

3 76 心 臓 Vol.45 SUPPL.3(2013) 図 4 図 3 胸 部 造 影 CT : 心 臓 四 腔 断 面 : 右 房 下 部 断 面 His His LV His His LV R CS R CS ROO 図 4 カテーテル 配 置 LO LO R-CS(Halo): 右 大 腿 静 脈 からPLSVCを 経 由 し, 冠 静 脈 洞 (CS)を 経 て 右 房 側 壁 へ 留 置. His-LV(MP): 右 大 腿 動 脈 から 左 室 中 隔 へ 留 置. His(His): 内 頸 静 脈 からHis 束 電 位 記 録 部 位 へ 留 置. ( ) 内 は 図 5,6,8 での 表 記. 安 静 時 12 誘 導 心 電 図 で 記 録 されているややwideな 波 形 を 呈 した 時 には, 心 室 の 最 早 期 興 奮 部 位 が 左 室 側 壁 となっていた. 副 伝 導 路 を 順 行 した 房 室 伝 導 が 間 歇 的 に 認 められたための 波 形 変 化 と 考 えられた. 心 房 期 外 刺 激 ( 2 連 早 期 期 外 刺 激 S1=450,S2=350, S3=250)でCL 340msの 頻 拍 1 が 誘 発 さ れ た.jump up 現 象 は 認 められることなく 頻 拍 は 誘 発 された. 心 房 興 奮 のsequenceは 心 室 刺 激 で 認 めた 左 室 側 壁 の 副 伝 導 路 と 同 一 であった( 図 5 ). 頻 拍 1 は 房 室 結 節 速 伝 導 路 を 順 行 し 左 室 側 壁 ( 僧 帽 弁 輪 3 時 )の 副 伝 導 路 を 逆 行 する 房 室 回 帰 性 頻 拍 と 診 断 した.また, 心 房 期 外 刺 激 (S1=450ms,S2=300ms,S3=210ms)でjump up から 頻 拍 2 が 誘 発 された( 図 6 ).His 電 位 記 録 部 位 はH- -Vのsequenceであり 最 早 期 逆 行 性 心 房 興 奮 部 位 はHis 電 位 記 録 部 位 であった.また,Hisが 不 応 期 のtiming での 心 室 早 期 刺 激 によりreset 現 象 を 認 めなかった. 以 上 の 所 見 より 頻 拍 2 は 通 常 型 房 室 結 節 リエントリ 性 頻 拍 と 診 断 した. 頻 拍 発 作 時 と 同 様 の 波 形 の 頻 拍 は 誘 発 されなかった が, 心 房 頻 回 刺 激 で, 左 脚 ブロック 型 の 変 行 伝 導 を 認 めた. 頻 拍 発 作 時 の 波 形 とは 異 なりconcordance patternではないものの,qrs 波 形 はほぼ 一 致 しており, clinicalに 認 められたwide QRS 波 形 は 通 常 型 房 室 結 節 リエントリ 性 頻 拍 あるいは 房 室 回 帰 性 頻 拍 の 左 脚 ブ ロック 型 の 変 行 伝 導 と 考 えられた( 図 7 ). 頻 拍 発 作 時 の 心 電 図 記 録 で 胸 部 誘 導 の 位 置 が 通 常 よりずれてい

4 心 臓 Vol.45 SUPPL.3(2013) 77 TCL=340ms His dis His prox R CS os CS dis LV His LV base His5-6 His7-8 His8-9 Halo1-2 Halo3-4 Halo5-6 Halo7-8 Halo9-10 Halo11-12 Halo13-14 Halo15-16 Halo17-18 Halo19-20 MP9-10 MP7-8 MP5-6 MP3-4 MP1-2 St 450 St 350 St 250 St V V His His His His His His 100mm/ 秒 図 5 頻 拍 1 の 心 内 電 位 記 録 心 房 期 外 刺 激 (S1=450,S2=350,S3=250)でjump upなく 頻 拍 は 誘 発 された. 最 早 期 心 房 興 奮 部 位 は 僧 帽 弁 輪 3 時 であった. TCL=300ms His dis His prox R CS os CS dis LV His LV base His3-4 His5-6 His7-8 His8-9 Halo1-2 Halo3-4 Halo5-6 Halo7-8 Halo9-10 Halo11-12 Halo13-14 Halo15-16 Halo17-18 Halo19-20 MP9-10 MP7-8 MP5-6 MP3-4 MP1-2 St 450 St 350 St 250 St V V H H 100mm/ 秒 図 6 頻 拍 2 の 心 内 電 位 記 録 心 房 期 外 刺 激 S1=450ms,S2=300ms,S3=210msでjump upから 頻 拍 は 誘 発 された.His 記 録 部 位 はH--Vのsequenceで, 最 早 期 逆 行 性 心 房 興 奮 部 位 はHis 電 位 記 録 部 位 であった. たものと 推 測 している. カテーテル 心 筋 焼 灼 術 頻 拍 1: 房 室 回 帰 性 頻 拍 ( 左 室 側 壁 副 伝 導 路 ) 経 動 脈 アプローチで 右 大 腿 動 脈 よりカテ-テルを 挿 入 し 僧 帽 弁 輪 3 時 に 弁 下 部 アプローチでカテ-テル 心 筋 焼 灼 術 を 施 行 し, 副 伝 導 路 は 消 失 した. 頻 拍 2: 房 室 結 節 リエントリ 性 頻 拍 右 鎖 骨 下 静 脈 よりmappingを 行 ったが 安 定 した 固 定 が 得 られなかったためロングシースに 変 更 しslow pathway 領 域 の 焼 灼 を 施 行. 通 常 のslow pathway 領 域 への 通 電 で 頻 拍 は 誘 発 不 能 となった( 図 8 ). 考 察 頻 拍 の 心 電 図 は 左 脚 ブロック 型 wide QRS 波 形 で

5 78 心 臓 Vol.45 SUPPL.3(2013) V1 Ⅱ Ⅲ V3 avr avl V4 avf Stim Stim 図 7 心 房 刺 激 による 変 行 伝 導 ()と 頻 拍 発 作 時 ()の 心 電 図 RV mid His R CS os CS dis His1-2 His5-6 His7-8 His8-9 Halo1-2 Halo3-4 Halo5-6 Halo7-8 Halo9-10 Halo11-12 Halo13-14 Halo15-16 Halo17-18 Halo19-20 V RO LO L1-2 2 L1-2 L2-3 C L1-2 2 V 図 8 房 室 結 節 リエントリー 性 頻 拍 に 対 するカテーテルアブレーション 時 の 心 内 心 電 図 ()とカテーテル 配 置 ()およびアブレーションカテーテルで 記 録 された 電 位 (C) この 電 位 が 記 録 された 部 位 で 通 電 を 行 いjunctional beatが 得 られた. concordance patternを 呈 しておりMahaim 束 を 介 した 頻 拍 あるいは 心 室 頻 拍 を 想 定 していた.3D mapping systemを 使 用 する 予 定 であったため, 術 前 にCTを 施 行 し,そこで 偶 然 下 大 静 脈 欠 損 症 を 発 見 することがで きた. 下 大 静 脈 欠 損 症 は 胎 生 4 ~ 6 週 において 大 静 脈 は hepatic segment,renal segment,postrenal segment の 3 つの 部 分 から 形 成 される. 下 大 静 脈 欠 損 とはなん らかの 原 因 でこのうちhepatic segmentが 発 育 不 全 を きたしたことから 発 生 するとされている. 下 大 静 脈 欠 損 に 伴 う 側 副 路 としては 奇 静 脈 以 外 に 半 奇 静 脈,まれ には 門 脈 などの 結 合 が 報 告 されている. 下 大 静 脈 欠 損

6 図 9 心 臓 Vol.45 SUPPL.3(2013) 79 左 上 大 静 脈 奇 静 脈 奇 静 脈 肝 静 kan 脈 半 奇 静 脈 半 奇 静 脈 下 大 した 静 脈 奇 静 脈 結 合 型 図 9 下 大 静 脈 欠 損 症 の 3 型 ( 文 献 6 より 改 変 引 用 ) 半 奇 静 脈 結 合 型 症 の 病 型 であるが, 主 な 側 副 路 を 中 心 に 3 型 に 分 類 さ れている( 図 8 ).1 下 大 静 脈 奇 静 脈 結 合,2 下 大 静 脈 半 奇 静 脈 結 合 の 2 種 類 に 分 類 される.さらに, 左 上 大 静 脈 遺 残 の 合 併 の 有 無 によって 半 奇 静 脈 結 合 を 2 つに 分 け 3 分 類 としている. 多 くの 場 合 はなんらか の 心 血 管 奇 形, 内 臓 錯 位, 多 脾 を 合 併 し 合 併 心 奇 形 に は 心 房 中 隔 欠 損, 両 側 上 大 静 脈, 肺 静 脈 環 流 異 常 など があり 複 雑 奇 形 が 多 いとされている. 本 症 例 はほかの 奇 形 を 合 併 していない 稀 な 症 例 であり,カテーテル 検 査 を 施 行 しなければ 発 見 されなかったと 思 われる. 房 室 結 節 リエントリ 性 頻 拍 に 対 して 今 回 は 右 鎖 骨 下 静 脈 よりアプローチを 行 ったが, 内 頸 静 脈 からのアプ ローチでの 成 功 例 も 報 告 されている. 固 定 が 1 番 の 問 題 点 であり 今 回 はロングシ-スを 使 用 することで 安 定 したコンタクトを 得 ることができた.また, 左 上 大 静 脈 遺 残 合 併 例 では 通 常 とはslow pathwayの 走 行 が 異 なっているとの 報 告 もあり, 難 渋 するケースもあるよ うであるが 今 回 の 症 例 は 通 常 のslow pathway 領 域 で 通 電 に 成 功 した. 結 論 通 常 のapproachが 困 難 である 下 大 静 脈 半 奇 静 脈 結 合 に 左 上 大 静 脈 遺 残 を 合 併 した 症 例 にEPSならびにカ テーテル 心 筋 焼 灼 術 が 可 能 であった. 文 献 Kaoru Okishige, John D. Fisher, Yoshinari Goseki, et al:radiofrequency Catheter blation for V Nodal Reentrant Tachycardia ssociated with Persistent Left Superior Vena cava. PCE 1997;20: )Cesar Cruz, Michael Hoskins, Mikhael F. EL- Chami, et al:trioventricular Nodal Reentrant Tachycardia blation in the setting of ilateral Femoral Vein Occlusion. PCE 2011;34:1-3 3)Callin Siliste, ndrei-dumitru Margulescu, Dragos Vinereanu et al:successful slow pathway ablation in a patient with persistent left superior vena cava. Europace 2010;12: )Yasser S. Salem, Marin C. urke, Susan S. Kim, et al:slow Pathway blation for trioventricular Nodal Reentry Using a Right Internal Jugular Vein pproach: Case Series. PCE 2006; 29: )Murugesan Karthigesan, Shenthar Jayaprakash et al:radiofrequency Catheter blation Of trioventricular nodal Reentry Tachycardia In Patient With Inferior Vena Cava nomaly. Indian Pacing and Electrophysiol J;9: ) 高 山 真 一, 渡 辺 明 規, 横 山 幸 房 : 下 大 静 脈 欠 損 症. 日 本 臨 牀 別 冊 領 域 別 症 候 群 シリーズ13,1996, 63-66