( 記 入 方 法 ) 様 式 -1 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 受 講 申 請 書 1 申 請 ( 本 人 が 提 出 する) 年 月 日 住 所 ( 番 地 記 入 ) 氏 名 を 記 入 し 捺 印 する 2 研 修 コース 募 集 7コースの 作 物 野 菜 花 き 酪

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1 様 式 集 等 ページ 記 入 方 法 5 様 式 -1 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 受 講 申 請 書 7 ( 受 講 希 望 者 ) 様 式 -2 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 希 望 者 カード 8 ( 受 講 希 望 者 ) 様 式 -3 健 康 診 断 書 10 ( 受 講 希 望 者 が 医 療 機 関 へ 依 頼 して 作 成 ) 様 式 -4 作 文 自 分 の 将 来 の 農 業 経 営 について 11 ( 受 講 希 望 者 ) 様 式 -5 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 生 受 入 申 請 書 14 ( 市 町 村 長 ) 様 式 -6 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 受 講 希 望 者 確 認 書 15 ( 市 町 村 長 ) 様 式 -7 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 受 講 希 望 者 に 係 る 意 見 書 16 ( 地 域 振 興 局 農 林 部 ) 様 式 -8 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 生 受 入 承 認 書 18 ( 秋 田 県 農 業 研 修 センター 所 長 ) 様 式 -9 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 内 定 書 19 ( 市 町 村 長 ) 様 式 -10 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 承 諾 書 20 ( 受 講 希 望 者 ) 参 考 1 研 修 の 受 講 申 請 から 決 定 までの 流 れ 21 参 考 2 研 修 体 系

2 ( 記 入 方 法 ) 様 式 -1 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 受 講 申 請 書 1 申 請 ( 本 人 が 提 出 する) 年 月 日 住 所 ( 番 地 記 入 ) 氏 名 を 記 入 し 捺 印 する 2 研 修 コース 募 集 7コースの 作 物 野 菜 花 き 酪 農 肉 用 牛 果 樹 (リンゴ 等 ) 果 樹 ( 梨 等 ) から 選 び 第 1 希 望 に 記 入 する 第 2 希 望 がある 場 合 はあわせて 記 入 する 3 研 修 コース 志 望 理 由 研 修 コース 別 に どんなことを 学 び 習 得 したいのかその 内 容 を 具 体 的 に 記 入 する 例 作 物 では 良 質 安 定 多 収 省 力 化 技 術 等 の 習 得 低 コスト 生 産 への 取 り 組 みの 習 得 直 播 栽 培 の 習 得 大 豆 麦 類 水 稲 作 の 栽 培 技 術 習 得 等 野 菜 花 きでは 栽 培 方 法 ( 露 地 ハウス 等 ) 及 び 品 目 毎 の 栽 培 技 術 の 習 得 作 型 の 組 合 わせ 低 コスト 生 産 への 取 組 み 低 農 薬 栽 培 技 術 の 習 得 等 酪 農 や 肉 用 牛 は 畜 種 別 の 飼 養 管 理 繁 殖 方 法 飼 料 作 物 生 産 技 術 の 習 得 等 果 樹 では 品 目 別 の 良 質 安 定 多 収 技 術 の 習 得 低 コスト 生 産 への 取 組 み 等 4 研 修 場 所 研 修 コースにより 各 試 験 場 かづの 果 樹 センター 花 き 種 苗 センターを 選 定 し 記 入 する 農 業 試 験 場 の 場 合 は 希 望 研 修 先 ( 作 物 部 野 菜 花 き 部 生 産 環 境 部 )を( )へ 記 入 する 花 きコースは 農 業 試 験 場 又 は 花 き 種 苗 センターのいずれかを 選 んで 記 入 する また 果 樹 コースを 希 望 する 場 合 は 果 樹 試 験 場 かづの 果 樹 センター 天 王 分 場 のいずれかを 記 入 する 第 2 希 望 がある 場 合 はあわせて 記 入 する 5 研 修 目 的 研 修 受 講 の 理 由 就 農 にむけた 取 組 み 就 農 計 画 の 目 標 を 記 入 する 様 式 -2 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 希 望 者 カード 1 氏 名 フリガナ 性 別 生 年 月 日 住 所 ( 自 宅 ) 研 修 コース 研 修 場 所 は 様 式 - 1と 同 様 に 記 入 します 希 望 研 修 内 容 は 第 1 第 2 希 望 それぞれについて 記 入 す る 写 真 はカラーとし 提 出 前 3か 月 以 内, 無 帽 正 面 上 半 身 を 撮 影 した 縦 4cm 横 3cm の 写 真 を 貼 付 する 住 所 ( 研 修 中 )は 研 修 のため 住 所 変 更 が 生 ずる 場 合 の 予 定 市 町 村 名 を 記 載 する 自 宅 から 通 う 場 合 には 現 住 所 と 同 じく 記 入 する 2 学 歴 は 最 終 学 歴 及 びその 直 前 の 学 校 名 学 科 名 修 学 期 間 ( 卒 業 見 込 含 む)を 記 入 する 職 歴 については 10 年 以 内 もしくは3 社 の 範 囲 内 で 会 社 団 体 名 と 従 事 期 間 を 記 入 する 3 家 族 の 状 況 氏 名 欄 には 本 人 を 除 いて 記 入 する 続 柄 は 本 人 からみた 続 柄 父 母 兄 姉 妹 弟 祖 父 祖 母 等 を 記 入 する 年 齢 は 提 出 時 点 の 満 年 齢 を 記 入 する 農 業 従 事 の 状 況 は 年 間 の 農 業 従 事 日 数 を 延 べ 日 数 で 担 当 している 部 門 名 等 を 記 入 する 職 業 は 団 体 職 員 ( 農 協 ) 会 社 員 ( 会 社 ) 等 具 体 的 に 記 入 する 備 考 欄 には 役 職 認 定 農 業 者 農 業 士 等 を 記 入 する 行 数 が 不 足 する 場 合 は 適 宜 追 加 する 4 農 業 の 欄 専 業 兼 業 新 規 参 入 別 に 当 てはまる 項 目 の 番 号 を 印 で 囲 む 経 営 土 地 は 作 目 別 ( 水 稲 大 豆 野 菜 果 樹 等 )に 記 入 し 作 付 面 積 及 び 受 託 面 積 を 記 入 する 家 畜 頭 羽 数 は 畜 種 別 ( 乳 用 牛 肉 用 牛 繁 殖 牛 母 豚 鶏 )として 牛 は 成 牛 育 成 牛 を 分 けて 記 入 する - 2 -

3 5 将 来 の 経 営 目 標 欄 就 農 5 年 後 の 農 業 経 営 の 目 標 を 箇 条 書 する 例 ) 稲 作 プラス 野 菜 の 複 合 経 営 及 び 野 菜 花 き 稲 作 畜 産 等 の 部 門 経 営 で 売 上 額 万 円 所 得 万 円 月 額 給 料 万 円 の 確 保 等 就 農 計 画 について 記 入 する なお 雇 用 就 農 を 希 望 する 場 合 は 希 望 する 農 業 法 人 の 作 目 や 形 態 等 を 記 入 する 6 資 格 の 欄 資 格 を 記 入 します 日 本 農 業 技 術 検 定 と 日 商 簿 記 検 定 と 農 業 簿 記 検 定 の 資 格 のある 方 は 必 ず 記 入 する 様 式 -3 健 康 診 断 書 1 申 請 書 提 出 前 1か 月 以 内 に 医 師 が 発 行 したものとする 2 所 見 欄 に 疾 病 等 の 記 載 がある 場 合 は その 結 果 が 研 修 にあたって 支 障 がある 若 しくは 支 障 がない のかを 医 師 に 確 認 し その 内 容 を 加 えて 記 入 してもらう 様 式 -4 自 分 の 将 来 の 農 業 経 営 について 1 必 ず 手 書 き で 記 入 する 2 課 題 は 自 分 の 将 来 の 農 業 経 営 について となる 参 考 様 式 に 次 の 事 項 を 記 入 する 1 自 分 の 家 の 農 業 経 営 の 現 状 と 就 農 5 年 目 の 目 標 を 表 にまとめる 2 目 標 達 成 に 向 けて 課 題 や 必 要 な 取 り 組 み 研 修 で 学 びたいこと 等 を 記 述 する 3 全 ての 用 紙 に 氏 名 を 希 望 研 修 コース 希 望 研 修 場 所 をページ 番 号 1に 記 入 する 様 式 -10 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 承 諾 書 1 記 載 内 容 を 確 認 し 直 筆 で 記 入 及 び 捺 印 する - 3 -

4 ( 様 式 -1) 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 受 講 申 請 書 ( 宛 先 ) 秋 田 市 長 様 住 所 平 成 年 月 日 氏 名 印 就 農 のため 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 生 として 次 のとおり 研 修 を 希 望 しま すので 申 請 します フリガナ 氏 名 性 別 男 性 女 性 ( 該 当 項 目 に 印 ) 住 所 電 話 番 号 FAX 番 号 生 年 月 日 昭 和 平 成 年 月 日 生 歳 研 修 コース 第 1 希 望 第 2 希 望 研 修 コース 志 望 理 由 研 修 場 所 ( 研 修 先 ) ( ) ( ) 研 修 期 間 平 成 27 年 4 月 から 平 成 29 年 3 月 (24か 月 間 ) 研 修 目 的 - 4 -

5 ( 様 式 -2) No1 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 希 望 者 カード フリガナ 氏 名 1. 男 2. 女 昭 和 平 成 年 月 日 生 ( 歳 )( 未 婚 既 婚 ) 住 所 ( 自 宅 ) ( 電 話 番 号 : ) ( 写 真 ) 住 所 ( 研 修 中 ) ( 電 話 番 号 : ) 略 学 歴 学 校 名 ( 学 部 学 科 ) 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 学 校 名 ( 学 部 学 科 ) 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 歴 職 歴 会 社 団 体 名 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 会 社 団 体 名 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 会 社 団 体 名 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 研 修 コース 第 1 希 望 第 2 希 望 希 望 研 修 内 容 研 修 場 所 ( 研 修 先 ) ( ) ( ) 続 柄 氏 名 年 齢 農 業 従 事 状 況 ( 職 業 ) 備 考 ( 認 定 農 業 者 等 ) 家 族 農 業 専 兼 別 1. 専 業 農 家 2. 兼 業 農 家 3. 新 規 参 入 経 営 土 地 家 畜 作 目 作 付 面 積 受 託 面 積 合 計 種 別 頭 羽 数 a a a - 5 -

6 No2 氏 名 将 来 の 農 業 経 営 目 標 (おおよそ5 年 後 ) ( 雇 用 就 農 希 望 の 場 合 どのような 法 人 で 何 がしたいか を 記 入 ) 長 所 短 所 趣 味 特 技 これまでに 感 動 し た 印 象 深 いこと 大 学 高 校 中 学 課 外 活 動 名 課 外 活 動 での 役 割 思 い 出 に 残 る 活 動 内 容 校 時 代 の 課 外 活 動 ( 文 化 スポ-ツ) 生 徒 会 活 動 生 徒 会 活 動 生 徒 会 での 役 割 思 い 出 に 残 る 活 動 内 容 資 格 日 本 農 業 技 術 検 定 日 商 簿 記 検 定 農 業 簿 記 検 定 級 級 級 - 6 -

7 ( 様 式 -3) 氏 名 住 所 身 体 測 定 身 長 cm 体 重 kg 視 力 右 ( ) 左 ( ) 聴 力 右 左 既 往 歴 現 在 治 療 中 の 疾 患 問 診 聴 打 診 循 環 器 検 査 血 圧 / mmhg 心 電 図 健 康 診 断 書 [ 検 査 年 月 日 ] 平 成 年 月 日 生 年 月 日 昭 和 平 成 年 月 日 電 ( ) 話 呼 吸 器 検 査 胸 部 X 線 尿 検 査 糖 (-) 蛋 白 (-) ウロビリノーゲン(±) 潜 血 (-) 血 液 学 検 査 血 液 型 (ABO 式 ) 型 (Rh 式 ) 白 血 球 数 ヘマトクリット 値 赤 血 球 数 血 小 板 数 血 色 素 数 血 沈 値 /1 時 間 生 化 学 検 査 総 蛋 白 総 コレステロール 中 性 脂 肪 r-gtp A L P GOT G P T 尿 素 窒 素 尿 酸 血 糖 ( 空 腹 時 ) 所 見 研 修 にあたって 上 記 のとおり 診 断 する 医 師 住 所 平 成 年 月 日 氏 名 印 健 康 診 断 を 受 ける 際 の 注 意 事 項 1. 健 康 診 断 を 受 けるのに 予 約 が 必 要 です あらかじめ 病 院 に 電 話 をして 健 康 診 断 の 内 容 を 話 し 予 約 して 大 体 の 費 用 も 聞 いた 上 で 病 院 に 行 くようにしてください 2. 健 康 診 断 の 前 日 は 夕 食 を 午 後 9 時 までにすまし 9 時 以 降 は 一 切 の 食 物 飲 物 を 取 らずに 病 院 に 行 ってください ( 注 )1.X 線 所 見 は 胸 部 レントゲン 写 真 撮 影 にもとづく 診 断 による 3. 所 見 欄 は 必 ず 記 入 のこと 2. 既 往 歴 は 病 名 発 病 期 を 詳 細 記 入 のこと - 7 -

8 ( 様 式 -4) 課 題 : 自 分 の 将 来 の 農 業 経 営 に つ い て 市 町 村 名 : 氏 名 : 希 望 研 修 コース 第 1 希 望 第 2 希 望 希 望 研 修 場 所 第 1 希 望 第 2 希 望 ページ 番 号 1 1. 自 分 の 家 の 農 業 経 営 について 現 状 作 目 規 模 収 入 経 営 費 所 得 就 農 5 年 後 作 目 規 模 収 入 経 営 費 所 得 現 状 は 空 欄 の 場 合 がある ,000 字 以 内 で 記 入 く だ さ い

9 氏 名 : ページ 番 号 ,000 字 以 内 で 記 入 く だ さ い

10 氏 名 : ページ 番 号 ,000 字 以 内 で 記 入 く だ さ い

11 ( 様 式 -5) 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 生 受 入 申 請 書 番 号 平 成 年 月 日 秋 田 県 農 業 研 修 センター 所 長 市 町 村 長 印 次 の 者 は 平 成 年 度 の 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 生 として 適 当 と 認 められる ので 受 入 を 申 請 します 申 請 者 氏 名 ( 年 齢 ) 性 別 研 修 コース 及 び 研 修 場 所 第 1 希 望 第 2 希 望 研 修 場 所 研 修 場 所 研 修 コース 研 修 コース ( 研 修 先 ) ( 研 修 先 ) ( ) ( ) ( )

12 ( 様 式 -6) 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 受 講 希 望 者 確 認 書 平 成 年 月 日 1 研 修 生 氏 名 2 研 修 生 住 所 3 確 認 事 項 事 項 研 修 受 講 希 望 者 に 係 る 確 認 内 容 フロンティア 育 成 研 修 希 望 の 理 由 が 明 確 か 研 修 に 対 する 意 欲 が 高 いか 研 修 修 了 後 の 就 農 が 確 実 であるか 希 望 する 就 農 形 態 ( 自 営 就 農 希 望 雇 用 就 農 希 望 その 他 ) 就 農 後 の 営 農 ビジョン が 明 確 か 2 年 目 の 現 地 研 修 派 遣 研 修 の 希 望 の 有 無 有 無 現 地 研 修 派 遣 研 修 の 希 望 内 容 ( 希 望 する 項 目 を 記 入 ) 生 産 作 目 : 地 域 : 流 通 ( 業 種 : ) 加 工 ( 種 類 : ) その 他 ( )

13 ( 様 式 -7) 番 号 平 成 年 月 日 農 業 研 修 センター 所 長 地 域 振 興 局 農 林 部 長 平 成 年 度 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 の 申 請 について( 副 申 ) このことについて 別 添 のとおり 申 請 がありましたので 意 見 書 を 添 えて 提 出 します 振 興 局 農 林 部 TEL FAX

14 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 受 講 希 望 者 に 係 る 意 見 書 地 域 振 興 局 農 林 部 長 フリガナ 研 修 受 講 希 望 者 氏 名 研 修 受 講 希 望 者 住 所 生 年 月 日 ( 年 齢 ) 昭 平 年 月 日 ( 満 歳 ) 事 項 研 修 受 講 希 望 者 に 係 る 意 見 申 請 者 世 帯 の 農 業 経 営 ( 特 徴 課 題 等 ) ( 新 規 参 入 者 等 の 場 合 は 就 農 見 込 み 先 について 記 入 ) 農 業 に 対 する 認 識 ( 考 え 方 ) ( 知 識 理 解 関 心 度 合 い 等 ) 期 待 される 研 修 効 果 研 修 継 続 及 び 就 農 意 欲

15 ( 様 式 -8) 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 生 受 入 承 認 書 番 号 平 成 年 月 日 市 町 村 長 様 秋 田 県 農 業 研 修 センター 所 長 印 年 月 日 付 け で 申 請 のあったこのことについて 次 のとおり 研 修 生 の 受 入 を 承 認 します ついては 申 請 者 に 対 して この 旨 通 知 してくださるようお 願 いします 申 請 者 氏 名 ( 年 齢 ) 性 別 研 修 コース 研 修 場 所 研 修 期 間 ( 月 数 ) 備 考 平 成 年 月 から 平 成 年 月 ( )

16 ( 様 式 -9) 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 内 定 書 番 号 平 成 年 月 日 申 請 者 様 市 町 村 長 印 平 成 年 度 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 の 内 定 について( 通 知 ) さきに 申 請 のあった 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 の 研 修 生 として 次 のとおり 内 定 したので 通 知 します なお 研 修 開 始 日 等 詳 細 については 追 って 連 絡 します 1 研 修 コース 2 研 修 場 所 3 研 修 期 間 4 そ の 他

17 ( 様 式 -10) 承 諾 書 平 成 年 月 日 ( 市 町 村 長 ) 様 私 は 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 内 定 書 を 受 け 取 りました ここに 研 修 内 定 を 承 諾 いたします また 次 の 事 項 を 遵 守 することを 誓 約 します 1 この 承 諾 書 提 出 後 は 正 当 な 理 由 なく 研 修 受 講 を 拒 否 しません 2 未 来 農 業 のフロンティア 育 成 研 修 が 就 農 を 前 提 とした 技 術 習 得 のための 研 修 であ るということ 実 習 が 主 体 であるという 趣 旨 を 良 く 理 解 した 上 で 積 極 的 に 研 修 に 取 り 組 みます 3 研 修 の 遂 行 にあたっては 市 町 村 および 県 の 指 示 に 従 います 4 研 修 修 了 後 は 県 内 就 農 することを 固 く 誓 います 住 所 : 氏 名 : 印

18 参 考 1 研 修 の 受 講 申 請 から 決 定 までの 流 れ 研 修 受 講 希 望 者 研 修 受 講 申 請 書 ( 様 式 -1) 1 部 内 定 通 知 ( 様 式 -9) 研 修 希 望 者 カード ( 様 式 -2) 2 部 健 康 診 断 書 ( 様 式 -3) 1 部 作 文 ( 様 式 -4) 1 部 市 町 村 研 修 生 受 入 申 請 書 ( 様 式 -5) 1 部 研 修 受 講 希 望 者 確 認 書 ( 様 式 -6) 1 部 ( 研 修 生 1 人 対 し1 部 ) 地 域 振 興 局 農 林 部 研 修 受 講 希 望 者 からの 書 類 ( 様 式 2は 正 副 各 1 部 ) 研 修 生 受 入 承 認 書 ( 様 式 -8) 研 修 受 講 希 望 者 に 係 る 意 見 書 ( 様 式 -7) 1 部 農 業 研 修 センター センター 研 修 生 受 入 選 考 選 考 方 法 書 類 審 査 ( 含 作 文 ) 小 論 文 面 接 試 験 内 定 後 研 修 承 諾 書 ( 様 式 -10)を 市 町 村 長 へ 提 出 市 町 村 長 はその 写 しを 農 業 研 修 センター 所 長 に 提 出

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