る 技 術 の 進 化 を 語 った それは 過 去 50 年 の 近 代 産 科 史 を 雄 弁 に 物 語 るものであった 吉 村 氏 は お 産 の 中 に 自 然 を 感 じ 自 然 分 娩 に 傾 倒 していった 自 分 史 を 語 った これもすな わち 近 代 産 科 史 そのものであ

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1 ( 助 成 研 究 報 告 ) 医 療 の 進 歩 における 部 分 最 適 と 全 体 最 適 戦 後 の 産 科 学 の 発 展 がもたらした 光 と 影 医 療 法 人 社 団 明 日 香 医 院 院 長 医 師 理 学 博 士 おお 大 の 野 あき 明 こ 子 目 次 1.はじめに 2. 研 究 成 果 の 概 略 3. 部 分 最 適 は 全 体 最 適 にならない 4. 臨 床 は 研 究 ではない 5.より 良 い 制 度 設 計 と 事 実 に 即 した 理 解 を 導 くために 6.おわりに 1.はじめに 私 は 産 科 医 である 本 来 妊 娠 出 産 と それに 続 く 母 乳 哺 育 は 生 理 的 で 自 然 なもので あると 信 じ 日 々の 臨 床 に 取 り 組 んできた また 同 じように 考 え 自 然 なお 産 を 臨 床 の 基 本 として 分 娩 に 取 り 組 む 産 科 医 も 多 くは ないが 確 実 に 存 在 している けれども そのような 医 療 者 の 懸 命 な 努 力 や 医 療 技 術 の 格 段 の 進 歩 にもかかわらず 自 然 分 娩 は 少 しずつ 壊 れ あるいは 壊 さ れてきた 医 療 介 入 を 要 する 分 娩 は ますま す 増 加 し 帝 王 切 開 率 早 産 率 などの 増 加 は とどまるところを 知 らない また 母 乳 哺 育 率 はますます 低 下 している その 理 由 を 産 科 医 療 の 側 から 問 うことによ り 現 代 において なぜ 自 然 なお 産 を 求 める のか の 答 えも 得 られると 考 え この 研 究 に 取 り 組 んだ 研 究 の 実 際 は 元 愛 育 病 院 院 長 堀 口 貞 夫 氏 および 夫 人 である 雅 子 氏 自 然 分 娩 で 知 られる 愛 知 県 岡 崎 市 吉 村 医 院 院 長 吉 村 正 氏 青 森 県 立 中 央 病 院 総 合 周 産 期 母 子 医 療 セ ンター 長 佐 藤 秀 平 氏 女 性 医 師 の 立 場 から 青 森 県 健 生 病 院 齋 藤 美 貴 氏 らの 産 婦 人 科 医 また 新 生 児 科 医 として 青 森 県 立 中 央 病 院 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センター 新 生 児 科 部 長 網 塚 貴 介 氏 へのインタビューを 通 し 過 去 か ら 現 在 そして 未 来 への 展 望 を 分 析 した イ ンタビューの 詳 細 は お 産 と 生 きる (メデ ィカ 出 版 2009 年 )にまとめ 上 梓 した 2. 研 究 成 果 の 概 略 詳 しくは 上 記 書 をお 読 みいただくとして 本 稿 では 研 究 テーマに 即 し 研 究 成 果 を 簡 略 に 記 したい 堀 口 氏 は 胎 児 心 拍 数 モニタリングの 発 展 と 変 遷 すなわち 分 娩 中 の 胎 児 観 察 におけ 156 社 団 法 人 農 協 共 済 総 合 研 究 所

2 る 技 術 の 進 化 を 語 った それは 過 去 50 年 の 近 代 産 科 史 を 雄 弁 に 物 語 るものであった 吉 村 氏 は お 産 の 中 に 自 然 を 感 じ 自 然 分 娩 に 傾 倒 していった 自 分 史 を 語 った これもすな わち 近 代 産 科 史 そのものであった そして 佐 藤 氏 は 現 代 における 自 然 分 娩 論 を 語 った 堀 口 氏 と 吉 村 氏 を 近 代 産 科 医 の 第 一 世 代 と すれば 現 在 指 導 的 立 場 にある 佐 藤 氏 は 第 二 世 代 経 験 年 数 が 佐 藤 氏 より6 年 ほど 短 い 私 は 第 二 世 代 の 後 半 に 位 置 する そして 現 在 は 私 たちよりも 経 験 年 数 が 少 ない 第 三 世 代 が 第 二 世 代 とともに 臨 床 の 最 前 線 で 活 躍 している 第 一 世 代 が 産 科 医 になったころ まだ 分 娩 監 視 装 置 も 超 音 波 もなかったため お 産 へ の 医 療 介 入 すなわち 帝 王 切 開 などを 行 う 根 拠 は 数 えるほどしかなかった したがって お 産 のほとんどが 自 然 であった 周 産 期 死 亡 率 や 母 体 死 亡 率 が 現 在 よりはるかに 高 かっ たことも また 厳 然 たる 事 実 である すなわち 第 一 世 代 の 産 科 医 たちは 自 然 なお 産 を 見 ていた といっても 自 宅 や 助 産 院 のお 産 も 多 く また 当 時 は 自 然 なお 産 は ありふれていたため 意 識 的 には 見 ていなか ったのかもしれない それでも お 産 という のは 自 然 に 生 まれることがほとんどである ことは 体 得 していた 異 常 は 正 常 に 比 べて 目 立 つ 医 師 であれ ば 正 常 よりも 異 常 に 興 味 や 意 識 が 向 かう のは 当 然 である そして 産 科 医 たちは 母 児 の 予 後 改 善 のため 異 常 の 発 見 とその 対 処 に 懸 命 に 努 力 した それは 結 果 として さま ざまな 医 療 介 入 の 増 加 につながった 第 一 世 代 から 第 二 世 代 へのお 産 の 見 方 や 考 え 方 が 受 け 継 がれる 際 もっとも 残 念 であっ たことは 異 常 を 発 見 して 医 療 介 入 するこ と がおもな 課 題 となり 自 然 なお 産 を 見 る あるいは 診 る ことは ありふれていて あたりまえすぎるゆえに ほとんど 伝 えられ なかったことである 機 械 が 進 歩 し データ 的 な 診 断 能 力 が 向 上 したことが これを 助 長 した 学 会 で 発 表 し たり 博 士 論 文 を 作 るためには 近 代 的 手 法 で 異 常 を 見 つけ これに 対 し 帝 王 切 開 をは じめとする 医 療 介 入 を 行 って 対 処 していく 必 要 があった 正 常 産 は 産 科 学 の 中 でないが しろにされ 産 科 学 の 名 の 下 に どんどん 異 常 域 に 取 り 込 まれていった その 結 果 帝 王 切 開 分 娩 は 次 第 に 増 加 した とても 残 念 なことであるが お 産 の 全 体 像 を 見 渡 し 正 常 産 の 大 切 さを 主 張 する 声 は かき 消 され 部 分 最 適 は 全 体 最 適 にならなか った すなわち ひとつひとつの 異 常 を 発 見 し それに 対 処 することはまさに 正 しかった けれども それを 標 準 化 して 全 体 に 適 用 した 結 果 本 来 大 多 数 であるはずの 正 常 産 が 壊 さ れつつある ちなみに 佐 藤 氏 も 私 も 第 二 世 代 の 中 で 決 して 多 数 派 ではない どれくらい 少 数 派 か と 言 えば 第 一 世 代 における 堀 口 先 生 や 吉 村 先 生 と 同 じ 程 度 に 少 数 派 かもしれない そして 第 二 世 代 から 第 三 世 代 への 伝 承 に あたり さらにその 傾 向 は 顕 著 である そこ では 異 常 産 のみ つまり 異 常 の 発 見 とそ れに 対 する 医 学 的 対 応 のみが 伝 えられた 機 械 はますます 進 歩 し 異 常 の 発 見 方 法 とその 対 処 法 は さらに 複 雑 に 細 分 化 されている お 産 は 異 常 を 前 提 として 語 られ さらに 帝 王 157 社 団 法 人 農 協 共 済 総 合 研 究 所

3 切 開 分 娩 は 激 増 した その 背 景 には 妊 婦 の 意 識 や 考 え 方 の 変 化 不 妊 治 療 の 普 及 高 齢 化 や 生 活 習 慣 の 変 化 に 伴 う 異 常 の 増 加 社 会 の 状 況 など たくさんの 事 情 があった ひとりひとりの 産 科 医 が 妊 婦 さんのために 一 生 懸 命 やっているにもかかわらず 帝 王 切 開 分 娩 NICU 入 院 の 必 要 な 新 生 児 が 激 増 し お 産 全 体 がますます 正 常 から 遠 ざかり 母 子 の 姿 が 自 然 から 遠 ざかり さらにたくさんの 問 題 が 発 生 している 産 科 医 療 者 がよかれと 思 ってやっていたことは 必 ずしも 母 子 の 幸 福 に 結 びついていない 今 回 のインタビューから 私 は その 理 由 を はっきりと 理 解 した 吉 村 氏 が 産 科 医 はい らない 科 学 なんてくだらん EBMなんか くだらん データなんかどうでもいい と 氏 の 動 物 的 直 感 から 語 っていることの 意 味 を 佐 藤 氏 との 対 話 を 通 して 論 理 的 に 検 証 し 理 解 した それは 部 分 最 適 は 全 体 最 適 にならない ということであるにほか ならなかった このことについて 次 に 例 を 挙 げて 具 体 的 に 述 べる 3. 部 分 最 適 は 全 体 最 適 にな らない そもそも 私 は EBM(Evidence Based Medicine: 根 拠 に 基 づいた 医 療 )という 言 葉 を 聞 いて 以 来 約 20 年 間 ずっと この 言 葉 にうさんくささを 感 じていた また 正 常 産 が 産 科 の 中 で なぜこれほどまでに 無 視 され るのかについても いぶかっていた その 理 由 が 今 回 研 究 を 通 じて はっきり とわかった それは 産 科 医 療 の 対 象 が 異 常 産 だからである そもそも 正 常 産 が どう すれば 正 常 産 となるかというエビデンスはな い 現 在 あるのは 異 常 になったものをどれ だけ 救 えるかというエビデンスのみである 大 多 数 の 正 常 産 は 異 常 を 抽 出 された 残 りの 集 団 として 統 計 の 背 景 の 海 に 沈 む のみな らず 本 当 は 正 常 だったはずのもの 例 えば 妊 娠 の 途 中 経 過 において 何 らかの 事 情 で 異 常 に 見 えても 時 間 をかけて 待 つことによって 正 常 な 姿 に 転 帰 するケースも 異 常 として 抽 出 されてしまい 医 療 介 入 を 受 けることにな る そして その 割 合 は ますます 増 加 して いく 結 果 として 正 常 産 が 阻 害 されていく 言 葉 を 変 えて 言 えば もともと 全 体 の 中 で は 少 数 であった 母 体 死 亡 や 新 生 児 死 亡 が 減 っ たかわりに もともと 大 多 数 であった 正 常 産 が 犠 牲 になった ひとりひとりの 産 科 医 は 一 生 懸 命 仕 事 をしているのに お 産 全 体 の 問 題 や 異 常 は 増 える 一 方 で お 産 の 全 体 像 は 必 ずしも 幸 せなものになっているように 見 えな い この 論 理 は 医 療 の 分 野 だけでなく どの 分 野 にも 通 じる 例 えば 猪 木 (2008)はミク ロの 動 機 とマクロの 秩 序 の 齟 齬 を 経 済 社 会 の 複 数 の 事 例 を 通 じて 論 じている 残 念 ながら 部 分 最 適 が 全 体 最 適 になっていない これは 世 界 中 の 人 間 の 宿 命 社 会 の 宿 命 というべきかもしれない 工 業 化 に 伴 う 都 市 化 は 一 部 の 人 間 を 幸 せにし たけれども 公 害 や 温 暖 化 など 地 球 環 境 を 悪 化 させた その 温 暖 化 も 問 題 点 ばかりが 指 摘 されているが たとえば 東 北 地 方 の 農 業 にとっては これまで 暖 かい 地 域 でしか 栽 培 できなかった 作 物 が 栽 培 できるようになっ たという 恩 恵 もある 158 社 団 法 人 農 協 共 済 総 合 研 究 所

4 民 主 化 は 理 念 型 としてはあってもその 実 際 は 幻 想 であり すべての 人 間 にとってあまね く 平 等 な 利 益 を 受 ける 民 主 主 義 はありえな い 誰 かが 利 益 を 得 れば どこかに 犠 牲 を 払 う 人 がいる 犠 牲 も 民 主 主 義 のうちとも 言 え る もちろんこの 場 合 社 会 の 中 で 恩 恵 を 受 ける 集 団 と 失 う 集 団 が 明 確 であれば 前 者 か ら 後 者 への 恩 恵 の 再 分 配 を 通 じて 社 会 の 公 正 性 を 保 ち 安 定 化 する 手 立 てを 講 ずるのも 理 念 型 としてはあり 得 よう ただ そのための 時 間 とコストはゼロではない 例 えば 企 業 の 得 た 恩 恵 の 再 分 配 による 救 済 を 受 けるべき 被 害 者 集 団 が 明 らかと 考 えられた 水 俣 病 の 裁 判 ひ とつをとっても その 範 囲 と 補 償 水 準 の 調 整 に 多 大 なエネルギーを 要 したのが 現 実 である しかもお 産 は すぐれて 個 人 的 な 経 験 なう えにその 子 どもの 人 生 のスタートであり や り 直 しがきかない 医 療 介 入 の 恩 恵 がこ の 場 合 そもそもあるかどうかに 加 えて 仮 に あるとしてもその 再 分 配 の 適 用 が 難 しい い うまでもなく 犠 牲 となった 個 人 にその 恩 恵 が 戻 る 可 能 性 がきわめて 低 いからである し たがって 犠 牲 を 払 う 子 どもがいてはいけない 4. 臨 床 は 研 究 ではない なにかあればすぐ 帝 王 切 開 するという 医 療 を 行 っていれば その 医 師 は 自 然 分 娩 の 経 験 を 積 むことができず お 産 の 自 然 な 経 過 を 診 る 体 験 ができない 不 妊 治 療 も 同 じで 技 術 を 持 ち 込 めば 自 然 に 任 せられなくなる ど んどん 人 の 手 が 加 わり 自 然 とかけ 離 れた 方 向 に 向 かっていく けれども 今 の 大 学 病 院 での 医 師 教 育 は その 流 れの 中 にある 大 学 では 研 究 目 的 で 新 しい 技 術 を 持 ち 込 み 今 までとは 違 うこと をやることを 好 む それは すなわち 人 工 的 に 手 を 加 えることにほかならない 介 入 分 娩 が 増 加 している 状 況 と 医 師 の 研 究 志 向 とは 大 いに 関 係 がある なぜなら 研 究 志 向 は お 産 についても 人 の 手 を 加 えた 方 がよりよいという 考 え 方 を 導 きがちだから である 何 でも 一 律 に 介 入 するという 考 え 方 は 本 来 間 違 っている その 身 近 な 例 として 人 工 ( 注 破 膜 1) がある 人 工 破 膜 をしてお 産 が 進 むことから お 産 が 進 まなければ すぐに 人 工 破 膜 をする 誘 発 するときにもすぐに 人 工 破 膜 をするなど 一 律 に 人 工 破 膜 をするとい うやり 方 が 広 がる 人 工 破 膜 を 行 った 後 な お 24 時 間 以 上 生 まれないとき 破 水 してい るのに 生 まれないという 理 由 で 帝 王 切 開 を 行 う 医 師 がいる あえて 異 常 の 原 因 を 作 って おきながら 平 然 と 帝 王 切 開 をするやり 方 に はあきれるほかはない ( 注 胎 児 診 断 のための 臍 帯 穿 刺 2) もわかり やすい 例 である これを 出 生 後 の 臍 帯 から 血 液 を 採 って 血 液 ガス ( 注 3) を 分 析 することと 比 べるとよくわかる 臍 帯 血 の 血 液 ガス 分 析 には 行 うことによって 赤 ちゃんに 害 がない のみならず 結 果 も 有 用 なので 全 員 に 一 律 にやることは 理 解 できる IUGR ( 注 4) の 胎 児 に 臍 帯 穿 刺 を 行 えば あ る 割 合 で 異 常 が 見 つかる したがって 人 の 手 を 加 えることがよりよいことだという 価 値 観 に 基 づけば IUGR 全 例 に 臍 帯 穿 刺 をやる べきだという 主 張 になる 実 際 そのように 主 張 する 研 究 指 導 者 もいた けれども 100 人 に 臍 帯 穿 刺 をすれば その 副 作 用 でふたり 159 社 団 法 人 農 協 共 済 総 合 研 究 所

5 が 帝 王 切 開 になり 臍 帯 穿 刺 をしなければ そのふたりは 帝 王 切 開 しなくてすむような 侵 襲 的 な 検 査 は 全 例 に 行 うのではなく 本 当 に 必 要 な 人 のみに 行 うべきであろう 最 先 端 の 医 療 や 検 査 の 本 来 の 目 的 は 母 親 が 無 事 にお 産 をして 子 どもをその 胸 に 抱 く ことであろう 人 為 的 なプロセスを 加 えるこ とで 帝 王 切 開 が 増 えるのであれば それは 問 題 だと 認 識 すべきである 自 然 の 経 過 であれば 亡 くなる 子 どもが 結 果 として 亡 くなってしまったとき そのこと はご 両 親 に 受 け 容 れてもらうしかない その 子 を 助 けられるものなら 助 けるけれども その 子 ひとりを 助 けるために ほかの 子 ども が 帝 王 切 開 になるのであれば その 検 査 は 行 うべきではない 医 療 者 は 研 究 目 的 で 一 律 に 行 うのではなく その 医 療 に 哲 学 があってほ しい この 例 のように 人 間 には 過 ちから 学 ぶ という 能 力 が 足 りない 成 功 例 の 発 表 は 多 数 行 っても 失 敗 の 発 表 はしない その 結 果 臨 床 も 研 究 も 正 しい 方 向 に 進 むことができ ない 5.より 良 い 制 度 設 計 と 事 実 に 即 した 理 解 を 導 くために 古 くから 問 題 視 されてきたにもかかわら ず 事 件 化 されてはじめて 制 度 の 現 状 認 識 とその 対 応 が 検 討 されるのも 世 の 常 であろ う こうした 対 応 は 必 要 がそうさせる 限 りに おいて 正 しいが その 事 件 の 問 題 への 対 応 に 終 始 し 全 体 を 見 ての 制 度 改 訂 に 必 ずし もつながらないこともままある 産 科 の 高 次 施 設 を 含 めた 医 療 の 制 度 設 計 と その 運 用 もまた この 議 論 に 当 てはまる 例 の ひとつといってもよい しかし 単 なる 批 判 か らは 何 も 産 まれない 必 要 なものは 現 状 を 踏 まえた 実 効 性 の 高 い 建 設 的 な 提 言 である そ のひとつとして 本 節 では まず 少 ない 医 療 者 をぎりぎりまでやりくりして 産 科 を 維 持 しようとしている 青 森 県 の 周 産 期 搬 送 システ ムとその 運 営 状 況 を 基 に 行 政 府 でも 議 論 が 行 われたことを 紹 介 する 次 に 産 科 における 一 次 施 設 と 高 次 施 設 との 連 携 をめぐる 一 般 人 の 陥 りやすい 誤 解 とその 解 消 についても 解 説 を 加 える なお 本 提 言 は2008 年 当 時 のも のであり 本 稿 では 扱 わないが その 後 東 京 都 では 母 体 救 命 対 応 総 合 周 産 期 母 子 医 療 セ ンター (いわゆる スーパー 総 合 周 産 期 セ ンター ) 制 度 (2009 年 3 月 )などの 制 度 改 訂 が 施 されている 1)いわゆる 墨 東 病 院 事 件 ほか 2008( 平 成 20) 年 秋 東 京 都 内 で 脳 出 血 を 起 こした 妊 婦 さん 二 例 の 救 急 受 け 入 れが 順 調 でなかった 経 緯 (いわゆる 墨 東 病 院 事 件 ほか) から 厚 生 労 働 省 は 同 年 11 月 舛 添 要 一 厚 生 労 働 大 臣 ( 当 時 )の 主 導 の 下 岡 井 崇 昭 和 大 学 産 婦 人 科 教 授 を 座 長 とし 周 産 期 と 救 急 の 専 門 家 を 集 めた 周 産 期 と 救 急 医 療 の 確 保 と 連 携 に 関 する 懇 談 会 を 設 置 した 本 研 究 の 共 同 研 究 者 である 佐 藤 氏 は 11 月 20 日 の 第 二 回 会 議 において 参 考 人 として 意 見 陳 述 をした 以 後 毎 回 の 出 席 を 要 請 されたが 県 病 の 周 産 期 の 責 任 者 として 毎 回 の 上 京 は 難 しい 状 況 であった 懇 談 会 は 2009 年 2 月 3 日 第 六 回 の 会 合 を 開 き 報 告 書 を 厚 労 省 に 提 出 した 私 は 佐 藤 氏 が 出 席 された 第 二 回 と 160 社 団 法 人 農 協 共 済 総 合 研 究 所

6 第 五 回 を 傍 聴 した 問 題 の 複 雑 さを 背 景 に 会 議 は 最 終 回 まで 議 論 が 尽 きなかった 第 二 回 会 議 の 意 見 陳 述 に 際 し 佐 藤 氏 がま とめた 提 言 ( 資 料 1 P.11)を 読 むと 青 森 県 の 周 産 期 医 療 の 現 状 が 非 常 によくわかる 青 森 県 では 広 い 地 域 における 少 ない 人 的 資 源 を なるべく 有 効 に 活 用 すべくシステムが 組 まれている その 努 力 は 他 の 地 方 のみな らず 東 京 都 のシステムにも 参 考 になる 点 が 多 いと 考 える さらに 佐 藤 氏 はこの 原 稿 の 中 で 瀬 戸 際 にある 周 産 期 救 急 を 救 うのは 自 然 なお 産 を 大 切 にすることであると 述 べて いる これが 会 議 出 席 者 の 大 半 に 理 解 され たとは 言 えなかったことを 私 は 残 念 に 思 っ ている 2)いわゆる 墨 東 病 院 事 件 についての 私 見 いわゆる 墨 東 病 院 事 件 については 私 も 明 日 香 医 院 ホームページ 上 で 意 見 を 述 べた 墨 東 病 院 の 部 長 は 日 本 医 大 の 医 局 の 先 輩 で 人 手 がないなか 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センタ ー 維 持 のため 彼 が 必 死 に 働 いておられたこ とを 私 はよく 知 っている けれども 新 聞 報 道 を 読 んだ 一 般 のかたたちには そういう 状 況 は 伝 わりにくく お 産 への 恐 怖 産 科 医 療 への 不 安 のみが 増 幅 してしまうだろう そ のように 考 えて 産 む 人 に 向 けて 書 いたもの である 次 に これを 一 部 改 変 して 掲 げる ( 注 7) お 産 の 家 便 り (2008 年 11 月 ) 墨 東 病 院 は 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センターですが 常 勤 産 婦 人 科 医 師 が 大 幅 に 不 足 しています かつて 複 数 の 大 学 からの 医 師 派 遣 で 運 営 されていましたが 最 後 に 派 遣 していた 日 医 大 も 医 局 員 の 減 少 などの 理 由 で 派 遣 の 継 続 ができなくなっていまし た このため 診 療 規 模 を 縮 小 せざるをえず すでに2 年 前 から 産 科 外 来 では 新 規 の 予 約 を 受 け 付 けていません おもに 救 急 母 体 搬 送 を 受 け この 治 療 を 行 っておられま す このことは 都 内 の 産 科 医 であれば 知 らない 人 はいないほどよく 知 られている 事 実 のはずです したがって 週 末 の 夜 間 に 発 生 した 母 体 搬 送 要 請 をすぐに 受 け 入 れ ることができなかったからといって 責 められるのは あまりにも 気 の 毒 だと 思 います また 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センターは 産 科 新 生 児 に 限 っては 三 次 施 設 すな わち どんなに 重 症 な 患 者 さんであっても 対 応 できる 施 設 です けれども きわめて まれではありますが 脳 血 管 障 害 や 心 臓 疾 患 など 他 科 の 病 気 の 治 療 が 必 要 な 場 合 に は 必 ずしも 対 応 できません 少 なくとも 厚 生 労 働 省 の 決 めた 設 置 基 準 には これ らの 科 の 併 設 は 含 まれていません なお 対 応 可 能 すなわち 治 療 や 救 命 が 可 能 で あるという 意 味 ではありません たとえば 墨 東 病 院 には 脳 外 科 がありましたが 同 じく 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センタ ーである 愛 育 病 院 や 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センターではありませんが ナショナルセ ンターである 成 育 医 療 センターには 脳 外 科 はありませんので 脳 外 科 疾 患 には 対 応 で 161 社 団 法 人 農 協 共 済 総 合 研 究 所

7 きません 逆 に 今 回 のケースのように 妊 娠 35 週 の 赤 ちゃんであれば NICUがなくても 小 児 科 医 がいれば 十 分 に 対 応 できる 可 能 性 が 高 く したがって 産 科 医 に 加 えて 脳 外 科 医 小 児 科 医 麻 酔 科 医 がいて 対 応 できる 可 能 性 がある 施 設 は 周 産 期 母 子 医 療 セン ター 以 外 にもあります さらに これらの 事 例 は いずれも 週 末 の 夜 間 や 祭 日 の 深 夜 など 時 間 外 に 起 き ました 平 日 の 日 中 であれば 搬 送 先 に 人 手 も 多 く もっと 別 の 対 応 ができた 可 能 性 が 高 いでしょう マスコミでは 名 だたる 大 病 院 で 受 け 入 れ 拒 否 東 京 のど 真 ん 中 でこんなことが 起 こるとは という 論 調 で 報 道 されました けれども 東 京 都 においても 周 産 期 医 療 における 医 療 資 源 すなわち 医 師 助 産 師 看 護 師 などの 人 手 や 入 院 ベッドは けっして 充 足 してはいません 東 京 都 には9つの 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センター( 三 次 )と13の 地 域 周 産 期 母 子 医 療 センター( 二 次 )があります 複 数 の 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センターの 役 割 分 担 と 連 携 のため 2 年 前 から 都 内 を8つのブロックに 分 け それぞれ 担 当 の 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センターを 決 め 原 則 としてブロック 内 からの 搬 送 依 頼 は 担 当 センターにお 願 い するという 取 り 決 めになっています けれども 高 次 施 設 といえども 運 営 に 余 裕 がな いことも 多 いため 地 域 の 担 当 センターであっても 緊 急 の 受 け 入 れ 要 請 に 対 応 でき ない 場 合 が 多 々 起 こります そこで 対 応 できない 場 合 には 担 当 センターが 搬 送 元 と 一 緒 に 搬 送 先 を 探 すというルールも 決 められています センター 病 院 間 で 閲 覧 で きる 空 床 表 示 システムもあります けれども 実 際 問 題 として 総 合 センターの 当 直 医 も 搬 送 を 断 らなければならな いくらいですから 自 分 のところの 患 者 さんだけで 手 一 杯 であるか 疲 れ 果 てていて 搬 送 先 を 探 す 手 伝 いをする 余 裕 などないことが 通 常 です そして そもそも 他 科 疾 患 を 合 併 した 妊 婦 さんへの 対 応 は 産 科 だけの 努 力 ではどうしようもありません また 東 京 は 神 奈 川 埼 玉 千 葉 などの 近 県 から それぞれの 地 域 内 で 収 容 でき ない 妊 婦 さんや 赤 ちゃんの 搬 送 を 引 き 受 けてもいます さらに 周 産 期 の 搬 送 システ ムはセンター 病 院 が 中 心 になって 構 築 していますが これは 東 京 消 防 庁 が 管 轄 する 一 般 の 救 急 システムとは まったく 連 携 連 動 していませんでした こういった 状 況 は 都 内 で 周 産 期 に 関 わる 医 師 であれば 誰 でも 知 っています ま た 少 なくとも 私 が 産 科 医 になった15 年 以 上 前 から ほとんど 変 わっていません セ ンター 病 院 を 中 心 とした 連 絡 協 議 会 が 継 続 的 に 開 催 されているなど 改 善 の 努 力 はな かったわけではありませんが システムの 改 善 以 前 に 医 師 の 減 少 など 問 題 が 山 積 し 公 的 支 援 もないまま 結 果 的 に 手 つかずのまま 推 移 してきたのだと 思 います 162 社 団 法 人 農 協 共 済 総 合 研 究 所

8 これまで それぞれの 事 例 に 対 して それぞれの 現 場 の 個 別 の 努 力 で 対 応 してきま した それは ときに 綱 渡 り 的 でした そして 現 場 にますます 余 裕 がなくなり 受 け 入 れる 立 場 の 施 設 の 担 当 医 が がんばって 受 け 入 れるよりは 簡 単 に 断 る ことを 選 択 する 現 在 休 日 や 深 夜 にきわめて 急 激 に 発 症 した 重 症 なケースに 対 して すみや かに 最 善 の 対 応 ができず 運 がよければ 得 られたかもしれない 結 果 を 得 ることができ ないことは 十 分 に 起 こりえることですし 今 後 も 起 こりえます したがって 現 在 問 題 になっていることは すでに 十 分 に 問 題 でした さらに 救 命 できる 週 数 の 胎 児 を 妊 娠 している 母 体 については 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センターを 中 心 に 搬 送 依 頼 ができますが 妊 娠 初 期 の 異 常 たとえば 子 宮 外 妊 娠 などの 搬 送 に も 別 の 困 難 があります 事 実 私 は 金 曜 夜 子 宮 外 妊 娠 の 搬 送 先 を 探 すのに4 時 間 を 要 したことなど 経 験 しています このような 状 況 下 にあって 搬 送 する 立 場 にある 私 にできることは 異 常 の 早 期 発 見 これは 週 末 とくに 連 休 直 前 には 必 須 です それでも 困 ったことは 休 日 深 夜 などの 困 ったときに 起 こるものです そこで 搬 送 が 必 要 になったときは でき る 限 りの 知 恵 を 絞 って 適 切 な 搬 送 先 を 選 定 すること できるだけよい 形 で 搬 送 するこ と さらに 搬 送 を 引 き 受 けてくださった 施 設 に 対 して 感 謝 の 気 持 ちを 忘 れないこ となどです それにしても これまで 現 場 の 人 間 がいくら 困 っていてもなにも 変 わらなかった ものが 事 件 となって 報 道 されたとたんに 厚 生 労 働 大 臣 主 催 の 懇 談 会 などが 動 き 出 すのは 皮 肉 なものではあります 限 られた 人 手 と 設 備 を 有 機 的 に 活 用 するためのシス テムの 構 築 は 必 要 です と 同 時 に 人 手 を 増 やす 工 夫 すなわち 周 産 期 医 療 をめざ す 医 師 や 助 産 師 を 増 やすことも 必 要 です 山 積 する 問 題 に 対 して 行 政 を 巻 き 込 んだ 動 きが 有 効 に 実 ることを 願 っています このように 問 題 は 山 積 しています これから 出 産 を 考 える 人 が 新 聞 報 道 を 読 めば 妊 娠 出 産 は 危 険 に 満 ちているとしか 思 えず 不 安 になることでしょう けれども よく 考 えてみてください 今 問 題 になっているのは 異 常 になったと きどうするかという 話 です 常 に いざというときの 備 えは 必 要 ですから これは 大 切 な 話 ではあります であれば 全 員 がセンター 病 院 で 産 めばよいのでしょうか も ちろん 心 配 でどうしようもない 人 はそうすればよいでしょう けれども まず 考 え るべきことは 異 常 になったときの 心 配 ではなく 異 常 にならないように あなた 自 身 には 何 ができるかということのはずです 答 えは とてもシンプルです 健 康 に 暮 らすこと すなわち 朝 は 早 く 起 きて 規 則 正 しく おいしくごはんを 食 べ きげんよく 仕 事 をし 適 当 に 身 体 を 動 かし 身 体 163 社 団 法 人 農 協 共 済 総 合 研 究 所

9 をいたわり 清 潔 を 心 がけ しっかり 睡 眠 を 取 り 家 族 仲 良 く 暮 らすことです 極 端 におびえることも 構 えることもなく かといって なめることもなく 医 療 に 頼 りす ぎることもなく 妊 娠 と 出 産 を 健 康 に 乗 り 越 えることです 最 近 の 産 科 医 療 は あまりにも 異 常 を 強 調 し 産 む 人 を 脅 しすぎだと 感 じています 医 療 者 自 身 が 異 常 しか 見 えなくなり 恐 怖 心 にとらわれているようにも 思 います 大 変 な 上 に 恐 ろしい 仕 事 だと 認 識 されれば 産 科 医 のなり 手 は ますます 減 ってしま うでしょう ぜひ 健 康 に 産 んで 若 い 産 科 医 たちに お 産 はこんなに 健 康 で 幸 福 な ものだということを 教 えてあげてください 6.おわりに 地 方 紙 に いのちを 産 む の 書 評 を 書 いて くれた 友 人 であり エッセイストの 松 井 るり 子 さんに お 産 をめぐる 状 況 はますますきな 臭 くなっています と 電 子 メールを 書 き 送 っ たところ 次 の 返 事 が 戻 った そら 恐 ろしい 感 じがします 保 育 者 をし ている 末 の 妹 が 保 育 の 参 考 のためにお 子 さ んのお 産 の 状 況 を 簡 単 に 書 いてもらおうとす ると つらかった 体 験 を 別 紙 を 貼 って 涙 な がらという 感 じで 雪 崩 れのように 書 いてくる かたが 増 えてしまい つらいことを 思 い 出 さ せてしまうこの 欄 は やめようかと 思 ってい るとのこと そうやって 誰 かに 聞 いてもら いたい 気 持 ちを 受 けとめることも 意 味 はあ るのかなと 思 いますが 育 児 がつらいもの になってしまうのも 無 理 ないと 思 わされる そうです 妹 さんは 私 たちの 故 郷 である 岐 阜 市 で 保 育 を 実 践 しておられる 誰 かに 聞 いてもらう ことは 無 理 矢 理 に 胸 の 奥 に 押 し 込 め それ が 無 意 識 のうちに 母 子 関 係 に 影 響 してしま うことより 何 倍 もよいと 思 う けれども 状 況 はそこまで 進 んでしまっているのかと 愕 然 とした 異 常 産 について 情 報 過 多 の 現 代 であるから こそ これから 産 む 人 やそのご 家 族 に 自 然 に 産 むことの 意 味 や 大 切 さを 知 ってほしい そして ぜひ 自 然 に 産 んでほしい また 第 三 世 代 の 産 科 医 や 第 四 世 代 にあたる 未 来 の 産 科 医 助 産 師 たちにも 第 一 世 代 の 見 て きたこと やってきたこと そして 第 二 世 代 が 受 け 継 いだこと 受 け 継 げなかったこと を 伝 えたい お 産 をお 世 話 した 人 の 中 に 二 児 を 出 産 後 に 産 科 医 を 志 し ようやく 医 学 部 を 卒 業 初 期 研 修 医 となったばかりの 人 がいる その 彼 女 から 相 談 を 受 けた 所 属 大 学 の 産 婦 人 科 教 授 から 正 常 産 は 産 科 医 の 仕 事 ではない と 言 われてしまった ならば 私 は 何 のために 医 師 になったのかと 思 い 大 変 悲 しいと 言 う のである この 教 授 は 上 記 の 分 類 では 第 二 世 代 に 属 しておられるが そのご 発 言 は 非 常 に 残 念 かつ 有 害 であると 言 わざるをえない そこで その 見 解 は 間 違 っています その 教 授 は 正 常 産 をご 存 じないのでしょう 正 常 産 も 異 常 産 も 産 科 医 と 助 産 師 が 協 働 でお 164 社 団 法 人 農 協 共 済 総 合 研 究 所

10 世 話 するお 産 です と 答 え 新 人 研 修 医 の 彼 女 の 顔 が 明 るくなった 産 科 医 療 事 情 がどのように 変 わろうとも お 産 の 本 質 は 不 変 である お 産 の 基 本 は 正 常 産 に 決 まっている そして 産 む 人 と 医 療 者 がめざすべきものは この 本 来 のお 産 である に 違 いない なぜそれが 壊 れつつあるかをき ちんと 知 ることで 医 療 を 過 信 し 過 剰 に 期 待 する 気 持 ちから 自 由 になることができる そして 自 然 なお 産 が 一 番 安 心 で 安 全 母 子 の 幸 せにつながる ことが 確 信 できれば 自 信 を 持 って お 産 の 基 本 は 正 常 産 であるとい う 原 点 に 立 ち 返 ることができよう 自 然 なお 産 を 望 む 人 とそれを 支 える 医 療 者 が 増 え 自 然 なお 産 を 取 り 戻 すことができることを 願 う 本 研 究 を 終 え 今 私 があらためて 強 く 感 じ ているのは 産 科 医 は 産 む 人 と 生 まれる 赤 ち ゃんのために 存 在 し 産 科 医 療 は 産 む 人 と 生 まれる 赤 ちゃんのためにあるということであ る 産 科 臨 床 の 原 点 は 産 む 人 と 赤 ちゃんに 寄 り 添 うことにある 地 に 足 を 着 け 産 む 人 ひとりひとりとしっかり 向 き 合 い ともに 歩 んでいきたい 以 上 資 料 1 ( 注 8) 青 森 県 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センターからの 提 言 青 森 県 の 現 状 と 青 森 県 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センターからの 提 言 ( 平 成 20 年 11 月 20 日 青 森 県 立 中 央 病 院 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センター 長 佐 藤 秀 平 ) 1 はじめに 青 森 県 における 周 産 期 医 療 とくに 救 急 搬 送 をめぐるさまざまな 問 題 の 根 本 的 な 原 因 は それに 携 わる 産 科 医 および 新 生 児 科 医 数 の 絶 対 的 な 不 足 にある 県 内 の 産 婦 人 科 医 は2008( 平 成 20) 年 8 月 現 在 85 名 と 1978( 昭 和 53) 年 に 比 して 半 減 した この 間 出 生 数 も 半 減 しているが 問 題 は 現 在 は 産 婦 人 科 医 の 半 数 が お 産 の 現 場 を 離 れているこ とである さらに 周 産 期 医 療 に 特 有 な あるいは 青 森 県 に 特 有 な 複 合 的 な 要 因 が 問 題 をさら に 複 雑 化 し 解 決 を 困 難 にしている 周 産 期 に 救 急 搬 送 を 要 する 疾 患 は 大 きくふたつに 分 けられる 大 半 は 早 産 をはじ めとする 周 産 期 特 有 の 救 急 疾 患 である これは 総 合 周 産 期 センターを 中 心 とする 周 産 期 医 療 の 枠 組 みの 中 で 原 則 として 対 応 可 能 である もうひとつは 比 較 的 まれではあるが 脳 血 管 障 害 心 血 管 疾 患 重 症 外 傷 など 原 疾 患 が 周 産 期 以 外 の 疾 患 である この 場 合 母 体 の 救 急 救 命 のため 周 産 期 のみならず 脳 外 科 心 臓 血 管 外 科 なども 含 むチーム 医 療 が 必 要 となる さらに これらの 疾 患 は 分 娩 中 のみならず 分 娩 前 あるいは 分 娩 後 にも 発 症 しうることも 問 題 を 複 雑 にする 国 による 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センター 整 備 指 針 には 脳 外 科 心 臓 血 管 外 科 について の 取 り 決 めがない 周 産 期 における 救 急 搬 送 をめぐり 頻 発 する 問 題 解 決 のため 最 近 よ うやく 周 産 期 の 救 急 システムと 一 般 救 急 システムの 連 携 が 提 案 されている 連 携 は 重 要 であるが それ 以 前 に 医 師 不 足 問 題 の 解 決 が 必 須 である 165 社 団 法 人 農 協 共 済 総 合 研 究 所

11 青 森 県 では 2004( 平 成 16) 年 青 森 県 立 中 央 病 院 内 に 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センター を 開 設 し 当 時 全 国 最 下 位 の 成 績 であった 乳 児 死 亡 率 の 改 善 をめざすことになった こ のほか 各 医 療 圏 に 地 域 周 産 期 母 子 医 療 センター4か 所 を 設 置 した そして 産 科 医 も 新 生 児 医 も 危 機 的 に 足 りない 中 青 森 県 独 自 の 搬 送 システムを 構 築 した 当 システムに おいては 周 産 期 医 療 を 担 う 施 設 ごとの 現 状 に 配 慮 し 症 例 の 搬 送 先 を 振 り 分 ける 工 夫 により 人 的 資 源 の 不 足 を 補 ってきた 本 項 では 1) 青 森 県 で 構 築 した 周 産 期 医 療 システムの 概 要 2) 青 森 県 立 中 央 病 院 内 の 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センターの 現 状 と 問 題 点 を 述 べ さらに 3) 未 来 への 提 言 に つなげたい 1) 青 森 県 で 構 築 した 周 産 期 医 療 システムの 概 要 青 森 県 においては かねてより 新 生 児 乳 児 死 亡 率 が 全 国 平 均 より 高 く その 改 善 は 急 務 であった 1998( 平 成 10) 年 県 および 弘 前 大 学 をはじめとする 周 産 期 医 療 施 設 が 中 心 となり 周 産 期 救 急 搬 送 に 関 するマニュアルを 作 成 同 時 に 新 生 児 死 亡 および 母 体 死 亡 に 関 する 登 録 管 理 事 業 を 開 始 した その 後 も 産 科 と 新 生 児 科 が 密 に 議 論 を 重 ね 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センターを 中 心 とする 青 森 県 周 産 期 医 療 システム を 構 築 した その 要 点 を 以 下 にまとめる (1) 周 産 期 救 急 搬 送 マニュアルの 改 訂 と 搬 送 用 の 共 通 紹 介 用 紙 の 作 成 (2) 周 産 期 データの 集 約 と 検 討 県 内 の 周 産 期 搬 送 新 生 児 死 亡 および 母 体 死 亡 のデータを 総 合 周 産 期 母 子 医 療 セン ターに 一 括 集 約 し それぞれの 搬 送 や 死 亡 例 について 匿 名 で 問 題 点 の 検 討 を 行 い 問 題 点 を 明 らかにする 報 告 書 は 年 単 位 で 作 成 し 県 内 の 周 産 期 医 療 機 関 に 配 布 する (3) 搬 送 紹 介 システムの 整 備 搬 送 する 側 ( 搬 送 元 )と 搬 送 を 受 け 入 れる 側 ( 搬 送 先 )のそれぞれの 施 設 が 県 内 の 搬 送 受 け 入 れ 状 況 を 共 通 に 認 識 し 空 床 状 況 人 手 などの 周 産 期 医 療 資 源 を 一 望 できるよ うにする 目 的 で インターネット 上 に 周 産 期 医 療 情 報 システム を 設 置 した 各 施 設 からIDとパスワードを 用 い システムへアクセスする 搬 送 先 すなわち 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センター( 三 次 施 設 )および 地 域 周 産 期 母 子 医 療 センター( 二 次 施 設 )は 空 床 情 報 や 院 内 の 状 況 を 入 力 する 受 け 入 れ 可 能 状 況 は の 四 段 階 方 式 で 示 し 人 手 などの 医 療 資 源 の 不 足 特 殊 事 情 などは コメント 欄 に 追 加 記 載 するなど 入 力 しやすさを 優 先 した 情 報 の 更 新 は 更 新 に 要 する 人 手 にかん がみ 各 施 設 の 自 主 性 に 任 せた 実 際 の 搬 送 では 搬 送 元 は 周 産 期 医 療 情 報 システムを 通 じて 搬 送 先 を 選 定 し 電 話 で 受 け 入 れを 打 診 する また 搬 送 元 が 搬 送 先 の 選 定 を 迷 う 場 合 総 合 周 産 期 母 子 医 療 セ ンターが 相 談 窓 口 となり 適 切 な 搬 送 先 を 選 定 し 誘 導 する なお 近 県 の 施 設 に 対 してもIDとパスワードを 提 供 し 周 産 期 医 療 情 報 システムの 閲 覧 を 可 能 とした 県 内 症 例 を 優 先 するため 全 例 の 引 き 受 けはできていないが 他 県 か らも 年 間 数 件 の 搬 送 を 引 き 受 けている 166 社 団 法 人 農 協 共 済 総 合 研 究 所

12 (4)インターネット 上 の 掲 示 板 の 設 置 搬 送 元 と 搬 送 先 双 方 が 幅 広 い 情 報 を 共 有 し 議 論 するための 掲 示 板 をインターネット 上 に 設 置 した そこでは 空 床 情 報 のみならず 各 施 設 の 診 療 体 制 や 担 当 医 の 変 更 搬 送 や 治 療 方 法 に 関 する 相 談 や 議 論 などが 書 き 込 まれ 医 師 間 のコミュニケーションツー ルとしても 機 能 し 共 通 の 理 解 の 上 での 搬 送 依 頼 が 可 能 となった (5) 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センターと 地 域 周 産 期 母 子 医 療 センターとの 診 療 連 携 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センターは 県 の 周 産 期 医 療 において 最 も 医 療 資 源 が 集 約 されて いる 施 設 であるとはいえ その 医 療 資 源 には 限 界 があり すべての 搬 送 症 例 を 受 け 入 れ ればたちまち 機 能 不 全 に 陥 る 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センターのもっとも 重 要 な 機 能 は 地 域 周 産 期 母 子 医 療 センターで 受 け 入 れが 困 難 な 重 症 症 例 をすみやかに 受 け 入 れること である けれども いつ 発 生 するかわからない 重 症 患 者 の 搬 送 を 受 け 入 れるために 常 に 空 床 を 作 っておくことはできない そこで 青 森 県 内 の 重 症 症 例 の 多 くを 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センターに 集 約 することを 目 的 として 以 下 の 振 り 分 けを 行 っている 早 産 については 妊 娠 30 週 未 満 で 娩 出 となる 可 能 性 の 高 い 症 例 を 優 先 して 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センターで 受 け 入 れ それ 以 上 の 週 数 は 地 域 周 産 期 母 子 医 療 センターに 搬 送 す る ただし 地 域 周 産 期 母 子 医 療 センターの 満 床 人 手 不 足 などの 状 況 次 第 で 30 週 以 降 であっても 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センターが 受 け 入 れるなど 臨 機 応 変 に 対 応 する その ほかの 周 産 期 特 有 の 疾 患 についても 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センターは 地 域 周 産 期 母 子 医 療 センターで 対 応 不 可 能 なものを 優 先 して 引 き 受 ける 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センターでの 治 療 を 終 了 し 二 次 あるいは 一 次 の 施 設 での 管 理 が 可 能 になった 症 例 は 母 体 あるいは 新 生 児 ともに 居 住 地 に 近 い 施 設 に 医 師 同 乗 の 救 急 車 などによる 逆 搬 送 を 積 極 的 に 行 う 脳 外 科 的 疾 患 や 心 血 管 外 科 的 疾 患 など 周 産 期 以 外 の 原 疾 患 への 対 応 は 国 による 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センター 整 備 指 針 には 取 り 決 めがない 青 森 県 では これを 県 のマニ ュアルに 追 加 した 総 合 周 産 期 センターが 設 置 されている 青 森 県 立 中 央 病 院 の 対 応 科 の 診 療 能 力 医 療 資 源 の 状 況 にかんがみ 脳 外 科 疾 患 は 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センターで 管 理 し 心 血 管 疾 患 は 弘 前 大 学 病 院 で 管 理 するなど 疾 患 ごとにルールを 作 り あらかじ め 搬 送 先 を 明 確 にしておく 2) 青 森 県 の 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センターの 現 状 と 問 題 点 (1) 産 婦 人 科 人 員 は 常 勤 産 婦 人 科 医 6 名 ( 男 性 2 名 女 性 4 名 )である うちわけは センター 長 1 名 ( 筆 者 佐 藤 日 本 産 科 婦 人 科 学 会 指 導 医 男 性 ) 産 婦 人 科 部 長 1 名 ( 日 本 産 科 婦 人 科 学 会 専 門 医 女 性 子 育 ておよび 介 護 中 ) 産 婦 人 科 副 部 長 1 名 ( 日 本 産 科 婦 人 科 学 会 専 門 医 女 性 ) 医 員 1 名 ( 日 本 産 科 婦 人 科 学 会 専 門 医 男 性 ) 後 期 研 修 医 2 名 (いず れも 女 性 )である このほか 医 員 1 名 ( 日 本 産 科 婦 人 科 学 会 専 門 医 女 性 )が 育 児 休 暇 後 家 庭 の 事 情 で 復 職 ができないまま 長 期 休 職 中 である また 後 期 研 修 医 のう 167 社 団 法 人 農 協 共 済 総 合 研 究 所

13 ち1 名 は 来 年 度 退 職 予 定 であり 常 勤 5 名 での 診 療 体 制 も 予 想 される 国 の 整 備 指 針 は 複 数 の 当 直 医 を 置 くことが 望 ましいとしているが 現 在 の 医 師 数 でそ の 実 現 は 不 可 能 であり 当 直 医 は1 名 である 後 期 研 修 医 1 名 で 当 直 を 務 めることもあ る そこで 当 直 医 のほか 常 勤 医 1 名 が 自 宅 でオンコール 待 機 を 務 める また セン ター 長 の 自 宅 は センターから 自 家 用 車 で1 時 間 の 弘 前 市 内 にあるが 病 院 敷 地 内 の 単 身 寮 に 家 族 と 離 れて 居 住 している このため センター 長 は 呼 び 出 し 後 5 分 以 内 にセン ターに 到 着 できる このような 体 制 により 複 数 当 直 に 相 当 する 診 療 を 維 持 している なお 当 直 手 当 は2 万 円 で オンコール 待 機 者 が 呼 び 出 された 場 合 は 時 間 給 で 手 当 が 支 払 われるが オンコール 待 機 に 対 する 手 当 はない また 部 長 職 以 上 は 管 理 者 である ため 呼 び 出 しに 対 する 手 当 はない 次 に 業 務 内 容 について 述 べる 国 の 整 備 指 針 は 周 産 期 産 科 部 門 に 専 任 医 師 を 配 置 することを 義 務 づけている しか し 産 婦 人 科 医 とくに 周 産 期 を 専 門 とする 医 師 の 減 少 が 著 しい 青 森 県 では 産 科 業 務 と 婦 人 科 業 務 を 別 々の 医 師 が 担 当 することは 不 可 能 である さらに 当 院 は がん 診 療 拠 点 病 院 にも 指 定 されているため 婦 人 科 腫 瘍 患 者 も 多 数 紹 介 受 診 する その 結 果 婦 人 科 腫 瘍 の 手 術 数 も 多 く 婦 人 科 病 棟 は 常 に 病 床 数 を 超 える 入 院 を 受 け 入 れ 満 床 で ある また 県 内 の 婦 人 科 救 急 受 け 入 れ 施 設 は 限 られており 子 宮 外 妊 娠 卵 巣 嚢 腫 茎 捻 転 などの 婦 人 科 の 救 急 疾 患 も 遠 方 より 当 院 に 搬 送 される この 緊 急 手 術 にも 対 応 して いる 将 来 産 科 に 進 むにせよ 婦 人 科 に 進 むにせよ 若 い 産 婦 人 科 医 にとって 産 科 と 婦 人 科 の 両 者 をバランスよく 研 修 することは 重 要 である さらに 婦 人 科 手 術 の 経 験 は 産 婦 人 科 救 急 医 療 とくに 産 科 出 血 の 際 に 必 要 な 止 血 技 術 の 習 得 のため 有 用 である けれ ども 現 在 のように 体 力 気 力 ともにぎりぎりの 状 態 で 働 いている 現 場 にあって 同 一 の かつ 限 られた 産 婦 人 科 医 が 産 科 婦 人 科 ともに 重 症 の 患 者 を 主 体 とした 診 療 を 担 わ なければならない 体 制 は ときに 個 々の 産 婦 人 科 医 の 力 量 体 力 気 力 集 中 力 などの 限 界 を 超 え 重 大 な 事 故 につながりかねない たとえば 夜 間 重 症 妊 婦 の 搬 送 を 受 け 入 れたとする 当 直 医 とオンコール 医 および 重 症 度 によっては 3 人 目 の 医 師 も 当 日 の 通 常 勤 務 後 夜 間 帯 の 搬 送 受 け 入 れに 従 事 する さらに 仮 眠 を 取 ることもできないまま 翌 日 の 外 来 診 療 および 婦 人 科 悪 性 腫 瘍 の 長 時 間 の 手 術 を 担 当 する 可 能 性 もある そして これらを 確 実 に 行 い 結 果 を 出 すこと が 求 められている これが 私 たちの 日 常 である 昨 年 は 母 体 搬 送 受 入 数 101 件 分 娩 数 435 件 うち 帝 王 切 開 数 125 件 ( 帝 王 切 開 率 28%) 婦 人 科 悪 性 腫 瘍 の 手 術 数 80 件 良 性 腫 瘍 の 手 術 数 200 件 以 上 子 宮 外 妊 娠 などによる 婦 人 科 の 緊 急 手 術 数 39 件 であった 上 記 のような 勤 務 状 態 および 業 務 内 容 であり 筆 者 自 身 も 現 在 のような 勤 務 をいつま で 続 けることができるか 定 かではなく 現 体 制 のまま 今 後 長 期 的 に 現 在 の 診 療 を 維 持 することは 不 可 能 である したがって 産 科 救 急 医 療 体 制 のみならず 婦 人 科 救 急 医 療 体 制 の 整 備 も 必 要 である 168 社 団 法 人 農 協 共 済 総 合 研 究 所

14 (2) 新 生 児 科 ( 新 生 児 集 中 治 療 管 理 部 :NICU) 新 生 児 の 受 け 入 れを 担 当 するNICUは 産 科 と 並 び 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センターの 要 で ある 常 勤 医 5 名 が 在 籍 していた 時 期 もあったが 来 年 度 は4 名 に 減 ずる 予 定 である 今 後 部 長 の 出 身 大 学 であり かつての 派 遣 元 である 札 幌 医 科 大 学 から 医 師 派 遣 の 見 込 みはなく 人 員 的 にきわめて 厳 しい 状 況 にある そのたった4 名 の 医 師 で 青 森 県 内 の 超 低 出 生 体 重 児 ( 出 生 体 重 1,000グラム 未 満 の 新 生 児 )の 大 半 を 診 ている 2005 年 には 青 森 県 全 体 で35 人 うち 当 センターで29 人 2006 年 には 県 全 体 で48 人 うち 当 センターで30 人 2007 年 には53 名 の 超 低 出 生 体 重 児 を 受 け 入 れ た 当 センター NICUの 現 状 と 問 題 点 について 網 塚 貴 介 部 長 から 述 べていただく 当 センター NICUの 現 状 と 問 題 点 当 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センター NICUは 県 内 の 超 低 出 生 体 重 児 の 約 8から9 割 を 診 療 しており かつて 全 国 最 下 位 であった 乳 児 死 亡 率 等 も 徐 々に 改 善 していま す けれども 患 者 数 の 増 加 にもかかわらず 新 生 児 科 医 師 数 は 極 めて 不 足 して います 2007 年 度 下 半 期 当 センター 新 生 児 科 は 部 長 ( 筆 者 網 塚 )を 含 め たった4 名 かつ 周 産 期 新 生 児 指 導 医 である 筆 者 以 外 の3 名 は 全 員 がNICUの 勤 務 経 験 年 数 が1 年 未 満 という 体 制 で 運 営 せざるをえませんでした 昨 年 秋 その 後 の 半 年 間 を 大 過 なく 過 ごすことができればと 願 い 1 日 1 日 を 祈 るような 思 いで 過 ごしま した ところが まさに 悪 夢 のような 半 年 間 となりました 当 直 を 含 む 時 間 外 勤 務 時 間 は 4 名 全 員 200 時 間 前 後 にも 上 りましたが これは 過 労 死 の 判 断 基 準 の 約 2 倍 です 単 に 当 直 数 が 多 いだけではなく 医 師 の 経 験 年 数 にかんがみ 重 症 患 者 の 入 院 のたびに 当 直 を 組 み 直 す 必 要 がありました 深 夜 の 入 院 患 者 の 診 療 のため 呼 び 出 しを 受 け そのまま 通 常 勤 務 後 当 直 に 入 ることもしばしばでした そして 結 果 は 惨 憺 たるものでした かくも 手 薄 な 体 制 下 単 に 医 師 が 多 忙 で あるにとどまらず 患 者 さんへの 悪 影 響 が 現 実 のものとなりました この 半 年 間 に 入 院 された 患 者 さんの 中 には 重 篤 な 後 遺 症 を 残 された 方 も 少 なくありません たとえば この 半 年 間 超 低 出 生 体 重 児 の 重 篤 な 合 併 症 である 消 化 管 穿 孔 は 全 国 平 均 の4 倍 の 頻 度 で 発 生 しました これは 生 後 早 期 の 全 身 管 理 が 行 き 届 いて いなかったことが 原 因 です また 筆 者 の 過 労 のために 受 け 入 れることができず 結 果 的 に 重 篤 な 後 遺 症 を 残 すことになった 超 低 出 生 体 重 児 の 例 もありました その 経 緯 について 具 体 的 に 述 べます その 症 例 が 紹 介 される2 日 前 重 症 の 低 出 生 体 重 児 ( 出 生 体 重 2,500グラム 未 満 の 新 生 児 )の 入 院 があり 筆 者 はすでに 寝 不 足 でした 前 日 は 通 常 勤 務 後 当 169 社 団 法 人 農 協 共 済 総 合 研 究 所

15 直 に 入 りました 当 直 中 の 深 夜 別 の 重 症 患 者 が 入 院 し これに 徹 夜 で 対 応 しま した 結 局 仮 眠 を 取 ることなく 翌 朝 を 迎 えました 翌 朝 は 通 常 勤 務 でした 午 前 中 に 仮 眠 を 試 みるも 目 が 冴 え 眠 ることができま せんでした 午 後 超 低 出 生 体 重 児 が 入 院 となり 診 療 にあたりました 連 続 勤 務 時 間 が37 時 間 を 超 えた 午 後 9 時 過 ぎから 期 外 収 縮 の 頻 発 を 自 覚 し 体 力 の 限 界 と 考 えたため 処 置 が 一 段 落 した 午 後 10 時 過 ぎ 帰 宅 しました 帰 宅 直 後 青 森 市 内 より 別 の 超 低 出 生 体 重 児 の 搬 送 依 頼 がありました 指 導 医 である 筆 者 が 対 応 できない 状 況 下 同 じ 青 森 市 内 にある 地 域 周 産 期 母 子 医 療 セン ターの 当 直 医 師 は 当 センターの 当 直 医 より 経 験 があり よりよい 治 療 をしていた だくことが 可 能 と 考 え 当 院 での 受 け 入 れをお 断 りしました ところが 地 域 周 産 期 母 子 センターでは 対 処 不 能 な 重 症 患 者 であったため 結 果 的 に 重 篤 な 後 遺 症 を 残 すことになりました この 症 例 受 け 入 れにともなう 経 緯 のように たったひとりの 医 師 にすべてを 背 負 わせる 状 況 は はたして 医 療 体 制 と 呼 べるのでしょうか もし もうひとり 経 験 豊 富 な 医 師 がいたら もう 少 しよい 結 果 が 残 せたのではないかと 思 うと 患 者 さんとそのご 家 族 には 申 し 訳 ない 気 持 ちで 一 杯 です 患 者 さんは 受 け 入 れ 先 が 決 まればそれでよいというわけではありません 厚 生 労 働 大 臣 におかれましては 二 度 とこのような 悲 惨 な 状 況 とならないような 盤 石 な 周 産 期 医 療 体 制 を 制 度 として 構 築 してくださることを 心 から 願 っております 青 森 県 立 中 央 病 院 新 生 児 集 中 治 療 管 理 部 部 長 網 塚 貴 介 (3)その 他 関 連 部 門 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センターの 運 営 にあたり 青 森 県 立 総 合 病 院 内 の 関 係 各 科 との 連 携 は 必 須 である 当 直 医 は 総 合 周 産 期 母 子 医 療 センターに 産 科 当 直 1 名 NICU 当 直 1 名 のほか 内 科 系 当 直 1 名 外 科 系 当 直 1 名 ICU ( 注 5) 当 直 ( 産 科 とNICU 以 外 の 医 師 で 担 当 )1 名 さらに 初 期 研 修 医 ( 研 修 1 年 目 および2 年 目 )1 名 ないし2 名 あわせて 6 名 ないし7 名 の 医 師 が 当 直 している さらに 薬 剤 師 1 名 臨 床 検 査 技 師 1 名 診 療 放 射 線 技 師 1 名 受 付 1 名 が 当 直 業 務 についている 麻 酔 科 は 5 名 の 常 勤 医 と1 名 のパートタイム 医 が 院 内 の 日 中 の 全 身 麻 酔 とICU 管 理 を 担 当 している 休 日 および 夜 間 は 当 直 医 を 置 かず オンコール 待 機 医 を 呼 び 出 す 体 制 である オンコール 待 機 を 担 当 しているのは4 名 ( 女 性 部 長 1 名 男 性 医 師 2 名 女 性 医 師 1 名 )であり 常 に 厳 しい 勤 務 状 況 にある 脳 外 科 は 常 勤 脳 外 科 医 5 名 が 在 籍 している したがって 母 体 救 急 救 命 疾 患 のうち 脳 血 管 障 害 については 脳 外 科 医 が24 時 間 オンコール 体 制 で 対 応 する 常 勤 放 射 線 科 医 は5 名 おり 脳 動 脈 瘤 についても 放 射 線 科 医 師 が24 時 間 オンコール 体 制 で 塞 栓 療 法 な どを 施 行 する しかし 妊 娠 中 の 心 血 管 外 科 疾 患 は 弘 前 大 学 附 属 病 院 に 搬 送 し 治 療 を 行 う これは 170 社 団 法 人 農 協 共 済 総 合 研 究 所

16 当 院 の 心 血 管 外 科 医 もオンコール 待 機 をしているが 3 名 と 人 員 が 少 ないこと および 専 門 の 術 後 CCU ( 注 6) を 備 えていないことなどによる 3) 未 来 への 提 言 (1) 産 婦 人 科 医 を 増 やすこと 青 森 県 における 周 産 期 医 療 の 問 題 解 決 の 鍵 は 将 来 青 森 県 で 周 産 期 医 療 を 担 う 医 師 を 増 やすことにしかない 筆 者 は 産 婦 人 科 医 であるので 主 として 産 婦 人 科 医 を 増 やすた めの 提 言 をしたい ひとつ 目 は あらたに 産 婦 人 科 を 専 攻 する 医 師 を 増 やすことである 県 の 学 会 や 医 会 は 学 生 を 対 象 とするシンポジウムを 企 図 し 県 当 局 は 他 県 から 当 県 へ 異 動 を 希 望 する 医 師 のための 窓 口 を 設 けるなどの 努 力 をしているが これまでのとこ ろ 大 きな 成 果 が 上 がっているとは 言 いがたい また 厚 生 労 働 省 は 来 年 度 より 臨 床 研 修 医 制 度 の 見 直 しを 行 い 産 婦 人 科 医 や 小 児 科 医 などが 少 ない 地 方 の 大 学 においては 研 修 の2 年 目 から 産 婦 人 科 あるいは 小 児 科 を 専 攻 するコースを 設 置 することが 可 能 になった 両 科 の 医 師 が 不 足 する 青 森 県 にとって 即 効 性 が 期 待 されている 制 度 ではあるが そのためにはまず 産 婦 人 科 や 小 児 科 が 魅 力 の ある 科 であることが 前 提 であろう では 産 婦 人 科 が 魅 力 のある 科 であるために 重 要 なことは 何 であろうか 若 い 医 師 は 専 攻 科 の 選 択 にあたり それによって 生 活 していけるだけの 収 入 を 求 める けれども 彼 らは 単 なる 経 済 的 な 安 定 だけではなく 仕 事 を 通 じた 充 実 感 や 満 足 感 さ らに 訴 訟 等 に 悩 まされることがなく 仕 事 に 専 念 できる 環 境 を 望 んでいる (2) 産 科 の 魅 力 筆 者 にとって 産 科 の 魅 力 は 自 然 なお 産 の 崇 高 なまでに 美 しい 尊 さへの 感 動 や たと え 困 難 な 分 娩 であったとしても それを 母 子 とともに 乗 り 越 え 出 産 後 の 母 子 間 の 温 か な 愛 情 の 交 流 に 立 ち 会 える 喜 びである たとえ 夜 中 に 起 きてお 産 に 立 ち 会 っても 親 子 の 愛 情 に 接 し 産 婦 さんや 家 族 から 感 謝 されることを 喜 びとして 産 科 医 は 長 年 お 産 を 守 ってきた 妊 婦 さんや 家 族 の 希 望 は 産 科 医 の 希 望 でもあった そういう 仕 事 に 携 わる 楽 しさや 喜 びが ぎりぎりの 気 力 や 体 力 厳 しい 結 果 に 沈 む 気 持 ちを 支 えてくれる 若 い 医 学 生 や 研 修 医 には 自 然 なお 産 に 導 くことの 大 切 さや 正 常 なお 産 に 立 ち 会 う ことの 喜 びを 十 分 に 体 得 させたい これが 産 科 の 魅 力 の 原 点 である 産 科 医 の 負 担 軽 減 のため リスクの 低 い 分 娩 を 一 次 の 医 師 が 担 当 し 二 次 三 次 の 医 師 はリスクの 高 い 分 娩 のみを 担 当 する あるいは 正 常 分 娩 は 助 産 師 が 担 当 し 医 師 は 異 常 分 娩 のみを 担 当 するというやり 方 が 提 唱 されている けれども リスクの 高 い 症 例 ばかりが 集 中 する 施 設 では 若 い 医 師 が 正 常 産 を 学 ぶことができないばかりか 自 然 の お 産 の 大 切 さを 見 失 い ましてやお 産 の 楽 しさなど 理 解 できなくなってしまうことを 危 惧 する ひいては 若 い 産 婦 人 科 医 がお 産 の 現 場 から 立 ち 退 く 原 因 にもなりかねない 171 社 団 法 人 農 協 共 済 総 合 研 究 所

17 リスクの 低 いお 産 だからといって 医 師 の 立 ち 会 いは 無 用 ではない むしろ 積 極 的 に 医 師 も 関 わり 分 娩 経 過 を 正 常 に 終 えることができるように 産 婦 と 助 産 師 を 支 えるこ とが 大 切 である 異 常 産 への 対 処 という 意 味 からも 正 常 産 から 学 ぶことは 多 い 正 常 産 に 立 ち 会 うことを 負 担 と 考 えるような 医 師 の 教 育 をするべきではない 妊 婦 と 同 じ 方 向 を 見 ながら 希 望 を 持 って 未 来 に 進 む 産 婦 人 科 医 の 将 来 像 を 見 せるこ とが 若 い 産 婦 人 科 医 を 増 やすための 基 本 であると 考 えている (3) 現 場 の 医 師 を 支 える 新 たに 産 科 を 専 攻 する 医 師 を 増 やすと 同 時 に 現 在 現 場 でお 産 を 担 当 する 医 師 をこ れ 以 上 減 らさないことも 重 要 である 個 人 的 な 生 活 を 犠 牲 にして 周 産 期 母 子 医 療 センタ ーの 機 能 を 支 える 産 婦 人 科 医 新 生 児 科 医 臨 床 のみならず 教 育 を 担 当 する 大 学 医 育 機 関 の 医 師 一 次 施 設 で 奮 闘 する 医 師 のそれぞれに 対 し 行 政 側 からの 十 分 な 配 慮 を 望 み たい すなわち これまで 構 築 した 周 産 期 システムをさらに 円 滑 に 稼 働 することのほか 時 間 外 労 働 に 対 する 正 当 な 評 価 および 対 価 の 支 払 い 仕 事 量 軽 減 につながるシステム 作 り また 訴 訟 などの 医 事 紛 争 に 対 する 対 策 などである 親 子 の 命 を 救 うべく 懸 命 の 努 力 をしたにもかかわらず 結 果 が 望 まないもの 予 期 せ ぬものであったとき 民 事 訴 訟 を 受 けたり 刑 事 訴 追 を 受 けるのは 産 科 医 にとって 悲 痛 のきわみと 言 える きたる2009( 平 成 21) 年 1 月 より 施 行 予 定 の 産 科 医 療 補 償 制 度 は 児 の 後 遺 症 に 対 する 補 償 であるが 母 体 の 後 遺 症 に 対 しても 同 様 に 産 科 医 の 無 過 失 補 償 の 仕 組 み 作 りが 必 要 である (4) 産 む 人 とともに 歩 む 妊 婦 やその 家 族 も お 産 に 対 しての 十 分 な 知 識 を 持 ち 正 常 な 経 過 で 分 娩 を 終 了 する ために 努 力 する 必 要 がある 定 期 的 に 妊 婦 検 診 を 受 けることは 最 低 限 必 須 である 予 防 医 学 的 な 配 慮 によりあらかじめリスクの 高 い 妊 娠 を 減 らすこと 妊 娠 初 期 にリスクを 拾 い 上 げておくことでリスクを 軽 減 あるいは 予 防 することなど 妊 婦 と 産 科 医 助 産 師 が 同 じ 方 向 を 向 いて 努 力 することにより 救 急 搬 送 や 母 体 死 亡 につながる 異 常 を 減 らす ことが 可 能 である 自 然 分 娩 に 回 帰 することが 産 婦 人 科 医 の 負 担 を 軽 減 し 妊 婦 と 産 婦 人 科 医 助 産 師 の 喜 びにつながる そのような 視 点 をなくさないためにも 産 む 人 と その 周 囲 の 啓 蒙 にも 努 めたい (5) 希 望 はある 現 在 青 森 県 立 中 央 病 院 で 初 期 研 修 中 の 若 い 医 師 の 中 に 産 婦 人 科 希 望 者 が5 名 ほどいる 弘 前 大 学 の 医 学 部 生 の 中 にも 産 婦 人 科 希 望 の 人 は 少 なからず 存 在 する 今 後 毎 年 3 名 から5 名 が 産 婦 人 科 を 専 攻 することになれば 青 森 県 の 周 産 期 医 療 に 未 来 はある 産 科 の 魅 力 を 伝 えることをこれからも 大 切 にしたい 172 社 団 法 人 農 協 共 済 総 合 研 究 所

18 注 ( 注 1) 人 工 破 膜 : 内 診 により 人 工 破 膜 を 行 うと 分 娩 が 進 行 することがある このため 分 娩 を 進 めるため 人 工 破 膜 を 行 うことがある ( 注 2) 臍 帯 穿 刺 : 超 音 波 で 観 察 しながら 妊 婦 のお 腹 に 針 を 刺 し 臍 帯 から 血 液 を 採 取 すること これにより 胎 児 の 血 液 検 査 が 可 能 になる しかし 検 査 による 臍 帯 からの 出 血 などのため 胎 児 の 状 態 が 悪 化 し このため 緊 急 帝 王 切 開 による 児 の 娩 出 が 必 要 になることもある ( 注 3) 血 液 ガス: 出 生 後 の 臍 帯 血 や 分 娩 中 の 胎 児 の 頭 皮 血 中 の 酸 素 分 圧 炭 酸 ガス 分 圧 phなどを 測 定 するこ とにより 出 生 時 や 分 娩 中 の 胎 児 の 低 酸 素 症 や 酸 血 症 が 診 断 できる 低 酸 素 状 態 では 新 生 児 仮 死 すなわち 出 生 後 の 呼 吸 開 始 が 遅 れるなど 呼 吸 や 循 環 状 態 に 異 常 をきた すことが 多 い ( 注 4)IUGR: 子 宮 内 胎 児 発 育 不 全 の 略 週 数 相 当 の 標 準 体 重 よりも 一 定 割 合 以 上 小 さい 児 をさす この 理 由 とし て 胎 児 が 低 栄 養 低 酸 素 であるため 胎 内 での 発 育 が 遅 れている 場 合 もある ( 注 5)ICU: 集 中 治 療 室 の 略 内 科 系 外 科 系 を 問 わず 呼 吸 循 環 代 謝 などの 重 篤 な 急 性 機 能 不 全 の 患 者 に 対 し 強 力 かつ 集 中 して 治 療 を 行 う ( 注 6)CCU: 冠 状 動 脈 疾 患 管 理 室 の 略 心 筋 梗 塞 など 心 臓 の 冠 状 動 脈 疾 患 の 救 急 危 機 状 態 の 患 者 のための 集 中 治 療 室 ( 注 7) 本 項 は いわゆる 墨 東 病 院 事 件 ほか に 関 する 内 容 について 一 般 の 妊 産 婦 向 けに 書 かれたものであるが 一 般 向 けに 理 解 を 周 知 するという 観 点 から 行 われた 表 現 の 工 夫 もまた 研 究 の 重 要 な 要 素 であることから できるだけオ リジナルのものを 掲 げるべきと 考 え 文 体 はあえてそのま まにしている ( 注 8) 本 項 は 平 成 20 年 11 月 20 日 に 行 われた 周 産 期 と 救 急 医 療 の 確 保 と 連 携 に 関 する 懇 談 会 第 2 回 において 佐 藤 医 師 が 行 った 発 表 の 一 部 である 引 用 文 献 大 野 明 子 編 著 お 産 と 生 きる メディカ 出 版 大 野 明 子 いのちを 産 む 学 習 研 究 社 2008 猪 木 武 徳 経 済 社 会 の 安 定 性 と 厚 生 の 尺 度 を 再 考 する: 経 済 学 の 隣 接 分 野 を 意 識 して 現 代 経 済 学 の 潮 流 2008 東 洋 経 済 本 研 究 は 当 研 究 所 が 過 年 度 に 行 った 研 究 助 成 事 業 の 成 果 の 一 部 です 調 査 研 究 の 経 緯 から 本 研 究 で 意 見 に 及 ぶ 箇 書 は 著 者 個 人 のものであることをお 断 りしておきます 173 社 団 法 人 農 協 共 済 総 合 研 究 所