Microsoft PowerPoint 総合演習（シクロスポリン相互作用）委員

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1 シクロスポリン の 相 互 作 用 実 態 調 査 H 福 岡 市 薬 剤 師 会 薬 局 七 隈 店 局 内 疑 義 照 会 収 集 分 析 共 有 化 委 員 会

2 目 的 併 用 禁 忌 にも 関 わらず 疑 義 照 会 が 行 われていなかった1 事 例 74 歳 男 性 皮 膚 科 でネオーラルカプセルが 処 方 されていたが 別 日 に 他 科 で 処 方 さ れていた 併 用 禁 忌 のリバロ 錠 との 相 互 作 用 に 気 付 かず 疑 義 照 会 が 行 われていなかった 事 例 があった 疑 義 照 会 が 漏 れた 要 因 として 処 方 薬 及 び 併 用 薬 間 の 薬 物 相 互 作 用 に 対 する 処 方 鑑 査 が 不 十 分 であったこと が 挙 げられる そこで 今 回 比 較 的 相 互 作 用 が 多 い 薬 剤 である シクロスポリンを 対 象 に 薬 物 相 互 作 用 の 実 態 を 調 査 し 傾 向 を 把 握 することとした

3 方 法 調 査 期 間 :2011 年 9 月 1 日 から 30 日 の 1 カ 月 間 調 査 場 所 : 福 岡 市 薬 剤 師 会 薬 局 七 隈 店 対 象 薬 :シクロスポリン (ネオーラルカプセル R サンディミュンカプセル R シクロス ポリンカプセル R ) 対 象 者 :シクロスポリンが 処 方 された 患 者 29 例 方 法 : 1.NOAH 薬 歴 管 理 ソフトにて1カ 月 間 におけるシクロスポリンが 処 方 された 患 者 を 抽 出 2. 該 当 患 者 の 処 方 薬 中 でシクロスポリンと 相 互 作 用 ( 添 付 文 書 で 併 用 注 意 禁 忌 に 該 当 )を 起 こす 事 例 を 抽 出

4 結 果 シクロスポリンが 処 方 された 患 者 29 例 中 11 事 例 (38%)において 処 方 薬 中 に 相 互 作 用 が 認 められた 相 互 作 用 事 例 中 1 例 はシクロスポリンとピタバスタチン (リバロ R ) 併 用 禁 忌 であった ( 疑 義 照 会 にて 併 用 する 旨 医 師 確 認 済 み) 表 1.シクロスポリンの 診 療 科 別 処 方 件 数 と 相 互 作 用 件 数 診 療 科 シクロスポリン 処 方 件 数 相 互 作 用 件 数 腎 臓 内 科 9 7 泌 尿 器 科 1 1 神 経 内 科 1 1 眼 科 1 1 皮 膚 科 14 1 腫 瘍 血 液 感 染 症 内 科 1 0 呼 吸 器 科 1 0 小 児 科 1 0

5 表 2.シクロスポリン 事 例 中 の 併 用 注 意 禁 忌 薬 一 覧 医 薬 品 名 薬 効 分 類 件 数 プレドニン プレドニゾロン 免 疫 抑 制 剤 7 セルセプト 免 疫 抑 制 剤 1 リピトール HMG-CoA 還 元 酵 素 阻 害 剤 1 リバロ HMG-CoA 還 元 酵 素 阻 害 剤 1 メバロチン HMG-CoA 還 元 酵 素 阻 害 剤 1 ゼチーア 小 腸 コレステロールトランスポーター 阻 害 剤 1 フロリードゲル 抗 真 菌 剤 1 ニューロタン ARB 2 ディオバン ARB 2 ニューロタン ARB 2 アダラート Ca 拮 抗 剤 1 ラシックス 利 尿 剤 1 アルダクトンA 利 尿 剤 1 ボルタレン NSAIDs 1 コルヒチン 痛 風 治 療 剤 1

6 結 果 1 68 歳 性 別 男 診 療 科 : 腎 臓 内 科 疾 患 名 : 脳 梗 塞 ネフローゼ 処 方 内 容 ) マーズレンS 配 合 顆 粒 (0.67g) 2g ( 分 3 毎 食 後 ) 28 日 プレタールOD 錠 100mg ( 分 1 朝 食 後 ) 28 日 プルゼニド 錠 12mg ( 分 1 寝 る 前 ) 28 日 リピトール 錠 5mg ( 分 1 夕 食 後 ) 28 日 アテレック 錠 5mg ( 分 1 朝 食 後 ) 28 日 プレドニゾロン 錠 1mg( 旭 化 成 ) 3 錠 ( 分 1 朝 食 後 ) 28 日 ネオーラル50mgcap 1C ( 分 1 朝 食 後 ) 28 日 プレドニゾロンが 相 互 に 代 謝 を 阻 害 リピトールがネオーラルの 代 謝 を 阻 害 し 相 互 に 副 作 用 が 増 強 ネオーラルの 血 中 濃 度 が 上 昇 することがある また 腎 障 害 などの 副 作 用 が 現 れやす くなる またプレドニゾロンの 併 用 により 本 剤 の 血 中 濃 度 痙 攣 が 起 こる またプレド ニゾロンのクリアランスを 低 下 させる

7 結 果 2 76 歳 男 皮 膚 科 疾 患 名 尋 常 性 乾 癬 白 内 障 結 核 下 腿 の 痛 み 処 方 内 容 ) サンディミュンカプセル50mg 3C ( 分 3 毎 食 後 ) 14 日 マイザー 軟 膏 0.05% 20g ボンアルファハイ 軟 膏 20μg/g 0.002% 10g (1 日 1 回 体 ) 呼 吸 器 内 科 処 方 内 容 ) イスコチン 錠 100mg3 錠 1 日 1 回 朝 食 後 28 日 分 リファジンカプセル150mg3C1 日 1 回 朝 食 後 28 日 分 神 経 内 科 処 方 内 容 ) メチコバール500μg 3 錠 セルべックスcap 50mg 3C ユベラNソフトカプセル200 3C ( 分 3 毎 食 後 ) 35 日 プレタールOD 錠 100mg ( 分 2 朝 夕 食 後 ) 35 日 プロテカジン 錠 10mg ( 分 1 夕 食 後 ) 35 日 ミカルディス 錠 40mg ( 分 1 朝 食 後 ) 35 日 重 カマ ヨシダ (0.33g) 1g ( 分 3 毎 食 後 ) 35 日 高 カリウム 血 症 の 副 作 用 が 相 互 に 増 強 されると 考 えられる 高 カリウム 血 症 があらわれるおそれがあるので 血 清 カリウム 値 に 注 意 すること

8 結 果 3 29 歳 男 腎 臓 内 疾 患 名 腎 移 植 ブレディニン 錠 50mg 4 錠 ペルサンチンLカプセル150 2C ( 分 2 朝 夕 食 後 ) 21 日 ネオーラル25mgカプセル 6C ( 分 2 9 時 21 時 ) 21 日 ニューロタン 錠 25mg カルブロック 錠 8mg ザイロリック 錠 100mg ( 分 2 朝 夕 食 後 ) 28 日 プレドニン 錠 5mg プレドニゾロン 錠 1mg( 旭 化 成 ) ( 分 1 朝 食 後 ) 28 日 アルマール 錠 10mg ( 分 1 夕 食 後 ) 28 日 アルファールカプセル0.25μg 1C ( 分 1 朝 食 後 ) 28 日 フォサマック 錠 35mg ( 分 1 朝 食 前 ) 4 日 グランダキシン 錠 50mg 3 錠 ( 分 3 毎 食 後 ) 14 日 プレディニン 錠 50mg ニューロタン 錠 25mg カルブロック 錠 8mg プレドニン 錠 5mg プレドニゾロン 錠 1mg( 旭 化 成 ) アルファロールカプセル0.25μg 高 カリウム 血 症 があらわれるおそれがあるので 血 清 カリウム 値 に 注 意 すること

9 結 果 4 37 歳 男 腎 臓 内 科 疾 患 便 秘 下 痢 中 性 脂 肪 高 値 首 の 痛 み アルファロールカプセル0.25μg 1C ネオーラルカプセル25mg 1C ( 分 1 朝 食 後 ) 14 日 フォサマック 錠 35mg ( 分 1 朝 食 後 ) 2 日 メドロール 錠 4mg ( 分 1 朝 食 後 ) 14 日 メバロチン 錠 10mg ( 分 2 朝 夕 食 後 ) 14 日 ユリノーム 錠 50mg ( 分 1 朝 食 後 ) 7 日 ゼチーア 錠 10mg ( 分 1 朝 食 後 ) 14 日 メドロール 錠 4mg: 高 用 量 メチルプレドニゾロンとの 併 用 により 本 剤 の 血 中 濃 度 上 昇 及 び 痙 攣 の 報 告 がある また プレド ニゾロンのクリアランスを 低 下 させるとの 報 告 もある メバロチン 錠 10mg(プラバスタチンNa):HMG-CoA 還 元 酵 素 阻 害 剤 の 血 中 からの 消 失 が 遅 延 すると 考 えられる ゼチーア 錠 10mg (エゼチミブ) : 機 序 は 不 明 である メドロール 錠 4mg 相 互 に 代 謝 を 阻 害 するものと 考 えられる メバロチン 錠 10mg(メバロチン) 筋 肉 痛 CK(CPK) 上 昇 血 中 及 び 尿 中 ミオグロビン 上 昇 を 特 徴 とした 急 激 な 腎 機 能 悪 化 を 伴 う 横 紋 筋 融 解 症 があらわれやすい ので 患 者 の 状 態 を 十 分 に 観 察 すること ゼチーア 錠 10mg(エゼチミブ) エゼチミブ 又 はシクロスポリンの 血 中 濃 度 が 上 昇 する 可 能 性 があるので 併 用 する 場 合 には 血 中 濃 度 を 参 考 に 投 与 量 を 調 節 す ること

10 結 果 5 48 歳 女 腎 臓 内 科 疾 患 腎 移 植 プレドニン 錠 5mg ( 分 1 朝 食 後 ) 14 日 プレディニン 錠 50mg 3 錠 ペルサンチン 錠 100mg 3 錠 マーズレンS 配 合 顆 粒 (0.67g) 2g ( 分 3 毎 食 後 ) 28 日 サンディミュンカプセル50mg 4C サンディミュンカプセル25mg 1C ザイロリック 錠 100mg ( 分 1 朝 食 後 ) 28 日 イソジンガーグル 液 7% (30ml) 90ml (1 日 数 回 ) 1 回 リバロ 錠 1mg( 併 用 禁 忌 ) ( 分 1 夕 食 後 ) 28 日 ディオバン 錠 40mg ( 分 1 朝 食 後 ) 28 日 プレドニン 錠 5mg(プレドニゾロン) プレディニン 錠 50mg(ミゾリビン) リバロ 錠 1mg(ピタバスタチン) ディオバン 錠 40mg(バルサルタン) プレドニン 錠 5mg(プレドニゾロン) プレディニン 錠 50mg リバロ 錠 1mg(ピタバスタチン) ディオバン 錠 40mg(バルサルタン)

11 結 果 6 48 歳 女 腎 臓 内 疾 患 ネフローゼ 感 染 症 ニューロタン 錠 25mg ( 分 1 朝 食 後 ) 35 日 ペルサンチンLカプセル150mg 2C ( 分 2 朝 夕 食 後 ) 35 日 プレドニゾロン 錠 1mg( 旭 化 成 ) ( 分 1 朝 食 後 ) 35 日 ラニタック 錠 75mg ( 分 1 夕 食 後 ) 35 日 フォサマック 錠 35mg ( 分 1 朝 食 後 ) 5 日 ネオーラルカプセル25mg 1C ( 分 1 朝 食 前 ) 35 日 ニューロタン 錠 25mg プレドニゾロン 錠 1mg ( 旭 化 成 ) ニューロタン 錠 25mg プレドニゾロン 錠 1mg ( 旭 化 成 )

12 結 果 7 60 歳 男 神 経 内 疾 患 重 症 筋 無 力 症 ネオーラルカプセル25mg 6C ネオーラルカプセル10mg 2C ( 分 2 朝 夕 食 後 ) 28 日 プレドニン 錠 5mg 6 錠 ( 分 1 朝 食 後 ) 28 日 バクタ 配 合 錠 ( 分 1 朝 食 後 ) 28 日 パリエット 錠 20mg ( 分 1 夕 食 後 ) 28 日 ジャヌビア 錠 50mg ( 分 1 朝 食 後 ) 28 日 セイブル 錠 50mg 3 錠 ( 分 3 毎 食 後 ) 28 日 メトグルコ 錠 250mg 3 錠 ( 分 3 毎 食 後 ) 28 日 マイスリー 錠 5mg ( 不 眠 時 ) 5 回 フロリードゲル 経 口 用 2%( 他 科 ) 10g ( 分 2 朝 夕 食 後 ) 5 日 プレドニン 錠 5mg(プレドニゾロン) フロリードゲル 経 口 用 2%(ミコナゾール) プレドニン 錠 5mg(プレドニゾロン) フロリードゲル 経 口 用 2%(ミコナゾール)

13 結 果 8 63 歳 女 腎 臓 内 疾 患 腎 臓 病 風 邪 左 眼 の 腫 れ 痛 み めまい 手 首 のねんざ ブレディニン 錠 25mg 炭 酸 水 素 ナトリウム ヨシダ 1g エパデールS600 2 包 ( 分 2 朝 夕 食 後 ) 42 日 プレドニン 錠 5mg 0.5 錠 ザイロリック 錠 100mg ブロプレス 錠 2mg ( 分 1 朝 食 後 ) 42 日 ネオーラルカプセル25mg 1C ネオーラルカプセル50mg 1C ( 分 1 朝 食 前 ) 42 日 プルゼニド 錠 12mg ( 分 1 寝 る 前 ) 42 日 カルブロック 錠 8mg ( 分 2 朝 夕 食 後 ) 42 日 フォサマック 錠 35mg ( 分 1 朝 食 前 ) 6 日 プロマックD 錠 75mg ( 分 2 朝 夕 食 後 ) 42 日 ヤクバンテープ20mg 7 枚 入 り 35 枚 ( 必 要 時 ) 1 回 セファドール 錠 25mg 3 錠 ( 分 3 毎 食 後 ) 5 日 イソジンガーグル 液 7%(30ml) 30ml ( 必 要 時 ) 1 回 リンデロンVGクリーム0.12% 5g 5g (1 日 数 回 ) 1 回 プレディニン 錠 25mg プレドニン 錠 5mg ブロプレス 錠 2mg カルブロック 錠 8mg プレディニン 錠 25mg プレドニン 錠 5mg ブロプレス 錠 2mg カルブロック 錠 8mg

14 結 果 9 64 歳 男 泌 尿 器 科 疾 患 腎 移 植 後 手 のかぶれ できもの ネオーラルカプセル50mg 2C ネオーラルカプセル25mg 2C ( 分 2 朝 夕 食 後 ) 56 日 セルセプトカプセル250mg 4C ( 分 2 朝 夕 食 後 ) 56 日 バイアスピリン100mg ( 分 1 朝 食 後 ) 56 日 フランドルテープ40mg 56 枚 (1 日 1 回 ) 1 回 ザイロリック 錠 100mg ( 分 2 朝 夕 食 後 ) 56 日 セルセプトカプセル250mg(ミコフェノール 酸 モフェチル) ミコフェノール 酸 モフェチルの 腸 肝 循 環 が 阻 害 され 血 中 濃 度 が 低 下 すると 考 えられる セルセプトカプセル250mg (ミコフェノール 酸 モフェチル) ミコフェノール 酸 モフェチルの 血 中 濃 度 が 低 下 したとの 報 告 がある

15 結 果 歳 男 眼 科 疾 患 ベーチェット 病 緑 内 障 コルヒチン 錠 0.5mg タカタ 1 日 2 回 朝 夕 食 後 56 日 分 ネオーラルカプセル50mg 1C1 日 1 回 朝 食 後 28 日 分 フルメトロン 点 眼 液 0.1%5ml15ml1 日 1 回 両 眼 コルヒチン 錠 0.5mg タカタ コルヒチン 錠 0.5mg タカタ

16 結 果 歳 男 眼 科 疾 患 ネオーラルカプセル50mg1C1 日 1 回 朝 食 前 28 日 分 ペルサンチンLカプセル150mg2C1 日 2 回 朝 夕 食 後 28 日 分 アロプリノール 錠 100mg 1 日 1 回 朝 食 後 28 日 分 マーズレンS 配 合 顆 粒 2g1 日 2 回 朝 夕 食 後 28 日 分 プレドニン 錠 5mg4 錠 1 日 1 回 朝 食 後 28 日 分 プレドニン 錠 5mg(プレドニゾロン) プレドニン 錠 5mg(プレドニゾロン)

17 考 察 シクロスポリンは 診 療 科 別 にみた 場 合 腎 臓 内 科 9 件 (ネフローゼ 腎 移 植 後 ) 及 び 皮 膚 科 14 件 ( 乾 癬 アトピー 性 皮 膚 炎 )と 処 方 件 数 が 多 かった 特 に 腎 臓 内 科 においては 多 剤 併 用 処 方 であり 9 件 中 7 件 と 相 互 作 用 事 例 が 多 い 傾 向 であった ( 表 1,2) 多 剤 併 用 処 方 で 相 互 作 用 事 例 が 多 い 要 因 として シクロスポリンの 副 作 用 として 高 血 圧 脂 質 異 常 易 感 染 状 態 が 挙 げらる また 治 療 上 ステロイド 無 効 例 において 処 方 追 加 となる 場 合 がある 結 果 必 然 的 に 降 圧 剤 脂 質 改 善 薬 免 疫 抑 制 剤 等 が 追 加 となり 主 代 謝 酵 素 であるCYP3A4 やトランスポーターを 介 した 薬 物 動 態 学 的 な 相 互 作 用 または 薬 力 学 的 な 相 互 作 用 が 生 じやすくなることが 想 定 される 29 事 例 中 1 事 例 において 併 用 禁 忌 事 例 (リバロ)があったが 疑 義 照 会 の 結 果 処 方 変 更 は 行 われなかった 併 用 により リバロ 錠 の 作 用 増 強 が 予 想 されたが 服 用 中 の 筋 肉 痛 などの 体 調 変 化 が 現 れていない しかし 副 作 用 の 出 現 時 期 は 予 測 できない 為 引 き 続 き 体 調 変 化 に 注 意 する 必 要 がある 今 回 は 相 互 作 用 事 例 の 抽 出 に 終 始 した 為 今 後 は 併 用 中 のシクロスポリ ンの 用 量 変 動 を 追 跡 することにより 実 際 の 相 互 作 用 の 有 無 について 検 討 したい

18 まとめ 当 薬 局 は 大 学 病 院 の 門 前 にあることから 複 数 の 診 療 科 を 受 診 するケースやかかりつけ 医 からの 処 方 等 により 併 用 薬 が 多 岐 に 亘 る 場 合 が 多 い また 高 度 かつ 専 門 的 治 療 を 要 する 疾 患 ( 腫 瘍 難 病 移 植 等 ) 急 性 期 の 患 者 が 大 半 を 占 めており 外 来 におい て 患 者 の 服 薬 管 理 には 十 分 な 注 意 を 要 する シクロスポリンは 血 中 濃 度 の 治 療 域 が 狭 く 体 内 変 動 が 大 きい 従 って 薬 物 相 互 作 用 においては 併 用 禁 忌 に 関 わらず 併 用 注 意 においても 双 方 の 薬 剤 の 作 用 に 影 響 が 現 れていないか 副 作 用 が 出 現 していないか 外 来 でも 注 意 深 くモニタリングを 実 施 する 必 要 がある そのためには 薬 剤 のADME 薬 効 薬 理 等 の 薬 剤 特 を 理 解 し 併 用 薬 剤 食 品 等 との 相 互 作 用 チェックを 十 分 に 機 能 させる 必 要 がある