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1 第 15 回 市 民 公 開 がん 講 座 大 腸 癌 について vol.2 ~ 手 術 を 中 心 とした 治 療 とその 後 ~ 市 立 函 館 病 院 消 化 器 病 センター 外 科 主 任 医 長 大 腸 外 科 担 当 笠 島 浩 行

2 大 腸 の 構 造 と 働 き 右 半 分 : 吸 水 結 腸 ( 水 分 を 吸 収 する) 左 半 分 : 送 便 結 腸 左 半 分 : 送 便 結 腸 ( 便 を 肛 門 に 運 ぶ)

3 癌 の 罹 患 率 と 今 後 の 予 測 ( 男 性 )

4 癌 の 罹 患 率 と 今 後 の 予 測 ( 女 性 )

5 当 院 の 大 腸 癌 手 術 件 数 120 H20918 H 現 在 直 腸 癌 40 結 腸 癌 20 0

6 8 月 までの 大 腸 癌 手 術 件 数 ペース

7 本 日 の 講 演 内 容 1 大 腸 癌 ってどんな 病 気? 2 大 腸 癌 の 検 査 法 と 治 療 法 3 大 腸 癌 の 手 術 4 函 病 の 治 療 成 績 ( 最 新 版 ) 5 手 術 後 の 追 加 治 療 6 地 域 連 携 パスによる 術 後 follow 体 制

8 大 腸 癌 とは? 大 腸 の 粘 膜 から 生 じる 上 皮 性 悪 性 腫 瘍 のこと 食 生 活 ( 脂 肪 の 多 い 食 事 ) 遺 伝 子 遺 伝 子 ( 多 数 の 遺 伝 子 が 関 与 )

9 大 腸 癌 の 症 状 ~ 癌 の 場 所 で 変 化 します! 右 半 分 では 貧 血 腫 瘤 触 知 左 半 分 では 下 血 血 便 便 秘 下 痢 便 柱 狭 小 上 記 の 症 状 を 放 置 した 場 合 このように 発 展 し 緊 急 手 術 に! 腹 痛 嘔 気 嘔 吐 腸 閉 塞 激 烈 な 腹 痛 腸 穿 孔 腹 膜 炎

10 症 状 はないけど 大 腸 癌 が 心 配 な 方 便 潜 血 反 応 検 査 を 受 けてみてください. 大 腸 癌 を 発 見 するための 最 も 簡 便 な 検 査 大 腸 癌 を 発 見 するキッカケの 検 査 ですが 確 定 診 断 は 出 来 ません! 確 定 診 断 には 大 腸 内 視 鏡 検 査 が 不 可 欠 となります.

11 便 潜 血 が 陽 性 または 症 状 がある 方 は 大 腸 内 視 鏡 検 査 病 理 ( 顕 微 鏡 検 査 )で 癌 の 確 定 組 織 採 取 癌 の 診 断 が 確 定 したら 注 腸 造 影 検 査 : 病 変 の 場 所 大 きさの 確 認 エコー CT MRIなど: 転 移 検 索

12 大 腸 癌 の 進 行 度 ~stage g 分 類 Stage 0 Stage Ⅰ Stage Ⅱ リンパ 節 転 移 があれば Stage Ⅲ 3 個 まではⅢa 4 個 以 上 でⅢb 一 つでもあれば Stage Ⅳ

13 大 腸 癌 の 治 療 法 はstageで g 決 まります M 癌 と 浅 いSM 癌 内 視 鏡 切 除 深 いSM 癌 とMP 癌 腹 腔 鏡 手 術 SSより 深 い 癌 開 腹 手 術 リンパ 節 転 移 あり 手 術 でリンパ 節 を 顕 微 鏡 で 検 査 して 初 めて 判 明 Stage Ⅲ 内 服 の 抗 癌 剤 Stage Ⅳ 経 静 脈 的 抗 癌 剤

14 内 視 鏡 治 療 適 応 は 早 期 癌 (M SM 癌 ) の 浅 いもの に 限 られます 当 院 の 大 腸 内 視 鏡 内 視 鏡 検 査 3000 以 上 / 年 内 視 鏡 的 腫 瘍 切 除 件 数 腺 腫 :200 件 以 上 癌 :20 件 以 上 偶 発 症 : 出 血 穿 孔 ( 頻 度 は 合 計 で0.3%) 費 用 : 約 6 万 円

15 手 術 療 法 結 腸 癌 の 手 術 開 腹 手 術 (SSより 深 いと 考 えられる 病 変 ) 腹 腔 鏡 手 術 (MPまでの 深 さと 考 えられる 病 変 ) 直 腸 癌 の 手 術 低 位 前 方 切 除 術 ( 癌 を 切 除 して 腸 をつなぐ) 腹 会 陰 式 直 腸 切 断 術 ( 肛 門 温 存 できない 場 合 ) 経 腹 経 肛 門 的 直 腸 切 除 術 ( 限 界 の 肛 門 温 存 手 術 )

16 手 術 療 法 の 基 本 的 な 考 え 方

17 右 半 結 腸 切 除 横 行 結 腸 上 行 結 腸 下 行 結 腸 S 状 結 腸 盲 腸 虫 垂 直 腸

18 S 状 結 腸 切 除 横 行 結 腸 上 行 結 腸 下 行 結 腸 S 状 結 腸 盲 腸 虫 垂 直 腸

19 腹 腔 鏡 手 術

20 腹 腔 鏡 手 術 の 利 点 と 問 題 点 利 点 創 が 小 さくすむので 疼 痛 が 軽 減 される. 術 後 の 消 化 管 運 動 機 能 の 回 復 が 早 い. よって 早 期 退 院 が 可 能 になる. 問 題 点 開 腹 手 術 より 時 間 費 用 設 備 人 員 がかかる. 腹 腔 鏡 手 術 に 習 熟 した 術 者 助 手 が 必 要. 長 期 成 績 がまだ 明 らかでない.

21 腹 腔 鏡 手 術 の 実 際 (S 状 結 腸 切 除 )

22 結 腸 癌 と 直 腸 癌 の 手 術 の 違 い 周 囲 に 存 在 する 臓 器 の 違 い 高 度 な 技 術 を 要 する! 1) 排 便 排 尿 性 機 能 を 司 る 神 経 が 隣 接 神 経 温 存 手 術 の 必 要 性 2) 膀 胱 子 宮 前 立 腺 に 隣 接 直 接 浸 潤 合 併 切 除 の 必 要 性 3) 肛 門 が 近 い 肛 門 温 存 手 術 の 可 能 性

23 低位前方切除術

24 腹会陰式直腸切断術 Miles 手術 腹会陰式直腸切断術 Miles 手術

25 肛 門 温 存 手 術 とは? 一 般 当 院 肛 門 挙 筋 究 極 肛 門 管 上 縁 外 肛 門 括 約 筋 歯 状 線 内 肛 門 括 約 筋

26 経 腹 経 肛 門 的 直 腸 切 除 ~ 肛 門 温 存 肛 門 挙 筋 ESR 括 約 筋 温 存 切 除 究 極 ISR 肛 門 管 上 縁 外 肛 門 括 約 筋 内 肛 門 括 約 筋

27 括 約 筋 切 除 を 伴 う 肛 門 温 存 手 術 = 内 括 約 筋 切 除 (ISR) ISRは 主 に 大 学 病 院 や 癌 センターを 中 心 に 行 われているが 特 に 排 便 機 能 の 問 題 があり, 広 く 普 及 するまで には 至 っていない. 予 防 的 人 工 肛 門 を 置 くか 否 かは 施 設 によって 意 見 が 分 かれる. ESR 肛 門 挙 筋 Partial ISR 究 極 Ttl Total ISR 問 題 点 は 合 併 症 ( 縫 合 不 全 肛 門 狭 窄 ) 肛 門 機 能 ( 排 便 回 数, 便 漏 れなど) 外 肛 門 括 約 筋 内 肛 門 括 約 筋 当 院 での 適 応 適 応 は 腫 瘍 下 縁 から 切 離 縁 までの 距 離 が2cmとれる 腫 瘍 で 肛 門 挙 筋 との 固 着 がない 症 例 で 強 い 肛 門 温 存 希 望 があること. Hakodate Municipal Hospital

28 ISR( 肛 門 温 存 手 術 )の 実 際 直 腸 肛 門 挙 筋 癌 肛 門

29 当 院 での 直 腸 癌 の 肛 門 温 存 率 100.0% 0% 80.0% 60.0% 40.0% 0% 直 腸 癌 全 体 Rb 以 下 Rbのみ 20.0% 0.0% 当 院 で 人 工 肛 門 になる 患 者 様 のほとんどは 肛 門 が 近 いという 理 由 でなく, 腸 閉 塞 や 腸 穿 孔 によって 緊 急 手 術 tなり, 吻 合 (つなぐ こと)が 危 険 と 判 断 された 方 なのです.

30 大 腸 癌 手 術 を 受 けると 手 術 後 の 経 過 はどうなるのか? 手 術 にかかる 費 用 は? 追 加 治 療 は? 退 院 後 の 通 院 は?

31 大 腸 癌 術 後 の 実 際 のスケジュール 術 後 1 日 目 ( 術 翌 日 ) 歩 行 します. 吐 き 気 なければ 飲 水 可 です. 術 後 2 日 目 トイレまで 歩 行 可 能 なら 尿 の 管 を 抜 きます. 術 後 3~4 日 目 熱 が 下 がって,オナラが 出 たら 食 事 開 始 (3 分 粥 ). 術 後 4~5 日 目 3 分 粥 で 問 題 なければ 全 粥 ( 濃 いお 粥 )になります. 術 後 5~6 日 目 全 粥 を 半 分 近 く 摂 取 可 能 なら, 点 滴 を 終 了 抜 去. 創 部 は 埋 没 縫 合 なので 抜 糸 不 要.よって 退 院 可 能. 持 病 年 齢 により 個 人 差 があります.

32 最 近 3 年 間 の 主 要 な 手 術 の 成 績 手 術 時 間 術 後 在 院 日 数 右 半 結 腸 切 除 S 状 結 腸 切 除 低 位 前 方 切 除 0 右 半 結 腸 切 除 S 状 結 腸 切 除 低 位 前 方 切 除 200 出 血 量 グラフはすべて 平 均 値. 出 血 量 の 最 少 は5mlでした. 100 退 院 日 で 最 も 多 かった( 最 頻 値 )のは 右 半 結 腸 切 除 :8 日 目 0 S 状 結 腸 切 除 :9 日 目 右 半 結 腸 切 除 S 状 結 腸 切 除 低 位 前 方 切 除 低 位 前 方 切 除 :9 日 目

33 当 院 での 大 腸 癌 手 術 後 の 合 併 症 結 腸 癌 直 腸 癌 合 併 症 件 数 発 生 率 合 併 症 件 数 発 生 率 SSI( 創 感 染 ) % 1% SSI( 創 感 染 ) % 縫 合 不 全 % 縫 合 不 全 % 術 後 腸 閉 塞 % 術 後 腸 閉 塞 % 創 哆 開 % 排 尿 障 害 % 肺 炎 % 骨 盤 内 膿 瘍 % 敗 血 症 7 10% 1.0% MRSA 感 染 症 6 16% 1.6% 腹 腔 内 膿 瘍 7 1.0% カテーテル 熱 6 1.6% カテーテル テ 熱 7 1.0% ストーマ 感 染 3 0.8% ( 平 成 5 年 以 降 現 在 までの 合 計. 表 が 見 づらくなるので1% 未 満 は 示 しません)

34 退 院 後 の 生 活 は? 食 事 :とくに 制 限 はありません. 飲 酒 も 可. 排 便 : 手 術 後 は 腸 管 機 能 回 復 するまで 下 痢 や 便 秘 になる 方 もいます. 約 2 週 間 から1ヵ 月 を 目 途 にして 改 善 しない 場 合 はお 薬 でコントロールしま すが 日 常 生 活 に 支 障 はありません. 仕 事 : 重 いものを 持 つ 仕 事 の 方 は 開 腹 術 の 場 合, 約 1ヵ 月 後 から 可 能.デスクワークであれば 退 院 後 まもなく 可 能 です.( ( 実 際 働 いてらっしゃいます.) います 性 生 活 : 機 能 温 存 手 術 をしていますので 手 術 の 影 響 がなくなる 数 ヶ 月 後 には 可 能 です.

35 当 院 の 治 療 成 績 ~ 結 腸 癌 stage 生 存 数 / 対 象 数 1 年 生 存 率 生 存 数 / 対 象 数 2 年 生 存 率 生 存 数 / 対 象 数 3 年 生 存 率 生 存 数 / 対 象 数 4 年 生 存 率 生 存 数 / 対 象 数 5 年 生 存 率 0 40/ % 33/ % 26/ % 26/ % 19/ % Ⅰ 102/ % 91/ % 77/ % 66/ % 50/ % Ⅱ 172/ % 145/ % 118/ % 104/ % 90/ % Ⅲa 102/ % 9% 83/ % 71/ % 59/ % 49/ % Ⅲb 43/ % 37/ % 22/ % 19/ % 16/ % Ⅳ 75/ % 45/ % 26/ % 16/ % 11/ % 全 体 534/ % 434/ % 349/ % 288/ % 235/ % 1993 年 1 月 から2007 年 6 月 までに 手 術 し1 年 以 上 経 過 した 症 例 が 対 象. 亡 くなられた 方 の 死 因 は 結 腸 癌 とは 限 りません. 生 死 不 詳 率 は3.7%.

36 当 院 の 治 療 成 績 ~ 直 腸 癌 stage 生 存 数 / 対 象 数 1 年 生 存 率 生 存 数 / 対 象 数 2 年 生 存 率 生 存 数 / 対 象 数 3 年 生 存 率 生 存 数 / 対 象 数 4 年 生 存 率 生 存 数 / 対 象 数 5 年 生 存 率 0 14/ % 12/ % 9/ % 8/ % 8/ % Ⅰ 65/ % 56/ % 45/ % 33/ % 26/ % Ⅱ 90/ % 71/ % 57/ % 44/ % 33/ % Ⅲa 60/ % 51/ % 37/ % 33/ % 26/ % 5% Ⅲb 30/ % 24/ % 20/ % 10/ % 6/ % Ⅳ 37/ % 17/ % 12/ % 8/ % 7/ % 全 体 296/ % 231/ % 180/ % 136/ % 106/ % 1993 年 1 月 から2007 年 6 月 までに 手 術 し1 年 以 上 経 過 した 症 例 が 対 象. 亡 くなられた 方 の 死 因 は 直 腸 癌 とは 限 りません. 生 死 不 詳 率 は3.9%.

37 M 癌 と 浅 いSM 癌 内 視 鏡 切 除 深 いSM 癌 とMP 癌 腹 腔 鏡 手 術 もう 一 度,おさらいしますが 大 腸 癌 の 治 療 法 はstageで 決 まります. SSより 深 い 癌 開 腹 手 術 リンパ 節 転 移 あり 手 術 でリンパ 節 を 顕 微 鏡 で 検 査 して 初 めて 判 明 Stage Ⅲ 内 服 の 抗 癌 剤 Stage Ⅳ 経 静 脈 的 抗 癌 剤

38 大 腸 癌 術 後 の 治 療 方 針 1stageⅡ 以 下 の 患 者 さま 抗 癌 剤 の 有 無 で 差 がつかない. 化 学 療 法 を 施 行 しない,3ヶ 月 に 一 度 の 再 発 チェックのみ. 2stageⅢの 患 者 さま 抗 癌 剤 投 与 による 再 発 予 防 効 果 が 証 明 されている. 外 来 で 内 服 抗 癌 剤 治 療 を 約 6か 月 ( 薬 によっては1 年 半 ) 3stageⅣの 患 者 さま 手 術 単 独 治 療 では 治 癒 が 困 難 である. 点 滴 による 抗 癌 剤 全 身 投 与 ( 外 来 通 院 でも 可 能 ) 場 合 によって 放 射 線 治 療 を 組 み 合 わせる.

39 Stage Ⅳ 大 腸 癌 の 化 学 療 法 5-FU / l-lv 切 除 不 能 再 発 症 例 の 平 均 生 存 期 間 ( 月 ) ( 従 来 のGolden standerd) 12.5 IFL 5-FU / l-lv CPT FOLFIRI 5-FU / l-lv CPT FOLFOX 5-FU / l-lv l-ohp 19.5 分 子 標 的 治 療 薬 (Bevacizumab,Cetuximab)の 登 場 FOLFIRI+Bevacizumab,FOLFOX+Bevacizumabといった 組 み 合 わせでさら に 上 乗 せ 効 果 が 期 待 されています. 費 用 4 週 分 負 担 薬 価 費 用 3 割 負 担 5FU/LV(RPMI) 148,581 円 44,575 円 mfolfox6 382,404 円 114,721 円 FOLFIRI 201,500 円 60,450 円 FOLFOX6+Bevacizumab 約 84 万 円 高 額 医 療 費 給 付 制 度 をご 利 用 ください. 当 院 がん 相 談 支 援 センターへ.

40 StageⅣに 対 する 抗 癌 剤 治 療 の 実 際 一 般 の 点 滴 室 とは 分 かれた 専 用 の 外 来 化 学 療 法 室 で 行 います. 専 用 テレビ 付 きのリクライニングシートが 用 意 されています. 携 帯 ポンプ( 上 の 写 真 )を 用 いることで 在 宅 の 化 学 療 法 も 可 能 です. (1 日 目 ) 外 来 化 学 療 法 室 で2 時 間 ほど 点 滴. 携 帯 ポンプで46 時 間 持 続 点 滴 を 帰 宅 後 も 持 続. (2 日 目 ) 携 帯 ポンプがカラになったら 自 宅 で 針 を 抜 いて 終 了 です.

41 StageⅢ 大 腸 癌 の 化 学 療 法 5-FU / l-lv ( 従 来 のGolden standerd= 注 射 剤 ) UFT /LV (5-FU/l-LVを 内 服 薬 にしたもの) zeloda ( 結 腸 癌 に 対 して2007 年 12 月 より 適 応 ) TS-1 ( 適 応 は 通 っているがEvidenceなし. 治 験 中 ) 無 病 生 0.6 存 率 年 ゼローダ 群 (n=1 1,004) 60.8% 5-FU/LV 療 法 群 (n=983) 56.7% HR:0.88 (95% CI: ) HRの 上 限 (ヵ 月 ) 非 劣 性 の 検 定 P< 優 越 性 の 検 定 P=0.0682

42 地 域 連 携 パスとは? がん 対 策 推 進 基 本 計 画 ( 厚 労 省 の 書 類 より 抜 粋 ) 原 則 として 全 国 すべての2 次 医 療 圏 において 3 年 以 内 に 概 ね1 箇 所 程 度 拠 点 病 院 を 整 備 するとともに すべての 拠 点 病 院 において 5 年 以 内 に 5 大 が ん( 肺 がん 胃 がん 肝 がん 大 腸 がん 乳 がん)に 関 する 地 域 連 携 クリティカ ルパスを 整 備 することを 目 標 とする つまり,がん 拠 点 病 院 で 患 者 様 を 囲 い 込 むのではなく, 地 域 の 医 療 機 関 と 連 携 して 地 域 として 癌 患 者 の 治 療 にあたりなさい ということ. 大 腸 癌 術 後 地 域 連 携 パスの 目 的 難 しく 言 うと 治 療 方 針 の 統 一 化 と 患 者 情 報 の 共 有 簡 単 に 言 うと かかりつけ 医 と 手 術 した 外 科 医 が 同 じ 考 え で 患 者 さんを 診 ましょう.

43 大 腸 癌 術 後 の 治 療 と 地 域 連 携 パス 1stageⅡ 以 下 の 患 者 さま ( 化 学 療 法 を 施 行 しない,3ヶ 月 に 一 度 の 再 発 チェックのみ) 2stageⅢの 患 者 さま ( 外 来 で 経 口 抗 癌 剤 投 与 ) 3stageⅣの 患 者 さま ( 短 期 入 院 または 外 来 化 学 療 法 室 で FOLFOXなどの 全 身 化 学 療 法 ) 外 来 followのみ 地 域 連 携 パス 経 口 化 学 療 法 地 域 連 携 パス 経 静 脈 化 学 療 法 地 域 連 携 パス ( 現 状 時 期 尚 早 か?)

44 UFT/LV 地 域 連 携 パス( 医 療 者 用 )

45 UFT/LV 地 域 連 携 パス( 患 者 用 )

46 道 南 地 域 医 療 連 携 ネットワークシステム (MEDIKA) 外 部 医 療 施 設 市 立 函 館 病 院 SEC ISDN 機 器 ADSLモデム SEC ルーター 情 報 の 流 れをコ ントロール VPN HIS インターネットを 通 過 中 のデータは 暗 号 化 されるため 安 全 患 者 さんの 同 意 を 得 るとデータを 見 られます. 各 種 サーバ

47 地 域 連 携 パス,MEDIKAを 駆 使 した2 人 主 治 医 市 立 函 館 病 院 A 病 院 やBクリニック 連 携 パスによる 方 針 統 一 インターネット

48 最 後 に みなさん 御 自 身 やご 家 族 が 大 腸 癌 になったと き,どんな 治 療 を 受 けられるか,お 分 かりいた だけましたか? 完 全 に 治 癒 するには 早 期 発 見 早 期 治 療 が 一 番 です. 検 診 の 受 診 をお 勧 めします. 御 自 身 やご 家 族 が 直 腸 癌 になり 他 院 で 人 工 肛 門 の 適 応 と 言 われたら, 一 度 ご 相 談 くださ い.