MMG 所 見 : 腫 瘤 MMG 所 見 : 石 灰 化 カテゴリー3 FAD! カテゴリー4 カテゴリー5 カテゴリー1,2 2 3 カテゴリー4,5 7 8 DCISの 石 灰 化 :MMG 石 灰 化 の 実 態 :MMG MMG 健 診 のC3が 異 常 に 多 い! 経 過 観 察 かM
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- あつの えんの
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1 本 音 を 言 いましょう! 画 像 診 断 でDCISは 診 断 できるの? 造 影 CT, 造 影 MRIはどこまで 信 頼 できるのか? 東 京 共 済 病 院 乳 腺 外 科 馬 場 紀 行 まずはDCISの 定 義 乳 腺 導 管 上 皮 に 発 生 した 癌 細 胞 が 基 底 膜 を 越 して 間 質 に 浸 潤 していない! Atypical ductal hyperplasia(adh)と の 線 引 きが 主 観 的! 血 管 リンパ 管 癌 細 胞 カルシウム 基 底 膜 1 2 理 学 的 診 断 DCISの 画 像 診 断 :MMG 非 触 知 が 多 い! 診 断 できるわけない! 乳 頭 出 血 があれば わかりやすい! 人 間 の 眼 は 診 断 機 器 ほどの 感 度 はない! ある 程 度 経 験 と センスに 左 右 される 予 後 がよいので 健 診 医 のモチベーションは 落 ちがち 乳 癌 健 診 により 発 見 率 が 急 増! MMG 毎 度 おなじみ 石 灰 化! Fineでductal patternなら 信 頼 できる Mammographyで 効 率 良 く 検 出 可 能 かならずしもnon-invasiveである 保 証 はない! 乳 癌 健 診 で 疑 陽 性 を 増 加 させて 臨 床 の 重 しになる! 細 胞 診 の 重 荷 になる! 3 4 MMG 所 見 カテゴリー1: 正 常 所 見 のみ カテゴリー2: 良 性 所 見 カテゴリー3: 良 悪 性 鑑 別 を 要 する 所 見 カテゴリー4: 乳 癌 を 疑 う 所 見 カテゴリー5: 乳 癌 であることが 確 実 な 所 見 MMG 所 見 腫 瘤 像 石 灰 化 構 築 5 6
2 MMG 所 見 : 腫 瘤 MMG 所 見 : 石 灰 化 カテゴリー3 FAD! カテゴリー4 カテゴリー5 カテゴリー1,2 2 3 カテゴリー4,5 7 8 DCISの 石 灰 化 :MMG 石 灰 化 の 実 態 :MMG MMG 健 診 のC3が 異 常 に 多 い! 経 過 観 察 かMMT 診 断 か? 疑 陽 性 が 多 くなり かなりきつい 経 過 観 察 を 強 いられる MMT 健 診 はやればやるほど 負 担 増! 9 10 石 灰 化 の 実 態 :MMG カテゴリー3 4ならDCISの 可 能 性 大 カテゴリー2 程 度 の 所 見 でDCISありうる 非 典 型 的 なことが 特 徴 かもしれない これは 正 式 な 試 験 では 絶 対 に 言 わないこと! MMGにおけるDCIS カテゴリー1~5すべての 所 見 をとりうる 石 灰 化 のみで 探 そうとすると 危 険! FAD 程 度 の 腫 瘤 所 見 であることも 多 い! DCISの 決 め 手 となる 所 見 は 多 くはない 11 12
3 超 音 波 検 査 とDCIS 乳 腺 の 解 剖 と 超 音 波 所 見 USには 微 小 石 灰 化 が 検 出 できないという 致 命 的 な 欠 点 がある cooper 皮 膚 前 方 境 界 線 乳 管 の 拡 張 嚢 胞 内 腫 瘤 等 の 間 接 的 所 見 に 左 右 される 単 なる 腫 瘤 所 見 のDCISも 経 験 的 に 少 なく ない! 乳 腺 胸 筋 後 方 境 界 線 超 音 波 検 査 とDCIS 経 験 に 左 右 される! 意 外 と 医 師 の 理 解 が 少 ない! 若 い 女 性 の 腫 瘤 所 見 の 認 識 には 有 用! 生 検 のガイドとして 手 軽 に 利 用 できる! 超 音 波 検 査 とDCIS カテゴリー 分 類 が 複 雑 カテゴリー 分 類 とDCISとの 関 係 が 不 明 瞭 カテゴリー2 5いずれもDCISでありうる これは 正 式 な 試 験 では 絶 対 に 答 えないこと! 生 検 の 適 応 ガイドとして 有 用 割 り 切 りが 臨 床 では 大 切! 超 音 波 診 断 カテゴリー1 正 常 所 見 のみ カテゴリー2 良 性 所 見 カテゴリー3a 良 性 の 可 能 性 大 カテゴリー3b 悪 性 もありうる カテゴリー4a 悪 性 > 良 性 カテゴリー4b 悪 性 >> 良 性 カテゴリー5 悪 性 17 内 部 エコーレベル 高 (C2-5) 腫 瘤 充 実 性 混 合 性 (C3-5) のう 胞 性 (C2) 等 ー 低 境 界 部 不 明 瞭 明 瞭 粗 造 明 瞭 平 滑 Haloあり C5(4) あり C4 境 界 断 裂 なし C3,4 後 方 エコー 減 弱 C2 不 変 増 強 微 細 点 状 ー 点 状 スポットあり C4,5 小 C2 D/W 18 大 C3,4
4 超 音 波 検 査 とDCIS 超 音 波 検 査 とDCIS カテゴリー3が 案 外 多 い カテゴリー4で 乳 管 内 進 展 が 目 立 つもの さらに 腫 瘤 内 に 石 灰 化 があれば 診 断 しや すい 乳 管 拡 張 + 乳 管 内 腫 瘤 状 病 変 もある 超 音 波 検 査 とDCIS 超 音 波 検 査 とDCIS 超 音 波 検 査 とDCIS 乳 腺 症 と 紛 らわしいことがある 腫 瘤 が 乳 腺 外 に 出 ることは 原 則 なし 不 規 則 に 拡 張 した 乳 管 嚢 胞 内 腫 瘤 に 注 意 を 払 う 造 影 CT MRIをどう 使 いこなす? DCISの 診 断 が 確 定 していることが 原 則 画 像 診 断 でDCISを 確 定 することは 邪 道! 病 変 の 広 がりを 把 握 治 療 法 を 決 める! 術 後 の 経 過 観 察 にも 向 かない! 23 24
5 造 影 CT MRIの 利 点 微 細 な 血 流 を 可 視 化 する 血 流 の 多 いところは 腫 瘍 であるというドグマ 高 感 度 画 像 処 理 プログラム 発 達 当 然 偽 陽 性 多 くなる 乳 腺 用 のセッテイングも 改 良 されている 3 次 元 像 が 有 用! 造 影 CTにおけるDCIS 所 見 限 局 腫 瘤 嚢 胞 内 腫 瘤 多 発 腫 瘤 ( 時 に 数 珠 状 ) 腫 瘤 + 乳 管 内 進 展 (ヒゲ) 乳 管 内 進 展 がメイン 顆 粒 状 所 見 の 集 合 乳 腺 症 と 区 別 ができず 範 囲 が 設 定 できず 限 局 性 腫 瘤 嚢 胞 内 腫 瘤 多 発 腫 瘤 ( 時 に 数 珠 状 ) 腫 瘤 + 乳 管 内 進 展 (ヒゲ) 乳 管 内 進 展 メイン 顆 粒 状 所 見 の 集 合 体 乳 頭 方 向 に 延 びるヒゲ 29 30
6 乳 腺 症 と 混 在 造 影 CTとDCIS 広 がり 把 握 のために 行 う! 3D 画 像 が 有 用! 乳 管 内 進 展 範 囲 副 病 変 のチェック 偽 陽 性 も 多 い! 患 者 さんの 年 齢 で 読 影 の 難 易 度 が 変 わる! 造 影 MRIにおけるDCIS 所 見 腫 瘤 + 乳 管 内 進 展 腫 瘤 + 乳 管 内 進 展 多 発 腫 瘤 多 様 な 副 病 変 のために 読 影 困 難 3D 画 像 が 作 りやすい 若 い 患 者 さんの 所 見 は 読 みにくい! 高 磁 場 ほどノイズをひろう! 腫 瘤 + 乳 管 内 進 展 多 発 腫 瘤 35 36
7 多 発 腫 瘤 読 影 困 難 画 像 診 断 によるDCIS 診 断 結 果 画 像 診 断 によるDCIS 診 断 結 果 Year age MMG US CT MRI cytology ope prognosis mass mass T P L+SNB NED 42 calc mass WDS P Brt+S+TE NED WDS 60 mass mass T P L+SNB NED 59 N mass T P L+SNB NED 45 mass mass Ts WDS N Brt+TE NED N mass TDS T P L+SNB NED 38 N mass TDS WDS P Brt+SNB+TE NED mass mass T P L+SNB NED 46 calc mass WDS P Q+SNB REC 51 calc mass WDS WDS P Brt+SNB NED 67 calc N WDS N Brt+SNB NED N mass T T( 他 ) N L+SNB NED 50 N mass T P L+SNB NED 45 N mass T N L+SNB NED N mass WDS N Brt NED 55 calc mass,calc T P L+SNB NED 56 N mass WDS N L NED Year age MMG US CT MRI cytology ope prognosis N density WDS WDS P L+SNB NED 54 calc N TDS P L NED 36 mass,calc mass,calc WDS N L+SNB NED 50 calc mass WDS P L+SNB NED N N TDS N L NED 70 N N T P L NED 74 calc N T TDS P L NED 61 calc mass WDS N Brt NED Total /27 9/ calc mass WDS N L NED 78 N N N L+SNB NED T 65 mass mass T P L+SNB NED Case 1: 66 female Kennshin 1.0cm, elastic tumor Case 1: 66 female MMG Lt MLO FAD C
8 Case 1: 66 female Case 1: 66 female FNA US DCIS suspected Tumor with DC C4a 43 Case 1: 66 female 44 Case 1: 66 female Pathology CT DCIS Tumor 10mm Carcinoma, most likely 45 Case 2: 35 female 46 Case 2: 35 female Rt. Breast tumor US 1.5cm, elastic Distortion C4a MP, likely 47 48
9 Case 2: 35 female Case 2: 35 female FNA DCIS < IDC MRI CT Case 2: 35 female Case 3: 30 female Pathology DCIS 3.5 cm Lt. Breast tumor 1.5 cm, elastic Case 3: 30 female US Case 3: 30 female FNA Tumor + DC DCIS, most likely C4a DCIS suspect 53 54
10 Case 3: 30 female Case 3: 30 female Pathology DCIS 2.0 cm CT MRI 55 Case 4: 37 female 56 Case 4: 37 female US Rt. Breast tumor Tumor + DC 1.5cm, round C4a soft 57 Case 4: 37 female 58 Case 4: 37 female FNA CT DCIS > IDC Tumor with DC Carcinoma, likely 59 60
11 Case 4: 37 female Case 5: 60 female Pathology DCIS with calc 3.0 cm Kenshin Lt. Breast tumor 2.0 cm, vague Case 5: 60 female Case 5: 60 female MMG US Grouped Calcificication C4 Abnormal density Distortion? C3b Case 5: 60 female Case 5: 60 female FNA CT DCIS > IDC Localized tumor Carcinoma, mosot likely 65 66
12 Case 5: 60 female Pathology DCIS 3.0 cm DCISと 画 像 診 断 典 型 的 なもの MMG : calcification US: intraductal spread CT: wide intraductal spread MR: wide intraductal spread 非 典 型 的 特 に 良 性 と 判 定 される 所 見 が 多 い MMG:C3 US: MP DCISを 念 頭 におけるかがポイント 67 68
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根 本 確 根 本 確 民 主 率 運 民 主 率 運 確 施 保 障 確 施 保 障 自 治 本 旨 現 資 自 治 本 旨 現 資 挙 管 挙 管 代 表 監 査 教 育 代 表 監 査 教 育 警 視 総 監 道 府 県 警 察 本 部 市 町 村 警 視 総 監 道 府 県 警 察 本 部
1 部 改 案 旧 照 文 昭 和 百 傍 線 部 改 部 改 案 現 服 服 管 研 修 研 修 罰 罰 附 附 総 総 休 懲 戒 服 管 研 休 懲 戒 服 研 修 修 福 祉 益 保 護 福 祉 益 保 護 根 本 確 根 本 確 民 主 率 運 民 主 率 運 確 施 保 障 確 施 保 障 自 治 本 旨 現 資 自 治 本 旨 現 資 挙 管 挙 管 代 表 監 査 教 育 代 表 監
住み慣れたこの町で最期まで 安心して暮らすために
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独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 呉 医 療 センタ- 医 療 機 器 安 全 管 理 規 程 目 次 第 1 章 総 則 ( 第 1 条 ~ 第 4 条 ) 第 2 章 組 織 及 び 職 務 ( 第 5 条 ~ 第 10 条 ) 第 3 章 研 修 ( 第 11 条 ~ 第 12 条 ) 第 4 章 保 守 点 検 及 び 修 理 ( 第 13 条 ~ 第 16 条 ) 第 5 章
人 間 ドックコース( 脳 検 査 がん 検 査 含 む) 298,000 円 / 税 込 その 他 肥 満 症 やせ 症 高 / 低 血 圧 近 視 乱 視 白 内 障 緑 内 障 網 膜 疾 患 外 部 の 音 を 遮 断 したブースで 音 を 聞 き 取 って 調 難 聴 腹 部 超 音 波
お 客 様 のニーズに 対 して 弊 社 は 多 種 のコースを 作 成 し ました ご 覧 ください 人 間 ドックコース( 一 般 ) その 他 り 聴 診 や 打 診 を 行 う 252,000 円 / 税 込 肥 満 症 やせ 症 高 / 低 血 圧 外 部 の 音 を 遮 断 したブースで 音 を 聞 き 取 って 調 近 視 乱 視 白 内 障 緑 内 障 網 膜 疾 患 難 聴 腹 部
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保 発 第 0305002 号 平 成 20 年 3 月 5 日 地 方 社 会 事 務 局 長 都 道 府 県 知 事 殿 厚 生 労 働 省 局 長 医 療 費 の 内 容 の 分 かる 領 収 証 の 交 付 について の 一 部 改 正 について 標 記 については 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 59 号 )が 制 定 され 同 告
Taro-iryouhoken
医 療 保 険 制 度 2014 社 会 保 障 法 1 国 民 皆 保 険 国 民 皆 保 険 医 療 保 険 全 体 図 国 民 共 済 制 度 健 康 民 間 労 働 者 公 務 員 等 保 家 族 険 自 営 業 者 無 職 他 国 民 健 康 保 険 1961( 昭 36) 年 4 月 ~ 2 健 康 保 険 制 度 の 被 保 険 者 と 被 扶 養 者 (1) 強 制 被 保 険 者
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第 5 節 糖 尿 病 の 医 療 体 制 1 現 状 (1) 罹 患 死 亡 の 状 況 北 海 道 では 糖 尿 病 が 強 く 疑 われる 者 は40~74 歳 の 男 性 で183,372 人 ( 14.8% ) 女 性 で98,903 人 (7.1%)で 合 計 282,275 人 と 推 計 され 糖 尿 病 の 可 能 性 が 否 定 で きない 者 は 男 性 で144,963 人
2 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 ( 平 成 22 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 平 均 給 与
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 A 実 質 収 支 件 費 B (21 年 度 末 ) 21 年 度 58,068 22,793,598 272,455 4,911,157 件 費 率 B/A % 21.5 ( 参 考 ) 20 年 度 の 件 費 率 % 24.8 (2) 職
図 表 1 1,000 万 円 以 上 高 額 レセプト ( 平 成 25 年 度 ) 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷
平 成 25 年 度 高 額 レセプト 上 位 の 概 要 健 保 連 が 行 う 平 成 25 年 度 の 高 額 医 療 交 付 金 交 付 事 業 に 申 請 された 医 療 費 のうち 1ヵ 月 の 医 療 費 が1,000 万 円 以 上 のものは 前 年 度 比 82 件 増 (32.28% 増 )の336 件 で 過 去 最 高 となった 全 336 件 のうち 先 天 性 疾 患 が125
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特 別 徴 収 に 関 するQ&A 2 今 後 逐 次 加 除 修 正 を 行 う 予 定 介 護 保 険 課 国 民 健 康 保 険 課 高 齢 者 医 療 制 度 施 行 準 備 室 問 1 年 度 途 中 において 保 険 料 が 増 額 された 場 合 は 特 別 徴 収 と 普 通 徴 収 を 併 用 すること( 併 徴 )が 可 能 であるとのことだが 特 別 徴 収 依 頼 の 時 点
平 成 25 年 度 室 蘭 市 各 会 計 決 算 審 査 意 見 書 室 蘭 市 土 地 開 発 基 金 の 運 用 状 況 審 査 意 見 書 室 蘭 市 監 査 委 員 室 監 査 第 133 号 平 成 26 年 9 月 30 日 室 蘭 市 長 青 山 剛 様 室 蘭 市 監 査 委 員 土 倉 崇 室 蘭 市 監 査 委 員 羽 立 秀 光 平 成 25 年 度 室 蘭 市 各 会
有 料 老 ホーム ( ) ( 主 として 要 介 護 状 態 にある を 入 居 させるも のに 限 る ) 第 29 条 ( 届 出 等 ) 第 二 十 九 条 有 料 老 ホーム( 老 を 入 居 させ 入 浴 排 せつ 若 しくは 食 事 の 介 護 食 事 の 提 供 又 はその 他 の
消 防 法 施 行 令 別 表 第 1(6) 項 ロに 掲 げる 施 設 の 概 要 ( 細 目 欄 の 印 は275m2 未 満 の 施 設 が 想 定 されるものを 示 す ) 細 目 根 拠 法 令 規 定 規 模 要 件 根 拠 規 定 構 造 要 件 根 拠 規 定 参 考 資 料 10 老 短 期 入 所 施 設 ( ) (ショートステイ) 第 20 条 の3 ( 老 短 期 入 所 施