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1 発 達 障 害 者 支 援 関 係 報 告 会 トゥレット 障 害 を 含 むチック 障 害 金 生 由 紀 子 東 京 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 こころの 発 達 医 学 分 野 東 京 大 学 医 学 部 附 属 病 院 こころの 発 達 診 療 部 厚 生 労 働 省 講 堂 2014 年 2 月 24 日 16:10~16:30

2 トゥレット 障 害 を 含 むチック 障 害 チック 障 害 の 概 要 位 置 づけ チックの 定 義 と 概 要 診 断 併 発 症 経 過 チック 障 害 の 治 療 治 療 のための 評 価 治 療 の 構 成 家 族 ガイダンス 心 理 教 育 環 境 調 整 認 知 行 動 療 法

3 発 達 障 害 とチック 障 害 脳 機 能 の 障 害 症 状 が 通 常 低 年 齢 で 発 現 発 達 障 害 者 支 援 法 自 閉 症 アスペルガー 症 候 群 その 他 の 広 汎 性 発 達 障 害 学 習 障 害 注 意 欠 陥 多 動 性 障 害 その 他 言 語 の 障 害 協 調 運 動 の 障 害 心 理 的 発 達 の 障 害 <ICD 10のF8> 小 児 期 及 び 青 年 期 に 通 常 発 症 する 行 動 及 び 情 緒 の 障 害 <ICD 10のF9> チック 障 害 が 含 まれる Neurodevelopmental Disorders 神 経 発 達 症 <DSM 5> Intellectual Disabilities 知 的 能 力 障 害 群 Communication Disorders コミュニケーション 症 群 Autism Spectrum Disorder (ASD) 自 閉 スペクトラム 症 Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) 注 意 欠 如 多 動 症 Specific Learning Disorder 限 局 的 学 習 症 Motor Disorders 運 動 症 群 Tic Disorders チック 症 群

4 チックの 定 義 と 概 要 チックは 突 発 的 急 速 反 復 性 非 律 動 性 の 運 動 あるいは 発 声 である チックには しなくてはいられないという 感 覚 を 伴 うことがあり 一 時 的 または 部 分 的 に 抑 制 できる チックは 自 然 の 経 過 で 変 動 することもあ れば 心 理 的 要 因 や 疲 労 などで 変 動 する こともある わざとやっていると 誤 解 される 恐 れがある 一 方 いくらかコントロールで きるようになる 可 能 性 が ある 運 動 チック 音 声 チック 単 純 チック( 持 続 が 短 く 明 らかに 無 意 味 ) 単 純 運 動 チック まばたき 顔 しかめ 首 ふり 肩 すくめなど 単 純 音 声 チック 咳 払 い 鼻 鳴 らし 奇 声 をあげるなど 複 雑 チック( 持 続 がやや 長 く 意 味 があるように 見 える) 複 雑 運 動 チック 顔 の 表 情 を 変 える 跳 ねる 触 る 匂 いをかぐなど 複 雑 音 声 チック 状 況 に 会 わない 言 葉 汚 言 症 ( 社 会 的 に 受 け 入 れられ ない 言 葉 )など

5 チックの 変 動 性 と 経 過 の 特 徴 チックは 自 然 の 経 過 として 部 位 種 類 頻 度 が 変 動 したり 軽 快 や 増 悪 を 繰 り 返 したりする チックは 心 理 的 要 因 疲 労 などによっても 変 動 することが しばしばある 不 安 や 緊 張 の 大 きな 変 化 ( 増 加 減 少 共 に) 興 奮 疲 労 月 経 前 安 定 した 緊 張 度 作 業 への 集 中 睡 眠 長 期 的 な 経 過 としては 10 歳 から15 歳 くらいにチックの 最 悪 時 を 迎 えて 成 人 期 初 めまでに 消 失 や 軽 快 に 転 じる 場 合 が 80~90%である 但 し 少 数 では 成 人 まで 重 症 なチックが 続 いたり 成 人 後 に 再 発 したりする

6 暫 定 的 チック 症 チック 障 害 の 診 断 (DSM 5) チックの 種 類 運 動 チック 音 声 チック ジル ド ラ トゥレットの 最 初 の 報 告 では 汚 言 症 (コプロラリア)や 反 響 言 語 (エコラリア)がトゥレット 症 候 群 の 主 要 な 症 状 とされたが 現 在 では 診 断 に 必 須 ではない 但 し やってはいけないと 思 えば 思 うほどやってしまう 刺 激 につられてやってしまうというトゥレット 障 害 における 衝 動 統 制 の 問 題 はこれらの 症 状 によく 表 れている 持 続 期 間 1 年 > 持 続 性 ( 慢 性 ) 運 動 チック 症 1 年 持 続 性 ( 慢 性 ) 音 声 チック 症 1 年 トゥレット 障 害 ( 多 彩 ) 1 年

7 チック 障 害 の 併 発 症 の 広 がり 高 率 に 併 発 する 疾 患 強 迫 性 障 害 (obsessive-compulsive disorder: OCD) 注 意 欠 如 多 動 性 障 害 (attention-deficit/hyperactivity disorder: ADHD) 学 習 障 害 (learning disabilities: LD) 習 癖 異 常 や 強 迫 スペクトラム 障 害 に 含 まれる 疾 患 吃 音 症 抜 毛 症 身 体 醜 形 障 害 摂 食 障 害 自 閉 症 スペクトラム 障 害 (autism spectrum disorder: ASD) その 他 の 疾 患 症 状 分 離 不 安 障 害 パニック 障 害 その 他 の 不 安 障 害 気 分 障 害 睡 眠 障 害 怒 り 発 作

8 強 迫 性 障 害 (Obsessive compulsive disorder: OCD) (DSM 5) A. 強 迫 観 念 か 強 迫 行 為 またはその 両 方 の 存 在 B. 強 迫 観 念 または 強 迫 行 為 は 時 間 を 浪 費 させ(1 日 1 時 間 以 上 かかる) または 臨 床 上 の 著 しい 苦 痛 を 引 き 起 こ している または 社 会 的 または 他 の 重 要 な 領 域 におけ る 機 能 の 障 害 を 引 き 起 こしている C. & D. 除 外 基 準 DSM IV TRの この 障 害 の 経 過 のある 時 点 で その 人 は そ の 強 迫 観 念 または 強 迫 行 為 が 過 剰 である または 不 合 理 で あると 認 識 したことがある という 項 目 は 削 除 されている OCDに 対 する 洞 察 を よいまたはかなり 乏 しい ないの いずれかに 判 定 する 慢 性 チック 症 を 有 する 場 合 にはチック 関 連 OCDと 特 定 する

9 チック 障 害 とOCD 児 童 思 春 期 OCDとチック 障 害 は 相 互 に 高 い 併 発 率 を 示 す 児 童 思 春 期 OCDでは チック 障 害 が60%に トゥレット 障 害 に 限 っても15%に 併 発 していたとの 報 告 もある 一 方 トゥレット 障 害 では OCDが30%に 併 発 しており 診 断 基 準 に 達 しない 強 迫 症 状 を 含 めると 併 発 率 は50% 以 上 にな るとされる トゥレット 障 害 では チックが10 歳 代 半 ばまでに 最 悪 時 を 迎 えて その 後 はむしろ 強 迫 症 状 の 方 が 問 題 になる 場 合 が 少 なくない

10 注 意 欠 如 多 動 性 障 害 (Attention deficit hyperactivity disorder: ADHD) (DSM 5) A. (1) 及 び/または(2): (1) 不 注 意 の 症 状 が9つ 中 6つ 以 上 (2) 多 動 性 ー 衝 動 性 の 症 状 が9つ 中 6つ 以 上 (17 歳 以 上 であれば 6つ 以 上 ではなくて5つ 以 上 ) B. 症 状 のいくつかが12 歳 以 前 に 存 在 し 障 害 を 引 き 起 こす C. 症 状 による 障 害 が2つ 以 上 の 状 況 において 存 在 する D. 臨 床 的 に 著 しい 障 害 が 存 在 するという 明 確 な 証 拠 が 存 在 する E. 鑑 別 疾 患 : 統 合 失 調 症 など 鑑 別 疾 患 の 項 目 に DSM IV TRではASDがあったが DSM 5では 除 かれた すなわち ADHDとASDの 併 発 が 認 められるようになった

11 チック 障 害 とADHD トゥレット 障 害 にはADHDを 併 発 しやすく 海 外 の 報 告 ではそ の 頻 度 が 約 50%とされる ADHDを 併 発 してもチック 症 状 はあまり 変 わらないが 衝 動 性 攻 撃 性 が 高 まり 社 会 適 応 に 支 障 をきたしやすくなる ADHDには 習 癖 異 常 が 併 発 しやす く チックもその 一 つ である n=122 名 ( 齊 藤 万 比 古, 注 意 欠 陥 / 多 動 性 障 害 AD/HD の 診 断 治 療 ガイドライン, 2003)

12 自 閉 症 スペクトラム 障 害 (Autism Spectrum Disorder: ASD)の 診 断 基 準 の 変 更 DSM-IV-TR 広 汎 性 発 達 障 害 (PDD) 対 人 的 相 互 反 応 における 質 的 障 害 コミュニケーションにおけ る 質 的 障 害 行 動 興 味 および 活 動 の 限 局 された 反 復 的 で 常 同 的 な 様 式 DSM-5 自 閉 症 スペクトラム 障 害 (ASD) 社 会 的 コミュニケーション 及 び 社 会 的 相 互 交 渉 の 障 害 ( 現 在 ) 限 局 した 興 味 と 反 復 行 動 ( 現 在 あるいは 過 去 ) ( 感 覚 異 常 過 敏 も 含 む) 3 歳 以 前 発 達 早 期

13 ASDの 中 核 症 状 とトゥレット 障 害 との 関 連 社 会 的 コミュニケーション 及 び 社 会 的 相 互 交 渉 の 障 害 典 型 的 なトゥレット 障 害 では 他 者 を 気 遣 って 社 交 的 で 話 し 上 手 であ り 大 きく 異 なる 限 局 した 興 味 と 反 復 行 動 ( 感 覚 異 常 過 敏 も 含 む) トゥレット 障 害 全 体 として やってはいけないと 思 えば 思 うほどやっ てしまうという 衝 動 性 を 伴 う 強 迫 症 状 が 目 立 ち 類 似 している

14 トゥレット 障 害 における チックと 併 発 症 の 典 型 的 な 経 過 チックの 最 悪 時 チックより 強 迫 が しばしば 前 景 に 強 迫 症 状 の 顕 在 化 強 迫 症 状 の 出 現 単 純 運 動 チック チックの 発 症 ADHD 症 状 がチック の 発 症 前 から 出 現 する 場 合 単 純 音 声 チック 複 雑 運 動 チック 複 雑 音 声 チック ADHD 症 状 がチックの 増 悪 に 伴 って 顕 在 化 する 場 合 少 数 例 ではこの 後 に 成 人 してからも 激 しい チックが 続 く 幼 児 期 小 学 生 年 代 中 学 生 年 代 高 校 生 年 代 7 歳 10 歳 14 歳

15 治 療 のための 評 価 の 視 点 : チック 障 害 に 伴 う 生 活 上 の 困 難 に 関 連 する 要 因 1.チック 障 害 の 重 症 度 1)チック 自 体 の 重 症 度 (チックが 直 接 的 に 生 活 に 支 障 をきたす 度 合 い):チックの 頻 度 強 さ 複 雑 さ 行 動 や 発 語 への 影 響 などが 関 連 する 2)チックによる 悪 影 響 の 重 症 度 ( 自 己 評 価 や 社 会 適 応 に 対 するチックの 悪 影 響 の 度 合 い): 子 ども の 性 格 及 び 周 囲 の 理 解 や 対 応 も 関 連 する 3) 併 発 症 状 の 重 症 度 (チックと 密 接 に 関 連 して 伴 いやすい 併 発 症 が 生 活 に 支 障 をきたす 度 合 い) 2. 本 人 及 び 周 囲 の 認 識 と 対 処 能 力 1)チック 障 害 に 対 する 認 識 2) 全 般 的 な 対 処 能 力 : 子 どもの 性 格 や 長 所 家 庭 や 学 校 のゆとりなどが 含 まれる

16 チック 障 害 の 治 療 の 基 本 的 な 構 成 家 族 ガイダンスや 心 理 教 育 及 び 環 境 調 整 チックの 重 症 度 にかかわらず 行 うものであり チック 障 害 の 治 療 の 基 本 である 家 族 や 本 人 に 加 え 学 校 や 職 場 などで 関 わる 人 々の 理 解 を 促 す 薬 物 療 法 重 症 なチックの 治 療 の 柱 である 十 分 なエビデンスの ある 薬 物 は 抗 精 神 病 薬 である チックを 考 慮 しつつ 併 発 症 に 対 して 行 わ れることもある 認 知 行 動 療 法 併 発 症 治 療 で 重 要 な 役 割 を 持 つ チックに 対 する 効 果 が 注 目 され ている 支 持 的 精 神 療 法 家 族 療 法 チックを 持 ちつつ 前 向 きに 生 活 でき るように 支 える

17 チックと 併 発 症 による4 群 別 での 治 療 方 針 チック 軽 症 チック 重 症 併 発 症 軽 症 家 族 ガイダンスと 心 理 教 育 を 行 う 環 境 調 整 については 担 任 教 師 に チックについて 伝 えて 教 師 間 で 共 通 理 解 を 得 る 薬 物 療 法 は 少 なくとも 当 初 は 行 わな い チックについての 本 人 の 気 づきが 明 確 であれば 認 知 行 動 療 法 (CBT) 的 アプローチを 検 討 する 家 族 ガイダンスと 心 理 教 育 に 加 えて 積 極 的 な 環 境 調 整 を 行 う 担 任 教 師 を 介 して 学 校 全 体 で 共 通 理 解 を 得 る と 共 に 同 級 生 やその 保 護 者 などに 理 解 を 促 すことを 相 談 をする 薬 物 療 法 は 抗 精 神 病 薬 を 基 本 とす る ハビットリバーサルを 中 心 とするCBT 的 アプローチを 行 う 併 発 症 重 症 チックと 併 発 症 状 を 総 合 した 問 題 点 を 整 理 して 治 療 の 優 先 順 位 をつける 環 境 調 整 についても 併 発 症 状 を 含 めて 理 解 を 促 す ADHDを 併 発 する 場 合 OCDを 併 発 する 場 合 怒 り 発 作 が 目 立 つ 場 合 などによって 対 応 が 異 なる 主 な 問 題 について 優 先 順 位 をつけて 対 応 を 本 人 及 び 家 族 と 整 理 する それ に 則 って 学 校 などの 関 係 者 に 対 応 へ の 協 力 を 求 める チックと 併 発 症 状 の 両 方 に 対 する 薬 物 療 法 を 検 討 する より 優 先 順 位 が 高 いものに 対 する 薬 物 から 開 始 して 必 要 に 応 じて 追 加 をする CBT 的 アプローチは 標 的 症 状 (チック か 併 発 症 状 か)を 明 確 にして 併 用 する

18 家 族 ガイダンス 心 理 教 育 以 下 のようなポイントを 伝 えて 家 族 や 本 人 がチックやトゥレット 障 害 を 理 解 して 適 切 に 対 応 できるように 促 す チックは 運 動 を 調 整 する 脳 機 能 の 特 性 やなりやすさが 基 盤 にあり 親 の 育 て 方 や 本 人 の 性 格 に 問 題 があって 起 こるの ではない チックの 変 動 性 や 経 過 の 特 徴 を 理 解 し 些 細 な 変 化 で 一 喜 一 憂 しない チックを 悪 化 させるかもしれない 状 況 があれば その 対 応 を 検 討 する チックを 本 人 の 特 徴 の 一 つとして 受 容 する チックのみにとらわれずに 長 所 も 含 めた 本 人 全 体 を 考 えて 対 応 する チックや 併 発 症 及 びそれに 伴 う 困 難 を 抱 えつつも 本 人 ができ そうな 目 標 を 立 て それに 向 かって 努 力 することを 勧 める

19 心 理 教 育 教 材 の 作 成 家 族 や 小 学 生 以 上 の 本 人 が 自 分 の チックやチックに 伴 う 困 難 を 理 解 できる ような 関 わりをサポートする 教 材 こころの 発 達 診 療 部 のHPで 取 得 可 能

20 トゥレット 症 候 群 に 対 する 関 係 者 の 認 識 トゥレット 症 候 群 という 言 葉 を 教 師 が 知 っている 割 合 発 達 障 害 者 支 援 センターのスタッフ のトゥレット 症 候 群 に 対 する 認 識 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 都 情 研 特 別 支 援 通 常 級 無 回 答 TS 未 知 TS 既 知 ( ) 内 は 回 答 センター 数 1. 専 門 的 に 対 応 できるスタッフがいる(8) 2. 職 員 研 修 等 で 理 解 を 深 めている(12) 3. 名 称 は 知 っているが 具 体 的 な 対 応 方 法 が 分 からない(39) 4. トゥレット 症 候 群 については 分 からない(2) 2008~2009 年 に 厚 生 労 働 科 学 研 究 として 行 った 調 査 結 果 で その 後 に 若 干 改 善 したとしても 基 本 的 に 変 わらないと 思 われる 関 係 者 の 認 識 が 不 十 分 であると 発 達 期 にいじめ 不 登 校 などを 経 験 しやすく 将 来 的 な 適 応 に 影 響 する 可 能 性 があると 思 われる

21 音 声 チックを 有 する 児 童 生 徒 に 対 して 教 員 が 行 うと 回 答 した 場 面 ごとの 働 きかけ 児 童 生 徒 自 身 保 護 者 他 児 日 常 場 面 対 応 必 要 場 面 症 状 を 理 解 する 別 室 の 利 用 を 提 案 する 気 持 ちの 安 定 を 図 る 児 童 自 身 の 意 見 を 聞 く 状 況 を 説 明 する チックへの 対 処 を 提 案 する 困 っていることを 聞 く 児 童 の 様 子 を 聞 く 症 状 変 化 の 原 因 を 探 る 専 門 機 関 の 利 用 を 勧 める 気 にしないように 声 をかける 状 況 の 説 明 をする 本 人 家 族 の 承 諾 の 下 チック について 説 明 する ( 野 中 ほか, 臨 床 心 理 学, 2013)

22 Comprehensive Behavioral Intervention for Tics (CBIT) 認 知 行 動 療 法 による 支 援 先 行 すること 結 果 内 的 なもの 前 駆 衝 動 不 安 退 屈 など リラクセーション トレーニング 外 的 なもの 特 定 の 場 所 や 状 況 例 : 他 人 がいる 場 所 帰 宅 直 後 の 家 など ハビット リバーサル チック 機 能 分 析 内 的 なもの 前 駆 衝 動 の 減 少 軽 快 不 安 の 軽 減 など 外 的 なもの 進 行 中 の 課 題 を 止 める 周 囲 からの 反 応 を 得 る など (Woods et al.,2008より 作 成 )

23 まとめ チックを 主 症 状 とする 症 候 群 がチック 障 害 であり 脳 機 能 の 障 害 で 症 状 が 通 常 低 年 齢 で 発 現 することか ら 発 達 障 害 と 考 えられる 中 でも トゥレット 障 害 で は 発 達 障 害 との 理 解 が 治 療 や 支 援 に 役 立 つ チック 障 害 は 様 々な 精 神 神 経 疾 患 をしばしば 併 発 し 強 迫 性 障 害 (OCD) 及 び 注 意 欠 如 多 動 性 障 害 (ADHD)が 代 表 的 な 併 発 症 である 自 閉 症 スペクト ラム 障 害 (ASD)も 併 発 症 に 含 まれる チック 障 害 の 治 療 の 基 本 は 包 括 的 な 評 価 に 基 づ いた 家 族 ガイダンス 心 理 教 育 及 び 環 境 調 整 である 症 状 の 重 症 度 を 考 慮 して 認 知 行 動 療 法 (CBT)や 薬 物 療 法 を 組 み 合 わせる

24 ご 清 聴 ありがとうございます