表 1. 行動特徴のチェックリスト ない 非常にもしくはときどきあるしばしばあるしばしばあるほとんどない 多動性 1. じっとしていることができない 2. ちょろちょろ動いている 3. 走り回っている 4. 一定のところで遊べない 5. どこかにいっていなくなる 6. 買い物につれていくとじっとでき

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1 Ⅱ. 発達障害への気づきと関係諸機関との連携 乳幼児健診における発達障害への気づきと連携 はやし山口県立大学看護栄養学部教授林 たかし隆 キーワード 育児支援 発達特性 肯定的評価 育児不安 はじめに発達障害の理解を困難にしている要因の一つは 発達障害は既存の身体障害 知的障害と異なり 障害の本質が 出来ない ことではなく 到達の仕方が違う ということである しかもその違いを判断する絶対的な基準や目安があるわけでなく 標準的な環境の中で困難さを認めることにより診断がなされるのが発達障害の特徴である 1) 子どもの暮らす環境の基本は家庭であるが 家庭環境は個々に異なり標準はない 標準的な環境の中で子どもを評価出来るのは集団生活が始まってからになる いわゆる集団生活が始まるのは幼稚園に入園後であり 保育所でも集団保育の始まる 3 歳以降になってからである 1 か月から 3 歳を対象とする乳幼児健診において 発達障害を意識しなければならないとすれば 年齢相当のことが 出来ない という遅れを伴う子どもか 典型的で激しい行動特徴を持つ子どもか 結果的に保護者にとって育児上の困難感が強い子どもに限られる 著者らは発達障害児の親 保護者を対象とした振り返り調査で 子どもの障害の気づきのきっかけを尋ねると 最も頻度の多かったのは 指摘される前に自分で気づいた というものであった 2) 保護者は子どもの 育てにくさ には気づいており 親 保護者の当たり前が通用しない育児を強いられる子どもという認識をもっていることは間違いない しかし この時期の親 保護者の気づきは 育てにくさ であり 障害の初期症状として子どもの特徴に気づいているわけで はないことを 乳幼児健診に従事する全ての小児科医は認識すべきである 1. 乳幼児期における発達障害の診断の困難さ 3 歳児健診や 1 歳 6 か月児健診で発達障害のスクリーニングが可能だとする報告も存在する 診断精度を上げていけば 3 歳または 1 歳 6 か月の時点で行動特徴を生物学的レベルで診断することは可能かもしれない しかし 幼児期の行動特徴には多様性があるという事実と 診断を支援に繋がる形で親 保護者に伝えることの困難さから 3 歳または 1 歳 6 か月の時点で発達障害を診断することは方法論的な困難さだけでなく 支援の視点らも意義は少ない 著者は幼児期の行動特徴について 不注意 多動性 衝動性に着目した行動のチェックリスト表 1 を作成し 健常児に占める行動特徴の割合を調べた 3 歳児では不注意 多動性 衝動性に関連する項目の多くが 2 割以下だったが 多動性や旺盛な好奇心に関する項目には約半数に認めるものもあった 3) 3 歳児では多動性や過剰な好奇心などの行動特徴から発達障害を疑うことは出来るが 行動特徴のみで発達障害の診断をすることを小児科医がためらうことの妥当性が確認できる 一方 保護者にとっても 3 歳の段階で 子どもの示す行動特徴 ( それも短時間の観察 ) のみで 子どもを障害と判断されることは納得できることでなく 受け入れがたいものだと予想される 発達障害に限らず ある状態を障害と捉えるには生活の場でその状態に起因する困難さが必要であ 24

2 表 1. 行動特徴のチェックリスト ない 非常にもしくはときどきあるしばしばあるしばしばあるほとんどない 多動性 1. じっとしていることができない 2. ちょろちょろ動いている 3. 走り回っている 4. 一定のところで遊べない 5. どこかにいっていなくなる 6. 買い物につれていくとじっとできない 7. 立ち止まることがない 旺盛な好奇心 8. 興味のあるものに突進する 9. 何でも物を触わる 10. ひとつの遊びに集中しない 11. 誰にでも声をかける 12. 誰にでもついていく 13. 親がいなくても平気 破壊的な関わり 14. 人のいやがることをする 15. 誰にでもちょっかいをだす 16. 人をたたく 17. 人をける 不適切な関わり 18. 名前を呼んでも戻ってこない 19. 返事がない 20. 視線が合わない 強い癇癪 21. 頭を床や壁に打ちつける 22. ちょっとしたことでかんしゃくをおこす 23. 反り返る 24. 爪かみ 運動のアンバランス 25. 転んでケガばかりする る 発達障害児が 3 歳時に示す行動は確かにある種の特徴を持ち 今後の集団生活上に支障をきたす可能性はあるが 可能性であって そうではないかもしれない このような状況で親 保護者の 気づき は診断の受け入れへとは直結しにくく 気づきがあるが故に 障害 という言葉に過敏になり反発されてしまう可能性が高い もう一つ 大切なことは 3 歳または 1 歳 6 か月の時点で発達障害を診断できたとしてもその後の支援プログラムに明確なものが無い現実がある この時期に発見された 障害児 は療育機関を勧められることになる 療育機関には身体障害児や知的障害児が在籍しており 親 保護者はここで も自分の子どもとは違うタイプの障害児と一緒に生活することに意義を見出しにくい 逆に療育施設の中でさえ多動性 衝動性を発揮し 迷惑がられ孤立感を深めることにもなる 2. 気づきの内容乳幼児健診で発達障害の存在の疑うことはたくさんの子どもを診療でみている小児科医にとってそれほど困難なことはない 表 2 に示すような訴えがあれば なんらかの発達障害の存在を意識する必要があることには異論のないところであろう これらの訴えは親 保護者が育児という生活行為の中で気づいた 気づき であるため 健診 25

3 の場では 心配ない ことを強調するのではなく 親 保護者の 気づき として肯定的に受けとめることが重要である これは 言い分 を聞くという最もソフトで実効性の高い育児支援である 言い分を聞くのであって 言いなりになる必要はない 乳幼児健診であれば 親 保護者の不安に ごもっとも と共感するだけで 親 保護者の不安や負担は半分以下になるのである 様々な親 保護者の訴えについて 親 保護者の気にしすぎ という解釈がある 確かに育児の手順やスキルが示されないまま 育児に関する情報が溢れている現状では 些細な子どもの仕草や行動が育児上の不安に直結する可能性はある しかし 気にしすぎる親 保護者の背景には必ず何かがあると考えた方が育児支援としては旨くいくものである 子どもが順当な発達をしているならば 親 保護者に抑うつ傾向がある可能性がある 子ども虐待を未然に防ぐ意味でも保健師や子育て支援のスタッフなどとの連携が必要である 表 2. 乳幼児健診の各ステージで発達障害特性として訴えられる特徴 1 か月健診 : 泣きやまない 過剰な夜泣き ほ乳不良 4 か月健診 : 視線が合いにくい あやし笑いをしない 7 か月健診 : 過剰な人見知り 人見知りのなさ 1 歳 6 か月健診 : 多動 言葉の遅れ 3 歳健診 : 多動 攻撃性 反抗的言動 言葉の遅れ 3. 共感 の後に伝えること乳幼児健診で発達障害を意識して親 保護者に伝えることは明白である それは 症状としての子どもの特徴でも無いし まして障害名でもない 子どもの発達特性と特性を尊重することの合理性を伝えることである 具体的には親 保護者と親 保護者がやってきた育児の肯定である 気づき に示された親 保護者の見立ての正しさについての肯定的評価が必要である 肯定的に子どもの示す行動の背景に存在する発達特性の説明を行うことが必要になる 多動性があるから ADHD の可能性がある というだけでは 余程冷静で優れた理解力と育児技術をもった親 保護者でない限り健診医との関係性はそこで途絶してしまう その後の助言や提案は耳には入っても一切心には届かないであろう ではどのような説明が必要であろうか? たとえば 多動とは好奇心旺盛なこと 動くというのは自分の目でみて触れて確認したいということである くらいの説明は必要である 表 3 に筆者が日常的に使用している発達特性の肯定的表現をあげてみる 肯定的解釈は一般的なしつけとは矛盾することも多いが 今を楽に過ごすためには 総論的かつ特性に向かないしつけにエネルギーを使うよりも 生産性は高いと考える 表 3. 発達障害を疑う特性の肯定的表現 多動 : 旺盛な好奇心を満足させるために 優れた視覚認知機能を発揮させた探索活動を行って見聞を広めている 不注意 : 多注意であり 様々な刺激に真摯に向き合う 真面目な子どもである 衝動性 : 素早い決断力をもっている 言葉の遅れ: 環境刺激を受けとる手がかりとして 目に見えるものや手に触れるものを重視する状態である 今は言葉で理屈を憶えるよりも五感を使って世の中を感じ把握しようとする時期にある 視線があわない: 視線を会わせることへの過度の緊張がある よく見ると一瞬はみてくれる 一瞬で親 保護者を識別できるなんて凄い能力だね かんしゃく: 思うようにいかない辛い思いを信頼できる人に訴えている 何度いってもいうことを聞かない: 一度聞いただけで 意味はわかるがどう行動してよいかわからず困っているだけ 今はすぐ行動に繋がらないが いずれ行動もでるが身に付くと出来るようになる だから指示は一回だけでよい 26

4 4. 乳幼児健診の目的乳幼児健診は 健診 であって 検診 ではないことが最大のポイントである 乳幼児健診の目的については 戦後の栄養状態の確認 ( 頭囲と胸囲の比較が重要な意味をもっていた ) から 先天性の疾患 ( 先天性心疾患や先天性股関節脱臼 ) の早期発見へ さらには脳性麻痺の早期発見へと体から発達へとその着目点が変化してきた 近年では少子化の中で 育児支援という言葉が社会的に流布しており このような現状では乳幼児健診に期待されるものは子どもの変調の発見ではなく 母子関係性の支援が最大の目的となっているといっても過言ではない 乳幼児健診は 健診 であり 子どもの健康を保証することが大切であること そのことと同時に子どもの健康に最大の貢献をしているのが親 保護者の育児という環境設定であることを伝えることが重要である 乳幼児健診において発達障害の概念を導入することの意義は 発達障害そのものの早期発見ではなく 発達障害を意識することにより 育児不安を抱える親 保護者の合理的な支援が可能になることにあると考える 5. 連携についての具体策 1( 関わり ) 前述したように発達障害を発見する ( 存在を疑う ) こと自体は 小児科医であれば それほど難しくない ただし 子どもの示す行動の背景にあるものが何なのかを判別するのは容易ではない 環境が原因なのか素因的な特性が原因なのか あるいは環境と素因の複雑な絡み合いが原因なのかを健診の場面で見極めるのは至難の技である そこで フォローアップに繋ぐことが必要になる 健診医自身が経過をみてもかまわない いきなり専門施設を紹介しても良い ( 特に親 保護者の不安が強いときには専門施設がベスト ) が 健診医にも親 保護者にとっても負担感が高くなる ワンクッションおくために健診医自身が経過をみることで複数回の情報収集が可能になり医師にとっては正確な判断が出来ることに繋がる 親 保護 者にとっては自分の訴えを聞いてくれた医師にまた話を聞いてもらえる機会ができることになり悪かろうはずはない 6. 連携についての具体策 2( 連携 1) 連携とは自分の出来ないことを他人に期待したり押しつけたりすることではない 自分の持ち分をきっちり守ることが大切である 健診医の役割として 専門機関への紹介も大切な役割であるが 紹介した後が大切である 多くの専門施設は専門性が高いが故に 発達についてのフォローや支援は期待出来る しかし どのような発達障害児でも風邪は引くし 嘔吐下痢や喘息になるかもしれない その際に子どもの特性に併せた対応 ( 待ち時間の工夫や処置の丁寧な説明 ) をすることは一般小児科医とって大切な連携である 7. 連携についての具体策 3( 連携 2) 何も情報の無い親 保護者に特定の専門施設を紹介することそのものが連携である 専門機関以外でも保健所や保健センターに連絡することも重要な連携ワークである 発達障害を持つ親 保護者に限らず 現在の社会には少数派が孤立しやすい構造がある であるからこそ 少数派である理由を理解した上でその親子を複数の専門機関 専門職が知っておくことは重要である 一つの専門施設に繋いでもその施設の方針や医師 その他の専門職との相性が悪いと継続できなくなることはまれではない そのときに複数の関係機関が関わっているとどこかと繋がることが出来る可能性がある その意味では 紹介元の医療機関も十分に関係機関の機能を有している 幸いなことに発達障害は急性増悪して状態が急変することは少ないので 子どもの近況報告や親 保護者の苦労話を聞くだけのフォローアップをして 何かが手遅れになることは極めてまれである 8. 親 保護者の 気づき に応えるコツ乳幼児健診を発達障害支援の一つと考えると そのゴールは親子の QOL の向上にある 発達障 27

5 害が疑われる徴候があれば 診断を下すことや療育機関に繋ぐことも大切であるが 親子にとって最も大切なことは 日々の生活を安心して送れることを担保することである 健診を 気づき の保証に基づく生活支援の場にすることは大切な視点である 子どもの特徴に気づくことは親 保護者が一生懸命に子どもの成長を願うが故に獲得出来るのである 気づき を障害の早期サインに結びつけるのではなく 気づき をもとに子どもの特性を解説することが必要である 気づき を否定することで 親 保護者の不安を解消することは出来ない 気づき の否定は親 保護者自身の育児経験と観察眼の否定に繋がり 親 保護者の不安解消にはほど遠いものである 子どもの特性を踏まえて これまでやってきた育児の正しさを解説することが大切である 乳幼児期の子どもには 親 保護者の当たり前による生活体験を育児環境として提供することが大切である 子どもの特性に発達障害を疑わせる特徴がある時こそ 家庭での当たり前の育児が必要になる 療育機関に繋ぐほどではないとして 家庭でミニ療育を進めるのは百害あって一利なしである 療育が必要だと判断したのなら療育機関を紹介するべきである 療育は社会の仕組みや規則などの社会の建て前を教える活動である 家庭で行われる育児は生活そのものの体験であり生活の本音の学習である 乳幼児期は本来個別性の高い家庭を中心に生活し 身近な生活体験を積む時期である この生活体験がないまま療育活動を始めると基礎の無い応用能力を追求することになり 安定した情緒の発達が期待できない おわりに 乳幼児健診では発達障害の正確な早期診断することよりも 乳幼児健診に発達障害の視点を取り入れることにより親 保護者の 気づき を支えることが出来 効果的な育児支援が可能であることを示した 乳幼児健診が実施される 3 歳以下の年齢では 療育活動よりも安定した家庭生活を送ることが最優先されるべきである 発達障害を疑う特性を認めてもその肯定的解釈により 生活レベルでは楽に過ごすことは可能である すでに多くの発達障害特性をもつ子どもの親 保護者は 子どもの特性にあった育児を実践している 逆に子どもの特性に合わせないと日常生活は円滑には流れていかない 近視眼的にみれば とんでもない育児に見えても その背景には日常生活を円滑にこなすための親 保護者の知恵と技が存在するのである その知恵と技を肯定することこそが この時期の最適な育児支援であり 次のステージで展開される療育活動を有効に受け入れる準備でもある 文献 1.American Psychiatric Association 編 高橋三郎 大野裕 染矢俊幸訳 DSM-IV-TR 精神疾患の分類と診断の手引改訂版 医学書院 東谷敏子 林隆 木戸久美子 発達障害児を持つ保護者のわが子の発達に対する認識についての検討 小児保健研究 69(1): 林隆 ADHD の早期発見 ( 幼児期における ADHD スクリーニング用の問診票 ) 齊藤万比古 渡部京太編 注意欠如 多動性障害 ADHD の診断 治療ガイドライン第 3 版 じほう 2008 * * * 28

13 Ⅱ-1-(2)-2 経営の改善や業務の実行性を高める取組に指導力を発揮している Ⅱ-2 福祉人材の確保 育成 Ⅱ-2-(1) 福祉人材の確保 育成計画 人事管理の体制が整備されている 14 Ⅱ-2-(1)-1 必要な福祉人材の確保 定着等に関する具体的な計画が確立し 取組が実施されている 15

13 Ⅱ-1-(2)-2 経営の改善や業務の実行性を高める取組に指導力を発揮している Ⅱ-2 福祉人材の確保 育成 Ⅱ-2-(1) 福祉人材の確保 育成計画 人事管理の体制が整備されている 14 Ⅱ-2-(1)-1 必要な福祉人材の確保 定着等に関する具体的な計画が確立し 取組が実施されている 15 大阪府福祉サービス第三者評価基準ガイドライン 児童福祉分野 ( 保育所 ) の評価基準項目 ( 必須評価基準 ) 網掛け部分は推奨評価基準 評価対象 Ⅰ 福祉サービスの基本方針と組織 Ⅰ-1 理念 基本方針 Ⅰ-1-(1) 理念 基本方針が確立 周知されている 1 Ⅰ-1-(1)-1 理念 基本方針が明文化され周知が図られている Ⅰ-2 経営状況の把握 Ⅰ-2-(1) 経営環境の変化等に適切に対応している

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