激増する日本人糖尿病 ( 万人 ) 2,500 糖尿病の可能性が否定できない人 (HbA1c 6.0~6.4) 糖尿病が強く疑われる人 (HbA1c 6.5% 以上 ) 2,210 万人 2,000 1,500 1,000 1,620 万人 1,370 万人万人 880 万人 +

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よしおわしあし
9 years ago
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1 平成 24 年 9 月 1 日 2012 年度日本臨床検査標準協議会 (JCCLS) 学術集会 HbA1cと糖尿病診療日常診療における HbA1c 測定標準化の意義東京大学大学院医学系研究科糖尿病代謝内科植木浩二郎

2 激増する日本人糖尿病 ( 万人 ) 2,500 糖尿病の可能性が否定できない人 (HbA1c 6.0~6.4) 糖尿病が強く疑われる人 (HbA1c 6.5% 以上 ) 2,210 万人 2,000 1,500 1,000 1,620 万人 1,370 万人万人 880 万人 ,320 万人万人万人万人年 2002 年 2007 年厚生労働省 : 平成 19 年国民健康栄養調査

3 糖尿病インスリン作用不足による慢性高血糖を主徴とする代謝疾患群

4 1. 空腹時血糖 2. 随時血糖高血糖の評価 3.75g 経口ブドウ糖負荷試験 (OGTT) 4.HbA1c 慢性的な高血糖を表す 5. 典型的な糖尿病の症状 6. 糖尿病に特有の合併症 ( 網膜症 )

5 糖尿病の臨床診断 (2010 (2010 年以前 ) 年以 1. 空腹時血糖値 126mg/dl 75gOGTT2 時間値 200mg/dl 随時血糖値 200mg/dl のいずれかが別の日に行った検査で 2 回以上確認できれば糖尿病と診断してよい ( 血糖値がこれらの基準値を超えてている場合を糖尿病型と呼ぶ ) 2. 糖尿病型を示しかつ次のいずれかの条件がみたされた場合は 1 回だけの検査でも糖尿病と診断できる 1 糖尿病の典型的症状 ( 口渇多飲多尿体重減少 ) の存在 2HbA1c(JDS) 6.5% (HbA1c(NGSP) 6.9%) 3 確実な糖尿病網膜症の存在

6 以前の糖尿病診断基準の問題点診断には基本的に別の日に 2 回の血糖検査を必要としたが自覚症状がないため 2 回目の検査が行われず糖尿病の気がある等の認識で放置されていることが多かった糖尿病とその合併症の増加の一因

7 HbA1c は過去 1,2 ヶ月間の血糖値の平均を反映するこれを活用することで 1 回の検査で糖尿病を診断することはできないか

8 空腹時血糖値 OGTT2 時間値から見た HbA1c(JD 空腹時血糖値 (mg/dl) HbA1c(JDS 値 OGTT2 )(%) 時間値 (mg/dl) HbA1c(JDS 値 ) 参考 : HbA1c と空腹時血糖値 OGTT2 時間値との関連に関する引用文空腹時血糖値と HbA1c との関連 OGTT2 時間値と HbA1c との関連 Ito, C., et al;diabetes Res Clin Pract, : 225.

9 HbA1c(JDS) から見た空腹時血糖値 OGTT2 時 HbA1c(JDS 値 )(%) 空腹時血糖値 (mg/dl) OGTT2 時間値参考 : HbA1c と空腹時血糖値 OGTT2 時間値との関連に関する引用文 HbA1c と空腹時血糖値との関連 HbA1c と OGTT2 時間値との関連 Ito, C., et al;diabetes Res Clin Pract, : 225.

10 HbA1c(JDS 値 ) 別にみた (%) 3 明らかな糖尿病網膜症の頻度ーー HbA1c(JDS 値 )(%) ( 伊藤千賀子 )

11 空腹時血糖値 75g 糖負荷試験 (OGTT) 2 時間値および HbA1c の判定基準正常域糖尿病域空腹時値 <110 (6.1) 126(7.0) 75gOGTT 2 時間値 <140 (7.8) 200(11.1) 両者をみたすものをいずれかをみたすもの正常型とする. を糖尿病型とする. 75gOGTTの判定正常型にも糖尿病型にも属さないものを境界型とする. 随時血糖値 200mg/dl HbA1(NGS) 6.5(HbA1(JD) 6.1% HbA1c(NGSP) 6.5%(HbA1c(JDS) 6. の場合も糖尿病型とみなす

12 糖尿病の臨床診断のフローチャート糖尿病型 ; 血糖値 ( 空腹時 126mg/dl,OGTT2 時間 200mg/dl, 随時 20 HbA1c(NGSP) 6.5% [HbA1c(JDS) 6.1%] 血糖値と HbA1c ともに糖尿病型血糖値のみ糖尿病型 HbA1c のみ糖尿病型早期診断早期介入を促進するため, HbA1c と血糖値の同時測定を推奨糖尿病糖尿病の典型的症状確実な糖尿病網膜症のいずれか有り無し再検査なるべく 1 ヶ月以内に HbA1c のみ反復陽性では糖尿病と診断できない再検査 ( 血糖検査は必須 ) 血糖値とHbA1c血糖値のみともに糖尿病型糖尿病型 HbA1c のみ糖尿病型いずれも糖尿病型でない血糖値とHbA1c血糖値のみともに糖尿病型糖尿病型 HbA1c のみ糖尿病型いずれも糖尿病型でない糖尿病糖尿病糖尿病疑い糖尿病疑い 3~6 ヶ月以内に血糖値 HbA HbA1c を再検査を再検査

13 75gOGTT の判定区分別にみた HbA1c(JDS) の分布 HbA1c(JDS 値 )(%) 葛谷健他 ; 糖尿病 42:

14 血糖コントロール指標治療のターゲッとしての HbA1c

15 糖尿病治療の目標 ~ 日本糖尿病学会編 : 糖尿病治療ガイド 2012 ~ 健康な人と変わらない日常生活の質 (QOL) の維持健康な人と変わらない寿命の確保糖尿病細小血管合併症 ( 網膜症腎症神経障害 ) および動脈硬化性疾患 ( 虚血性心疾患脳血管障害閉塞性動脈硬化症 ) の発症進展の阻止血糖体重血圧血清脂質の良好なコントロール状態の維持

大血管障害糖尿病糖尿病へ移行 (890 万人 ) 糖尿病の細小血管障害腎症網膜症神経障害腎不全 ( 人工透析 ) (

16 我が国における糖尿病と合併症発症の病態と実態生命の危険性動脈硬化症 : 心筋梗塞脳卒中閉塞性動脈硬化症など ( 約 87 万人 )( 約 137 万人 ) 肥満メタボリックシンドローム内臓脂肪型肥満 + 脂質異常 + 高血圧 + 高血糖大血管障害糖尿病糖尿病へ移行 (890 万人 ) 糖尿病の細小血管障害腎症網膜症神経障害腎不全 ( 人工透析 ) ( 年間新規導入 16,000 人 ) 失明視力障害 ( 年間 3000 人 ) 下肢切断 ( 年間 :3,000 人以上 )

17 日本人糖尿病患者の平均死亡時年齢と日本人一般の平均寿命 ( 歳 ) 日本人糖尿病患者の平均死亡時年齢 11971~ ~ ~ 男女 A 日本人一般 ( 平均寿命 ) B 糖尿病患者 ( 平均死亡時年齢 ) 2の1に比べての 11971~ ~ ~2000 年齢差 3 の 2 に比べての年齢差男女男女男女男女男女 73.4 歳 78.8 歳 75.9 歳 81.9 歳 77.6 歳 84.6 歳 +2.5 歳 +3.1 歳 B の A に比べての年齢差糖尿病, 50(1);47-61,2007 J Diabet Invest Vol

18 N Engl J Med 201 糖尿病と生存年数の関連糖尿病により短縮した生存年数 7 男性 7 女性短縮した生存年数癌死血管病死原因不明の死非癌非血管病死癌死血管病死癌死血管病死 Age (yr) Age (yr)

19 HbA1c と心血管障害のリスク Epic-Norfolk study:45~79 才のイギリス人 10,232 名を対象に HbA1c と心血管障害の関連を追跡平均観察期間は 6 年年齢補正した相対危険度 HbA1c(NG SP 値 ) <5% 5~5.4% 5.5~5.9 % 6~6.4% 6.5~6.9% 7% 心血管障害男性総死亡心血管障害女性総死亡 Ann Intern Med 2004

20 DCCT(1 型糖尿病の介入試験 ) (Diabetes Control and Complications Trial) HbA1cの経過従来療法群 HbA1c(%) 強化療法群年

21 厳格な血糖コントロールは 1 型糖尿病の細小血管症を抑制する (DCCT) 一次介入コホート網膜症の発症進展二次介入コホート累積進展率従来療法群 P<0.001 累積進展率強化療法群従来療法群 30 P< 強化療法群年年 N Engl J Med 1993

22 Kumamoto Study(2 型糖尿病の介入試験 ) 空腹時血糖値 HbA1c (mg/dl) (%) における血糖コントロール空腹時血糖値と HbA1c の推移年年 CIT 群 MIT 群 CIT 群 MIT 群 Okubo et al: Diabetes Res Clin Pract 28: 103, 19

23 Kumamoto Study における血糖コントロールと細小血管症の関係網膜症の累積悪化率人 / 年あたり HbA1c(%) 空腹時血糖値食後 2 時間血糖値腎症の累積悪化率人 / 年あたり HbA1c(%) 空腹時血糖値食後 2 時間血糖値 Okubo et al: Diabetes Res Clin Pract 28: 103, 1995

24 (%) リスク低下率UKPDS33 UKPDS33 と80 と80 早期の積極的な血糖コントロールが合併症抑制につながる Legacy effect( 遺産効果 ) 全死亡 -6 p=0.44 強化療法群におけるリスク軽減 (vs. 従来療法群 ) -13 p=0.007 心筋梗塞 -16 p= p=0.01 脳卒中 p=0.52 細小血管合併症の進展 p= ( 年 ) 11-9 p= p=0.001 UK Prospective Diabetes Study Group, UKPDS33 Lancet 352:837,1998 Rury R. Holman, UKPDS80, N Engl J Med 359:1577,2008

25 血糖コントロール指標と評価コントロールの評価とその範囲指標優良不十分可不良不可 HbA1c(NGSP)% HbA1c(JDS)% 6.2% 未満 5.8% 未満 6.2~6.9% 5.8~6.5% 6.9~7.4% 6.5~7.0% 7.4~8.4% 7.0~8.0% 8.4% 以上 8.0% 以上空腹時血糖値 (mg/dl) 未満 110~ 130 未満未満 160 以上食後 2 時間血糖値 (mg/dl) 未満 140~ 180 未満未満 220 以上日本糖尿病学会 : 科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン (2004) 日本糖尿病学会編糖尿病治療ガイド 2012

26 HbA1c の国際標準化 NGSP 値 6.5% NGSP 値 6.5% JDS ( 日本 ) 値 6.1% NGSP ( 米国 ) 値 6.5% 我が国以外の国では NGSP 値が用いられている HbA1c(NGSP) HbA1c(JDS)+0.4%

27 異なる異なる HbA1c を用いていることによる障害コントロール目標 ADA A1C 7.0% JDS HbA1c6.5% 米国のコントロール目標は緩い? 治療が下手? 診断基準 ADA A1C 6.5% JDS HbA1c6.1% 同じ病気であるのに診断基準が異なる?

28 HbA1c の運用について 1. 平成 24 年 4 月 1 日以降, 検査機器等では NGSP 値が測定されるようになる HbA1c(NGSP) と表記 2. 当面換算式で計算されたJDS 値も併記される HbA1c(JDS) と表記 3. 特定健診特定保健指導においては平成 24 年度までは JDS 値のみが使用され受診者が受け取る結果も単に HbA1c と表記されており注意を要する 3. 医療従事者患者さん特定健診の受診者などに対してホームページ出版物ポスターリーフレットなど啓発資料などにより周知している

29 HbA1c をターゲットにした治療の問題点

30 強化療法の死亡に対する影響 ( メタ解析 ) Hemmingsen B et al. BMJ 2011;343:bmj.d6898

31 強化療法の非致死性心筋梗塞に対する影響 ( メタ解析 ) Hemmingsen B et al. BMJ 2011;343:bmj.d6898

32 強化療法の網膜症に対する影響 ( メタ解析 ) Hemmingsen B et al. BMJ 2011;343:bmj.d6898

33 強化療法の重症低血糖に対する影響 ( メタ解析 ) Hemmingsen B et al. BMJ 2011;343:bmj.d6898

34 HbA1c は単に血糖の平均を反映する数値血糖値ー治療の質を保証しないー時 12 時 18 時

35 糖尿病予防のための戦略研究 J-DOIT3 概対象 1 次エンドポイント高血圧または脂質代謝異常のある 2 型糖尿病 (45~69 歳 ) HbA1c 6.9% (n=2,542 初発予防 89% 再発予防 11%) 死亡心筋梗塞, 脳卒中冠動脈血行再建術脳動脈血行再建術 2 次エンドポイント腎症の発症増悪下肢切断網膜症の発症増悪試験実施期間登録期間 2.5 年追跡期間は登録終了後 4 年治療目標強化療法群 (n=1,271) 従来治療群 (n=1,271 血糖血圧脂質 HbA1c(NGSP)<6.2% HbA1c(NGSP)<6.9% (TZD 誘導体ベース ) <120 / 75mmHg<130 / 80mmHg (ARB/ACEI ベース ) LDL-C <80mg/dL LDL-C <120mg/dL (*LDL-C <70mg/dL) (*LDL-C <100mg/dL) ( ストロングスタチンベース ) *CHD の既往 NCT003009

36 糖尿病合併症を抑制し糖尿病患者の寿命を延伸する最も確実な方法 HbA1c と血糖値の同時測定によりハイリスク者早期糖尿病患者を同定し生活習慣の改善による発症予防と糖尿病悪化を阻止する

わが国における糖尿病と合併症発症の病態と実態糖尿病では高血糖状態が慢性的に継続するため細小血管が障害され腎臓網膜神経などの臓器に障害が起こります糖尿病性の腎症網膜症神経障害の3つを糖尿病の三大合併症といいます糖尿病腎症は進行すると腎不全に至り透析を余儀なくされますが糖尿病腎症

わが国における糖尿病と合併症発症の病態と実態糖尿病では高血糖状態が慢性的に継続するため細小血管が障害され腎臓網膜神経などの臓器に障害が起こります糖尿病性の腎症網膜症神経障害の3つを糖尿病の三大合併症といいます糖尿病腎症は進行すると腎不全に至り透析を余儀なくされますが糖尿病腎症 2009 年 4 月 27 日放送糖尿病診療における早期からの厳格血糖コントロールの重要性東京大学大学院医学系研究科糖尿病代謝内科教授門脇孝先生平成 19 年糖尿病実態調査わが国では生活習慣の欧米化により糖尿病患者の数が急増しており 2007 年度の糖尿病実態調査では糖尿病が強く疑われる方は 890 万人糖尿病の可能性が否定できない方は 1,320 万人と推定されました両者を合計すると

激増する日本人糖尿病 ( 万人 ) 2,500 糖尿病の可能性が否定できない人 (HbA1c 6.0~6.4) 糖尿病が強く疑われる人 (HbA1c 6.5% 以上 ) 2,210 万人 2,000 1,500 1,000 1,620 万人 1,370 万人 万人 880 万人 +

激増する日本人糖尿病 ( 万人 ) 2,500 糖尿病の可能性が否定できない人 (HbA1c 6.0~6.4) 糖尿病が強く疑われる人 (HbA1c 6.5% 以上 ) 2,210 万人 2,000 1,500 1,000 1,620 万人 1,370 万人万人 880 万人 +