事務連絡250701（参考資料）

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1 事務連絡 平成 25 年 7 月 1 日 都道府県 各指定都市障害保健福祉主管課御中 中核市 厚生労働省社会 援護局障害保健福祉部 企画課自立支援振興室 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に 基づく補装具の種目 購入又は修理に要する費用の額の算定等に関 する基準に係る完成用部品の指定について に係る正誤について 平成 25 年 3 月 29 日付け事務連絡の別添 補装具の種目 購入又は修理に要する費用の額の算定等に関する基準に係る完成用部品 ( 参考 ) について 別紙の正誤表のとおり訂正いたしますので 管内市町村及び関係機関等への周知方よろしくお願いいたします なお 訂正内容は平成 25 年 4 月 1 日に遡って適用されるものであり 既に補装具費支給決定が行われ 差額が生じる場合については 必要に応じて支給決定の変更等によりご対応いただきますようお願いいたします 担当 厚生労働省社会 援護局障害保健福祉部企画課自立支援振興室社会参加支援係佐藤 峰 TEL ( 内線 3006) FAX

2 1 殻構造義肢 補装具の種目 購入又は修理に要する費用の額の算定等に関する基準に係る完成用部品 ( 参考 ) 区分名称型式 本体標準価格円 標準管理費価等円 格円 使用部品備考 義手用部品 肩継手 A 隔板式 B 屈曲 外転式 C ユニバーサル式 23,020 9,580 32,600 ホスマー FS-25 肩関節バルクヘッド 23,020 9,580 32,600 ホスマー FS-50 肩関節バルクヘッド 23,020 9,580 32,600 ホスマー FS-75 肩関節バルクヘッド 35,000 11,200 46,200 ホスマー FAJ-100 ショルダージョイント 20,400 8,600 29,000 啓愛 KI-H-023-A ホスマーショルダージョイント 32,730 10,470 43,200 ホスマー USJ-75 ユニバーサル肩ジョイント 32,730 10,470 43,200 ホスマー USJ-100 ユニバーサル肩ジョイント 肘継手 A 硬性たわみ式 B 単軸ヒンジ 1 遊動式 2 手動式 3 能動式 C 多軸ヒンジ式 D 倍動ヒンジ 1 リンク式 2 歯車式 18,300 7,600 25,900 ホスマー HFH-2 メタルフレキシブルヒンジ 18,300 7,600 25,900 ホスマー HFH-4 メタルフレキシブルヒンジ 18,300 7,600 25,900 ホスマー HFH-6 メタルフレキシブルヒンジ 17,600 7,300 24,900 ホスマー SP-75 前腕用筋金小 17,600 7,300 24,900 ホスマー SP-100 前腕用筋金中 19,710 8,190 27,900 ホスマー SP-100L 前腕用筋金大 6,890 2,810 9,700 小原 55C-011 鉄肘関節筋金大 6,890 2,810 9,700 小原 55C-012 鉄肘関節筋金小 5,270 2,130 7,400 小原 55C-021 ジュラ肘関節筋金大 5,270 2,130 7,400 小原 55C-022 ジュラ肘関節筋金小 5,200 2,100 7,300 小原 56C-021 ステン肘関節筋金 ( 過伸展止付 ) 5,200 2,100 7,300 小原 56C-022 ステン肘関節筋金 ( フリージョイント ) 8,400 3,500 11,900 啓愛 KI-H 肘継手鉄 6,000 2,500 8,500 啓愛 KI-H 肘継手軽合金 5,700 2,400 8,100 啓愛 KI-H-030 前腕ステンレス製肘関節 4,000 1,700 5,700 東陽 T 単軸ひじヒンジ継手軽合金 4,100 1,700 5,800 東陽 T 単軸ひじヒンジ継手軽合金 9,920 4,080 14,000 小原 56C-031 固定式肘関節筋金右 9,920 4,080 14,000 小原 56C-032 固定式肘関節筋金左 9,920 4,080 14,000 小原 56C-041 止付肘関節筋金右 9,920 4,080 14,000 小原 56C-042 止付肘関節筋金左 9,800 4,100 13,900 啓愛 KI-H-029 前腕止付関節金具 150,000 31, ,500 オットーボック 16X12 アウトサイドロッキングヒンジ 93,000 19, ,500 ホスマー リフトアシスト付ロッキングヒンジ 110,000 59, ,400 ホスマー リフトアシスト付ロッキング肘 25,000 10,500 35,500 ホスマー リフトアシスト付フリーヒンジ 160,000 33, ,600 ホスマー リフトアシスト付ロッキングヒンジ 110,000 59, ,400 ホスマー リフトアシスト付ロッキング肘 25,000 10,500 35,500 ホスマー リフトアシスト付フリーヒンジ 66,200 13,900 80,100 ホスマー E-500 アウトサイドロッキングヒンジ大 64,710 13,590 78,300 ホスマー E-500A アウトサイドロッキングヒンジ大 62,150 13,050 75,200 ホスマー E-600 スタンプアクションロッキングヒンジ大 66,200 13,900 80,100 ホスマー E-1500 アウトサイドロッキングヒンジ中 64,710 13,590 78,300 ホスマー E-1500A アウトサイドロッキングヒンジ中 61,980 13,020 75,000 ホスマー E-1600 スタンプアクションロッキングヒンジ小 66,200 13,900 80,100 ホスマー E-2500 アウトサイドロッキングヒンジ小 64,710 13,590 78,300 ホスマー E-2500A アウトサイドロッキングヒンジ小 39,100 12,500 51,600 啓愛 KI-H-059-A ロッキングヒンジ 15,200 6,300 21,500 ホスマー PC-50 ポリセントリック肘関節小 15,200 6,300 21,500 ホスマー PC-75 ポリセントリック肘関節中 15,200 6,300 21,500 ホスマー PC-100 ポリセントリック肘関節大 8,440 3,460 11,900 小原 55C-031 鉄二重肘関節筋金大 8,370 3,430 11,800 小原 55C-032 鉄二重肘関節筋金小 6,330 2,570 8,900 小原 55C-041 ジュラ二重肘関節筋金大 6,330 2,570 8,900 小原 55C-042 ジュラ二重肘関節筋金小 9,300 3,900 13,200 啓愛 KI-H-024 前腕二重関節関節金具 5,800 2,400 8,200 啓愛 KI-H 前腕二重関節関節金具軽合金 4,900 2,100 7,000 東陽 T 多軸ひじヒンジ継手軽合金 31,140 11,460 42,600 ホスマー MA-200 スライディングヒンジ 9,000 3,800 12,800 啓愛 KI-H 倍動肘関節 E 能動単軸ブロック式 19,140 7,960 27,100 ホスマー MA-50 倍動筋金小 19,140 7,960 27,100 ホスマー MA-75 倍動筋金中 19,140 7,960 27,100 ホスマー MA-100 倍動筋金大 91,980 19, ,300 ホスマー ホスマーブロック肘 97,000 20, ,400 ホスマー 重作業用ブロック肘 189,000 39, ,700 ホスマー ダブルギアセクター SST 271,000 52, ,500 ホスマー ダブルギアセクター 97,000 20, ,400 ホスマー ブロック肘 1

3 区分名称型式 本体標準価格円 標準管理費価等円 格円 使用部品備考 手継手 手先具 F 手動単軸ブロック式 G 作業用幹部式 A 面摩擦式 B 軸摩擦式 C 迅速交換式 D 屈曲式 E 作業用幹部式 F 手部コネクタ A 能動ハンド 68,680 14,420 83,100 ホスマー E-50 ホスマー肘小外ケーブル式 66,780 14,020 80,800 ホスマー E-50A ホスマー肘小内ケーブル式 46,590 14,910 61,500 ホスマー E-50F フリクション 69,340 14,560 83,900 ホスマー E-200 ホスマー肘中外ケーブル式 66,030 13,870 79,900 ホスマー E-200A ホスマー肘中内ケーブル式 66,500 13,900 80,400 ホスマー E-400 ホスマー肘大外ケーブル式 66,030 13,870 79,900 ホスマー E-400A ホスマー肘大内ケーブル式 25,620 10,680 36,300 ホスマー E-460 リフトアシストユニット 37,500 12,000 49,500 小原 50C-001 ホスマー型小原肘 30,000 12,600 42,600 オットーボック 12K19=40 手動単軸ブロック肘継手小 23,510 9,790 33,300 小原 51C-011 セミ付上腕木製幹部 16,820 6,980 23,800 小原 51C-021 セミなし上腕木製幹部 17,170 7,130 24,300 佐藤 9-2 木製腕部セミなし販売中止ただし平成 32 年度まで修理対応可 55,000 11,600 66,600 啓愛 KI-H-031 上腕幹部 ( 旧 )15 年式 52,900 13,100 66,000 啓愛 KI-H-032 上腕幹部 ( 新 ) 7,000 2,900 9,900 オットーボック 10V18 面摩擦式手継手 M ,900 3,300 11,200 オットーボック 10V36 面摩擦式手継手 1/2-20( インチ ) 12,030 4,970 17,000 ホスマー 手関節離断用リスト 12,030 4,970 17,000 ホスマー 手関節離断用リスト 14,230 5,970 20,200 ホスマー エコノミーリスト 71,980 15,120 87,100 ホスマー 重作業用チタンリスト 55,000 11,600 66,600 ホスマー エコノミーリストチタン 10,130 4,170 14,300 ホスマー OW-100 OWオーバルリスト大 7,950 3,250 11,200 ホスマー WE-500 エコノミーリストアルミニウム 12,670 5,230 17,900 ホスマー WE-500S エコノミーリストステンレス 17,170 7,130 24,300 ホスマー WE-500SL 重作業用エコノミーリストステンレス 4,990 2,010 7,000 小原 46C-011 リストメタル大小原式 4,990 2,010 7,000 小原 46C-012 リストメタル大ヨーロッパ式 4,990 2,010 7,000 小原 46C-013 リストメタル大米式 4,990 2,010 7,000 小原 46C-021 リストメタル小小原式 4,200 1,800 6,000 啓愛 KI-H-014 能動手先用手首金具 3,100 1,300 4,400 啓愛 KI-H-80 回転木部リスト ( ラバー摩擦式 ) 49,470 15,830 65,300 ホスマー APRL 子供用リスト 61,980 13,020 75,000 ホスマー シーラフレクションリスト 21,750 9,050 30,800 ホスマー フレクッションリスト 21,750 9,050 30,800 ホスマー フレクッションリスト 26,540 11,060 37,600 ホスマー フレクッションリスト 10,060 4,140 14,200 ホスマー OW-75N WE-オーバルリスト中 10,060 4,140 14,200 ホスマー OW-100N WE-オーバルリスト大 8,790 3,610 12,400 ホスマー WE-200N WEナイロンフリクションリスト小 8,790 3,610 12,400 ホスマー WE-300N WEナイロンフリクションリスト中 8,790 3,610 12,400 ホスマー WE-500N WEナイロンフリクションリスト大 106,000 22, ,300 ホスマー クイックチェンジリスト 34,000 10,900 44,900 ホスマー WDクイックチェンジリスト 77,000 16,200 93,200 ホスマー WDクイックチェンジリスト 38,000 12,100 50,100 ホスマー 58150/58151/58152 リスト 27,110 11,390 38,500 ホスマー クイックチェンジリスト 21,050 8,750 29,800 ホスマー FM-100 FMクイックチェンジリスト鉄 15,830 6,570 22,400 ホスマー WD-400 WDクイックチェンジリストアルミニウム 16,300 6,800 23,100 啓愛 KI-H-100 脱着リスト 18,000 7,500 25,500 オットーボック 10V32/10V34 ボールジョイント 97,000 20, ,300 オットーボック 10V39 屈曲手継手回旋 迅速交換式 116,000 24, ,400 ホスマー 屈曲リスト 31,500 11,100 42,600 ホスマー FW-300 屈曲リスト中 32,500 10,400 42,900 ホスマー FW-500 屈曲リスト大 22,100 9,300 31,400 啓愛 KI-H-033 前腕幹部 ( 旧 )15 年式 7,800 3,300 11,100 啓愛 KI-H-034 前腕幹部 ( 新 ) 4,070 1,630 5,700 オットーボック 10A10-40 アタッチメントプレート販売中止ただし平成 28 年度まで修理対応可 4,300 1,800 6,100 オットーボック 10A10-50 アタッチメントプレート販売中止ただし平成 28 年度まで修理対応可 3,790 1,510 5,300 オットーボック 10A13-20 リストユニット販売中止ただし平成 28 年度まで修理対応可 3,900 1,600 5,500 オットーボック 10A13-50 リストプレート販売中止ただし平成 28 年度まで修理対応可 10,000 4,200 14,200 オットーボック 10A30 アダプター 10V39 用 2,700 1,100 3,800 オットーボック 10A40 木製リストコネクター 6,200 2,600 8,800 オットーボック 10A41 リストユニット 2,900 1,200 4,100 オットーボック 10R6 アタッチメントプレート 3,410 1,340 4,750 啓愛 KI-H-064 装飾用手部取付金具 30,000 12,600 42,600 オットーボック 8K-20~8K-23 随意開き式 69,000 14,500 83,500 オットーボック 8K-24~8K-27 随意閉じ式 140,000 29, ,400 ホスマー NY 子供用ハンド 140,000 29, ,400 ホスマー NY 子供用ハンド 2

4 区分名称型式 本体標準価格円 標準管理費価等円 格円 使用部品備考 B 能動フック C 装飾ハンド D 装飾手袋 58,000 12,200 70,200 ホスマー 61063/61064/61065 グローブ / 58,000 12,200 70,200 ホスマー 61483/61484/61485 グローブ / 48,000 15,400 63,400 ホスマー CAPPターミナルディバイス 48,000 15,400 63,400 ホスマー CAPPターミナルディバイス 48,000 15,400 63,400 ホスマー CAPPターミナルディバイス 217,020 45, ,600 ホスマー APRL APRLハンド フック 147,000 30, ,900 ホスマー DH ドーランスハンド 11,900 5,000 16,900 啓愛 KI-H ピッカーハンド用シャーシ 22,380 9,320 31,700 佐藤 7-2 ハンド型能動手掌 ( グローブなし ) 37,420 11,980 49,400 ホスマー 5 ステンレス 42,650 13,650 56,300 ホスマー 5X ステンレスネオブレン 44,240 14,160 58,400 ホスマー 5XA アルミニウムネオブレン 49,550 15,850 65,400 ホスマー 7 重作業用ステンレス 37,050 11,850 48,900 ホスマー 8 ステンレス 49,320 15,780 65,100 ホスマー 8X ステンレスネオブレン 38,030 12,170 50,200 ホスマー 10P アルミニウムプラスチックコート 39,320 12,580 51,900 ホスマー 10X アルミニウムネオブレン 39,320 12,580 51,900 ホスマー 12P ステンレスプラスチックコート 44,240 14,160 58,400 ホスマー 88X アルミニウムネオブレン 40,300 12,900 53,200 ホスマー 99X アルミニウムプラスチックコート 140,000 29, ,400 ホスマー ベッカーロックグリップハンド 140,000 29, ,400 ホスマー ベッカーロックグリップハンド 140,000 29, ,400 ホスマー ベッカーインペリアルハンド 140,000 29, ,400 ホスマー ベッカーインペリアルハンド 229,000 48, ,100 ホスマー シーラVOフック 229,000 48, ,100 ホスマー シーラVOフック 175,000 36, ,800 ホスマー APRL VCフック 175,000 36, ,800 ホスマー APRL VCフック 140,000 29, ,400 ホスマー 53818~53829 ベッカーロックグリップハンド 112,980 23, ,700 ホスマー ドーランスフック 112,980 23, ,700 ホスマー ドーランスフック 216,000 45, ,400 ホスマー ドーランスフック 216,000 45, ,400 ホスマー ドーランスフック 25,200 10,500 35,700 小原 45C-011 スチールフック大 23,020 9,580 32,600 小原 45C-012 スチールフック大 23,020 9,580 32,600 小原 45C-013 スチールフック大 22,670 9,430 32,100 小原 45C-021 スチールフック小 22,670 9,430 32,100 小原 45C-022 スチールフック小 22,670 9,430 32,100 小原 45C-023 スチールフック小 22,670 9,430 32,100 小原 45C-031 スチールダボ付フック 22,670 9,430 32,100 小原 45C-032 スチールダボ付フック 22,670 9,430 32,100 小原 45C-033 スチールダボ付フック 23,020 9,580 32,600 小原 45C-041 アルミフック 23,020 9,580 32,600 小原 45C-042 アルミフック 23,020 9,580 32,600 小原 45C-043 アルミフック 22,670 9,430 32,100 小原 45C-051 センサー式スチールフック 22,670 9,430 32,100 小原 45C-052 センサー式スチールフック 22,670 9,430 32,100 小原 45C-053 センサー式スチールフック 24,000 10,100 34,100 啓愛 KI-H-012 ステンレスフック 24,000 10,100 34,100 啓愛 KI-H-013 アルミニウム製フック 11,410 4,790 16,200 オットーボック 8K1 プラスチックハンド幼児用ミット型販売中止ただし平成 25 年度まで修理対応可 25,400 10,600 36,000 オットーボック 8K18~8K19 パッシブハンド 13,030 5,470 18,500 オットーボック 8X18 インナーハンド 8E38/8E39 用 15,700 6,600 22,300 オットーボック 8X24 インナーハンド 8E44 用 37,950 12,150 50,100 ホスマー 56414~56431 インナーハンド 37,950 12,150 50,100 ホスマー 57712~ ,000 8,800 29,800 ホスマー 50483~ ,400 6,000 20,400 啓愛 KI-H ピッカーハンド用インナー 59,800 12,600 72,400 啓愛 KI-H-055RC リアルカラーシリコン製回転木部入 3,910 1,640 5,550 啓愛 KI-H-1105 アクティブフィンガー 1 指用 7,900 3,300 11,200 啓愛 KI-H-1106 アクティブフィンガー 2 指用 11,900 5,000 16,900 啓愛 KI-H-1107 アクティブフィンガー 3 指用 15,900 6,700 22,600 啓愛 KI-H-1108 アクティブフィンガー 4 指用 19,800 8,300 28,100 啓愛 KI-H-1109 アクティブフィンガー 5 指用 17,800 7,500 25,300 啓愛 KI-H-1110 アクティブハンド 3,730 1,470 5,200 佐藤 4-8P1 パッシブフィンガー 1 本指用 7,380 3,020 10,400 佐藤 4-8P2 パッシブフィンガー 2 本指用 11,120 4,580 15,700 佐藤 4-8P3 パッシブフィンガー 3 本指用 14,780 6,120 20,900 佐藤 4-8P4 パッシブフィンガー 4 本指用 18,510 7,690 26,200 佐藤 4-8P5 パッシブフィンガー 5 本指用 16,680 6,920 23,600 佐藤 5-8P パッシブハンドインナーのみ 35,000 11,200 46,200 佐藤 5-8S パッシブハンドインナーのみ ( 手関節掌背屈機能付 ) ( コスメチックグラブ ) 13,300 5,500 18,800 オットーボック 8S11 電動義手用成人用 34,000 10,800 44,800 オットーボック 8S11N コスメチックグラブ汚れ防止加工 25,000 10,500 35,500 オットーボック 8S20 電動義手用小児用 14,780 6,120 20,900 ホスマー 56432~56593 インナーハンド用装飾手袋 15,920 6,680 22,600 ホスマー 57727~57771 パッシブハンド子供用グローブ 15,920 6,680 22,600 ホスマー 59500~59517 子供用グローブ 17,500 7,300 24,800 Centri APRL-G APRL 用グローブ 3

5 区分名称型式 本体標準価格円 標準管理費価等円 格円 使用部品備考 17,500 7,300 24,800 Centri DH-G ドーランス用グローブ 11,100 4,700 15,800 啓愛 KI-H ピッカーハンド用装飾用手袋 98,000 20, ,600 啓愛 KI-H-052-2RC-L リアルカラーシリコン製木部入ロング 87,800 18, ,200 啓愛 KI-H-052RC-L リアルカラーシリコン製ロング 98,000 20, ,600 啓愛 KI-H-055RC-L リアルカラーシリコン製回転木部入ロング 20,300 8,500 28,800 啓愛 KI-H-056RC リアルカラーキャップ 39,500 12,600 52,100 啓愛 KI-H-70 肩義手 106,600 22, ,000 啓愛 KI-H-70SI 肩義手シリコン 46,400 14,800 61,200 啓愛 KI-H-70-1 肩義手 ( 回転付 ) 101,600 21, ,900 啓愛 KI-H-70-1SI 肩義手 ( 回転付 ) シリコン 9,100 3,800 12,900 啓愛 KI-H-71 肩部 32,500 10,400 42,900 啓愛 KI-H-71SI 肩部シリコン 14,500 6,100 20,600 啓愛 KI-H-72 上腕部 38,300 12,300 50,600 啓愛 KI-H-72SI 上腕部シリコン 56,300 11,800 68,100 啓愛 KI-H-73SI 上腕義手シリコン 13,800 5,800 19,600 啓愛 KI-H-75 前腕部 PVCソケット差込式 32,800 10,500 43,300 啓愛 KI-H-75SI 前腕部シリコンソケット差込式 155,300 32, ,900 啓愛 KI-H-052RF リアルカラーシリコン製ファスナー 31,100 11,500 42,600 啓愛 KI-H-072RC 上腕部 25,060 10,440 35,500 啓愛 KI-H-076RC 20,060 8,340 28,400 佐藤 1-OX 肩部のみノーマルグローブXコート加工 15,270 6,330 21,600 佐藤 1-52 肩部のみカラーグローブ 70,410 14,790 85,200 佐藤 1-92 肩義手回転付カラーグローブ 66,030 13,870 79,900 佐藤 1-93 肩義手回転なしカラーグローブ 34,770 11,130 45,900 佐藤 2-3 上腕義手 ( オール塩ビ ) 24,920 10,380 35,300 佐藤 2-4 上腕義手塩ビ回転なし 18,300 7,600 25,900 佐藤 2-52 上腕部のみカラーグローブ 55,290 11,610 66,900 佐藤 2-92 上腕義手回転付カラーグローブ 52,270 13,730 66,000 佐藤 2-93 上腕義手回転なしカラーグローブ 31,140 11,460 42,600 佐藤 前上腕部のみシルグローブ 28,090 11,710 39,800 佐藤 3-2 前腕部付手掌回転付 36,970 11,830 48,800 佐藤 3-2X 前腕部付手掌回転付 Xコート加工 22,670 9,430 32,100 佐藤 3-3 前腕部付手掌 29,070 12,130 41,200 佐藤 3-3X 前腕部付手掌 Xコート加工 25,060 10,440 35,500 佐藤 前腕部のみシルグローブ 14,290 5,910 20,200 佐藤 3-52 前腕部のみカラーグローブ 52,270 13,730 66,000 佐藤 3-92 前腕部付手掌回転付カラーグローブ 58,020 12,180 70,200 佐藤 3-92X 前腕部付手掌回転付 ( 木部 ) カラーグローブX コート加工 47,200 15,100 62,300 佐藤 3-93 前腕部付手掌回転なしカラーグローブ 52,270 13,730 66,000 佐藤 3-93X 前腕部付手掌回転なし カラーグローブX コート加工 19,000 7,900 26,900 佐藤 4-1 手袋式 (4,5 本指 ) 23,300 9,700 33,000 佐藤 4-1X 手袋式 (4,5 本指 )Xコート加工 14,000 5,800 19,800 佐藤 4-2 手袋式 (2,3 本指 ) 18,800 7,800 26,600 佐藤 4-2X 手袋式 (2,3 本指 )Xコート加工 7,900 3,300 11,200 佐藤 4-3 手袋式 (1 本指 ) 12,200 5,100 17,300 佐藤 4-3X 手袋式 (1 本指 )Xコート加工 18,300 7,600 25,900 佐藤 4-4 半手部式 (4,5 本指 ) 22,100 9,200 31,300 佐藤 4-4X 半手部式 (4,5 本指 )Xコート加工 12,700 5,300 18,000 佐藤 4-5 半手部式 (2,3 本指 ) 16,600 6,900 23,500 佐藤 4-5X 半手部式 (2,3 本指 )Xコート加工 7,900 3,300 11,200 佐藤 4-6 半手部式 (1 本指 ) 12,200 5,100 17,300 佐藤 4-6X 半手部式 (1 本指 )Xコート加工 108,020 22, ,700 佐藤 4-45 全指手袋式シルグローブ ( 芯 マジック シリコンインナーソケット ) 35,300 11,300 46,600 佐藤 4-91 手袋式 (4,5 本指 ) カラーグローブ 39,470 12,630 52,100 佐藤 4-91X 手袋式 (4,5 本指 ) カラーグローブ Xコート加工 28,720 11,980 40,700 佐藤 4-92 手袋式 (2,3 本指 ) カラーグローブ 35,000 11,200 46,200 佐藤 4-92X 手袋式 (2,3 本指 ) カラーグローブ Xコート加工 24,430 10,170 34,600 佐藤 4-93 手袋式 (1 本指 ) カラーグローブ 29,570 12,330 41,900 佐藤 4-93X 手袋式 (1 本指 ) カラーグローブ Xコート加工 34,770 11,130 45,900 佐藤 4-94 半手部式 (4,5 本指 ) カラーグローブ 39,470 12,630 52,100 佐藤 4-94X 半手部式 (4,5 本指 ) カラーグローブ Xコート加工 31,140 11,460 42,600 佐藤 4-95 半手部式 (2,3 本指 ) カラーグローブ 35,000 11,200 46,200 佐藤 4-95X 半手部式 (2,3 本指 ) カラーグローブ Xコート加工 24,430 10,170 34,600 佐藤 4-96 半手部式 (1 本指 ) カラーグローブ 29,570 12,330 41,900 佐藤 4-96X 半手部式 (1 本指 ) カラーグローブ Xコート加工 15,270 6,330 21,600 佐藤 5-2 回転付手掌 22,030 9,170 31,200 佐藤 5-2X 回転付手掌 Xコート加工 11,750 4,850 16,600 佐藤 5-3 回転なし芯入り手掌 18,090 7,510 25,600 佐藤 5-3X 回転なし芯入り手掌 Xコート加工 10,060 4,140 14,200 佐藤 5-4 回転なし芯なし手掌 15,060 6,240 21,300 佐藤 5-4X 回転なし芯なし手掌 Xコート加工 15,340 6,360 21,700 佐藤 5-5 木部付手掌 21,540 8,960 30,500 佐藤 5-5X 木部付手掌 Xコート加工 11,540 4,760 16,300 佐藤 5-8G パッシブハンドグローブ 17,030 7,070 24,100 佐藤 5-8GX パッシブハンドグローブ Xコート加工 34,620 11,080 45,700 佐藤 5-9 カラーグローブ 39,020 12,480 51,500 佐藤 5-9X カラーグローブ Xコート加工 98,020 20, ,600 佐藤 5-40 差込式手掌シルグローブ ( 芯 シリコンインナーソケット ) 80,000 16,800 96,800 佐藤 5-44 シルグローブ ( シリコン ) 芯なし 89,010 18, ,700 佐藤 5-44R シルグローブ ( シリコン ) 手掌芯入回転付 4

6 区分名称型式 本体標準価格円 標準管理費価等円 格円 使用部品備考 その他 ケーブルセット ハー部品ネス部 フッ先ゴクム用 E 作業用手先具 89,010 18, ,700 佐藤 5-44W シルグローブ ( シリコン ) 手掌芯入木部付 37,350 11,950 49,300 佐藤 5-92 回転付 ( 木部付 ) 手掌カラーグローブ 43,030 13,770 56,800 佐藤 5-92X 回転付 ( 木部付 ) 手掌カラーグローブ Xコート加工 4,600 1,900 6,500 佐藤 6-1 差込式 ( キャップ式 ) 6,050 2,450 8,500 佐藤 6-1X 差込式ノーマルキャップ Xコート加工 9,920 4,080 14,000 佐藤 6-91 差込式カラーキャップ 11,540 4,760 16,300 佐藤 6-91X 差込式カラーキャップ Xコート加工 36,000 11,500 47,500 佐藤 610 シルフィンガー 9,140 3,760 12,900 佐藤 7-3 ハンド型能動用グローブ 13,310 5,590 18,900 RSLスティーパー CG-SIZE コスメチックグローブPVC 販売中止ただし平成 28 年度までは修理対応可 24,920 10,380 35,300 RSLスティーパー SG-SIZE コスメチックグローブシリコン 22,380 9,320 31,700 RSLスティーパー TG-SIZE コスメチックグローブPVC/ トゥルーフィニッシュ 16,190 6,710 22,900 ホスマー CAPP 16,190 6,710 22,900 ホスマー CAPP 22,500 9,500 32,000 啓愛 KI-H 双嘴鈎アルミ 24,500 10,300 34,800 啓愛 KI-H 双嘴鈎鋼 1, ,850 曲鉤 3,200 1,400 4,600 物押さえ 6,000 2,500 8,500 鎌持ち金具 8,900 3,700 12,600 鍬持ち金具 6,750 2,750 9,500 ホスマー 2250 上腕用ケーブルセット 6,750 2,750 9,500 ホスマー 2251 前腕用ケーブルセット 4,860 2,040 6,900 ホスマー フック ハンド切り替えケーブル 4,790 2,010 6,800 ホスマー フック ハンド切り替えケーブル 5,070 2,130 7,200 ホスマー フック ハンド切り替えケーブル 41,970 13,430 55,400 ホスマー ナッジコンユニット 41,970 13,430 55,400 ホスマー ナッジコンユニット 4,210 1,690 5,900 小原 46C-100 伝導索セット上腕用 4,210 1,690 5,900 小原 46C-200 伝導索セット前腕用 8,090 3,310 11,400 近畿 KP1-6 5,500 2,300 7,800 啓愛 KI-H ケーブルセット上腕用 5,500 2,300 7,800 啓愛 KI-H ケーブルセット前腕用 18,450 7,750 26,200 RSLスティーパー NCCB/AE 上腕用コンケーブルナイロン販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 6,540 2,660 9,200 RSLスティーパー NCCB/BE 前腕用コンケーブルナイロン売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 19,440 8,160 27,600 RSLスティーパー PCCB/AE 上腕用コンケーブルペルロン販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 7,310 2,990 10,300 RSLスティーパー PCCB/BE 前腕用コンケーブルペルロン販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 6,820 2,780 9,600 RSLスティーパー SCCB/AE 上腕用コンケーブルスチール販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 4,070 1,630 5,700 ホスマー アクシラループパッド 4,070 1,630 5,700 ホスマー アクシラループパッド 断端袋 電動ハンド 電動フック A 上腕用 B 前腕用 2, ,200 価格は 消臭加工処理を施したものを使用する場合における 年間の上限であること 2,400 1,000 3, ,000 52, ,500 オットーボック 8E38=6 DMCハンドクイックチェンジ 465,000 52, ,500 オットーボック 8E38=7 デジタルツインハンドクイックチェンジ 1,160,000 52,500 1,212,500 オットーボック 8E38=8 センサーハンドスピードクイックチェンジ 750,000 52, ,500 オットーボック 8E38=9/8E39=9 バリプラススピード 1,160,000 52,500 1,212,500 オットーボック 8E39=8 センサーハンドスピード手離断用 520,000 52, ,500 オットーボック 8E39=6 DMCハンド手離断用 390,000 52, ,500 オットーボック 8E39=7 デジタルツインハンド手離断用 780,000 52, ,500 オットーボック 8E44=6 DMCハンド手部部分切断用 640,000 52, ,500 オットーボック 8E44=7 デジタルツインハンド手部部分切断用 550,000 52, ,500 オットーボック 8E51=5 電動ハンド小児用 640,000 52, ,500 オットーボック 8E51=5 1/2 電動ハンド小児用 640,000 52, ,500 オットーボック 8E51=6 電動ハンド小児用 685,000 52, ,500 オットーボック 8E51=6 1/2 電動ハンド小児用 468,000 52, ,500 モーションコン MCハンド 468,000 52, ,500 モーションコン ~ MCハンド 468,000 52, ,500 モーションコン MCハンド 379,580 52, ,100 RSLスティーパー EPP-SIZE プロポーショナルハンド販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 530,170 52, ,700 RSLスティーパー ESC-SIZE スキャンプハンド販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 392,200 52, ,700 RSLスティーパー ESV-SIZE サーボハンド販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 336,000 52, ,500 RSLスティーパー ETH-SIZE スレッシュホールハンド販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 564,000 52, ,500 オットーボック 8E33=6 DMCハンドグライファー販売中止ただし平成 29 年度まで修理対応可代替品 8E33=9/8E34=9 495,200 52, ,700 オットーボック 8E33=7 デジタルツインハンドグライファー 610,000 52, ,500 オットーボック 8E33=9/8E34=9 バリプラスグライファー 698, , ,500 ホスマー 電動フック 698, , ,500 ホスマー 電動フック 5

7 区分名称型式 本体標準価格円 標準管理費価等円 格円 使用部品備考 リストユニットリ用ス部ト品ユニットコントローラーコ用ン部ト品ローテーターローラー6 504,000 52, ,500 モーションコン 電動フック ETD 左 504,000 52, ,500 モーションコン 電動フック ETD 右 370,700 52, ,200 RSLスティーパー EPG-SIZE パワーグリッパー販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 11,500 4,800 16,300 オットーボック 10S1 ラミネーションリング成人用 13,300 5,500 18,800 オットーボック 10S16=34 ラミネーションリング小児用 13,300 5,500 18,800 オットーボック 10S16=38 ラミネーションリング小児用 110,000 23, ,100 オットーボック 10V38 トランスカーパル用屈曲手継手 16,830 7,070 23,900 モーションコン ラミネーションカラー 4,800 2,000 6,800 モーションコン カップリングピース 16,890 7,010 23,900 モーションコン ラミネーションカラー 31,140 11,460 42,600 モーションコン MCハンド用ショートハンドオプション 180,000 37, ,800 モーションコン ~ MCハンド用屈曲リスト 37,600 24,400 62,000 モーションコン MCコーアクシャルコネクタ 180,000 37, ,800 モーションコン MCハンド用屈曲リスト 23,030 9,670 32,700 モーションコン コーアクシャルコネクタ 125,790 26, ,200 RSLスティーパー EWD-SIZE エレクトリックリストディスコネクトユニット販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 17,610 7,390 25,000 RSLスティーパー FRW/S-SIZE フリクションリストユニットSCAMP 用販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 23,370 9,730 33,100 RSLスティーパー FRW-SIZE フリクションリストユニット販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 11,500 4,800 16,300 オットーボック 9E168 手継手部品 14,500 6,000 20,500 オットーボック 9E169 コーキシャルプラグ 9,700 4,000 13,700 オットーボック 9E397 コアキシャルブッシュ 110,000 23, ,100 オットーボック 9S266 リストユニットクイックチェンジ用 3,200 1,350 4,550 オットーボック 10S4 カップリングピース 39,240 12,560 51,800 RSLスティーパー EWDHP-SIZE エレクトリックハンドプレート販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 5,920 2,480 8,400 RSLスティーパー HCP-SIZE ハンドコネクションプレート販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 120,500 25, ,800 オットーボック 9E369 4イン1 コントローラー小児用 131,490 27, ,100 オットーボック 9E370 4イン1 コントローラー小児用 265,000 52, ,500 オットーボック 13E205 リストローテーターコン部品 176,000 37, ,000 モーションコン MCプロハンドコントローラ 96,000 20, ,200 モーションコン リストコンファンクション 268,000 52, ,500 モーションコン プロコントローラ 2, ,100 オットーボック 13E184 コーディングプラグ 215,000 45, ,100 オットーボック 10S17 リストローテーター 250,000 52, ,500 モーションコン リストローテーター コブネロックターク 8,900 3,700 12,600 オットーボック 13E190 スイッチブロック 7,320 3,080 10,400 RSLスティーパー CNBL コネクタブロック販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 電極 4,200 1,700 5,900 オットーボック 13E201 電極取付部品熱可塑性ソケット用 115,000 24, ,100 オットーボック 13E200=50/13E200=60 電極 154,000 32, ,300 オットーボック 13E202=50/13E202=60 電極吸着ソケット用 2, ,850 モーションコン エレクトロードホック式 2,530 1,020 3,550 モーションコン エレクトロードホック式 20,000 8,400 28,400 モーションコン エレクトロード標準 20,000 8,400 28,400 モーションコン エレクトロード大 25,060 10,440 35,500 モーションコン エレクトロードホック式 59,170 12,430 71,600 RSLスティーパー MESS 電極販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 接続ケーブル A 電極用 4,400 1,800 6,200 オットーボック 13E48=G 電極用ケーブル 5,100 2,100 7,200 オットーボック 13E48=W 電極用ケーブル 5,100 2,100 7,200 オットーボック 13E129=G 電極用ケーブル 131,980 27, ,700 モーションコン MCプリアンプ (2チャンネル) 20,060 8,340 28,400 モーションコン MCプリアンプ延長ケーブル 80,000 16,800 96,800 モーションコン MCプリアンプ (1チャンネル) 80,000 16,800 96,800 モーションコン MCプリアンプ (1チャンネル)

8 区分名称型式 本体標準価格円 標準管理費価等円 格円 使用部品備考 エルボーユ ニットエ部ル品ボーユ ニット用 バッテ B バッテリー用 C その他 リー7 131,980 27, ,700 モーションコン MCプリアンプ (2チャンネル) 131,980 27, ,700 モーションコン MCプリアンプ (2チャンネル) 9,860 4,140 14,000 RSLスティーパー SECB-SIZE センサー / 電極ケーブル販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 9,860 4,140 14,000 RSLスティーパー SECB/P センサー / 電極ケーブルプロポーショナル用販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 19,710 8,190 27,900 RSLスティーパー SVCB シングルサイトボランタリーコン販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 19,210 7,990 27,200 RSLスティーパー S2CB シングルサイト2レベルコン販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 8,800 3,600 12,400 オットーボック 13E51=1 バッテリー用ケーブル 4,800 2,000 6,800 オットーボック 13E51=2 バッテリー用ケーブル 5,420 2,280 7,700 オットーボック 13E132 バッテリー用ケーブル小児用 6,900 2,800 9,700 オットーボック 13E188 バッテリー用ケーブル 12,240 5,060 17,300 モーションコン バッテリーホルダーケーブル 16,680 6,920 23,600 モーションコン 内蔵型バッテリー用ケーブル 7,900 3,300 11,200 オットーボック 13E50 コネクションケーブル 7,320 3,080 10,400 オットーボック 13E97 コネクションケーブルスイッチ付 7,300 3,000 10,300 オットーボック 13E99 コネクションケーブル オットーボック 13E121 コネクションブロック 47,650 15,250 62,900 モーションコン MCフルバージョンメインケーブル 39,170 12,530 51,700 モーションコン MCメインケーブル 39,170 12,530 51,700 モーションコン MCメインケーブルロング 21,050 8,750 29,800 モーションコン MCプリアンプ延長ケーブル 8,450 3,550 12,000 RSLスティーパー 2WECB 2WAYエルボウケーブル販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 16,960 7,040 24,000 RSLスティーパー 4WECB 4WAYエルボウケーブル販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 9,860 4,140 14,000 RSLスティーパー HCCB ハンドコネクタケーブル販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 8,860 3,640 12,500 RSLスティーパー SCCB スキャンプコネクターケーブル販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 11,900 5,000 16,900 RSLスティーパー PLCB パワーリンクケーブル販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 7,680 3,220 10,900 RSLスティーパー TDCB トランスデューサーケーブル販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 4,120 1,730 5,850 RSLスティーパー ICCB インターコネクションケーブル販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 600,000 52, ,500 オットーボック 12K44 能動単軸ブロック式肘継手筋電義手用 960,000 52,500 1,012,500 ホスマー NY 外骨格用電動肘 960,000 52,500 1,012,500 ホスマー NY 外骨格用電動肘 203,310 42, ,000 RSLスティーパー EEL エレクトリックエルボウロックユニット販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 124,710 26, ,900 RSLスティーパー ELB-SIZE エルボウユニット販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 48,780 15,620 64,400 RSLスティーパー SVIL サーボインターロックシステム販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 36,360 11,640 48,000 RSLスティーパー FOFM フォアフォーム販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 14,500 6,000 20,500 RSLスティーパー EELC エレクトリックエルボウロックコンパッケージ販売中止ただし平成 30 年度まで修理 6,690 2,810 9,500 RSLスティーパー LRRG ラテラルリングパラレル販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 7,460 3,140 10,600 RSLスティーパー LRRG/5 ラテラルリングテイパー販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 21,540 8,960 30,500 オットーボック 757B8 製造販売中止 ( 代替品 757B15) ( ただし平成 25 年度まで修理対応可 ) 29,000 12,100 41,100 オットーボック 757B13 バッテリーニッケル水素小児用 60,000 12,600 72,600 オットーボック 757B20 バッテリーリチウムイオン 7.2V 750Ah 60,000 12,600 72,600 オットーボック 757B21 バッテリーリチウムイオン小型 7.2V 700Ah 27,000 15,600 42,600 オットーボック 757B15 バッテリーニッケル水素 6V 650Ah 31,140 11,460 42,600 モーションコン MC 外付け型リチウムイオンバッテリー 35,980 11,520 47,500 モーションコン MC 内蔵型リチウムイオンバッテリー 35,980 11,520 47,500 モーションコン 靴型足板前傾ステンレス ,030 7,570 25,600 RSLスティーパー NCBA ニッケルカドミウムバッテリー販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 35,080 11,220 46,300 RSLスティーパー LTBA リチウムバッテリー販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 24,370 10,230 34,600 RSLスティーパー HABA ハーフサイズバッテリー販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 バッテ リーボックス 4,140 1,660 5,800 オットーボック 757Z103 バッテリーボックス 757B8/757B15 用 5,920 2,480 8,400 オットーボック 757Z149 バッテリーボックス 757B13 用 12,300 5,100 17,400 オットーボック 757Z184=1 バッテリーボックス 757B20 用 12,300 5,100 17,400 オットーボック 757Z190=1 バッテリーボックス 757B21 用 2, ,850 モーションコン アクセスカバー 19,230 8,070 27,300 モーションコン MCバッテリーホルダー 10,140 4,260 14,400 RSLスティーパー BAHD バッテリーホルダー販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 11,820 4,880 16,700 RSLスティーパー BACP バッテリークリップ販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 10,550 4,350 14,900 RSLスティーパー BACP/H ハーフサイズバッテリーホールダー販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可

9 区分名称型式 本体標準価格円 標準管理費価等円 格円 使用部品備考 義足用部品 ライナーロックアダプタライナースイッチ ス部イッ品チ用 充電器 股継手 膝継手 27,320 11,480 38,800 オットーボック 9X14 ハーネススイッチ 29,430 12,270 41,700 オットーボック 9X18 ケーブルプルスイッチ 4,300 1,800 6,100 オットーボック 9X24 ロッカースイッチ 40,000 12,800 52,800 オットーボック 9X25 ロッカースイッチ 152,000 77, ,900 モーションコン MCフォースセンサー 68,000 34, ,900 モーションコン MCフルバージョンメインケーブル 68,000 34, ,900 モーションコン MCスイッチ 12,450 5,150 17,600 RSLスティーパー SWCB ON/OFFスイッチ & ケーブル販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 15,770 6,630 22,400 RSLスティーパー TSSS タッチセンサー販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 18,650 7,750 26,400 RSLスティーパー PSSS プルスイッチ販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 18,590 7,810 26,400 RSLスティーパー SVTD サーボトランスデューサー販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 20,560 8,640 29,200 RSLスティーパー SVTD/H サーボトランスデューサーハーネス取付用販売中止 10,550 4,350 14,900 RSLスティーパー SVLV サーボトランスデューサーレバー販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 5,980 2,420 8,400 RSLスティー パー SVMK サーボトランスデューサーマウンティングキット販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 36,800 11,800 48,600 オットーボック 757L13 充電器 757B13 用 38,180 12,220 50,400 オットーボック 757L14 充電器 757B8/757B15 用 67,000 14,100 81,100 オットーボック 757L20 充電器 757B20/757B21 用 2, ,850 モーションコン MCカーアダプタ 4,010 1,690 5,700 モーションコン モーションコンA/Cアダプタ (110V) 52,000 14,000 66,000 モーションコン MCバッテリーチャージャー 49,150 15,750 64,900 RSLスティーパー HABC HABA 用チャージャー販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 60,250 12,650 72,900 RSLスティーパー LTBC LTBA 用チャージャー販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 39,210 12,590 51,800 RSLスティーパー NCBC NCBA 用チャージャー販売中止ただし平成 30 年度まで修理対応可 31,000 11,600 42,600 オットーボック 14A1 ライナーロックアダプター義手用 19,500 8,200 27,700 カスケイド ICE-AT ICEROSS アタッチメント 23,000 9,700 32,700 カスケイド ICE-ATC ICEROSS アタッチメント ( クラッチロック ) 18,230 7,570 25,800 カスケイド ICE-ATS ICEROSS アタッチメント (SMALL) 29,500 12,400 41,900 カスケイド ICE-ATCM ICEROSS アタッチメント ( クラッチモジュラー ) 26,900 11,200 38,100 オズール L アイスロック721 A ピンアタッチメントなし 6,400 2,600 9,000 オズール I-610-size ICEROSS パッド 12,200 5,100 17,300 オズール DIS-SIZE DISTAL CUP 41,000 13,100 54,100 ダウ DCLC-SIZE クールライナー 55,500 11,600 67,100 メディ M893-SIZE センシティブ B ピンアタッチメントあり 96,400 20, ,600 オズール I-813-size ICEROSS アッパー X 56,200 11,800 68,000 オズール ICE-SIZE ICEROSS オリジナルカバー無し 55,500 11,600 67,100 メディ M893-SIZE センシティブ 62,400 13,100 75,500 オットーボック 14Y1 アームライナー義手用ライナー 72,600 15,200 87,800 オズール I-5406-size ICEROSS コンフォートロッキングライナー A ヒンジ継手 1 伸展制限付遊動式 6,540 2,660 9,200 小原 31B-021 一本式股関節金具 ( 米式 ) 2 伸展制限付外転式 10,270 4,230 14,500 小原 31B-011 蝶番式股関節金具 ( 土井式 ) B カナディアン式 27,450 11,450 38,900 ホスマー CHJ-100 カナディアンヒップジョイント 35,450 11,350 46,800 ホスマー NHJ-100 ノースウエスタンヒップジョイント 13,020 5,380 18,400 小原 30B-021 カナディアンヒップジョイント 17,400 7,300 24,700 啓愛 KI-BU-B21 股継手離断金具 ( カナディアン式 ) 35,500 11,400 46,900 啓愛 KI-BU-B106A 股継手離断金具 ( ノースウエスタン式 ) A ヒンジ継手 1 大腿遊動式 2 下腿遊動式 10,760 4,440 15,200 小原 28B-011 鉄大腿用筋金中曲大 10,760 4,440 15,200 小原 28B-012 鉄大腿用筋金中曲中 10,760 4,440 15,200 小原 28B-013 鉄大腿用筋金中曲小 10,690 4,410 15,100 小原 28B-021 鉄大腿用筋金大曲大 10,690 4,410 15,100 小原 28B-022 鉄大腿用筋金大曲中 10,690 4,410 15,100 小原 28B-023 鉄大腿用筋金大曲小 8,580 3,520 12,100 小原 29B-011 ジュラ大腿用筋金中曲大 8,580 3,520 12,100 小原 29B-012 ジュラ大腿用筋金中曲中 12,100 5,000 17,100 小原 29B-021 ハガネ大腿用筋金中曲大 12,100 5,000 17,100 小原 29B-022 ハガネ大腿用筋金中曲中 10,200 4,300 14,500 啓愛 KI-AT-01-L 大腿筋金軽合金大 13,000 5,500 18,500 啓愛 KI-SG-A2-L 大腿筋金鋼大 9,640 3,960 13,600 小原 22B-011 鉄下腿筋金大 9,640 3,960 13,600 小原 22B-012 鉄下腿筋金中 9,640 3,960 13,600 小原 22B-013 鉄下腿筋金小 11,120 4,580 15,700 小原 22B-021 ハガネ下腿用筋金大 11,120 4,580 15,700 小原 22B-022 ハガネ下腿用筋金中 8,440 3,460 11,900 小原 23B-001 ジュラ下腿筋金大 8,440 3,460 11,900 小原 23B-002 ジュラ下腿筋金中 8

10 区分名称型式 本体標準価格円 標準管理費価等円 格円 使用部品備考 足部 B 鉄脚 3 横引き固定式 4 前止め固定式 C ブロック継手 1 遊動式 2 固定 遊動切替式 3 安全膝 A 固定足部 B 単軸足部 C 多軸足部 D SACH 足部 10,130 4,170 14,300 小原 24B-001 樹脂用下腿筋金 11,260 4,640 15,900 小原 25B-001 ベアリング入下腿筋金 10,620 4,380 15,000 小原 26B-011 木製下腿筋金大右 10,620 4,380 15,000 小原 26B-012 木製下腿筋金大左 10,620 4,380 15,000 小原 26B-021 革ソケット用下腿筋金 9,700 4,100 13,800 啓愛 KI-AT-02-L 革ソケット用下腿筋金軽合金大 13,100 5,500 18,600 啓愛 KI-SG-A6-L 下腿筋金鋼大 11,400 4,800 16,200 啓愛 KI-SG-A9-L 木部下腿筋金鉄大 12,200 5,100 17,300 啓愛 KI-SG-A10-L 木部下腿筋金鋼大 16,540 6,860 23,400 小原 27B-011 義足用横引筋金 通しピン式大 16,540 6,860 23,400 小原 27B-012 義足用横引筋金 通しピン式中 17,030 7,070 24,100 小原 27B-021 義足用ハガネ横引筋金 一本ネジ式大 16,800 7,100 23,900 啓愛 KI-SG-A18 大腿用横引筋金 38,940 12,460 51,400 小原 32B-011 アルミ組立義足鉄筋金大 38,940 12,460 51,400 小原 32B-012 アルミ組立義足鉄筋金中 38,940 12,460 51,400 小原 32B-013 アルミ組立義足ジュラ筋金 39,770 12,730 52,500 小原 32B-014 アルミ組立義足ハガネ筋金 41,290 13,210 54,500 小原 32B-021 アルミ組立義足 下腿部桐品ジュラ筋金大 41,290 13,210 54,500 小原 32B-022 アルミ組立義足 下腿部桐品ハガネ筋金大 50,800 15,200 66,000 啓愛 KI-BU-B19-1 大腿義足半製品 軽合金筋金付 55,000 11,600 66,600 啓愛 KI-BU-B19-2 大腿義足半製品 ハガネ筋金付 50,800 15,200 66,000 啓愛 KI-BU-B19-N1 桐義足 軽合金筋金付 56,700 11,900 68,600 啓愛 KI-BU-B19-N2 桐義足 ハガネ筋金付 32,420 10,380 42,800 小原 32B-031 鉄脚大 44,500 14,200 58,700 オットーボック 3P19 単軸膝ブロック二組の定摩擦機構大 28,510 11,890 40,400 オットーボック 3P21 単軸膝ブロック二組の定摩擦機構小販売中止ただし平成 25 年度まで修理対応可 49,000 15,700 64,700 フィラワー V-100 バリゲード 37,580 12,020 49,600 小原 34B-011 小原木製遊動膝ブロック完成品大右 37,580 12,020 49,600 小原 34B-012 小原木製遊動膝ブロック完成品大左 35,760 11,440 47,200 小原 34B-020 小原木製遊動膝ブロック未完成品大 54,500 11,500 66,000 啓愛 KI-BU-B103 大腿義足遊動 50,500 15,500 66,000 オットーボック 3P4 単軸膝ブロックマニュアルロック機構 43,940 14,060 58,000 小原 34B-031 小原固定遊動切替式膝ブロック完成品大右 43,940 14,060 58,000 小原 34B-032 小原固定遊動切替式膝ブロック完成品大左 41,970 13,430 55,400 小原 34B-041 小原固定遊動切替式膝ブロック未加工品大右 41,970 13,430 55,400 小原 34B-042 小原固定遊動切替式膝ブロック未加工品大左 56,700 11,900 68,600 啓愛 KI-BU-B102 大腿義足固定 51,000 15,000 66,000 オットーボック 3P23 単軸膝ブロック安全膝 ユーパ 5,340 2,160 7,500 小原 42B-030 固定木足大 中 小 5,910 2,390 8,300 啓愛 KI-SG-C1 固定木部 24,500 10,200 34,700 オットーボック 1H31 単軸足部 (22~29cm) 21,500 9,000 30,500 オットーボック 1H37 単軸足部指付 (21~28cm) 8,510 3,490 12,000 小原 38B-010 普通遊動木足 8,510 3,490 12,000 小原 38B-020 樹脂用遊動木足 10,620 4,380 15,000 小原 42B-020 米式遊動木足 9,790 4,110 13,900 啓愛 KI-SG-A24-L 組立遊動木部大 9,070 3,730 12,800 啓愛 KI-SG-A24-S 組立遊動木部小 8,020 3,280 11,300 啓愛 KI-SG-A28 リアル組立木部 14,990 6,210 21,200 啓愛 KI-SG-M50 モードリアル足関節足部 21,960 9,140 31,100 啓愛 KI-SG-M50-N エナジーリアル足部 14,780 6,120 20,900 啓愛 KI-SG-M51 モールドベアリング足関節足部 21,960 9,140 31,100 啓愛 KI-SG-M51-N エナジーベア足部 146,200 30, ,900 カレッジパーク CPI-01 インダストリー 161,600 33, ,500 カレッジパーク CPI-02 インダストリー 69,900 29,400 99,300 カレッジパーク CPI-03 インダストリー カレッジパークフット ベンチャーフット トリビュートフット 25,630 10,770 36,400 オットーボック 1D10 ダイナミックフット男性用指股付 22~30cm 25,630 10,770 36,400 オットーボック 1D11 ダイナミックフット女性用指股付 22~28cm 150,000 31, ,500 オットーボック 1E80 ショパールフットカバー付 22~31cm 9,100 3,800 12,900 オットーボック 1S30 SACHフット小児用指なし 12~13cm 13,030 5,470 18,500 オットーボック 1S49 SACHフット指付 21~28cm 8,800 3,600 12,400 オットーボック 1S66 SACHフット指付差高 18mm 22~30cm 13,030 5,470 18,500 オットーボック 1S70 SACHフット指なし 22~29cm販売中止ただし平成 29 年度まで修理対応可代替品 1S66 22,240 9,260 31,500 オットーボック 1K10 ダイナミックフット小児用 14~21cm 45,000 14,400 59,400 オハイオ CC2L カーボンコピー 2ライト 46,970 15,030 62,000 オハイオ IMP-SIZE インパルス 37,500 12,000 49,500 マインド SCF185 カーボンライトフット 37,500 12,000 49,500 マインド SCF195 カーボンライトフット 38,000 12,100 50,100 マインド SFH110 シアトルフット 38,000 12,100 50,100 マインド SFH120 シアトルフット 38,000 12,100 50,100 マインド SFH130 シアトルフット 9

11 区分名称型式 本体標準価格円 標準管理費価等円 格円 使用部品備考 足部調整 バンパールブ K E ドリンガー足部 F 装飾足袋 43,000 13,800 56,800 ラポック C1100 VIP( 小児用足部 12~17cm ) 48,000 15,400 63,400 ラポック M1180 J-Foot L 80,340 16,860 97,200 ラポック X1170 J-Foot Exo 9,780 4,020 13,800 小原 41B-010 小原式 SACHフット 10,550 4,350 14,900 小原 41B-020 小原指付ベタSACH 10,480 4,320 14,800 小原 42B-010 ベルト付鉄弘 SACH 11,820 4,880 16,700 啓愛 KI-SG-M52 モールドSACHフット 20,420 8,580 29,000 啓愛 KI-SG-M52-N エナジー SACH 足部 15,100 6,300 21,400 高崎 TG-3001 SACH 足ジュラコンキール ( 耐水性 ) 32,000 10,600 42,600 SAFE Ⅰ 4Cサッチ足部 31,000 11,600 42,600 SAFE Ⅰ Symes 4Cサッチ足部 30,000 12,600 42,600 SAFE Ⅱ 4Cサッチ足部 33,000 10,500 43,500 SAFE Ⅱ Symes 4Cサッチ足部 3,660 1,440 5,100 小原 42B-040 ドーリンゲル 16,100 6,700 22,800 佐藤 8-1 足袋式 (4 5 指 ) 12,900 5,400 18,300 佐藤 8-2 足袋式 (3 指以下 ) 105,000 22, ,100 佐藤 8-40 シルソックスシリコーン装飾足袋 ,200 カレッジパーク FB CPI-01 カレッジパークフット用フロントバンパー インダストリー ,200 カレッジパーク HB CPI-01 カレッジパークフット用ヒールバンパー インダストリー カレッジパーク MP CPI-01 カレッジパークフット用ミッドスタンスパッド インダストリー カレッジパーク AB CPI-01 カレッジパークフット用アンクルブッシュ インダストリー カレッジパーク AB CPI-02 ベンチャーフット トリビュートフット用スペクト インダストリー ラソック 1, ,700 カレッジパーク FHB CPI-02 ベンチャーフット トリビュートフット用 インダストリー バンパー そ 吸 11,500 4,800 16,300 オットーボック 21Y12 バルブ真空成型用ネジ式吸着バルブ の 着 9,000 3,700 12,700 オットーボック 21Y13 バルブラミネーション用ネジ式吸着バルブ 他 バ 8,200 3,400 11,600 オットーボック 21Y14 プッシュバルブ 6,800 2,800 9,600 オットーボック 21Y21 クリックバルブ 5,500 2,300 7,800 オットーボック 21Y97 バルブ二重ソケット用 PVCチューブ付 4,300 1,800 6,100 オットーボック 21Y105 バルブ平ゴム側面取付用 4,300 1,800 6,100 オットーボック 4R140 ワンウェイバルブ 9,600 4,000 13,600 オズール L アイスロック551( 下腿用 ) 7,400 3,100 10,500 オズール L アイスロック552( 大腿用 ) 9,800 4,100 13,900 オズール L アイスロック641 バルブ式ロック 4,900 2,000 6,900 セントリー CTFV-CFS CTFV-CFSバルブ 5,270 2,130 7,400 ラポック M0255 ラミネーション用吸着バルブ リングセット 13,030 5,470 18,500 ラポック MO257 吸着バルブ ( 大腿吸着用低圧自動開放 / 閉鎖設定可 16,050 6,650 22,700 ラポック MO258 能フレキシブルソケット用バルブ ) 3,500 1,450 4,950 ラポック M0262 下腿用バルブ ( 貼付式 ) 4,360 1,740 6,100 小原 37B-011 大腿吸着バルブ引く式 4,360 1,740 6,100 小原 37B-021 大腿吸着バルブ押す式 4,200 1,800 6,000 啓愛 KI-BU-V1 ブラックバルブ 4,200 1,800 6,000 啓愛 KI-BU-V2 ゴールドバルブ 10,000 4,200 14,200 ESP LYN-PA0002 リンバルブ ( 挟み込み式 ) 6,400 2,700 9,100 トゥルーライフ P グリーンバルブプラスティック販売中止ただし平成 26 年度まで修理対応可 6,400 2,700 9,100 トゥルーライフ P グリーンバルブプラスティック調節式販売中止ただし平成 26 年度まで修理対応可 6,400 2,700 9,100 トゥルーライフ P グリーンバルブステンレス販売中止ただし平成 26 年度まで修理対応可 4,740 1,960 6,700 トゥルーライフ P グリーンバルブステンレス調節式 懸垂ベルト B M ジ 断端袋 ウェッA 股 大腿用 B 下腿用 A 大腿用 B 下腿用 13,200 5,500 18,700 オットーボック 21B37 大腿用サスペンションスリーブ 9,850 4,050 13,900 レイブン AKS 大腿義足懸垂用ベルト 7,640 3,160 10,800 アルプス SLE イージースリーブサスペンション 25,800 10,800 36,600 オズール F-2011-size ICEROSS スリーブ 19,300 8,100 27,400 オズール FLX/END-SIZE アイスフレックスエンデュランス 12,000 5,000 17,000 オズール FLX/BAL-SIZE アイスフレックスバランス 5,210 2,190 7,400 オットーボック 9101 下腿用サスペンションスリーブ 8,800 3,600 12,400 オットーボック 453A2 デルマプロテクションニースリーブ 9,200 3,800 13,000 オットーボック 453A4 デルマプロフレックスニースリーブショート 22,030 9,170 31,200 オットーボック 454A7 ハーモニーニースリーブ ,200 オットーボック 454A11 ゲイター ( インナースリーブ ) 16,000 6,700 22,700 オハイオ ALS-SIZE アルファスピリットサクションシール ( 吸着スリーブ ) 14,300 6,000 20,300 シリポス DURA-S01 デュラゲルサスペンションスリーブ 15,000 6,300 21,300 ストレイフェネ 3S10 コンテックススリーブ ダー 10,060 4,140 14,200 ダウ DGSLEV Gスリーブ 4,300 1,800 6,100 ラポック M1600 スリップシース ( スリーブ保護 ) 6,540 2,660 9,200 ラポック M1601 i-sleeve STD( 薄型 高伸性 抗菌防臭フィルム加工ネオプレン ) 5,700 2,400 8,100 ラポック M1602 i-sleeve μ( 極薄 透湿性 ) 3,150 1,300 4,450 レイブン NKS ネオプレーン膝スリーブ 3,900 1,600 5,500 レイブン RKS ラテックス膝スリーブ 5,130 2,070 7,200 フィラワー 1540 KBMウェッジ 3,700 1,600 5,300 3,900 1,700 5,600 価格は 消臭加工処理を施したものを使用する場合における 年間の上限であること 10

12 区分名称型式 本体標準価格円 標準管理費価等円 格円 使用部品備考 ライナーロックアダプタライナーA ピンアタッチメントなし B ピンアタッチメントあり 小児用 6,700 2,800 9,500 オズール L-19200size アイスロックラチェット式ピン 27,100 11,300 38,400 オズール L アイスロック211 クラッチロック 4,900 2,000 6,900 オズール L-29200size アイスロッククラッチ式ピン 20,700 8,600 29,300 オズール L アイスロック621 ラチェット式ロック 19,500 8,100 27,600 オズール L アイスロック631 ヒモ式ロック 26,900 11,200 38,100 オズール L アイスロック651 スムースロック 26,900 11,200 38,100 オズール L アイスロック721 ラチエット式ロック 35,000 11,200 46,200 オットーボック 6A30=20 シャトルロックプラスチックソケット直付用 25,000 10,500 35,500 オットーボック 6A30=10 軽量シャトルロック 19,500 8,200 27,700 カスケイド ICE-AT ICEROSS アタッチメント ( ラチェット ) 23,000 9,700 32,700 カスケイド ICE-ATC ICEROSS アタッチメント ( クラッチロック ) 29,500 12,400 41,900 カスケイド ICE-ATCM ICEROSS アタッチメント ( クラッチモジュラー ) 18,230 7,570 25,800 カスケイド ICE-ATS ICEROSS アタッチメント (SMALL) 36,000 11,500 47,500 カスケイド IRS-600-AKT アルミボディクラッチロック 18,800 7,900 26,700 トゥルーライフ P マスターロック 15,830 6,570 22,400 フィラワー Sシャトルロックレギュラー 15,830 6,570 22,400 フィラワー Sシャトルロック小 18,090 7,510 25,600 マインド SIS740 ロックデバイス 25,200 10,600 35,800 アルプス ELFR20 イージーライナー生地付 25,100 10,500 35,600 アルプス ELFR24 イージーライナー生地付 25,300 10,600 35,900 アルプス ELFR28 イージーライナー生地付 21,000 8,800 29,800 アルプス ELPX20 イージーライナー 21,300 8,900 30,200 アルプス ELPX24 イージーライナー 20,700 8,700 29,400 アルプス ELPX28 イージーライナー 63,300 13,200 76,500 オズール COM/L-SIZE ICEROSS コンフォートクッションライナー 12,200 5,100 17,300 オズール DIS-SIZE ディスタルカップ 88,100 18, ,600 オズール I-3663-size ICEROSS シールイン X5 100,800 21, ,900 オズール I-3664-size ICEROSS シールイン X5 ウェーブ 87,900 18, ,300 オズール I-4613-size ICEROSS デルモシールイン ライナー 6,400 2,600 9,000 オズール I-610-size ICEROSS パッド 86,600 18, ,700 オズール I-6613-size ICEROSS スタビロシールイン ライナー 93,200 19, ,700 オズール I-7532-size ICEROSS トランスフェモラルシールイン 93,200 19, ,700 オズール I-7632-size ICEROSS トランスフェモラルシールインコニ 74,300 15,600 89,900 オズール I-CL43-size カル ICEROSS デルモクッションライナー 86,700 18, ,900 オズール I-CW43-size ICEROSS デルモクッションライナーウェーブ 114,900 24, ,000 オズール I-CT62-size ICEROSS アクティバ 86,900 18, ,100 オズール I-CL63-size ICEROSS シナジークッション 100,000 21, ,000 オズール I-CW63-size ICEROSS シナジークッションウェーブ 96,000 20, ,200 オットーボック 6Y400 カスタムライナー 21,500 9,000 30,500 オットーボック 6Y510 プロファイルライナー 20,300 8,500 28,800 オットーボック 6Y92 コポリマーライナー 29,000 12,100 41,100 オットーボック 6Y93=C バランスクッションライナーコポリマー 3,700 1,500 5,200 オハイオ ALA-VM アルファホ リュームマネーシ メントハ ット 52,000 14,000 66,000 オハイオ ALC-SIZE アルファスピリットクッションライナー 52,000 14,000 66,000 オハイオ H350-SIZE アルファハイブリッドクッションライナー 25,500 10,700 36,200 シリポス DURA-01 デュラゲルライナー 41,000 13,100 54,100 ダウ DCLC-SIZE クールライナー 52,270 13,730 66,000 フリーダムイノ FPL3C-size ベーションズ 55,500 11,600 67,100 メディ M893-SIZE プロテクトケア 55,500 11,600 67,100 メディ MC99-SIZE センシティブ 34,000 10,900 44,900 啓愛 KI-PURE ポリマーゲルライナーピンなし 93,200 19, ,700 オズール I-TF673-size ICEROSS トランスフェモラルシールインX5 72,600 15,200 87,800 オズール I-5406-size ICEROSS コンフォートロッキングライナー 56,200 11,800 68,000 オズール ICE-size ICEROSS オリジナルカバー無し 66,300 13,900 80,200 オズール I-0123-size ICEROSS オリジナルカバーマトリクス有 183,700 38, ,200 オズール I-153-size ICEROSS スポーツ 86,700 18, ,900 オズール I-4313-size ICEROSS デルモウェーブ 75,300 15,800 91,100 オズール I-451-size ICEROSS デルモロッキングライナー 86,700 18, ,900 オズール I-4913-size ICEROSSデルモTTコニカル 83,500 17, ,000 オズール I-5303-size ICEROSSコンフォートウェーブ 96,400 20, ,600 オズール I-6003-size ICEROSS シナジー 112,500 23, ,100 オズール I-6303-size ICEROSS シナジーウェーブ 93,200 19, ,700 オズール I-713-size ICEROSS トランスフェモラルコニカル 93,200 19, ,700 オズール I-7032-size ICEROSS トランスフェモラル 51,000 15,000 66,000 オットーボック 6Y70 シリコーンジェルライナー下腿用 60,000 12,600 72,600 オットーボック 6Y75 シリコーンジェルライナー下腿用抗菌加工 63,970 13,430 77,400 オットーボック 6Y80 TF アダプトライナー大腿用 64,000 13,400 77,400 オットーボック 6Y85 TFアダプトライナー抗菌加工 20,300 8,500 28,800 オットーボック 6Y90 コポリマーライナー 56,000 11,700 67,700 オハイオ H352-SIZE アルファハイブリッドロッキングライナー 29,500 12,300 41,800 シリポス DURA-02 デュラゲルライナーピンつき ( ポリマーゲルライ 44,000 14,000 58,000 ダウ DCLP-SIZE クールロックライナー 56,000 11,800 67,800 フリーダムイノ FPL3P-size ベーションズ 49,900 16,000 65,900 マインド SIS710 55,500 11,600 67,100 メディ M892-SIZE リラックスライナー 55,500 11,600 67,100 メディ M893-SIZE プロテクトケア 55,500 11,600 67,100 メディ MC99-SIZE センシティブ 37,200 11,900 49,100 啓愛 KI-PURE+P ポリマーゲルライナーピンつき 57,500 12,000 69,500 オズール I-8301-size ICEROSSスタビロジュニアウェーブ 57,500 12,000 69,500 オズール I-8302-size ICEROSSデルモジュニアウェーブ 11

13 区分名称型式 本体標準価格円 標準管理費価等円 格円 使用部品備考 その他の部品 A ベルト付先ゴム B SACH 用アンクル 1, ,450 小原 42B-100 ベルト付足先ゴム 1, ,400 啓愛 KI-SG-C9 ベルト付足先ゴム ブロック 3,600 1,500 5,100 オットーボック 2K34 SACHフット用アンクルブロック 15,550 6,450 22,000 オハイオ CC2-EK CC2L 殻構造アンクルキット 9,000 3,700 12,700 マインド SAB310 ライトフット用アンクルブロック 8,090 3,310 11,400 マインド SAB320 SACH 用アンクルブロック 6,890 2,810 9,700 マインド SLC300 ラミネートコア 13,440 5,560 19,000 ラポック X1370 脱着装置付アンクルブロック 1, ,650 その他のアンクルブロック C リアルソックス 36,500 11,700 48,200 ダウ DSST-BK ダウスキン指又付 ( 下腿用 ) 25,700 10,700 36,400 佐藤 8-3 下腿リアルカバー 25,700 10,700 36,400 佐藤 8-4 下腿リアルカバー SACH 用 10,100 4,200 14,300 佐藤 8-5 足先リアルソックス 44,000 14,000 58,000 RSLスティーパー SKY-SIZE スキナジー D 先ゴム E 踵ゴム F スプリングゴム G 前止金具 H サイム用ボルト I ラミネーションポスト J フットカバー K スペクトラソックス L 除圧パッド , ,150 小原 33B-110 レール 4,570 1,830 6,400 小原 33B-120 前留金具 5,400 2,300 7,700 啓愛 KI-S-B2 前止一式 32,000 10,600 42,600 オットーボック SL=LR-XOC XOカプラー 6,890 2,810 9,700 マインド SSY300 サイムアダプター 2,600 1,100 3,700 啓愛 AI-7-2 サイム受皿 8,500 3,600 12,100 オハイオ PPF-FS006 小児用サイムナット 3,860 1,540 5,400 フィラワー ラミネーションポスト 3,860 1,540 5,400 フィラワー ラミネーションポスト 11,000 4,600 15,600 カレッジパーク FS-01 フットシェル インダストリー 10,500 4,400 14,900 オットーボック 2C5 フットシェル修理交換用 5,310 2,190 7,500 オルソヨーロッパN-100F カンタム足 フットシェル販売中止ただし平成 26 年度まで修理対応可 1, ,600 カレッジパーク FTS-167 スペクトラソック カレッジパークフット用 インダストリー 3,000 1,250 4,250 カレッジパーク VSS スペクトラソック ベンチャーフット トリビュー インダストリー トフット用 1, ,500 オットーボック SL=SPECTRA-SOCK スペクトラソックス 11,500 4,800 16,300 オズール K プレッシャーパッドセット No1 大 M その他 ,200 オットーボック 2Z22 SACH フット用ボルト ( 注 1 手部義手の手先具については 芯入りの場合は一本につき 570 円 マジック取付けの場合は一か所に付き 1,700 円増しとすること 2 手指義手の手先具については 一本当たりの価格であること 3 使用部品欄の 企業名番号 ~ 番号 で範囲表記したものについては 各部品が同一価格のものであること 4 断端袋については 年間の上限額の範囲内である限り 必要な枚数を交付することができるものであること 12

14 2 骨格構造義肢 区分名称 型 式 本体標準標準管理費価格価格円等円円 使用部品 備 考 義手用部品 義手調整用部品 肩継手 肘継手 手継手 ソケット アダプターチューブ A 屈曲 外転式 B ユニバーサル式 A 単軸式 17,800 7,400 25,200 オットーボック 12S4 肩継手屈曲外転式 ( 肩甲胸郭間切断用 ) 18,000 7,500 25,500 オットーボック 12S5 肩継手屈曲外転式 ( 肩関節離断用 ) 38,260 12,240 50,500 ホスマー ショルダージョイント 46,200 14,800 61,000 オットーボック 12S7 肩継手 ( ユニバーサル継手付 ) ( 軸固定式 ) 37,500 12,000 49,500 オットーボック 12R1 肘継手マニュアルロック上腕長断端用 B 単軸式 42,100 13,500 55,600 オットーボック 12R2 肘継手マニュアルロック上腕中短断端用 25,340 10,560 35,900 オットーボック 12R3 肘継手マニュアルロック 37,000 11,900 48,900 オットーボック 12R4 肘継手マニュアルロック 55,000 11,500 66,500 オットーボック 12R5 肘継手ケーブルロック付 42,730 13,670 56,400 ホスマー マニュアルロッキング肘 38,790 12,410 51,200 小原 47C-011 上腕短断端用骨格義手セット L 手継手部品付 38,790 12,410 51,200 小原 47C-012 上腕短断端用骨格義手セット R 手継手部品付 36,970 11,830 48,800 小原 47C-021 上腕長断端用骨格義手セット L 手継手部品付 36,970 11,830 48,800 小原 47C-022 上腕長断端用骨格義手セット R 手継手部品付 26,000 10,900 36,900 啓愛 KI-H-061 上腕短断端用バイロン義手 26,000 10,900 36,900 啓愛 KI-H-062 上腕長断端用バイロン義手 ( 軸摩擦式 ) 56,000 11,800 67,800 佐藤 9-88 フリーライト軽量肘継手 ロックなし上腕長断端にも使用可能 A 面摩擦式 B 軸摩擦式 C 手屈曲式 D 手部コネクタ 3,410 1,340 4,750 啓愛 KI-H 手首金具 ( パイロン用 ) 3,500 1,400 4,900 オットーボック 10R1 リストアダプターアダプタボルトネジ 6,330 2,570 8,900 オットーボック 10R2 リストアダプターアダプタナットネジ 8,440 3,460 11,900 ホスマー パッシブリスト 18,500 7,700 26,200 オットーボック 10R3 リストアダプター屈曲機構付 10,410 4,290 14,700 ホスマー フリクションリスト 3,410 1,340 4,750 啓愛 KI-H-064 装飾用手部取付金具 7,030 2,870 9,900 佐藤 リストコネクタ ( 手部取り付け金具 ) 12,240 5,060 17,300 ホスマー ソケットアダプター 13,030 5,470 18,500 佐藤 ソケットホルダー 12,240 5,060 17,300 ホスマー パイロンチューブ 手先具 A 装飾ハンド B 手袋 ( コスメチックグラブ ) 16,500 6,900 23,400 オットーボック 8S7~8S9 インナーハンド 25,400 10,600 36,000 オットーボック 8K18~8K19 パッシブハンド 38,710 12,390 51,100 ホスマー 56414~56431 パッシブハンド 21,000 8,800 29,800 ホスマー 50483~50486 ベビーミット 17,800 7,500 25,300 啓愛 KI-H-1110 アクティブハンド 16,680 6,920 23,600 佐藤 5-8P パッシブハンドインナーのみ 35,000 11,200 46,200 佐藤 5-8S パッシブハンドインナーのみ ( 手関節掌背屈機能付 ) 15,060 6,240 21,300 オットーボック 8S4~8S6 コスメティックグラブ 14,780 6,120 20,900 ホスマー 56432~56593 パッシブハンド用グローブ 87,800 18, ,200 啓愛 KI-H-052RC-L リアルカラーシリコン製ロング 98,000 20, ,600 啓愛 KI-H-052-2RC-L リアルカラーシリコン製木部入ロング 59,800 12,600 72,400 啓愛 KI-H-055RC リアルカラーシリコン製回転木部入 98,000 20, ,600 啓愛 KI-H-055RC-L リアルカラーシリコン製回転木部入ロング 20,300 8,500 28,800 啓愛 KI-H-056RC リアルカラーキャップ 14,500 6,100 20,600 啓愛 KI-H-72 上腕部 31,100 11,500 42,600 啓愛 KI-H-072RC 上腕部 25,060 10,440 35,500 啓愛 KI-H-076RC 34,770 11,130 45,900 佐藤 2-3 上腕義手回転付 ( オール塩ビ ) 24,920 10,380 35,300 佐藤 2-4 上腕義手回転なし ( オール塩ビ ) 31,140 11,460 42,600 佐藤 前上腕部のみシルグローブ 29,000 12,100 41,100 佐藤 3-2 前腕部付手掌回転付 36,970 11,830 48,800 佐藤 3-2X 前腕部付手掌回転付 X コート加工 22,670 9,430 32,100 佐藤 3-3 前腕部付手掌回転なし 29,070 12,130 41,200 佐藤 3-3X 前腕部付手掌回転なし X コート加工 25,060 10,440 35,500 佐藤 前腕部のみシルグローブ 58,020 12,180 70,200 佐藤 3-92X 前腕部付手掌回転 ( 木部 ) 付カラーグローブ Xコート加工 52,270 13,730 66,000 佐藤 3-93X 前腕部付手掌カラーグローブ Xコート加工 15,270 6,330 21,600 佐藤 5-2 回転付手掌 22,030 9,170 31,200 佐藤 5-2X 回転付手掌 X コート加工 11,750 4,850 16,600 佐藤 5-3 回転なし芯入り手掌 18,090 7,510 25,600 佐藤 5-3X 回転なし芯入り手掌 X コート加工 10,060 4,140 14,200 佐藤 5-4 回転なし芯なし手掌 15,060 6,240 21,300 佐藤 5-4X 回転なし芯なし手掌 X コート加工 15,340 6,360 21,700 佐藤 5-5 木部付手掌 21,540 8,960 30,500 佐藤 5-5X 木部付手掌 X コート加工 11,400 4,700 16,100 佐藤 5-8G パッシブハンドグローブのみ 17,030 7,070 24,100 佐藤 5-8GX パッシブハンドグローブのみ X コート加工 13

15 本体標準標準管理費価格区分名称型式使用部品価格円等円円 備 考 義足用部品 装部品 その他 股継手 膝継手 コプネレークショトンームカバー外 ハーネス フォ断端袋 部品 アイダナープタロックライナーラ その他の部品 A 上腕用 B 前腕用 A ピンアタッチメントなし B ピンアタッチメントあり A カナディアン式 B ロック式 A 単軸膝 1 遊動式 カナディアン式 小児用 空圧 油圧 34,620 11,080 45,700 佐藤 5-9 カラーグローブ芯なし 39,020 12,480 51,500 佐藤 5-9X カラーグローブ芯なし X コート加工 80,000 16,800 96,800 佐藤 5-44 シルグローブ ( シリコーン ) 芯なし 89,010 18, ,700 佐藤 5-44W シルグローブ ( シリコーン ) 手掌芯入り木部付 43,030 13,770 56,800 佐藤 5-92X 回転付 ( 木部付 ) 手掌付カラーグローブ Xコート加工 1, ,250 オットーボック 13R9 コネクションプレート 2, ,500 ホスマー アタッチリング 6,050 2,450 8,500 オットーボック 15K1 フォームカバー上腕長断端用ストッキネット付 6,130 2,570 8,700 オットーボック 15K2 フォームカバー上腕中断端用ストッキネット付 6,500 2,700 9,200 オットーボック 15K3 フォームカバー肩離断用ストッキネット付 12,380 5,120 17,500 ホスマー 肩 上腕用フォーム ( ストッキネット付 ) 9,640 3,960 13,600 ホスマー 前腕用フォーム ( ストッキネット付 ) 3,700 1,500 5,200 その他のフォームカバー ( ストッキネット付 ) 2, ,200 2,400 1,000 3,400 4,070 1,630 5,700 ホスマー アクシラループパッド 4,070 1,630 5,700 ホスマー アクシラループパッド 31,000 11,600 42,600 オットーボック 14A1 ライナーロックアダプター義手用 19,500 8,200 27,700 カスケイド ICE-AT ICEROSS アタッチメント ( ラチェット ) 23,000 9,700 32,700 カスケイド ICE-ATC ICEROSS アタッチメント ( クラッチロック ) 29,500 12,400 41,900 カスケイド ICE-ATCM ICEROSS アタッチメント ( クラッチモジュラー ) 18,230 7,570 25,800 カスケイド ICE-ATS ICEROSS アタッチメント (SMALL) 26,900 11,200 38,100 オズール L アイスロック 721 6,400 2,600 9,000 オズール I-610-size ICEROSS パッド 12,200 5,100 17,300 オズール DIS-SIZE ディスタルカップ 6,050 2,450 8,500 オハイオ ALA-C アルファゲルカップ 41,000 13,100 54,100 ダウ DCLC-SIZE クールライナー 55,500 11,600 67,100 メディ M893-SIZE センシティブ 96,400 20, ,600 オズール I-813-size ICEROSS アッパー X 72,600 15,200 87,800 オズール I-5406-size ICEROSS コンフォートロッキングライナー 56,200 11,800 68,000 オズール ICE-SIZE ICEROSS オリジナルカバー無し 56,000 11,800 67,800 オハイオ ALL-SIZE アルファスピリットロックライナー 55,500 11,600 67,100 メディ M893-SIZE センシティブ 62,400 13,100 75,500 オットーボック 14Y1 アームライナー義手用ライナー 8,500 3,500 12,000 ラポック M1620 SAKAGE ストラップタイプ 52,200 13,800 66,000 オットーボック 7E4 股継手伸展補助装置付遊動式 60,990 12,810 73,800 オットーボック 7E5 股継手マニュアルロック 145,000 30, ,500 オットーボック 7E7 股継手伸展補助装置内臓チタン遊動式 138,500 29, ,600 ラポック M0110 ヒップジョイント 63,400 13,300 76,700 啓愛 A1-6-1 股継手遊動式 64,400 13,500 77,900 啓愛 A1-6-3 股継手遊動式 72,980 15,320 88,300 高崎 TG1010 股継手 ( ユニバーサル調整機構 ) 127,000 26, ,600 徳林 TGH-01C 股継手セット 52,000 14,000 66,000 徳林 TH-01C Hy-Stan 股継手セット 138,000 29, ,000 オットーボック 7E8 股継手小児用遊動式 86,900 18, ,100 啓愛 A1-6 股継手固定式 86,900 18, ,100 啓愛 A1-6-2 股継手固定式 58,000 12,100 70,100 徳林 TCH-01C 小児用股継手セット 117,700 24, ,400 ブラッチフォード 単軸膝 空圧制御販売中止 ただし平成 26 年度まで修理対応可 215,000 45, ,200 ラポック M0760 空圧制御シリンダつき単軸膝 450,400 52, ,900 オズール FRM01804U マウク XG 260,000 54, ,600 オットーボック 3R80 ロ-タリー油圧膝継手 ( 製造終了代替品 :3R80+) ( ただし平成 26 年度までは修理対応可 ) 380,000 52, ,500 オットーボック 3R80+ ロータリー油圧膝継手チューブ付 220,000 46, ,200 オットーボック 3R95 油圧単軸膝継手体重制限 150kg 220,000 46, ,200 オットーボック 3R95=1 油圧単軸膝継手体重制限 75kg 332,100 52, ,600 ブラッチフォード 単軸膝 油圧制御販売中止 ただし平成 26 年度まで修理対応可 215,000 45, ,200 ラポック M0703 Dolphin( 油圧単軸膝アルミフレーム ) 680,000 52, ,500 Proteor 1P50-R ハイドラケーデンス 2 価格は 消臭加工処理を施したものを使用する場合における 年間の上限であること 560,000 52, ,500 USMC P3720 ブラックマックスショート w/mauch SNS Unit P3720 販売中止ただし平成 26 年度まで修理対応可 14

16 本体標準標準管理費価格区分名称型式使用部品価格円等円円 備 考 2 ロック式 空圧 油圧コンピューター制御 スプリング その他 小児用 ロック ターンテーブル付き 1,600,000 52,500 1,652,500 オットーボック 3C98 C レッグ 784,000 52, ,500 ナブテスコ NI-C311 ハイブリッドニー 95,000 32, ,800 ホスマー チタン単軸膝 56,000 24,800 80,800 ホスマー ステンレス単軸膝 72,000 21,900 93,900 ホスマー アルミ単軸膝 44,090 14,110 58,200 ラポック M0716 皿受つき単軸膝 35,910 11,490 47,400 高崎 TG1002 単軸膝 35,080 11,220 46,300 高崎 TG1003 単軸膝軽量用 92,000 19, ,300 オットーボック 3R38 単軸膝継手小児用 200,990 42, ,200 オットーボック 3R65 油圧単軸膝継手小児用 95,000 20, ,000 ラポック C0700 単軸膝 ( 小児用 ) 63,200 13,300 76,500 オットーボック 3R17 マニュアルロック膝継手 113,970 23, ,900 オットーボック 3R33 マニュアルロック膝継手チタン 38,000 12,200 50,200 オットーボック 3R40 マニュアルロック膝継手 70,000 14,700 84,700 オットーボック 3R41 マニュアルロック膝継手プラスチック 102,700 21, ,300 ブラッチフォード 単軸膝 半自動固定販売中止ただし平成 26 年度まで修理対応可 59,100 12,400 71,500 オルソヨーロッパ U 単軸ロック膝ピラミッド付 φ30 販売中止ただし平成 26 年度まで修理対応可 58,000 15,300 73,300 ホスマー 単軸固定膝 45,000 14,400 59,400 ラポック SL0701 軽量手動ロック膝 380,000 52, ,500 ラポック SP0701 ステップ用膝継手 155,000 32, ,500 ラポック SL0708 Beluga( バウンサつき手動ロック膝 ) 120,000 25, ,200 ラポック SL0702 軽量手動ロック膝 (Mg) ( マグネシウム ) 70,000 14,700 84,700 ラポック SL0710 上下分離カバー用手動ロック膝 100,990 21, ,200 ラポック SL0720-A 半遊動膝継手 55,000 11,600 66,600 小原 34S-050 前留式固定膝 60,300 12,700 73,000 啓愛 A3-1-1 固定膝 ( チューブアダプタ付 ) 51,100 14,900 66,000 啓愛 A3-1-2 固定膝 ( ソケットアタッチメント付 ) 52,700 16,800 69,500 高崎 TG1005 遊動固定切替膝 50,000 16,000 66,000 高崎 TG1013 遊動固定切替膝軽量用 48,940 15,660 64,600 高崎 TG1014 手動固定膝 36,360 11,640 48,000 高崎 TG1023 固定膝軽量用 130,000 27, ,300 啓愛 A TI 単軸膝ロック式 TI 52,500 13,500 66,000 高崎 TG1024 固定膝ライト 71,900 15,100 87,000 啓愛 A3-2-1 固定膝あぐら付 64,000 13,400 77,400 啓愛 A3-2-2 固定膝あぐら付 ( チューブアダプタ付 ) B 安全膝 小児用 空圧 油圧 109,670 23, ,700 オットーボック 3R39 マニュアルロック膝継手小児用 95,000 20, ,000 ラポック C0720 手動ロック膝 ( 小児用 ) 40,000 12,800 52,800 徳林 TK-1C1 小児用単軸膝継手 225,000 47, ,300 オットーボック 3R92 荷重ブレーキ膝継手空圧式チューブ付 243,470 51, ,600 ナブテスコ NK-1s 空圧膝継手 ピラミッド ( 伸展補助バネ ) 238,000 50, ,000 ナブテスコ NK-1 空圧膝継手 ピラミッド 180,000 37, ,800 メディ OP4 荷重ブレーキ付空圧膝継手 232,500 48, ,300 ラポック M0770 BASS( 空圧荷重ブレーキ膝カーボンフレーム ) 232,480 48, ,300 ラポック M0771 P-BASS( 空圧荷重ブレーキ膝カーボンフレーム ) C 多軸膝 1 遊動式 空圧 コンピューター制御 スプリングその他 空圧 263,100 84, ,300 ナブテスコ NI-C111 安全膝 263,100 78, ,500 ナブテスコ NI-C111 t 単軸 荷重ブレーキ付 ピラミッド 276,400 88, ,800 ナブテスコ NI-C112 単軸 荷重ブレーキ付 インテリジェント膝継手 48,300 15,500 63,800 オットーボック 3R15 荷重ブレーキ膝継手 121,980 25, ,600 オットーボック 3R49 荷重ブレーキ膝継手チタン 180,000 37, ,800 オットーボック 3R90 荷重ブレーキ膝継手バネ内臓チューブ付 70,000 14,700 84,700 フィラワー 安全膝伸展補助付 94,500 25, ,800 ホスマー 荷重ロック膝キット 65,000 19,600 84,600 ホスマー ステンレス荷重ブレーキ膝 85,000 17, ,900 ホスマー アルミ荷重ブレーキ膝 104,960 22, ,000 ホスマー チタン荷重ブレーキ膝 90,000 18, ,900 メディ OMF2 単軸荷重ブレーキ付膝継手 ( ロック切替機能付 ) 60,150 15,350 75,500 ラポック M0736 荷重ブレーキ膝 79,500 16,700 96,200 啓愛 A1-1 安全膝 ( チューブアダプタ付 ) 66,300 13,900 80,200 啓愛 A1-2 安全膝 ( ソケットアタッチメント ) 62,600 13,100 75,700 啓愛 A1-2-N 安全膝極長断端用 88,500 18, ,100 啓愛 A2-1 安全膝あぐら付 ( チューブアダプタ付 ) 80,800 17,000 97,800 啓愛 A2-2 安全膝あぐら付 65,370 13,730 79,100 高崎 TG1011 荷重ブレーキ膝 200,000 42, ,000 オットーボック 3R106 四節リンク空圧膝継手チューブ付 15

17 本体標準標準管理費価格区分名称型式使用部品価格円等円円 備 考 足継手 2 ロック式 A 固定式 (SA CH 足用 ) 油圧 空圧コンピューター制御 スプリングその他 小児用 ロック ピラミッド ( オス ) 190,800 80, ,900 ブラッチフォード 四軸膝離断空圧販売中止 ただし平成 26 年度まで修理対応可 200,000 42, ,000 メディ OHP3 四軸空圧膝継手 ( 回転中心位置調整機構付 ) 160,000 33, ,600 メディ OP5 四軸空圧膝継手 148,320 31, ,500 ラポック M0750-A HRC4 本リンク膝 ( 大腿切断用 ) ( アルミフレームカーボンリンク ) 148,320 31, ,500 ラポック M0755-A HRC4 本リンク膝 ( 膝離断用 ) ( アルミフレームカーボンリンク ) 175,000 36, ,700 徳林 TGK-4P00 空圧式四軸膝継手 175,000 36, ,700 徳林 TGK-4P01P 空圧式四軸膝継手 ( ミニ ) 186,000 39, ,000 徳林 TGK-4P10 空圧式四軸膝継手 ( 膝離断用 ) 210,000 44, ,100 徳林 TGK-5PS0 空圧式五軸膝継手 83,000 17, ,400 徳林 TK-4P00S Hy-Stan 空圧式四軸膝継手 245,000 51, ,400 オットーボック 3R46 膝離断用油圧膝継手 280,000 52, ,500 オットーボック 3R55 多軸油圧膝継手 390,000 52, ,500 オットーボック 3R60 EBS 多軸膝継手 ( 製造終了代替品 :3R60-EBS) ( ただし平成 26 年度までは修理対応可 ) 420,000 52, ,500 オットーボック 3R60-EBS EBS 多軸膝継手バウンシング機構 440,000 52, ,500 オットーボック 3R60-PRO 小型 EBS 多軸膝継手バウンシング機構 378,100 52, ,600 センチュリー 22 TK2000 トータルニー 2000( 油圧 ) 786,300 52, ,800 センチュリー 22 TK2100 トータルニー 2100( 油圧 ) 320,000 52, ,500 ナブテスコ NK-6 バウンシング膝継手 271,000 52, ,500 ラポック M0780 Swan( 油圧バウンシング機構 5 軸安全膝体重上限 75kg) 318,000 52, ,500 ラポック M0786 Swan100( 油圧バウンシング機構 5 軸安全膝 体重上限 100kg) 350,000 52, ,500 ナブテスコ NK-6+L ロック付バウンシング膝継手 319,960 52, ,460 Proteor 1P110 ハイディール 304,000 52, ,500 ナブテスコ NI-C411 4 軸 4 節リンク機構ピラミッド 313,000 52, ,500 ナブテスコ NI-C412 4 軸 4 節リンク機構十字滑り子式 304,000 52, ,500 ナブテスコ NI-C414 4 軸 4 節リンク機構皿タイプ 490, , ,500 徳林 TGK-5PSOIC 空圧式五軸膝継手 ( オートパイロット ) 131,500 27, ,100 オズール BKN12500 バランスニー ( 伸展補助バネ ) 131,000 27, ,500 オズール BKN12501 バランスニー ( 伸展補助バネ強 ) 78,000 16,400 94,400 オットーボック 3R20 ハーベルマン膝継手 120,990 25, ,400 オットーボック 3R21 膝離断用多軸膝継手伸展補助 130,990 27, ,500 オットーボック 3R36 ハーベルマン膝継手チタン 262,100 52, ,600 センチュリー 22 TK-1900 トータルニー 1900( ポリマー摩擦 ) 120,000 25, ,200 メディ OMF1 四軸膝継手 ( ロック切替機構付 ) 70,000 14,700 84,700 メディ OM8 四軸膝継手 ( 回転中心位置調整機構付 ) 85,100 17, ,000 啓愛 A 軸膝 ( 膝離断用 ) 66,500 14,000 80,500 啓愛 A 軸膝 ( 膝離断用 ) 55,500 11,700 67,200 啓愛 A 四軸膝ターンテーブル付 78,350 16,450 94,800 高崎 TG 軸膝継手 92,810 19, ,300 高崎 TG 軸膝 (2) 136,610 28, ,300 高崎 TG 軸膝 104,880 22, ,900 高崎 TG1017 四軸空圧膝 112,560 23, ,200 高崎 TG1027 四軸油圧膝 107,000 22, ,400 徳林 TGK-4000 四軸膝継手 44,000 14,000 58,000 徳林 TK-4000S Hy-Stan 四軸膝継手 210,000 44, ,100 ラポック M0781 SwanS 108,000 22, ,600 オットーボック 3R66 多軸膝継手小児用 242,800 50, ,700 センチュリー 22 TK-1100 小児用トータルニー膝継手 74,000 31, ,100 ブラッチフォード 四軸膝子供用販売中止 ただし平成 26 年度まで修理対応可 54,000 12,000 66,000 徳林 TK-40C 小児用四軸膝継手 132,980 27, ,900 オットーボック 3R23 膝離断用膝継手マニュアルロック 93,970 19, ,700 高崎 TG1037 四軸手動固定膝 ( 極長断端又は膝離断用 ) 9,800 4,100 13,900 オズール A SACH 足部アダプタステンアルミ 11,300 4,700 16,000 オズール A SACH フットアダプタ 4,720 1,980 6,700 オットーボック 2R8 SACH フット用アダプターステンレス 11,620 4,880 16,500 オットーボック 2R31 SACH フット用アダプターチタン 10,700 4,500 15,200 オットーボック 2R54 SACH フット用アダプターアルミ 8,940 3,760 12,700 オハイオ CC2L-TAJ CC2L チタンピラミッド足継手 9,800 4,100 13,900 バウアーファインド G-025-M10 SACH フットアダプタチタン M10 11,500 4,800 16,300 ピー オー テック SA-1 チタン製サッチフットアダプター POTEC 9,070 3,730 12,800 フィラワー 足部アタッチメントピラミッド付 13,800 5,800 19,600 ホスマー チタン SACH アダプター 6,200 2,600 8,800 ホスマー ステン SACH アダプター 14,700 6,100 20,800 マインド SCA240 チタン SACH アダプター 11,050 4,550 15,600 マインド SCA241 新サッチアダプター 13,700 5,700 19,400 マインド SCA242 チタンフットアダプター 6,540 2,660 9,200 マインド SCA280 ステンレスサッチアダプター 4,010 1,690 5,700 ラポック M1305 ピラミッドつき SACH アダプター 5,630 2,370 8,000 ラポック M1308 ピラミッドつき SACH アダプタ (J-Foot L 用 ) 8,650 3,550 12,200 啓愛 A1-15-1AL SACH アダプターアルミ 16