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1 第 15 回排尿機能検査士講習会 ( 初級コース ) 2018 年 5 月 12 日福井市地域交流プラザ AOSSA 6 階 尿流動体機能検査の理論と実践 福井大学学術研究院医学系部門医学領域附属病院部泌尿器科 松田陽介

2 Abbreviations & acronyms ALPP Abdominal leak point pressure EBC Estimated bladder capacity PFS Pressure-flow study ANLTD BCI BOO BOOI BPE BPH BPO C CMG DLPP DLPV DO DOLPP DSD DU Adult neurogenic lower urinary tract dysfunction Bladder contractility index Bladder outlet obstruction Bladder outlet obstruction index Benign prostatic enlargement Benign prostatic hyperplasia Benign prostatic obstruction compliance cystometry Detrusor leak point pressure Detrusor leak point volume Detrusor overactivity Detrusor overactivity leak point pressure Detrusor sphincter dyssynergia Detrusor underactivity EMG FDV FPL FSF ICS ISD LUTD LUTS MCC MUCP MUP NDO NLUTD OAB Pabd Pdet electromyogram First desire to void Functional profile length First sensation of bladder filling International continence society Internal sphincter deficiency Lower urinary tract dysfunction Lower urinary tract symptoms Maximum cystometric capacity Maximum urethral closing pressure Maximum urethral pressure Neurogenic detrusor overactivity Neurogenic lower urinary tract dysfunction Overactive bladder Abdominal pressure Detrusor pressure Pves Qave Qmax PVR SDV SUI TPL UDS UFM UPP UUI UUTD UDS V VLPP VUR Vesical pressure Average flow rate Maximum flow rate Post-void residual urine Strong desire to void Stress urinary incontinence Total profile length Urodynamic study uroflowmetry Urethral pressure profile Urgency urinary incontinence Upper urinary tract dysfunction Urodynamic study volume Valsalva leak point pressure Vesicoureteral reflux

3 膀胱と尿道の機能 相 膀胱排尿筋尿道括約筋 蓄尿 弛緩 収縮 尿を膀胱に溜める 排尿 収縮 弛緩 膀胱から尿を出す

4 下部尿路症状 (LUTS)

5 下部尿路症状 (LUTS) の原因 排尿症状 ( 出にくい ) 膀胱出口部閉塞 (BOO) 排尿筋の収縮障害 尿道括約筋の弛緩障害 蓄尿症状 ( 近い 我慢できない 漏れる ) 排尿筋の収縮亢進 or 収縮障害 尿道括約筋の収縮障害 膀胱知覚の異常 排尿後症状 ( 全部出きらない 後からたれてくる ) 尿道括約筋の収縮障害 膀胱出口部閉塞 (BOO) 排尿筋の収縮障害 どうやって判断しようか?

6 男性の前立腺部の抵抗は? Housami F and Abrams P. Curr Urol Rep 2008;9:

7 膀胱と尿道括約筋の関係は? EAU-Madersbacher 分類 Stöhrer M, et al. Eur Urol 2009;56;81-8. Madersbacher H. Paraplegia 1990;28:

8 神経疾患と LUTD のパターン Panicker JN, et al. Lancet Neurol 2015;14:

9 UDS の目的 1. 蓄尿期における膀胱知覚の評価 2. 蓄尿期における排尿筋の機能評価 3. 排尿時における排尿筋の機能評価 4. 膀胱出口部閉塞の評価 5. 尿道機能の評価

10 UDS の適応 1. 尿失禁 2. 膀胱出口部閉塞 3. 神経因性膀胱機能障害 4. 複雑な排尿 / 失禁問題を有する小児の一部 ( 二分脊椎など )

11 UDS の種類 1. 尿流測定 (uroflowmetry) 2. 残尿測定 3. 膀胱内圧検査 (cystometry; CMG) 4. 外尿道括約筋筋電図 (sphincter electromyography; EMG) 5. 内圧尿流検査 (pressure-flow study; PFS) 6. 腹圧下漏出時圧測定 (abdominal leak point pressure; ALPP) 7. 尿道内圧測定 (urethral pressure profile; UPP)

12 UDS の quality control 標準化 ICS-GUP 2002 ICS-GUP 2016 Schäfer W, et al. Neurourol Urodyn 2002;21; Rosier PFWM, et al. Neurourol Urodyn 2017;36:

13 UDS の用語の定義 Invasive UDS カテーテルやトランスデューサー 針などを挿入するもの Non-invasive UDS カテーテル類を挿入しないもの Ambulatory UDS ICS standard UDS 尿流測定 + 残尿測定 経尿道的膀胱内圧測定 内圧尿流検査 ICS supplementary UDS 外尿道括約筋筋電図 尿道内圧測定 恥骨上カテーテルによる膀胱内圧測定 Schäfer W, et al. Neurourol Urodyn 2002;21; Rosier PFWM, et al. Neurourol Urodyn 2017;36:

14 UDS の種類 1. 尿流測定 2. 残尿測定 3. 膀胱内圧検査 (CMG) 4. 外尿道括約筋筋電図 (EMG) 5. 内圧尿流検査 (PFS) 6. 腹圧下漏出時圧測定 (ALPP) 7. 尿道内圧測定 (UPP) Non-invasive, standard UDS Non-invasive, standard UDS Invasive, standard UDS Invasive, supplementary UDS Invasive, standard UDS Invasive UDS Invasive, supplementary UDS

15 尿流測定 Bell-shaped Tower-shaped Staccato-shaped Interrupted-shaped 評価項目 最大尿流率 (Qmax) 平均尿流率 (Qave) 排尿量 排尿時間 Qmax までの時間 尿流カーブのパターン Plateau-shaped Austin PF, et al. J Urol 2014;191:

16 尿流測定が影響を受ける要素 排尿筋収縮力 膀胱出口部の抵抗 排尿筋括約筋協調不全など 蓄尿量 排尿筋収縮力は150~250 mlまでは蓄尿量に従い増加 排尿筋収縮力は400~500 ml 以上では過剰伸展により減少 測定方法 / 測定機器 artifacts Schäfer W, et al. Neurourol Urodyn 2002;21; Rosier PFWM, et al. Neurourol Urodyn 2017;36:

17 Artifactual spikes の除外 Schäfer W, et al. Neurourol Urodyn 2002;21; Rosier PFWM, et al. Neurourol Urodyn 2017;36:

18 尿流測定男性のノモグラム UFM のパラメータは排尿量により異なる 150 ml 以上 可能であれば 200~400 ml の蓄尿状態で実施する Siroky MB, et al. J Urol 1979; 122:665-8.

19 尿流測定男性のノモグラム 正常人 慢性前立腺炎等後部尿道疾患 前立腺肥大症尿道狭窄 神経因性膀胱 Qmax Qave の評価のみでは不十分 排尿パターンの評価も必要 八竹直. 泌尿器科紀要 1981;27:

20 尿流測定女性のノモグラム Haylen BT, et al. Br J Urol 1989; 64:30-8.

21 Duration of urination does not change with body size 哺乳類 ( 体重 3 kg 以上 ) における排尿時間は 21±13 秒 Yang PJ, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2014;111:

22 尿道長 (L) green triangles 尿道径 (D) blue circles 膀胱容量 (V) shape factor α 膀胱内圧 (P bladder ) 尿流率 (Q M, male) 尿流率 (Q M, female) Yang PJ, et al. PNAS. 2014;111:

23 ご利用の施設も多いと思いますが

24 尿流測定の注意点 排尿記録 / 排尿日誌の排尿量と比較すること 残尿量も測定すること Flow curve は排尿の異常の存在を示すことはできる 排尿障害の原因について 単独では十分な情報を得られない Pressure-flow relationship をみることで明らかとなる Schäfer W, et al. Neurourol Urodyn 2002;21; Rosier PFWM, et al. Neurourol Urodyn 2017;36:

25 残尿測定 随意的な排尿の後に膀胱内に残った尿の総量 Voided percentage (Void%) = ( 排尿量 / 排尿量 + PVR) 100 以下の患者で増加 BOO (BPH, poor sphincter relaxation, urethral/meatal stricture or bladder stones) Detrusor underactivity Bladder diverticulum Large volume vesicoureteral reflux pseudoresidual Kaplan SA, et al. J Urol 2008;180: Asimakopoulos AD, et al. ICS Teaching Module: Measurement of Post-Void Residual Urine.

26 残尿測定 Yamaguchi O, et al. Int J Urol 2009;16:

27 残尿測定 国内のガイドラインで どれ位の残尿量があると問題とされるのか? 成人 50 ml 1) 100 ml 2-4) 明示せず 5) 小児 6) 期待膀胱容量 (EBC)* の2 倍 < か膀胱が常時充満 4-6 歳 : 30 ml or > 21% of EBC** (1 回の測定 ) 20 ml or > 10% of EBC** (2 回の測定 ) 7-12 歳 : 20 ml or > 15% of EBC** (1 回の測定 ) 10 ml or > 6% of EBC** (2 回の測定 ) EBC: estimated bladder capacity * EBC (ml) = 7 body weight (kg) ** EBC (ml) = (age + 1) 30 1) 女性下部尿路症状診療ガイドライン 2013 年 2) 過活動膀胱診療ガイドライン [ 第 2 版 ] 2015 年 3) 男性下部尿路症状 前立腺肥大症診療ガイドライン 2017 年 4) 脊髄損傷における排尿障害の診療ガイドライン 2011 年 5) パーキンソン病における下部尿路機能障害診療ガイドライン 2017 年 6) 二分脊椎に伴う下部尿路機能障害の診療ガイドライン 2017 年

28 残尿と BOO Limitations 多量の残尿はBOOよりも排尿筋収縮力の低下を反映している BOO 症例の1/3は有意な残尿量の増加がない 残尿量だけでは BOO を予測することはできない 尿流測定検査などと併せて評価することで有用性が高まる Belal M and Abrams P. J Urol 2006;176: Asimakopoulos AD, et al. ICS Teaching Module: Measurement of Post-Void Residual Urine.

29 残尿測定 ブラッダースキャン BVI6100 ゆりりん USH-052 リリアム α-200 SYSMEX: ユリケア株式会社 : 株式会社リリアム大塚 :

30 膀胱内圧検査 評価項目 膀胱知覚 : 初発尿意 通常尿意 つよい尿意 尿意切迫感 各尿意の生じる膀胱容量 最大膀胱容量 (MCC) DO ( 発生時の膀胱容量 振幅 波形 ) 膀胱のコンプライアンス

31 膀胱内圧検査の種類 Conventional urodynamic study Artificial bladder filling: カテーテルを使用し液体を特定の速度で注入 Physiological filling rate: < 体重 (kg) 4 (ml/min) Non-physiological filling rate vs. Ambulatory urodynamic study Natural filling: 産生された尿により膀胱を充満させる 本間之夫ら. 日本排尿機能学会誌 2003;

32 膀胱内圧検査の注意点 Calibration/0 点設定 経尿道的に Pves を測定 恥骨上カテーテル : 小児 狭窄性閉塞 経直腸カテーテルで Pabd を測定 slowly-perfused open end カテーテルは使用しない できるだけ細いカテーテル (6-8 Fr) を使用 Pves Pabd シグナル確認に咳を用いる 姿勢は立位 ( 男性 ) または坐位 ( 女性 男性の一部 ) Rectal balloon catheter の使用を奨める Pves 測定用と同径のものが良い直腸閉鎖時には膣 or ストマ内 ( 信頼性低 ) 費用面で double lumen catheter を使用できない場合には圧測定用と注水用 ( 排尿相で抜去 ) の 2 本の catheter を使用できる Schäfer W, et al. Neurourol Urodyn 2002;21; Rosier PFWM, et al. Neurourol Urodyn 2017;36: D Acona CAL, et al. Neurourol Urodyn 2017;36:

33 膀胱内圧検査の注意点 カテーテルは外尿道口 肛門近傍にテープ固定する 男性の固定イメージ 女性の固定イメージ FSF FDV SDV 排尿指示を明示する エラー アーチファクト以外の理由で 確認目的の再検査 は避ける 利尿を考慮した補正 Schäfer W, et al. Neurourol Urodyn 2002;21; Rosier PFWM, et al. Neurourol Urodyn 2017;36:

34 検査前の calibration Griffiths DJ. Urol Clin North Am 1996;23:

35 Initial resting pressures Initial resting pressures for Pves & Pabd Supine 5~20 cmh 2 O Sitting 15~40 cmh 2 O standing 30~50 cmh 2 O 80% の症例で Pdet 0~6 cmh 2 O 小さな誤差 (±10 cmh 2 O) は許容範囲内 Schäfer W, et al. Neurourol Urodyn 2002;21; D Acona CAL, et al. Neurourol Urodyn 2017;36:

36 検査時に使用する媒体 生理食塩水が一般的 水温 体温でも室温でも膀胱の知覚閾値 DOの誘発に影響しない 2 歳未満の小児では37 を推奨 注入速度 生理的注入速度 : 体重 (kg) / 4 (ml/min) 非生理的注入速度 : 生理的注入速度を上回る速度 予測膀胱容量の10% (ml/min) or 50 ml/minの注入速度でもok 小児 : 機能的膀胱容量 10% (ml/min) or 10~30 ml/min D Acona CAL, et al. Neurourol Urodyn 2017;36: 二分脊椎に伴う下部尿路機能障害の診療ガイドライン [2017 年版 ].

37 検査時に使用する媒体生理食塩水 or CO 2 gas 同一症例の CMG trace ですが 低コンプライアンス & 低容量膀胱 CO 2 gas (150 ml/min) コンプライアンス正常 & 300 ml で 50 cmh 2 O の DO 発生 Sterile saline(50 ml/min) Watanabe T, et al. Urol Clin North Am 1996;23:

38 CMG trace の例 Neurogenic acontractile detrusor 500 ml 注水しても収縮を認めず患者は間欠導尿管理中 低コンプライアンス膀胱 DLPP 65 cmh 2 O at 185 ml 患者は間欠導尿管理膀胱尿管逆流により有熱性尿路感染を反復 Watanabe T, et al. Urol Clin North Am 1996;23:

39 膀胱内圧検査 膀胱内圧検査中の膀胱知覚 Normal bladder sensation ( 正常膀胱知覚 ) 検査中の下記の3 点で 膀胱容量と患者の症状の関連で判断 First sensation of bladder filling ( 初発膀胱充満感, FSF) 患者がはじめて膀胱の充満を感じた時の尿意 First desire to void ( 初発尿意, FDV) 患者が次の機会があったら排尿したいが 必要なら先延ばしにできるという感覚 Strong desire to void ( 強い尿意, SDV) 漏れのおそれはないものの持続的に尿意があるという感覚 本間之夫ら. 日本排尿機能学会誌 2003;14:

40 膀胱内圧検査 膀胱内圧検査中の膀胱知覚 Increased bladder sensation ( 膀胱知覚増強 ) 初発膀胱充満感が早期におこること もしくは強い尿意が早期に低膀胱容量で起こり持続すること Reduced bladder sensation ( 膀胱知覚低下 ) 膀胱の注入相を通して膀胱知覚が低下すること Absent bladder sensation ( 膀胱知覚欠如 ) 膀胱知覚が欠如していること Non-specific bladder sensation ( 非特異的膀胱知覚 ) 膀胱充満を腹部膨満感や自律神経症状などとして感じること Bladder pain ( 膀胱痛 ) 膀胱の痛みであり 異常所見 Urgency ( 尿意切迫 ) 急に起こる 抑えられないような強い尿意 本間之夫ら. 日本排尿機能学会誌 2003;14:

41 膀胱内圧検査 膀胱内圧検査中の排尿筋機能 Normal detrusor function ( 正常排尿筋機能 ) 膀胱の充満に伴う圧変化が全くまたはほとんど起こらない誘発刺激でも不随意な収縮が起こらない Detrusor overactivity ( 排尿筋過活動 ) 膀胱注入相の不随意な排尿筋収縮を特徴とする尿流動体検査所見その収縮は自然にまたは誘発刺激により起こる Provocative maneuvers ( 誘発法 ) 排尿筋過活動を誘発することを目的として尿流動体検査中に用いる手法 急激な充満 冷たいまたは酸性の溶液の注入 体位変化 手洗いなど 本間之夫ら. 日本排尿機能学会誌 2003;14:

42 膀胱内圧検査 排尿筋過活動のパターン Phasic detrusor overactivity ( 一過性排尿筋過活動 ) 特徴的な収縮波形 尿失禁に至る場合もあれば至らない場合もある Terminal detrusor overactivity ( 終末時排尿筋過活動 ) 膀胱内圧検査上の膀胱容量で出現する単発の不随意な排尿筋収縮で抑制が不可能失禁となり, 通常はそのまま排尿に至る Detrusor overactivity incontinence ( 排尿筋過活動性失禁 ) 不随意な排尿筋収縮による失禁をいう正常膀胱知覚の患者では尿意切迫感が尿漏れの直前に出現するであろう 本間之夫ら. 日本排尿機能学会誌 2003;14:

43 膀胱内圧検査 排尿筋過活動の再分類 Neurogenic detrusor overactivity ( 神経因性排尿筋過活動 ) 関連する神経学的疾患が存在する場合以前のdetrusor hyperreflexia ( 排尿筋過反射 ) にあたる Idiopathic detrusor overactivity ( 特発性排尿筋過活動 ) 明らかな原因が存在しない場合以前のdetrusor instability ( 排尿筋不安定 ) にあたる 本間之夫ら. 日本排尿機能学会誌 2003;14:

44 膀胱内圧検査 膀胱コンプライアンス [C = ΔV ΔPdet (ml/cmh 2 O)] 標準点として 膀胱注入開始時の排尿筋圧とこれに対応する膀胱内容量 ( 通常ゼロ ) 膀胱容量到達時の排尿筋圧明らかな尿漏れを引き起こす排尿筋収縮が起こる直前の排尿筋圧とこれに対応する膀胱内容量 Neurogenic detrusor overactivity 脊髄損傷患者では尿失禁を伴わない NDO を生じる場合があり 2 つ目のポイントをどこにするか迷う場合がある 左図では急峻な内圧上昇の直前を 2 つ目のポイントとしている 本間之夫ら. 日本排尿機能学会誌 2003;14: Weld KJ, et al. J Urol 2000;163:

45 膀胱内圧検査 膀胱内圧測定中の膀胱容量 Cystometric capacity ( 膀胱内圧検査における膀胱容量 ) 膀胱内圧検査の終了時点 ( 通常 排尿許可 の時点 ) における膀胱内容量患者が正常な尿意を感じた時点で注入を止めた場合にはそのように明記する膀胱容量 = 排尿量 + 残尿量 Maximum cystometric capacity ( 膀胱内圧検査における最大膀胱容量 ) 膀胱知覚の正常な患者でこれ以上排尿を我慢できないと感じる ( 強い尿意がある ) 時点の容量 Maximum anaesthetic bladder capacity ( 最大麻酔下膀胱容量 ) 深い全身麻酔下または脊髄麻酔下で注入しうる最大量麻酔の種類 注入速度 注入時間の長さ 膀胱充満時の圧を明記する 本間之夫ら. 日本排尿機能学会誌 2003;14:

46 膀胱内圧検査 updated terminology in ANLUTD Bladder sensation during filling cystometry Abnormal sensations Awareness of sensation in the bladder, urethra or pelvis, described with words like tingling, burning, or electric shock, in the setting of a clinically relevant neurologic disorder (eg, incomplete spinal cord lesion) (NEW). Non-specific bladder awareness Perception of bladder filling as abdominal fullness, vegetative symptoms, spasticity or other non-bladder awareness, in the setting of a clinically relevant neurologic disorder (eg, incomplete spinal cord lesion) (NEW). Bladder Pain An unpleasant sensation (pain, pressure, discomfort) perceived to be related to the urinary bladder (CHANGED). Gajewski JB, et al. Neurourol Urodyn 2017 Nov 17. doi: /nau [Epub ahead of print]

47 膀胱内圧検査 updated terminology in ANLUTD Detrusor function during filling cystometry Terminal detrusor overactivity Involuntary detrusor contraction occurring near or at the maximum cystometric capacity, which cannot be suppressed, and results in incontinence or even reflex bladder emptying (reflex voiding) (CHANGED). Sustained detrusor overactivity A continuous detrusor contraction without returning to the detrusor resting pressure (NEW). Compound detrusor contraction A phasic detrusor contraction with a subsequent increase in detrusor and base pressure with each subsequent contraction (NEW). High pressure detrusor overactivity A phasic, terminal, sustained or compound high maximal detrusor overactivity with the high detrusor pressure perceived by investigator to be potentially detrimental to the patient's renal function and/or health and the value should be defined in the report (NEW). Gajewski JB, et al. Neurourol Urodyn 2017 Nov 17. doi: /nau [Epub ahead of print]

48 膀胱内圧検査 updated terminology in ANLUTD Detrusor function during filling cystometry Neurogenic Detrusor Overactivity An incontinence due to involuntary neurogenic detrusor overactivity (NEW). Detrusor Overactivity Leak Point Pressure (DOLPP) The lowest detrusor pressure rise with detrusor overactivity at which urine leakage first occurs in the absence of voluntary detrusor contraction or increased abdominal pressure (NEW). Detrusor Leak Point Volume (DLPV) A bladder volume at which first urine leakage occurs, either with detrusor overactivity or low compliance (NEW). Gajewski JB, et al. Neurourol Urodyn 2017 Nov 17. doi: /nau [Epub ahead of print]

49 膀胱内圧検査 updated terminology in ANLUTD Detrusor function during the voiding phase in people that can initiate voluntary voiding Neurogenic detrusor underactivity A contraction of reduced strength and/or duration, resulting in prolonged bladder emptying and/or a failure to achieve complete bladder emptying within a normal time span in the setting of a clinically relevant neurologic disorder (NEW). Neurogenic acontractile detrusor One that cannot be demonstrated to contract during urodynamic studies in the setting of a clinically relevant neurologic lesion (NEW). Balanced bladder emptying A bladder emptying with physiological detrusor pressure and low residual as perceived by the investigator, and should be defined in the report (NEW). Gajewski JB, et al. Neurourol Urodyn 2017 Nov 17. doi: /nau [Epub ahead of print]

50 膀胱内圧検査 updated terminology in ANLUTD Detrusor function during PFS studies in people that cannot initiate voluntary voiding Initiated reflex bladder emptying An artificially elicited LUT reflex comprised of various maneuvres (exogenous stimuli) performed by the patient or the therapist, resulting in complete or incomplete bladder emptying (NEW). Sphincter function during pressure flow studies Delayed relaxation of the urethral sphincter An impaired and hindered relaxation of the sphincter during voiding attempt resulting in delay of urine flow (NEW). Gajewski JB, et al. Neurourol Urodyn 2017 Nov 17. doi: /nau [Epub ahead of print]

51 外尿道括約筋筋電図 簡便 侵襲性がない 大まかな評価 正確な筋電図評価 高度な知識 技術を要する 侵襲性

52 外尿道括約筋筋電図 Fowler CJ, et al. Nat Rev Neurosci 2008;9:

53 排尿筋外尿道括約筋協調不全 (NDO + DSD) Watanabe T, et al. Urol Clin North Am 1996;23:

54 排尿筋外尿道括約筋協調不全 (NDO ± DSD) 脊髄損傷患者における典型的ウロダイナミクス検査所見の出現頻度 Spinal level Normal (%) NDO with DSD (%) NDO w/o DSD (%) DA (%) Cervical (N = 104) Thoracic (N = 87) Lumbar (N = 61) Sacral (N = 32) Watanabe T, et al. Urol Clin North Am 1996;23:

55 外尿道括約筋筋電図 排尿筋収縮のピークで EMG activity が低下 排尿筋収縮を通じて EMG activity が散在 排尿筋収縮を通じて EMG activity が持続 Blaivas JG, et al. J Urol 1981;125:545-8.

56 内圧尿流検査 評価項目 排尿開始時間 排尿開始時の膀胱内圧 排尿開始時の排尿筋圧 Qmax Qmax 時の膀胱内圧 Qmax 時の排尿筋圧 最大膀胱内圧 最大排尿筋圧 EMG activity

57 内圧尿流検査 Blaivas JG. 95 th AUA annual meeting PG0029 HO, 2000.

58 内圧尿流検査 Pabd 上昇に伴う変化 Pabd 測定により排尿筋収縮と腹圧による変化の鑑別が可能となる Blaivas JG. 95 th AUA annual meeting PG0029 HO, 2000.

59 内圧尿流検査 UUI 尿意切迫感 DO Pdet 4 cmh 2 O の上昇は臨床的に有意か? 尿流測定では 8 ml/s と低いが閉塞や排尿筋収縮障害があるのか? Blaivas JG. 95 th AUA annual meeting PG0029 HO, 2000.

60 内圧尿流検査 EMG 測定により尿道括約筋の評価も可能となる 咳を指示され 尿失禁を認めた (ALPP) 失禁を防ぐため尿道括約筋を収縮させている Blaivas JG. 95 th AUA annual meeting PG0029 HO, 2000.

61 内圧尿流検査 VLPP 検査時の透視で urethral hypermobility を伴う SUI を診断 尿失禁時の Pves <50 cmh 2 O のため ISD も診断された Video urodynamics ではすべてのパラメータが同時に視覚化されるため正確な下部尿路機能評価が可能であり 最もよい診断ツール Blaivas JG. 95 th AUA annual meeting PG0029 HO, 2000.

62 内圧尿流検査 排尿中の排尿筋機能 Normal detrusor function ( 正常排尿筋機能 ) 正常な排尿では 閉塞のない状態で 随意的に持続的な排尿筋収縮が開始し 正常な時間内に膀胱は完全に空になる排尿筋の収縮圧は出口部抵抗に依存 Abnormal detrusor activity ( 異常排尿筋活動 ) Detrusor underactivity ( 排尿筋低活動 ) 排尿筋収縮力の低下または収縮時間の短縮で 排尿時間が延長したり 正常な時間内では膀胱を空にできなくなったりする Acontractile detrusor ( 排尿筋無収縮 ) 尿流動態検査で排尿筋収縮が認められない 本間之夫ら. 日本排尿機能学会誌 2003;14:

63 内圧尿流検査 排尿中の尿道機能 Normal urethral function ( 正常尿道機能 ) 尿道が開口した後に持続的に弛緩し正常圧で膀胱は空となる Abnormal urethral activity ( 異常尿道機能 ) 尿道過活動による閉塞によって または前立腺肥大や尿道狭窄などの解剖学的異常によって尿道が開口できない状態 Bladder outlet obstruction ( 膀胱出口部閉塞 ) 排尿時の閉塞を意味する一般的用語であり 排尿筋圧の上昇と尿流率の低下を特徴とする尿流率と排尿筋圧の同時測定により診断される Dysfunctional voiding ( 機能障害的排尿 ) 神経学的異常のない者において 排尿時に尿道周囲の横紋筋が不随意に断続的に収縮し 尿流が中断または変動するもの 本間之夫ら. 日本排尿機能学会誌 2003;14:

64 内圧尿流検査 排尿中の尿道機能 ( つづき ) Detrusor sphincter dyssynergia ( 排尿筋括約筋協調不全 ) 尿道または尿道周囲の横紋筋の不随意収縮と同時に起こる排尿筋収縮であり 尿流が途絶することもある Non-relaxing urethral sphincter obstruction ( 非弛緩性尿道括約筋閉塞 ) 神経学的病変のある者に起こり 尿道が弛緩せず閉塞しており 尿流が低下する 本間之夫ら. 日本排尿機能学会誌 2003;14:

65 内圧尿流検査 Hill curves Bladder output relations full bladder Near empty bladder Grifitths DJ. Neurourol Urodyn 1991;10:1-18.

66 内圧尿流検査 ノモグラム ( 男性用 )

67 内圧尿流検査 ノモグラム ( 男性用 ) BCI nomogram The bladder contractility index (BCI) BCI = Pdet@Qmax + 5Qmax BCI >150: strong BCI : normal BCI < 100: weak The bladder outlet obstruction index (BOOI) BOOI = Pdet@Qmax 2Qmax BCI + BOOI composite nomogram BOOI > 40: obstructed BOOI 20-40: equivocal BOOI < 20: unobstructed Abrams P. BJU Int 1999;84:14-15.

68 内圧尿流検査 ノモグラム ( 女性用 ) Braivas JG and Groutz A. Neurourol Urodyn 2000;19: Meier K and Padmanabhan P. Curr Opin Urol 2016;26:

69 内圧尿流検査 detrusor underactivity (DU) Osman NI, et al. Eur Urol 2014;65:

70 腹圧下漏出時圧測定 ALPP < 60 cmh 2 O: 内因性括約筋不全 ALPP 60~90 cmh 2 O: 境界域 ALPP 90 cmh 2 O <: 尿道過活動

71 尿道内圧尿測定 尿道閉鎖圧は尿禁制機能の指標 評価項目 A) 最大尿道閉鎖圧 (MUCP) B) 最大尿道内圧 (MUP) C) 機能的尿道長 (FPL) D) 総尿道長 (TPL) Urethral pressure ( 尿道内圧 : 閉鎖している尿道を開くために必要な圧 Urethral pressure profile ( 尿道内圧曲線 ): 尿道全長にわたる尿道内圧を示す曲線 Maximum urethral pressure ( 最大尿道内圧, B): 尿道内圧曲線の最大圧 Maximum urethral closure pressure ( 最大尿道閉鎖圧, A): 尿道内圧と膀胱内圧との圧差の最大値 Functional profile length ( 機能的尿道長, C): 女性において尿道内圧が膀胱内圧より高い部分の尿道長 本間之夫ら. 日本排尿機能学会誌 2003;14:

72 尿道内圧尿測定 Urethral resistance DLPP 40 cmh 2 O< or MUCP 50 cmh 2 O< DLPP <40 cmh 2 O or MUCP <50 cmh 2 O UUTD at initial evaluation De novo UUTD during follow-up Normal throughout follow-up 55% 10% 35% 13% 7% 80% 脊髄異形成症の小児における検討 尿道内圧が亢進している場合には上部尿路機能障害のリスクが高まる Tanaka H, et al. J Urol 1999;161:

73 尿道内圧尿測定 The hostility score Score Reflux Absent Grade I-II Grade III+ Hyperreflexia Absent >50 Compliance > <10 Leak pressure < >50 Sphincter Relaxing Nonrelaxing Dyssynergic 脊髄異形成症の小児における検討 水腎症のリスク : 9.7% (score <5) vs. 36% (score 5 ) Galloway NT, et al. J Urol 1991;145:535-7.