<4D F736F F F696E74202D C8E323793FA E690B628914F97A EC91E58FC729205B8CDD8AB B83685D>

Size: px

Start display at page:

Download "<4D F736F F F696E74202D C8E323793FA E690B628914F97A EC91E58FC729205B8CDD8AB B83685D>"

くにひとかに
7 years ago
Views:

前立腺肥大症 Benign Prostatic Hyperplasia: BPH BPH の病態生理の理解のために (1) 正常前立腺の zonal anatomy An Overview

zone BPH の病態生理の理解のために (2) アンドロゲン標的臓器としての前立腺前立腺肥大症と前立腺癌の発生母地は異なる前立腺肥大症 ( 腺腫 ) 前立腺癌 ( 腺癌 )

肝臓皮膚 Testosterone Type I-5AR 間脳 LH-RH CRF 下垂体 LH ACTH 精巣副腎皮質 Corticosterone Testosterone

receptorへの結合核内前立腺肥大症が進行して前立腺癌になるわけではない AREs への結合 mrna 前立腺細胞 BPH の病因 (1) BPH の病因 (2)

1 前立腺肥大症 Benign Prostatic Hyperplasia: BPH BPH の病態生理の理解のために (1) 正常前立腺の zonal anatomy An Overview Urethra Transition zone Anterior fibromuscular stroma Ejaculatory duct Central zone Peripheral zone BPH の病態生理の理解のために (2) アンドロゲン標的臓器としての前立腺前立腺肥大症と前立腺癌の発生母地は異なる前立腺肥大症 ( 腺腫 ) 前立腺癌 ( 腺癌 ) Transition zone より発生 Peripheral zoneより発生 (70%) Transition zoneより発生 (20%) Central zoneより発生 (10%) 肝臓皮膚 Testosterone Type I-5AR 間脳 LH-RH CRF 下垂体 LH ACTH 精巣副腎皮質 Corticosterone Testosterone Androstendione DHEA Testosterone Androstendione 17β-HSD DHEA 3β-HSD Type II-5AR 蛋白合成 Androgen receptorへの結合核内前立腺肥大症が進行して前立腺癌になるわけではない AREs への結合 mrna 前立腺細胞 BPH の病因 (1) BPH の病因 (2) 明らかなリスクファクター加齢 - 加齢に伴う組織学的前立腺肥大症の増加 - 加齢に伴う前立腺重量の増加アンドロゲン - 思春期前に去勢すると BPH は発生しない -5 -reductase 欠損症例では BPH は発生しない正常前立腺前立腺肥大症 1

BPH における下部尿路通過障害の発生機序 (1) BPH における下部尿路通過障害の発生機序 (2) (Benign Prostatic Hyperplasia) 機械的閉塞機能的閉塞交感神経

における下部尿路通過障害の発生機序 (3) BPH における下部尿路通過障害の発生機序 (4) 上皮成分の増加間質 ( 平滑筋 ) 成分の増加平滑筋成分の割合には個人差がある BPE が必ずしも

下部尿路症状を訴える中高年男性問題ある症状病歴所見基本評価 ( 選択評価専門 ) ❼ ❻ ❺ 他の疾患前立腺肥大症前立腺肥大症を伴わない他疾患治療過活動膀胱 ❽ 手術適応 ❾

過活動膀胱症状抗コリン薬か β 3 作動薬の併用 ❷ 過活動膀胱診療ガイドライン ❶ 夜間頻尿が主症状なし夜間多尿あり行動療法夜間頻尿診療ガイドライン ❹ BPH の概念の変化 BPH

2 BPH における下部尿路通過障害の発生機序 (1) BPH における下部尿路通過障害の発生機序 (2) (Benign Prostatic Hyperplasia) 機械的閉塞機能的閉塞交感神経 BPH BPE BOO (Benign Prostatic Enlargement) (Bladder Outlet Obstruction) 腺腫の増大平滑筋成分の増加 BPH における下部尿路通過障害の発生機序 (3) BPH における下部尿路通過障害の発生機序 (4) 上皮成分の増加間質 ( 平滑筋 ) 成分の増加平滑筋成分の割合には個人差がある BPE が必ずしも BOO を引き起こすわけではない薬物療法に対する反応も個人差がある ( 泌尿器科 ) 専門医向け診療アルゴリズム ( 男性下部尿路症状前立腺肥大症診療ガイドライン 2017) ❸ 下部尿路症状を訴える中高年男性問題ある症状病歴所見基本評価 ( 選択評価専門 ) ❼ ❻ ❺ 他の疾患前立腺肥大症前立腺肥大症を伴わない他疾患治療過活動膀胱 ❽ 手術適応 ❾ 行動療法行動療法 α 1 遮断薬, 阻害薬抗コリン薬β などの薬物療法 3 作動薬などのありなし薬物療法手術療法その他の治療 30 ml 以上の前立腺腫大 5α 還元酵素阻害薬併用変更過活動膀胱症状抗コリン薬か β 3 作動薬の併用 ❷ 過活動膀胱診療ガイドライン ❶ 夜間頻尿が主症状なし夜間多尿あり行動療法夜間頻尿診療ガイドライン ❹ BPH の概念の変化 BPH の診断 (1) 基本概念 - 生理学的加齢変化疾病としての BPH から QOL を障害する状態としての BPH へ自覚症状の評価を重視生理学的変化の範囲から逸脱した場合疾患として完成 - 腎後性腎不全 ( 水腎症 ) - 尿閉 2

3 BPH の診断 (2) 自覚症状の評価 (1) 既往歴, 合併症および服用薬剤のチェック自覚症状の評価直腸診前立腺特異抗原 (PSA) 測定前立腺超音波検査 ( 前立腺体積の評価 ) 尿流量測定残尿量測定下部尿路症状 ((lower urinary tract symptom; LUTS) 排尿症状 (voiding symptom) 畜尿症状 (storage symptom) 排尿後症状 (post micturition symptom) 下部尿路症状の概念年齢性別原疾患の種類 } を問わない自覚症状の評価 (2) LUTS の定量化国際前立腺症状スコア (IPSS) QOL インデックス自覚症状の評価 (3) 目的 - BPHの診断には使用しない BPHに特徴的なLUTSは存在しない重症度判定治療効果判定異なる施設間でのデータの比較 IPSS 自覚症状の評価 (4) 0-7 mild ( 軽症 ) 治療を考慮する必要なし 8-19 moderate ( 中等症 ) 苦痛の強い症例に対しては治療を考慮する必要あり severe ( 重症 ) 治療を考慮する必要あり自覚症状の評価 (5) なぜ下部尿路閉塞を引き起こす BPH に畜尿症状 ( 頻尿尿意切迫尿失禁 ) が合併するのか? 排尿筋過活動特発性 ( 下部尿路通過障害に続発 ) 神経因性 ( 潜在的な脳血管障害など ) 残尿量の増加膀胱のコンプライアンス低下による有効膀胱容量の減少溢流性尿失禁尿路感染症夜間尿量の増加 (ADH 分泌低下 ) 睡眠障害安易な対症療法 ( 抗コリン薬 ) は病状の悪化を招く 3

4 直腸診 PSA (Prostate Specific Antigen) 前立腺癌の検出前立腺体積の主観的な推測腺腔癌 BPH 正常前立腺上皮細胞より産生逸脱酵素癌特異的ではない前立腺癌の 90% で上昇前立腺肥大症の 20-30% で上昇癌の疑いがある場合生検が必要基底膜血管上皮基底細胞経直腸的超音波検査 (TRUS) 尿流量測定 (1) 前立腺推定体積の算出 ( 前立腺癌の検出 ) 正常尿流量 (ml/sec) 最大尿流量 (Qmax) BPH 時間 (sec) 尿流量測定 (2) 臨床的な BPH の診断最大尿流量の解釈 15 ml/sec 以上閉塞の可能性は少ない (20%) 10-15ml/sec 不明確 (50%) 10ml/sec 未満閉塞の可能性が高い (80%) 膀胱排尿筋収縮力障害前立腺体積の増大 (TRUS) 典型的 BPH LUTS (IPSS) 下部尿路閉塞 (Qmax) 4

既往歴合併症服用薬剤のチェック神経因性膀胱糖尿病直腸癌脊髄脳血管障害神経疾患尿道狭窄前立腺癌尿路感染症膀胱癌下部尿管結石加齢による膀胱機能異常副作用として排尿障害を引き起こす薬剤 1. 感冒薬 9. 抗精神病薬 2. 睡眠薬精神安定薬 10. 鎮痛薬 3. 気管支拡張薬 11. 鎮痙薬 4. 不整脈治療薬 12. 筋弛緩薬 5. 抗ヒスタミン薬 13.

5 既往歴合併症服用薬剤のチェック神経因性膀胱糖尿病直腸癌脊髄脳血管障害神経疾患尿道狭窄前立腺癌尿路感染症膀胱癌下部尿管結石加齢による膀胱機能異常副作用として排尿障害を引き起こす薬剤 1. 感冒薬 9. 抗精神病薬 2. 睡眠薬精神安定薬 10. 鎮痛薬 3. 気管支拡張薬 11. 鎮痙薬 4. 不整脈治療薬 12. 筋弛緩薬 5. 抗ヒスタミン薬 13. パキンソン病治療薬 6. 消化性潰瘍治療薬 14. 抗結核薬 7. 血圧降下薬 15. 頻尿尿失禁治療薬 8. 抗うつ薬 16. 麻薬 BPH の治療 (1) BPH の治療 (2) 治療適応症例および治療のゴール LUTS の QOL の向上臨床効果 VLAP HoLEP PVP TUR-P 開放手術医学的に見た場合の外科的治療の絶対適応腎機能低下繰り返す尿路感染症高度の残尿溢流性尿失禁コントロール不能な血尿温熱高温度療法薬物療法 HIFU 合併症薬物療法 BPH の治療 (3) 1 受容体の分布作用前立腺サイズ効果副作用 1-blocker 平滑筋速効起立性低血圧 1D 膀胱排尿筋阻害薬抗アンドロゲン剤平滑筋血管内皮速効勃起上皮遅効 ED 前立腺癌のマスク 5α 還元酵素阻害剤上皮遅効女性化乳房 1A 1B 前立腺平滑筋血管平滑筋 5

6 アンドロゲン標的臓器としての前立腺デュタステリド間脳 LH-RH CRF 下垂体 LH ACTH 肝臓皮膚精巣副腎皮質 Testosterone フィナステリド Testosterone Androstendione 抗アンドロゲン剤 Corticosterone DHEA アリルエストレノール Type I-5AR Testosterone Androstendione 17β-HSD DHEA 3β-HSD Type II-5AR 蛋白合成 Androgen receptorへの結合核内 AREsへの結合 mrna 前立腺細胞 Screening Single-blind 4-week placebo run-in ベースライン CombAT 試験デザイン Double-blind タムスロシン 0.4 mg デュタステリド 0.5 mg 主要評価項目 : 併用 24 ヶ月 IPSS 前立腺体積 30 ml 以上 48 ヶ月尿閉外科治療 Safety follow-up Roehrborn CG, et al, Eur Urol 2010, 57:123 IPSS の変化併 (n=1,610) デュタステリド (n=1,623) タムスロシン (n=1,611) IPSS 平均変化量投与期間 ( ヵ月 ) Roehrborn CG, et al, Eur Urol 2010, 57:123 IPSS 平均変化量投与前の前立腺体積別の IPSS の 30 <42 ml 42 <58 ml 58 ml 投与期間 ( ヵ月 ) 併用デュタステリドタムスロシン前立腺肥大症の薬物療法の種類と目的 ( 泌尿器科 ) 専門医向け診療アルゴリズム ( 男性下部尿路症状前立腺肥大症診療ガイドライン 2017) ❸ 下部尿路症状を訴える中高年男性問題ある症状病歴所見基本評価 ( 選択評価専門 ) ❷ ❶ α1 遮断薬併用 5α 還元酵素阻害薬機能的閉塞機械的閉塞下部尿路症状の疾患進行の抑制 ❼ ❻ ❺ 他の疾患前立腺肥大症前立腺肥大症を伴わない他疾患治療過活動膀胱 ❽ 手術適応 ❾ 行動療法行動療法 α 1 遮断薬, 阻害薬抗コリン薬β などの薬物療法 3 作動薬などのありなし薬物療法手術療法その他の治療 30 ml 以上の前立腺腫大 5α 還元酵素阻害薬併用変更過活動膀胱症状抗コリン薬か β 3 作動薬の併用過活動膀胱診療ガイドライン夜間頻尿が主症状なし夜間多尿あり行動療法夜間頻尿診療ガイドライン ❹ 6

ベースラインからの変化の作用機序 (1) PDE-5 の阻害による cgmp の増加により平滑筋の弛緩作用を示す α1 遮断薬 6 種類ナフトピジル (A) シロドシン (A) タムスロシン

(A) ソリフェナシン (A) プロパンテリン (B) イミダフェナシン (A) フェソテロジンオキシブチニンテープ BPH では NO 作動神経が減少副交感神経非アドレナリン非コリン作動性

アルギニン平滑筋細胞 Ca 2+ の低下 Ca 2+ K + 高齢者では血管機能障害平滑筋弛緩 NO: 一酸化窒素 NOS:NO 合成酵素監修

一酸化窒素 0-1 -2-3 -4-5 -6 量-7-8 2 週 4 週 8 週 12 週 5 mg 群 (n=155) 2.5 mg 群 (n=151) プラセボ群 (n=154) タムスロシン 0.

7 ベースラインからの変化の作用機序 (1) PDE-5 の阻害による cgmp の増加により平滑筋の弛緩作用を示す α1 遮断薬 6 種類ナフトピジル (A) シロドシン (A) タムスロシン (A) テラゾシン (A) ウラピジル (A) プラゾシン (C1) TAABO ASSIST ADDITION 抗コリン薬 8 種類プロピベリン (A) オキシブチニン (A) トルテロジン (A) ソリフェナシン (A) プロパンテリン (B) イミダフェナシン (A) フェソテロジンオキシブチニンテープ BPH では NO 作動神経が減少副交感神経非アドレナリン非コリン作動性 L-アルギニン nnos L- シトルリン GTP 5 GMP NO グアニル酸シクラーゼ cgmp L- シトルリン Ca 2+ 小胞体 cgmp 特異的プロテインキナーゼ enos 内皮細胞 L- アルギニン平滑筋細胞 Ca 2+ の低下 Ca 2+ K + 高齢者では血管機能障害平滑筋弛緩 NO: 一酸化窒素 NOS:NO 合成酵素監修山梨大学大学院医学工学総合研究部泌尿器科学教授武田正之先生の作用機序 (2) IPSS トータルスコアの推移 (12 週 ) は A. 血管平滑筋弛緩による下部尿路組織の血流 B. 前立腺尿道膀胱頸部の平滑筋弛緩作用 C. 膀胱求心性神経活動に対する抑制により下部尿路症状をする A 血管平滑筋 B 前立腺 / 尿道平滑筋 B 膀胱頸部平滑筋 NO NO C 副交感神経非アドレナリン非コリン作動性求心性神経 NO : 一酸化窒素量週 4 週 8 週 12 週 5 mg 群 (n=155) 2.5 mg 群 (n=151) プラセボ群 (n=154) タムスロシン 0.2 mg 群 (n=152) p < 0.05 (vs. プラセボ群 ) 監修山梨大学大学院医学工学総合研究部泌尿器科学教授武田正之先生 Yokoyama O. et al.: Int J Urol. 2013:20: 193. BPH の治療 (4) 外科療法 TUR-P (transurethral resection of the prostate) 合併症出血穿孔 ( 低 Na 血症 ) 尿失禁逆行性射精 ED 尿道狭窄 7

<4D F736F F F696E74202D20358C8E313193FA E690B628914F97A EC91E58FC729205B8CDD8AB B83685D>

<4D F736F F F696E74202D20358C8E313193FA E690B628914F97A EC91E58FC729205B8CDD8AB B83685D> 前立腺肥大症 Benign Prostatic Hyperplasia: BPH BPH の病態生理の理解のために (1) 正常前立腺の zonal anatomy An Overview Urethra Transition zone Anterior fibromuscular stroma Ejaculatory duct Central zone Peripheral zone BPH の病態生理の理解のために