Microsoft PowerPoint - 18年10月15日舛森先生(排尿機序).pptx

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しなつうえや
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1 下部尿路機能とその異常 1 排尿機序 / 神経因性膀胱 / 尿失禁下部尿路の構造 ( 正中矢状面 ) 泌尿器科学講座舛森直哉下部尿路の構造 ( 正中矢状面 ) 蓄尿期蓄尿と排尿の機序排尿サイクル排尿期弛緩排尿筋膀胱頸部収縮収縮外尿道括約筋弛緩下部尿路の神経支配下部尿路における神経伝達物質と受容体下腹神経 ( 交感神経 ) 橋排尿中枢受容体膀胱頸部前立腺 ( 収縮 ) 下腹神経骨盤神経 Th10-L2 S2-4 受容体膀胱体部 ( 弛緩 ) 骨盤神経 ( 副交感神経 ) ムスカリン受容体膀胱体部 ( 収縮 ) 陰部神経陰部神経ニコチン受容体外尿道括約筋 ( 収縮 ) 1

蓄尿のメカニズム # ポイント蓄尿反射大脳から橋排尿中枢への抑制作用により制御される排尿のメカニズム

受容体受容体 ( 山口脩, 他 : 図説下部尿路機能障害 ) ( 山口脩, 他 :

20~30 秒 1 日の排尿量 1 日の排尿回数 1,000~1,500cc (1 リットル ~1.

おなかに力をいれなくても排尿できる尿が途中で途切れたりなかなか終わらなかったりすることはない

2 蓄尿のメカニズム # ポイント蓄尿反射大脳から橋排尿中枢への抑制作用により制御される排尿のメカニズム # ポイント大脳からの橋排尿中枢への抑制解除排尿反射による排尿筋収縮 + 尿道括約筋の弛緩受容体受容体受容体 ( 山口脩, 他 : 図説下部尿路機能障害 ) ( 山口脩, 他 : 図説下部尿路機能障害 ) 泌尿器のしくみ泌尿器のしくみ正常な排尿とは? 正常な排尿とは? 1 回の排尿量 200~400cc ( コップ約 1 杯 ~2 杯分 ) 1 回あたりの排尿にかかる時間 20~30 秒 1 日の排尿量 1 日の排尿回数 1,000~1,500cc (1 リットル ~1.5 リットル ) 5~7 回排尿間隔 3~5 時間に 1 回 ( 起きている間 ) おなかに力をいれなくても排尿できる尿が途中で途切れたりなかなか終わらなかったりすることはない残尿感がない尿失禁や尿のもれはない排尿後すぐに尿意を感じることは無いふつう排尿のために夜起きることはない尿意をはっきり感じある程度のがまんもできる尿流動態検査 - 尿流測定排尿障害経腹的超音波検査残尿測定検査 (New 泌尿器科学 2000:87 91) 2

膀胱内圧測定内圧 - 尿流測定 (pressure-flow study) 排尿許可

橋排尿中枢仙髄排尿中枢中枢性脳梗塞脊髄障害排尿筋過活動神経因性膀胱の病態 PMC

3 膀胱内圧測定内圧 - 尿流測定 (pressure-flow study) 排尿許可膀胱内圧 (cmh 2 O) 正常排尿筋過活動膀胱容量 (ml) 排尿筋低活動ダブルルーメンカテーテル健常成人の UDS 所見神経因性膀胱蓄尿排尿に関与する神経の異常による排尿障害末梢性糖尿病骨盤手術後排尿筋低活動抑制橋排尿中枢仙髄排尿中枢中枢性脳梗塞脊髄障害排尿筋過活動神経因性膀胱の病態 PMC より上位の脳障害における排尿筋過活動の発症機序 (A) と UDS 所見 (B) 排尿筋過活動排尿筋低活動括約筋過活動括約筋低活動 3

4 核上型脊髄障害における排尿筋過活動の発症機序 (A) と UDS 所見 (B) 低活動膀胱の病態仙髄以下馬尾末梢神経障害による低活動膀胱を呈する疾患若年性糖尿病に合併した低活動膀胱低活動膀胱でみられる排尿症状正常者と低活動膀胱患者の尿流曲線 4

排尿障害の治療に用いられる薬剤 - 過活動膀胱抗コリン薬ーオキシブチニンプロビベリントルテロジンフェソテロジンソリフェナシンイミダフェナシンアドレナリン 3 受容体刺激薬 - ミラベグロン使用する場合の注意点排尿症状のみならず病態あるいは原因を十分理解し薬剤を選択する例 : パーキンソン病による過活動膀胱の治療 ( 前立腺肥大症による排尿困難を合併している場合 )

5 低活動膀胱の膀胱内圧検査所見神経因性膀胱の治療 (1) 神経障害を完全に回復させる治療はない ( 神経再生が将来は可能?) 原則的には対症療法である治療の目標排尿症状の軽減緩和神経因性膀胱に原因する合併症の防止神経因性膀胱尿路感染症低コンプライアンス高圧排尿腎盂腎炎腎結石水腎症腎不全神経因性膀胱の合併症膀胱炎膀胱結石膀胱憩室膀胱腫瘍尿道皮膚瘻尿道憩室外尿道口裂傷性機能障害水腎症萎縮腎腎結石腎盂腎炎水尿管症 VUR 前立腺炎前立腺膿瘍精巣上体炎神経因性膀胱の治療 (1) - 排尿障害の治療に用いられる薬剤 - 過活動膀胱抗コリン薬ーオキシブチニンプロビベリントルテロジンフェソテロジンソリフェナシンイミダフェナシンアドレナリン 3 受容体刺激薬 - ミラベグロン使用する場合の注意点排尿症状のみならず病態あるいは原因を十分理解し薬剤を選択する例 : パーキンソン病による過活動膀胱の治療 ( 前立腺肥大症による排尿困難を合併している場合 ) 排尿筋収縮を抑制する尿閉が出現することあり神経因性膀胱の治療 (2) - 排尿障害の治療に用いられる薬剤 - 低活動膀胱ー ( 清潔 ) 間欠 ( 自己 ) 導尿がベストー補助療法としての薬物療法コリン作動性薬 : 塩化ベタネコール臭化ジスティグミン積極的に用いられることは少ない少量から開始コリン作動性クリーゼ下痢腹痛などの消化器症状呼吸困難を伴うコリン作動性症状の急激な悪化神経因性膀胱の治療 (3) 今日の最重要ポイント -2 ( 清潔 ) 間欠自己導尿 Clean intermittent self-catheterization (CIC) 低圧で膀胱尿を完全に排除できる優れた排尿方法原則的にすべての低活動膀胱 ( 排出障害 ) に適応できる理想的な適応一定量蓄尿できる容量とコンプライアンスがある手を使える座位を取れる女性では下肢を開大できる 5

( 清潔 ) 間欠自己導尿過活動膀胱 (overactive bladder: OAB) 尿意切迫感を必須症状とした症状症候群であり通常は夜間頻尿と頻尿を伴い切迫性尿失禁は必須ではない

症状, 検査所見過活動膀胱の診療のアルゴリズム一般医家向け血尿あり過活動膀胱を疑う男女 : 尿意切迫感 ( 必須 ) と頻尿 ± 尿失禁膿尿あり抗菌薬治療無効有効終了基本評価残尿

OAB 症状質問票 (Overactive Bladder Symptom Score:OABSS) 以下の症状がどれくらいの頻度でありましたかこの1 週間のあなたの状態にもっとも近いものを

夜寝てから朝起きるまでに何回くら 1 1 回 2 い尿をするために起きましたか 2 2 回 3 3 回以上 0 なし 1 週に1 回より少ない急に尿がしたくなり我慢が難しい 2 週に1 回以上

回以上 4 尿をもらすことがありましたか 3 1 日 1 回くらい 4 1 日 2~4 回 5 1 日 5 回以上合計点数点 ( 過活動膀胱診療ガイドライン 2005)

6 ( 清潔 ) 間欠自己導尿過活動膀胱 (overactive bladder: OAB) 尿意切迫感を必須症状とした症状症候群であり通常は夜間頻尿と頻尿を伴い切迫性尿失禁は必須ではない夜間頻尿頻尿過活動膀胱尿意切迫感切迫性尿失禁過活動膀胱診療ガイドライン [ 第 2 版 ], 2015 OAB の有病率 OAB の原因疾患 10~20% 80~90% 問題がある病歴, 症状, 検査所見過活動膀胱の診療のアルゴリズム一般医家向け血尿あり過活動膀胱を疑う男女 : 尿意切迫感 ( 必須 ) と頻尿 ± 尿失禁膿尿あり抗菌薬治療無効有効終了基本評価残尿 100 ml 以上専門医へ相談血尿 / 膿尿なし残尿 100 ml 未満行動療法 ± 薬物療法効果不良改善 / 有効治療継続過活動膀胱診療ガイドライン [ 第 2 版 ], 2015 OAB 症状質問票 (Overactive Bladder Symptom Score:OABSS) 以下の症状がどれくらいの頻度でありましたかこの1 週間のあなたの状態にもっとも近いものをひとつだけ選んで点数の数字をで囲んで下さい質問症状点数頻度 0 7 回以下 1 朝起きた時から寝る時までに何回 1 8~14 回くらい尿をしましたか 2 15 回以上 0 0 回夜寝てから朝起きるまでに何回くら 1 1 回 2 い尿をするために起きましたか 2 2 回 3 3 回以上 0 なし 1 週に1 回より少ない急に尿がしたくなり我慢が難しい 2 週に1 回以上 3 ことがありましたか 3 1 日 1 回くらい 4 1 日 2~4 回注日 5 回以上 0 なし 1 週に1 回より少ない注 2 急に尿がしたくなり我慢できずに 2 週に1 回以上 4 尿をもらすことがありましたか 3 1 日 1 回くらい 4 1 日 2~4 回 5 1 日 5 回以上合計点数点 ( 過活動膀胱診療ガイドライン 2005) 質問文と回答選択肢が同等であれば形式はこの通りでなくともよいこの表では対象となる期間をこの1 週間としたが使用状況により例えばこの3 日間やこの1ヵ月に変更することは可能であろういずれにしても期間を特定する必要がある 6

OABSS による OAB の診断基準と重症度判定除外すべき主たる疾患状態診断基準質問 3 の尿意切迫感スコアが 2 点以上かつ OABSS が 3 点以上 ( 排尿回数が 1 日 8 回以上かつ尿意切迫感が週 1 回以上に相当 ) 重症度判定合計スコア 5 点以下軽症 6~11 点中等症 12 点以上

生活習慣と過活動膀胱の関係過活動膀胱の薬物療法 OAB 治療の根幹をなす一般名用法用量推奨グレード抗コリン薬オキシブチニン 1 回 2~3 mgを1 日 3 回経口服用 A オキシブチニン貼付剤貼付剤 1 枚 ( オキシブチニン73.

日 10 mgまで増量可 A イミダフェナシン 0.1 mgを1 日 2 回経口服用 1 日 0.

7 OABSS による OAB の診断基準と重症度判定除外すべき主たる疾患状態診断基準質問 3 の尿意切迫感スコアが 2 点以上かつ OABSS が 3 点以上 ( 排尿回数が 1 日 8 回以上かつ尿意切迫感が週 1 回以上に相当 ) 重症度判定合計スコア 5 点以下軽症 6~11 点中等症 12 点以上重症膀胱の異常膀胱癌膀胱結石間質性膀胱炎 ( 膀胱痛症候群 ) 膀胱周囲の異常子宮内膜症など前立腺尿道の異常前立腺癌尿道結石尿路性器感染症細菌性膀胱炎前立腺炎尿道炎その他尿閉多尿心因性頻尿 ( 過活動膀胱診療ガイドライン 2005) ( 過活動膀胱診療ガイドライン 2005) 生活習慣と過活動膀胱の関係過活動膀胱の薬物療法 OAB 治療の根幹をなす一般名用法用量推奨グレード抗コリン薬オキシブチニン 1 回 2~3 mgを1 日 3 回経口服用 A オキシブチニン貼付剤貼付剤 1 枚 ( オキシブチニン73.5 mg 含有 ) を1 日 1 枚貼付 A プロピベリン 20 mgを1 日 1 回経口服用 20 mgを1 日 2 回まで増量可 A トルテロジン 4 mgを1 日 1 回経口服用 A フェソテロジン 4 mgを1 日 1 回経口服用 1 日 8 mgまで増量可 A ソリフェナシン 5 mgを1 日 1 回経口服用 1 日 10 mgまで増量可 A イミダフェナシン 0.1 mgを1 日 2 回経口服用 1 日 0.4 mgまで増量可 A 3 アドレナリン受容体作動薬ミラベグロン 50 mgを1 日 1 回経口服用 A 推奨グレードB 以上患者の病態に応じた使い分けの基準は確立していない過活動膀胱診療ガイドライン [ 第 2 版 ], 2015 過活動膀胱診療ガイドライン [ 第 2 版 ], 2015 β 3 作動薬と抗コリン薬の作用機序抗コリン薬の副作用 β 3 作動薬膀胱容量の増大ミラベグロン β 3 受容体弛緩抗コリン薬異常な膀胱収縮の抑制抗コリン薬 M 受容体収縮抑制中枢神経めまい傾眠記憶障害および認知機能障害虹彩 / 毛様体涙腺唾液腺心臓胃および食道視力調節障害眼球乾燥口内乾燥頻脈消化不良大腸便秘膀胱 ( 排尿筋 ) 7

膀胱におけるムスカリン受容体膀胱収縮を調節する因子副交感神経交感神経ヒト膀胱平滑筋には主に M2 (80%) と M3 (20%) サブタイプが存在する M3

交感神経を介する平滑筋の弛緩に拮抗する排尿筋収縮排尿筋弛緩尿失禁の分類腹圧性尿失禁の臨床症状尿道からの尿のもれ 1) 腹圧性尿失禁 2) 切迫性尿失禁 : 知覚性

遺尿症 ( 昼間夜間 = 夜尿症 ) 尿道支持腹圧性尿失禁骨盤底筋群や尿道の支持組織が脆弱化加齢出産が原因となる中年以降の女性に多いパッドテスト 500ml

8 膀胱におけるムスカリン受容体膀胱収縮を調節する因子副交感神経交感神経ヒト膀胱平滑筋には主に M2 (80%) と M3 (20%) サブタイプが存在する M3 受容体が活性化されると直接的な平滑筋の収縮を生じる ( 膀胱収縮の主要な刺激 ) アセチルコリン M3 M2 3 ノルエピネフリン M2 受容体刺激は交感神経を介する平滑筋の弛緩に拮抗する排尿筋収縮排尿筋弛緩尿失禁の分類腹圧性尿失禁の臨床症状尿道からの尿のもれ 1) 腹圧性尿失禁 2) 切迫性尿失禁 : 知覚性運動性 3) 溢流性尿失禁 4) 反射性尿失禁 5) 真性 ( 括約筋性 ) 尿失禁 6) 機能性尿失禁尿道外からの尿もれ 1) 尿管異所開口 2) 尿管膣瘻膀胱膣瘻遺尿症 ( 昼間夜間 = 夜尿症 ) 尿道支持腹圧性尿失禁骨盤底筋群や尿道の支持組織が脆弱化加齢出産が原因となる中年以降の女性に多いパッドテスト 500ml 飲水後 2 時間歩行させ尿もれの量を測定 10g 以上で異常チェーン膀胱造影で後部膀胱尿道角を測定 ( スライド ) 運動療法 ( ケーゲル体操など ) 薬物療法手術 ( 尿道あるいは膀胱頸部の吊り上げ ) 8

9 鎖膀胱尿道造影 (chain CG) 骨盤底筋体操腹圧性尿失禁に対する手術中部尿道スリング手術ー TVT: Tension-free vaginal tape 子宮 TVT: Tension-free vaginal tape TOT: Transobuturator tape テープ膀胱恥骨尿道 ( 標準泌尿器科学 2010:340) ( 新 Urologic surgery シリーズ :38 39) TOT: Transobturator tape 子宮膀胱テープ恥骨尿道 ( 新 Urologic surgery シリーズ :48,50) 9

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<4D F736F F F696E74202D C8E323893FA E690B B408F98> 下部尿路機能とその異常 1 排尿機序 / 神経因性膀胱 / 尿失禁泌尿器科舛森直哉下部尿路の形態と機能今日の最重要ポイント -1 正常の排尿には膀胱排尿筋の収縮 + 膀胱三角部 - 膀胱頸部 - 前立腺尿道の弛緩 + 外尿道括約筋の弛緩が必要でかつこれらの作用が協調していなければならない基本的な神経支配大脳 - 橋排尿反射中枢 : 排尿への影響膀胱排尿筋 : 副交感神経 ( 骨盤神経 )