表小児救急トリアージと小児早期警告スコアリングシステムとの比較小児救急トリアージ小児早期警告スコアリングシステム主な実践場所院内, 外来院内, 一般病棟目的緊急度評価危急病態の予測評価優先順位スコアリング評価わが国での導入 JTAS (CTAS008) 導入施設の報告は当院のみ評

Size: px

Start display at page:

Download "表小児救急トリアージと小児早期警告スコアリングシステムとの比較小児救急トリアージ小児早期警告スコアリングシステム主な実践場所院内, 外来院内, 一般病棟目的緊急度評価危急病態の予測評価優先順位スコアリング評価わが国での導入 JTAS (CTAS008) 導入施設の報告は当院のみ評"

よいかずこのえ
7 years ago
Views:

1 子どもの急変予知をバイタルサインとその測定値から紐解く小児早期警告スコアリングシステム神薗淳司 Kamizono Junji 北九州市立八幡病院小児科主任部長小児救急センター長はじめに 0( 平成 4) 年度診療報酬改定により, 院内トリアージの点数加算が拡大され, 年齢層に関係なく, 時間外や深夜帯, 休日の救急外来全体に, 緊急度重症度に応じた院内トリアージに対し, 診療報酬が付加された一方で, 院内急変に対する整備, すなわち Rapid response system(rrs, 容態変化への早期対応体制 ) の導入と運用は医療安全の側面から, わが国でも機運が高まっている医療安全全国行動では, 行動目標の一つとして急変時の迅速対応を掲げ, そのなかのチャレンジ項目として, RRSの確立のキャンペーンが展開されている小児外来におけるトリアージシステムと小児病棟における院内急変対応システムというつのシステムが連続性を保ち, 病態評価の結果を共有し, スタッフ間で可視化と情報共有をすることは, 小児医療の質と安全へのスタートになることはいうまでもない北九州市立八幡病院小児救急センター ( 以下, 当院 ) では, 初期評価とバイタルサイン評価を重視した小児早期警告スコアリングシステム (Pediatric Emergency Warning Scing System;PEWSS) を 0( 平成 3) 年に病棟入院患者を対象に導入し, さらに 03( 平成 5) 年には, 外来患者用のトリアージシステムとして運用を開始した PEWSS の基本的なコンテンツは, アセスメントの院内統一教育マニュアルツールとしても利用価値が高い本稿では, その概要を報告する外来トリアージと病棟早期警告スコアリングシステムの比較外来における小児救急トリアージと病棟における小児早期警告スコアリングシステムの比較を表に示す緊急度を評価し, 適切な早期介入を行う患者安全をめざしたシステムであることや, 意識評価を含めたバイタルサインを重要視している点は共通している両者とも状況認識の標準化をめざしたシステムであるしかし, 早期警告スコアリングシステムは, 院内心停止や院内急変対応の整備を目的としている点で, 個々の緊急度を重視したトリアージシステムとは異なる小児早期警告スコアリングシステムの実際 PEWSS の実際当院で05( 平成 7) 年現在使用している,Pediatric Early Warning Sce(PEWS) のスコアリングシートを表に示す外来救急初療室 (emergency room;er), および小児病棟でも全く同じスコアリングシステムで運用している PEWSS の実際と評価項目は実際の電子カルテ画面で入力できるように配慮した Zero Stage; 危急病態の認識以下の6 項目は, トリアージ担当看護師および病棟担当看護師の判断に全権限を与え, 危急病態に該当する場合は, 58

2 表小児救急トリアージと小児早期警告スコアリングシステムとの比較小児救急トリアージ小児早期警告スコアリングシステム主な実践場所院内, 外来院内, 一般病棟目的緊急度評価危急病態の予測評価優先順位スコアリング評価わが国での導入 JTAS (CTAS008) 導入施設の報告は当院のみ評価項目因子初期評価を重視 RR,SpO,HR,CRT GCS 早見表 ( 主訴別 ) バイタルサイン重視呼吸状態,RR SpO,HR GCS,AVPU,Pain scale 機能の評価応答時間未受診帰宅アンダートリアージ率院内心肺停止率院内死亡率 AVPU:A(alert, 覚醒 ),V(verbal, 言葉により反応 ),P(pain, 痛みにより反応 ),U(unresponsive, 反応なし ) ただちにERおよび適切な処置可能な病室への転送を行う ( 表 ) 緊急気道呼吸, 心停止 3 乳幼児突発性危急事態 ( チアノーゼ, 呼吸停止 ) 4 病院前意識障害, けいれん 5 進行する意識障害 6アナフィラキシーなお上記 6 項目は, チェックボックスを電子カルテ内に配置している 3 First Stage; 初期評価この段階は, 対象患者の詳細な状況認識と評価の段階となる外観評価と体温 (A), 呼吸 (R), 循環 (C) の3つの大項目ぞれぞれに小項目 3 項目を選定し, 全 9 項目の総点を PEWS 総点とした各項目の素点は3 0の4 段階とした ( 正常範囲無症状の場合は0 点 )( 図 ) ) 外観評価と体温 (A) ()AⅠ; 表情と筋緊張の評価以下の3 項目の加点を PEWS A Ⅰ 素点とした ( 表, 図 ) 加点 4~6 点を PEWS A Ⅰ = 3 加点点をPEWS AⅠ= 加点 0 点をPEWS AⅠ= 0 AⅠ :Face & Eye; 表情視線普段どおり, 笑顔, 視線が合う (0 点 ) 時にしかめ面, 表情に乏しい, 無関心, 不安げな表情と視線 ( 点 ) しばしばあるいは常にしかめ面, 口を結んでいる, 閉眼している ( 点 ) AⅠ :Legs & Tone; 下肢肢位筋緊張通常, 下肢肢位動き良好, 筋緊張正常 (0 点 ) 落ち着きなく下肢を動かす, 筋のトーヌス亢進硬直または低下 ( 点 ) 下肢の進展や屈曲, 安静時震え, 坐位立位が保てない, 筋緊張亢進 ( 点 ) AⅠ 3:Activity & Interactiveness; 活動性と相互反応良眠, 活発に動く, 物音に注意を払う (0 点 ) 落ち着きがない, 動くことをいやがる, 身体の一部を押さえつけている ( 点 ) 動かない, 興味を示さない, 頭を大きく動かして暴れる, 身体の一部をこすりつける ( 点 ) 加点 ~3 点を PEWS A Ⅰ = 59

3 表当院における PEWS のスコアリングシート危急病態の認識ただちに気道確保と酸素投与を開始急変対応チームへ蘇生コール緊急気道呼吸心停止乳幼児突発性危急事態 ( チアノーゼ呼吸停止 ) 病院前意識障害けいれん進行する意識障害アナフィラキシー Contents Point AⅠ 表情筋緊張活動性 FELT-AI Face & Eye AⅠ- Legs & Tone AⅠ- Activity & Interactiveness AⅠ- 3 スコアリング評価法は図参照 FELT-AI (AⅠ) 3 因子総点加算 AⅡ 意識 GCS(E/M) 言語機嫌精神的安定 SCC 4 ~ 6 痛み刺激で逃避反応開眼 Speech & Cry AⅡ- ~ 3 ふれると逃避声かけで開眼スコアリング評価法は図参照 0 正常な自発運動自発開眼 Consolability AⅡ- 現在の外観をそのままスコアリング SCC (AⅡ) 因子総点加算 AⅢ 意識 GCS ( V ) 体温 ( ) BT 3 ~ 4 痛み刺激で泣く会話ができない 39.5 不機嫌見当識混乱機嫌よい見当識良好保護者から状況聴取しスコアリング AⅢ 38.5 SIRS 評価 RⅠ RⅡ 努力呼吸 RE 陥没呼吸喘鳴 (Grade は図参照 ) 呼気 / 吸気時間比 SpO (%) SAT 酸素投与 OX 重度 Grade % FiO 50% ( ) 中等度 Grade % FiO <50% ( ) 軽度 Grade 95 96% なし Grade 0 <.5 97% Room air 補助換気 RⅠ= 3points 酸素テントヘッドボックスリザーバーマスク RⅡ= 3 points マスクネーザルカニューレ RⅡ = points RⅢ 心拍数 RR 0~5 カ月 6~ カ月 ~ ~ ~36 カ月 3~5 歳 6 ~ 歳 3 歳 ~ ~ 0 5 ~ 8 5 ~ 5 0 ~ CⅠ 皮膚色 SK 灰色チアノーゼ蒼白浅黒いピンク紅潮 CⅡ CRT CRT 脈拍 PR 4 秒微弱 3 秒減弱秒 < 秒正常 CⅢ 心拍数 HR 0 ~ 5カ月 6 ~ カ月 ~ 0 50 ~ ~ 36 カ月 3 ~ 5 歳 6 ~ 歳 3 歳 ~ ~ 90 0 ~ ~ ~ 評価必須項目は,9 項目 (AⅠ Ⅲ,RⅠ Ⅲ,CⅠ Ⅲ) をそれぞれ 0 ~ 3 点で加点し,PEWS 総点とする RⅡ,CⅠ に関する算定方法 :RⅡは SAT OX,CⅠ は SK CRT のいずれかを評価し,RⅠ,CⅡ の点数する RⅠ に関する算定方法 : 陥没呼吸喘鳴呼気 / 吸気時間比の 3 項目いずれかを評価し, 素点の高い因子を RⅠ の点数とする 60

4 図当院における PEWS による初期評価 (Ⅰ) Activity & Consciousness FELT-AI (A Ⅰ) SCC (A Ⅱ) 外観評価 AⅠ- Face & Eye 表情視線 0 ふだんどおり, 笑顔, 視線が合う時にしかめ面, 表情に乏しい無関心, 不安げな表情と視線しばしばあるいは常にしかめ面口を結んでいる, 閉眼している AⅠ- 0 Legs & Tone 下肢肢位筋緊張通常, 下肢肢位動き良好, 筋緊張正常落ち着きなく下肢を動かす筋のトーヌス亢進硬直または低下下肢の進展や屈曲, 安静時震え坐位や立位が保てない, 筋緊張亢進 AⅠ- 3 Activity & Interactiveness 活動性と相互反応 0 良眠, 活発に動く, 物音に注意を払う落ち着きがない, 動くことをいやがる身体の一部を押さえつけている動かない, 興味を示さない, 頭を大きく動かして暴れる AⅡ- Speech & Cry 会話泣き方 0 啼泣なし, 自発的会話が可能弱々しい声, うめき声, すすり泣く会話不能, 泣き叫ぶ, かすれ声, 声が出ない AⅡ- Consolability 精神的安定 0 機嫌良好, 楽しく遊んでいるなだめることが可能 ( ふれる, 抱っこ, 話しかけることにより ) なだめることが困難 Wk of Breathing R 喘鳴努力性呼吸陥没呼吸呻吟, 鼻翼呼吸呼吸陥没呼吸の部位と重症度重症鼻ピクピク ( 鼻翼呼吸 ) 胸骨上肩が上がる鎖骨上肋間胸骨下 ( みぞおち ) 喘鳴のJohnson 分類 Grade 0: 聴取しない Grade : 強制呼気時のみ Grade : 平静呼吸で呼気のみ Grade 3: 平静呼吸で呼気吸気 Grade 4: 呼吸音減弱 Circulation to skin C 循環末梢冷感蒼白まだら皮膚 30 秒迅速評価 Glasgow Coma Scale(GCS) 評価によるスコアリング開眼 (E), 運動 (M) A Ⅰ 正常な自発運動, 自発開眼 (0 点 ) ふれると逃避, 声かけで開眼 ( 点 ) 痛み刺激で逃避反応, 開眼 (3 点 ) 加点 0 点を PEWS AⅡ= 0 AⅡ :Speech & Cry; 会話泣き方啼泣なし, 自発的会話が可能 (0 点 ) 弱々しい声, うめき声, すすり泣く ( 点 ) 開眼 (E) 因子で開眼せず (GCS:E 点 ), 運動 (M) 因子で異常な四肢屈曲 (GCS:M 3 点 ) 異常な四肢伸展反応 (GCS:M 点 ) 動かさない (GCS:M 点 ) は Zero Stage 危急病態の認識に相当するとして, 小児早期警告スコアリングシステムからは除外した ()AⅡ; 言語, 機嫌と精神的安定以下の項目の加点を A Ⅱの素点とした ( 表, 図 ) 加点 3~4 点を PEWS A Ⅱ = 3 加点点をPEWS A Ⅱ = 加点点をPEWS A Ⅱ = 会話不能, 泣き叫ぶ, かすれた声, 声が出ない ( 点 ) AⅡ :Consolability ; 精神的安定機嫌良好, 楽しく遊んでいる (0 点 ) なだめることが可能 ( ふれる, 抱っこ, 話しかけることにより )( 点 ) なだめることが困難 ( 点 ) GCS 評価によるスコアリング発語 (V) AⅡ 機嫌よい, 見当識良好 (0 点 ) 6

5 図全身性炎症性反応症候群 (SIRS) 基準 SIRS 基準 A Ⅲ 体温 38.5 RR [bpm] 70 年齢 0 5カ月 RR [bpm] 多呼吸年齢別の右記基準, または, 急速な人工呼吸管理が必要 ( 神経筋疾患や全身麻酔は除く ) カ月 36カ月 3 5 歳 6 歳 3 歳頻脈徐脈年齢別の左記基準を超えた, または, ほかに説明のつかない 30 分 ~4 時間以上持続する ( 疼痛刺激, 薬物による影響のない状態 ) 不機嫌, 見当識混乱 ( 点 ) 痛み刺激で泣く, 会話ができない (3 点 ) 胸郭の動きにより, 呼気 / 吸気時間比を観察する呼気延長の程度により段階的に重症度を評価する発語 (V) 因子で痛み刺激でうめき声 (GCS:M 点 ) 声を出さない (GCS:M 点 ) は Zero Stage 危急病態の認識に相当するとして, 小児早期警告スコアリングシステムからは除外した (3)AⅢ; 体温評価 ( 図 ) 体温体温測定は, 生後 3カ月未満児には必ず直腸温での評価を行い, ほかの小児では腋窩での測定を原則とした 37.5 以上を異常と認識し,38.5 以上を点 39.5 度以上を3 点とした小児 SIRS( 全身性炎症反応性症候群 ) の基準は 38.5 以上であるため, 点以上の場合, 後述の R 3,C 3の評価により, ただちに SIRS かどうかを評価できるように設定した ) 呼吸 (R) ()RⅠ; 努力呼吸の評価以下の3 つの項目のいずれかを用いて評価することとした陥没呼吸陥没している部位とともに陥没の程度を評価し, 重症度を決定する肋間や胸骨下の陥没呼吸は軽度 ( 点 )~ 中等度 ( 点 ) で, 胸骨上や鼻翼呼吸は重度 (3 点 ) で観察される ()RⅡ; 経皮酸素飽和度 (SpO 濃度 ) 経皮酸素飽和度動脈血の酸素飽和度を経皮酸素飽和度モニターにより非侵襲的に測定する呼吸機能障害がある場合には, 客観的なデータとして重要な役割を果たす酸素飽和度 (SpO) は, ヘモグロビンの何 % が酸素と結合しているかを表記したもので, 正常値は97% 以上である (3)RⅢ; 呼吸数の評価呼吸数小児における大規模研究註 ) の年齢段階による呼吸数の基準値を参考に,6 段階の年齢に分類し, それぞれ3 段階の基準値を設けた過去にない大規模な解析により中央値の特徴を報告した既存の小児蘇生教育 (Advanced Pediatric Life Suppt;APLS,Pediatric Advanced Life Suppt; PALS) で利用されている基準値範囲との比較がなされた小児心肺蘇生教育で利用されている基準値内の測定値註 ) が, 健康小児の 99th centile や st centile のレベルを超えていることや, 健康小児の中央値 (median) が基準値内にない年齢相が存在することを結論とした本論文の結果を受けて, 今後, 小児心肺蘇生教育の新規基準値の策定が始まると予測される喘鳴喘鳴の評価は,Johnson 分類を参考に,Grade 4/ 3 を3 点 Grade を点 Grade を点と判定する呼気 / 吸気時間比註健康小児における大規模研究 ) の概要 :0 年 Fleming らは, 過去 69 の研究より,0~ 8 歳までの心拍数と呼吸数 ( 心拍数 :59 文献から得た小児 4,346 名, 呼吸数 :0 文献から得た小児 3,88 名 ) を抽出し, 覚醒時小児の基準値 ( パーセントタイル曲線 ) を作成した註 00 人の測定対象のなかで, 最も高値の小児 (99 パーセンタイル ) や最も低い (パーセンタイル) 小児のレベル 6

6 3) 循環 (C) ()CⅠ; 皮膚色および毛細血管再充満時間 (Capillary Refill Time;CRT) の評価皮膚色,CRT 顔面皮膚色の評価は実施し, 口唇周囲の色調にも注意を払う乳幼児では, 大腿内側や上腕内側の皮膚を5 秒間押して, その後離して皮膚色が戻る時間 ( 毛細血管再充満時間 ) を測定する 3 秒以上を点 4 秒以上を3 点として加点する ()CⅡ; 脈拍 ( 触診 ) 脈拍触診による脈拍を測定する触診する部位は上肢 ( 前腕遠位の橈骨動脈部位や上腕遠位の上腕動脈部位 ) とする減弱している場合には必ず血圧の測定をただちに実施する (3)CⅢ; 心拍数の評価心拍数前述の小児における大規模研究註 ) の年齢段階による心拍数の基準値を参考に,6 段階の年齢に分類し, それぞれ3 段階の基準値を設けた 4 Second Stage 目的: 総合評価 First Stage により判定された9 項目により, 以下の3 つのSecond Stage の総合評価を実施する )PEWSS 総合点数による緊急度評価 Ⅰ 蘇生レベル点 Ⅱ 緊急 9 点 Ⅲ 準緊急 6 点 ) した外観 (A) 呼吸 (R) 循環 (C) 因子による病態評価因子ごとの点数を評価し, 患者の状態を以下の6つの病態に分類する ( :, 正常 : ) 全身性疾患脳障害 A R C 呼吸障害 A R C 呼吸不全 A R C 代償性ショック A R C 非代償性ショック A R C 心肺停止 A R C 3) 全身性炎症性反応症候群 (SIRS) 判定 ( 図 ) A Ⅲ: 体温 R Ⅲ: 呼吸数 C Ⅲ: 心拍数の点数評価により, ただちにSIRSを判定できる配慮をした SIRS 基準 :[AⅢ 点 ] かつ [RⅢ = 3 点またはCⅢ = 3 点 ] 5 Third Stage 目的: 評価結果の可視化と介入の標準化外来トリアージでは, 電子カルテ上の来院患者一覧に前述で評価された9 項目の総点を可視化できように設定した PEWSS 総合点数と外観 (A), 呼吸 (R), 循環 (C) ごとの総点を表記し,SIRS に該当する患者を自動的に警告表記できるように工夫したトリアージから診療介入までの目標時間や再評価までの時間を設定したその詳細を図 3に示す病棟では, バイタルサイン測定の間隔を PEWS 総点により段階的に設定した特に入院患者全員の変動する PEWS 総点を電子カルテ上での見える化を実現し, 認識と介入を徹底しているその詳細を図 4に示す PEWSS と IT 化への展開状況認識する作業には, ヒューマンエラーがつきものであるバイタルサインの変化とフィジカルアセスメントを数量化し, 看護師のみならず医師がリアルタイムに子どもの変化を状況認識する作業ではなおさらである情報を収集し, 正しく解釈し, 病態変化を予測する医療が求められている個々の変化を経時的に観察するために十分な電子カルテであっても, 現在, どの看護師がどのような変化をとらえ, 記録したかといった病棟全体での把握には不得意な面がある PEWSS の整備を進めるうえで, 電子カルテとの連携とそのIT 化は不可避な課題である特に,SIRS 警告や次回訪室時間のアラートなど, 日常の看護や診療での急変対応システムとしての機能のみならず, ナースステーションでの申し送り, また, 急変症例の振り返りの教育ツールとしても利用可能である今後, さらに患者の安全をめざした医療システムとして, 保護者に対し,PEWS の結果をわかりやすく開示し, 保護者と協同で子どもの安全に取り組んで行く予定である 63

7 図 3 PEWSS; 外来における起動と再評価方法 5 点 6 点 9 点点 Ⅲ 準緊急 Ⅱ 緊急 Ⅰ 蘇生通常診療 5 分以内診療 5 分以内診療持続モニタリング 0 分救急初療室へ蘇生 ABCDE 評価と介入医師による診察時に PEWS の再評価 5~5 分間隔で再評価を繰り返す PEWS 総点点ただちに救急初療室へ搬送,PEWS 総点 9 点来院 5 分以内の診療,PEWS 総点 6 点来院 5 分以内の診療図 4 PEWSS ; 病棟における起動と介入 PEWS ROUND 再評価と介入を検討 :4 時間継続かつ次日勤帯に再評価 5 点 8 時間後 PEWS 記録 6 点急変警告リストアップ No No No 9 点点リカバリー移動持続モニタリング PICU 管理蘇生 4 時間後 PEWS 記録 3 時間後時間後 PEWS PEWS 記録記録 48 時間 0~ 点持続 qhr_ 4 時間医師へ緊急コール PEWS 総点点ただちに集中治療室への転送蘇生の準備,PEWS 総点 9 点病棟観察室への移動持続モニタリング,PEWS 総点 6 点警告症例としてリストアップし, 毎日の PEWS ROUND を徹底している 64 おわりに外来診療と院内 ( 入院 ) 管理中のすべての子どもの病態評価が標準化され, 診療や看護の連続性が保たれることが求められている評価が難しいとされ, 敬遠されがちな子どもの医療安全文化の醸成役 ( 薬 ) の一つとして, 当院で取り組んでいる PEWSS を紹介した日常測定しているバイタルサインの測定とアセスメントが単なる記録にとどまらず, 安全をめざしたチーム医療の実践の一つとしての病態評価と介入の連鎖を個々の医療従事者が再考するよい機会になると信じている文献 ) Fleming S,Thompson M,Stevens R,et al:nmal ranges of heart rate and respiraty rate in children from birth to 8 years of age:a systematic review of observational studies.lancet 377(9770): 0-08,0. レイアウトデザイン mio creative

長野県立病院機構長野県立こども病院小児集中治療科救急集中治療蘇生用品緊急薬剤用法用量早見表新生児 - 乳児 (3-5kg) 乳児 (1) (6-7kg) 乳児 (2) (8-9kg) 幼児 (1) (10-11kg) 幼児 (2) (12-14kg) 幼児 (3) (15-18kg) 学

長野県立病院機構長野県立こども病院小児集中治療科救急集中治療蘇生用品緊急薬剤用法用量早見表新生児 - 乳児 (3-5kg) 乳児 (1) (6-7kg) 乳児 (2) (8-9kg) 幼児 (1) (10-11kg) 幼児 (2) (12-14kg) 幼児 (3) (15-18kg) 学救急集中治療蘇生用品緊急薬剤用法用量早見表新生児 - 乳児 (3-5) 乳児 () (6-7) 乳児 () (8-9) 幼児 () (0-) 幼児 () (-4) 幼児 (3) (5-8) 学童 () (9-3) 学童 () (4-9) 学童 (3) (30-39) 成人 (50) 新生児 - 乳児 0 か月 - か月 3-5 5-60 cm 呼吸数 (bpm) 脈拍数 (bpm) 低血圧