NPシンポジウム

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あかりふしはら
5 years ago
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1 2 胎内環境を探る横浜市の地域療育原仁 ( 横浜市中部療育センター ) 金生先生 : それでは引き続きまして次の講演者を紹介させて頂きます原仁先生は, 小児科医小児神経科医として自閉症及び自閉症に関連するさまざまな発達障害の実践と臨床研究をなさっていて現在は社会法人青い鳥横浜市中部地域療育センターの所長をしていらっしゃいますそれでは原先生に胎内環境を探る横浜市の地域療育ということでお話を頂きます胎内環境を探るー横浜市の地域療育横浜市中部地域療育センター原仁原先生 : みなさんこんにちは横浜市中部地域療育センターの原でございますこれからお話いたしますのは横浜市の地域療育の在り方について少しだけ宣伝も含めましてご紹介申し上げたいと思います次に自閉症の考え方が広がってきたということを申し上げてその上で療育センターの診断がどの様に変わってきたのかというデータを見て頂きたいと思います最後に加藤先生を班長とする研究班の中でやらせて頂きました調査の結果をご紹介して私の務めを果たしたいと思います年前から中部地域療育センターで仕事を始めて行き届いた支援がニーズを掘り起こすということを実感しました利用者が急増して待機児が多くなり待機児リストが出来上がるということが現実になっているからです幼児人口の 1 2% を想定して造られた療育センターは現実今は 5% 前後の利用者がいます利用者が殺到しているといったら語弊があるかもしれませんがそのような状況が横浜市の場合続いているのです乳幼児人口 1~2% ( 推定 ) 行き届いた支援がニーズを掘り起こす利用者急増待機児問題! 乳幼児人口 4.8~5.8% ( 現状 ) 藤沢市大和市町田市戸塚 89 横浜市障害保健福祉圏域 ( 障害児者地域療育等支援事業 ) 鎌倉市第 2 北部北部 9 西部 99 中部 96 横浜市の療育総合リハビリテーションセンター 87 南太田南部 85 川崎市東部 0 横須賀市ここで横浜市の療育について簡単に説明してから本題に入りたいと思います 1984 年に横浜市障害児地域総合通園施設構想ができましたこの構想に基づいて最初に作られたのが南部地域療育センターです 87 年に総合リハビリテーションセンター 89 年に戸塚地域療育センター 9 年に北部地域療育センター私が所属する中部地域療育センターは 96 年今 8 年目になります 99 年に西部地域療育センターそして東部地域療育センターが昨年開設されました 20 年かかりましたがこれで一応構想どおり市内 18 区をカバーする地域療育センターが出来あがったのですが完成と同時にこの構想は破綻したともいえます先ほど申し上げましたように最初の想定人口を大幅に上回る方がご利用になるということになりましたので第 2 北部と今通称しておりますけれど地域療育センターあおばが再来年に開設されますまた南部地域にも第 2 南部といわれていますまだ計画段階ですが地域療育センターが必要になっているという状況です 1

2 さてこれからお話いたしますのは広汎性発達性障害についてです Pervasive Developmental Disorder の日本語訳でして PDD と略されていますまた最近似たような言葉として自閉症スペクトラム (Autistic spectrum) あるいは自閉症スペクトラム障害という言い方がありますこれは同義語ということで説明されることがあると思いますが私は PDD というのはカテゴリー概念だと思っております一方自閉症スペクトラムはノンカテゴリーの考え方であります広汎性発達障害 (Pervasive Developmental Disorders) カテゴリー V.S. 自閉症スペクトラム (Autistic Spectrum) ノンカテゴリー健常児者広汎性発達障害 ( PDD) Asperger 自閉症 Kanner PDD-NOS ( 非定型自閉症 ) 小児期崩壊性障害 Severe MR +Autistic Rett(?) PDD の中には Kanner が最初に報告した典型的自閉症のグループがありますそれからこれはちょっとわかりにくいかもしれませんけれどもその後研究が進みまして重度の知的障害の方の中にも自閉症があるという指摘があり専門家の合意にいたりました今自閉症というと Kanner タイプと重度の知的障害を伴ったタイプ両方を自閉症と診断していると思います一方高機能グループとして Asperger タイプがあります Kanner タイプほどの典型的症状のそろわない非定型自閉症特定不能の広汎性発達性障害と言っていますこれらに極めて稀な状態である小児期崩壊性障害レット症候群を加えますこれらが PDD グループです自閉症ファミリーと杉山先生がおっしゃるものだと思いますこういった PDD の考え方はそれぞれの概念がお互い独立して存在するということです例えば Asperger 症候群であれば自閉症ではないのです一つ一つの診断が重複しないのです当然健常児者とは異なったグループということが前提となりますこれがカテゴリー概念です健常児者軽ると思います自閉症スペクトラム Asperger 高機能自閉症自閉 ( 症 ) 度? Kanner MR+Autistic 重一方自閉症スペクトラムという考え方は自閉症の度合い自閉度とでもいいますか重いものから軽いものまでその度合いが存在するというノンカテゴリー概念ですいわゆる臨床例の中でも重いものは Kanner タイプより軽いものは Asperger タイプとなります言ってみれば濃い自閉症の色合いのもつものから薄い色合をもつものまで様々となりますそうしますと健常児者もなんらかの自閉症の特徴を持っているということになるのかもしれませんただし自閉症の特徴が本当に連続的であるかどうか程度問題なのかというのは臨床仮説として魅力的ですが今後検証されるべき課題として残ってい 2

3 自閉症の基本症状相互的な社会関係の質的障害コミュニケーションの質的障害行動興味活動性が狭く反復的かつ常同的感覚の異常多動などでは自閉症はどのように診断するのかですがこれは皆さん方ご存知のように自閉症にはつの基本症状が存在しなければなりません 1) 相互的社会関係の質的障害 2) コミュニケーションの質的障害 ) 行動興味活動性が狭く反復的かつ同常的です自閉症と診断するためにはこのつの症状が確実に存在するということを確認しなければなりませんもちろん杉山先生が指摘されました感覚過敏の顕著なグループそれから多動なグループもありますけれどもそのことは自閉症の診断に必須条件ではありません特定不能の広汎性発達障害 ( 非定型自閉症を含む ) DSM-Ⅳ-TR このカテゴリーは対人的相互反応の発達に重症で広汎な障害があり言語的または非言語的なコミュニケーション能力の障害や常同的な行動興味活動の存在を伴っているが特定の広汎性発達障害精神分裂病分裂病型人格障害または回避性人格障害の基準を満たさない場合に用いるべきである例えばこのカテゴリーには非定型自閉症ー発症年齢が遅いこと非定型の症状または閾値に達しない症状またはこのすべてがあるために自閉性障害の基準を満たさないような病像が入れられる問題は特定不能の広汎性発達障害 ( 非定型自閉症を含む ) をどう診断するかです米国精神医学会の診断基準の最新版である DSM-Ⅳ-TR の記載を見てみましょう今申し上げたつの基本症状が存在していることが特定不能の広汎性発達障害と診断する条件であることが分かります非定型自閉症については特に記載があるので申し上げますと発症年齢が遅い非定型の症状があることまたは閾値に達していない症状があるということが示されています大部分の非定型自閉症は自閉症の基本症状はあるのだけれど典型例の閾値に達しない言ってみれば軽い自閉症の状態なのです幅広い自閉症の表現型とは? -Broader Phenotype of Autism- 自閉症 < 非定型自閉症 < 幅広い自閉症の表現型自閉症の基本症状つの内 1 個まはた 2 個の存在非定型自閉症幅広い自閉症の表現型相互的な社会関係の質的障害コミュニケーションの質的障害行動興味活動性が狭く反復的かつ常同的自閉症一つ新しい考え方をご紹介いたします幅広い自閉症の表現型というものです Broader Autism Phenotype; BAP) です自閉症のつの基本症状の内の 1 個または 2 個存在するものを BAP と言おうという提案ですこれは自閉症の家族研究また自閉症の遺伝研究の中で提案されてきた操作的な概念で診断ではないと思っておりますそこで自閉症の症状の程度をどの様に理解したらよいのかということですがまず自閉症は先ほどお示しした Kanner タイプと重度の知的障害があるタイプと両方含んで中核に存在していると思いますその周囲に非定型自閉症が存在するだろうと思いますそれよりももっと軽い状態すなわち BAP がその周囲に存在するのです

4 7% 1% 10% 1 1% 18% 南部 ( n=254) 66% 2% Asperger ADHD Autism 1% 5% 1% 1% % 15% 18% 0% DS MR PDD-NOS PDD 診断の比較 ( H15 年度 ) いうことを皆さん方にお示ししたかったわけです 82% 中部 ( n=171) 48% 5% 東部 ( n=22) 青い鳥法人が運営しているつの地域療育センターの平成 15 年度の初回利用者の診断分類を示します PDD の割合が一番多いのが東部地域療育センターです 82% が PDD ということですねただ東部地域療育センターの場合は昨年立ちあがりましたので 9 月からの 7 ヵ月間の資料だということをお断りしなければなりません南部地域療育センターは 20 年になろうとするセンターですが PDD は 66% でした次に中部地域療育センターです平成 15 年度の初回利用者のほとんどは演者の原が診断した年なのですが 2% を PDD としましたどの程度のレベルを自閉症と診断するかということは診断医によって変わると中部地域療育センターは開設以来 8 年になり新規利用者の障害分類の変化ますけれども診断がどの様に変わったのかということを紹介したいと思います中部地域療育セー中部センターの場合ーンターの初回来所者の診断を前期 ( 平成自閉症広汎性発達障害精神遅滞年度 ) 後期( 平成年度 ) の 2 つに区切ってみます前期の利用者が 524 例後期が 622 例になります肢体不自由児系が少し減っていま 100 言語障害すが実数としましては大体変わっておりません 50 ADHD/LD 割合として 15% 前後で推移しているかと思いま 0 肢体不自由そのす大きな変化というのは精神遅滞という診断他前期 (H8-11) 後期 (H12-15) は前期が 40% あったのですが後期は 2% に減って一方自閉症の診断は 18% から 2% に増えている特定不能の広汎性発達障害非定型例ですけれどもそういう診断は前期が 6% だったのが後期は 20% に増加しているということです自閉症圏障害 : 同胞利用者ー中部センターの場合ー 54 組 ;110 人 ( 両者あるいは一方が自閉症圏障害 ) 全利用者 ( 1,146 人 ) H8~15 9.6% 次に中部地域療育センターのきょうだい利用例について示します開設から平成 15 年度まできょうだいのいずれかが PDD という組み合わせが 54 組合計 110 例でした人きょうだいすべてが PDD という方が二組含まれます全利用者の 9 6% になりました自閉症を心配していらっしゃる方はもっと多いわけでありましてこの他きょうだいで利用される方というのは PDD ではない ADHD 関連の方未熟児関連の方など加えますとゆうに 10% 以上を超えています 4

5 自閉症圏障害 : 同胞利用者の場合ー中部センター前期後期比較ー組み合わせ IA/IA IA/PDD PDD/PDD MR LD/IA PDD 言語障害 /IA PDD ADHD /IA PDD 合計前期 ( H8-11) 1* 9 22 後期 (H12-15) 6 9 6# 5 2 IA= 自閉症,PDD= その他の広汎性発達障害 ~91 20% 横浜市療育センター新規利用者知能段階分布 ( H15 年度 ) 92 以上 19% ~20 ~5 ~50 1 ~75 9% IQ76 以上のケースが全体の 9% である ( 知的障害はIQ70 以下 ) 前期と後期で PDD の診断がきょうだいで行われた例はどのように変化したかをお示しました全体としては 22 例から 2 例になっています自閉症同士の組み合わせは前期は 1 組だったのですが後期は 6 例になっています特定不能の広汎性発達障害も組が 6 組になっています PDD が一方でもう片方の同胞例が ADHD という組み合わせも意外といらっしゃるのですこれをどの様に理解するかというのは課題として残りますこの他 ADHD 同士は 15 組家族性ではないと思われる知的障害同士は 10 組未熟児で障害がある方 8 組ダウン症とその兄弟例が 4 組構音障害が組という様に同胞で利用される方が多いということでありますそれからもう一つ申し上げておきたいのは地域療育センターというのはもともと知的障害の方肢体不自由の方の通園施設を改組した組織なのですけれども知的障害でない方々 IQ が 76 以上の方々が利用者全体の 9% ほぼ 4 割を占めるということでありますそうなると医師が診療室だけでその方の障害を診断するのはなかなか難しい状況になります種々の情報を総合してまた想像力を発揮してなんとか診断しようということになるわけですけれどもそれはある程度の経験と高度な技術を要する作業となります仮説 : 内分泌撹乱物質が自閉症の引き金? TSH ( 甲状腺刺激ホルモン ) FT4 ( 甲状腺ホルモン ) 新生児マススクリーニング検査結果の調査さて最後に今回のシンポジウムのテーマであり私に課せられた講演題でもある胎内環境を探るという話題に触れましょう加藤教授の研究班の中で私が担当した調査の結果を説明したいと思いますこの調査の前提は内分泌かく乱物質が自閉症の発症の引き金になるのではないかという仮説に基づきます結果を理解していただくためには人の知的な発達に関連するホルモンとしての甲状腺ホルモンの分泌の仕組みを簡単に説明しておく必要があります甲状腺ホルモンの分泌を制御する甲状腺刺激ホルモン (TSH) があります両者は一方が増えれば一方が減るという関係になっております胎児期の両者の数値を反映した結果を測定していると考えられるのは新生児マススクリーニング検査です皆様方ご存知のように新生児すべて生後 5 日目頃に血液を採取致しまして先天代謝異常のスクリーニング検査をいたしますその中のひとつが甲状腺機能の検査になります結果は母子手帳に添付されています胎児に内分泌かく乱物質がなんらかの作用をしまして甲状腺ホルモンの分泌を抑制して自閉症の発生に影響をするのではないかという仮説を検証しようということですその第 1 歩として療育センターで PDD と診断された方々の新生児マスクリーニングの結果を調べたというのが今回の調査ですそこで測られている結果の元になっているのが TSH と甲状腺ホルモン (ft4) の値でありますこの仮説が正しいとすると内分泌かく乱物質が擬似甲状腺ホルモンとして胎児に作用しますそうしますと本来の甲状腺ホルモン機能が果たされないので甲状腺ホルモン欠乏していると脳が判断して TSH の分泌を促すつまり TSH が高くなっている可能性があるということです 5

6 ただしこれはいわゆる正常範囲の中での変化であって極めて軽微な変化となるはずですなぜなら母子手帳をご覧になれば分かりますが仮に自閉症の診断があっても 99 9% の方々の結果は正常となっているはずです新生児マススクリーニング TSH 値と広汎性発達障害調査対象の背景 : 横浜市療育センター利用児 (5 施設 ) 調査期間 : 平成 15 年 10 月及び 16 年 9 ー 10 月出生年月 : 平成 9 年 11 月ー 1 年月性別 : 男児 86 名女児 17 名診断分類 : 自閉症 86 名広汎性発達障害 17 名知能 ( 発達 ) 指数 : 平均 5 (20~110) 実際に行われた調査結果です横浜市の療育センター 5 施設の利用者にお願いいたしました調査期間は平成 15 年 10 月と平成 16 年 9-10 月です昨年度と今年度の両方を合わせました出生年月としては平成 9 年 11 月生まれかから 1 年月生まれのお子さん達の結果です男子が 86 例女子が 17 例でした DSM-Ⅳ に従って診断分類すると 86 例が自閉性障害特定不能の広汎性発達障害が 17 例となりました知能指数あるいは発達指数の平均値は 5 です範囲は 20~110 ですがどちらかというと調査対象は知的に重いなおかつ自閉症に偏ったグループになりました IQ/DQ 散布図 TSH IQ/DQ = * TSH; R^2 =.04 いろいろ検討した結果のうちの一つを皆様にご紹介します縦軸に知的発達 (IQ/DQ) と横軸に TSH の値としますとこの結果から読み取れますのは自閉症となったお子さんでは知能段階と TSH は弱い逆相関を示したといえます知能が低いほど TSH 濃度が高いという逆相関でありますこのことですべてが説明できませんけれどもなんらかの外的要因によって胎児が損傷を受けた可能性は否定できないということでありますこの仮説はまず胎内環境という観点からいきますと自閉症となった胎児が内分泌かく乱物質に高濃度で暴露するというか汚染されているということを証明しなければならないということが第一であります次に今回の調査対象は知的障害の明らかな自閉症児が大部分ですので知的障害のないいわゆる高機能群ではどういう結果なのかという確認をする必要があります結果の読み取りに限界もありますそれは内分泌かく乱物質が仮に胎児に影響を与えているとしてもそれは自閉症特有の脳障害を引き起こすのかあるいは非特異的な知的発達全体の阻害要因となるのかはこの結果からは読み取ることは難しいかと思います謝辞調査に御協力いただいた 5 つの療育センター利用者の皆様に感謝申し上げます研究協力者 ( 敬称略 ): 神奈川県立こども医療センター : 朝倉友美立花克彦横浜市戸塚地域療育センター : 半澤直美横浜市西部地域療育センター : 北村由紀子横浜市南部地域療育センター : 菅野美紀横浜市東部地域療育センター : 日原信彦 6

7 加藤教授 : それではちょっと時間を頂いて補足させて頂きます今の内分泌撹乱物質通称環境ホルモンといわれるものですがこれは新生児スクリーニング ( 血液検査 ) の記録が残っているからでしてそれをご承諾を頂いて追いかけてみたということですこれは環境ホルモンが甲状腺ホルモンを抑えるということが知られているからですこれと並行して私どもはへその緒ですねこれはずっと保存して持っておられる方がいらっしゃいますのでそれと乳歯も 5-6 歳になると抜けてきますのでそこから重金属や PCB などを測っておりますこれはまだご報告申し上げるところまで至っていないのですがそういう研究もしておりますことを付け加えさせて頂きますまた自閉症やあるいや PDD が増えているかどうかデータをお示し頂いたのですがこれについて先生のご意見をお聞かせ下さい原先生 : 診断される方は確実に増えておりますそれは事実だと思いますただ先ほど申し上げましたけれどもどの範囲までを自閉症圏障害ととるのかです 10 年前と今とでは確実に違ってきていますそれが診断医の判断の違いなのか現実に新しいタイプの自閉症つまり軽症例が増えているのかということかを断定するには勇気がいることなのかなと思っております金生先生 : よろしいでしょうかそれでは質問がまだまだあるかと思いますけれども次の演題にいかせて頂きたいと思います原先生どうも有難うございました 7

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表紙.indd 教育実践学研究 23,2018 1 Studies of Educational Psychology for Children (Adults) with Intellectual Disabilities * 鳥海順子 TORIUMI Junko 要約 : 本研究では, の動向を把握するために, 日本特殊教育学会における過去 25 年間の学会発表論文について分析を行った具体的には, 日本特殊教育学会の1982