フリガナ生年月日 E-mail address 青山学院大学大学院入学志願票 ( 外国人留学生入試 ) 理工学研究科理工学専攻博士前期課程 博士後期課程コース 専門フロンティアフ ロク ラム 複合フロンティアフ ロク ラム 氏名 国籍 受験番号 * 2019 年度 写真貼付 1. 上半身正面脱帽 2. 最近 3 カ月以内 撮影のもの 3. 4 cm х3 cm枠なし 4. 全面糊付 志望専攻 コース 氏名を記入 現住所 電話番号 ( ) 携帯電話番号 ( ) FAX. ( ) 男 女 学歴 ( 高等学校以降のすべての学歴を記入してください ) 19 年月日 ( 歳 ) 西暦年月日で記載 5. 写真裏面には 高等学校年月卒業 大学学部学科年月入学 大学学部学科年月 卒業見込卒業 年年年年 月月月月 職歴 非常勤 アルバイト 嘱託等の記入は不要 西暦年月日で記載 ただし 年月の後に退職 在職中の別を記入してください 年 月 ~ 年 月 年 月 ~ 年 月 年 月 ~ 年 月 年 月 ~ 年 月 本学出身者は必ず右欄を記入してください 学生番号 演習担当者又は指導教員 注意 ) 課程 コース名の記入 及び博士前期課程への出願の場合は 専門フロンティアフ ロク ラム 複合フロンティアフ ロク ラム のいずれか希望側に 印を忘れずに付してください (* 印は記入不要 ) 1/2
下記のすべての項目について必ず記入してください 卒業論文題目 学部時における主な研究内容 入学後の研究主題及び研究計画の概要 研究指導を希望する教員名 ( 要項に記載された教員 ) 捺印をいただくこと 修了後の希望進路 ( 具体的に記入してください ) 印 2/2
青山学院大学大学院受験票 理工学研究科博士前期課程 博士後期課程理工学専攻コ-ス専門フロンティアフ ロク ラム 複合フロンティアフ ロク ラム ( 博士前期課程は 該当するフ ロク ラムに をしてください ) フリガナ 氏名 ( 外国人留学生入試 ) 2019 年度 受験番号 1. 試験当日は開始 10 分前までに入室してください 2. 受験中は本票を机上に置いてください 3. 入学手続書類は本票と引換えに交付します 4. 本票をもって入学検定料の領収書とします 5. 印欄以外はすべて記入してください 入学検定料領収印 35,000 キリトリ線
私費留学生第一期 希望者はこちらの用紙を使用してください キリトリ線 第 1 期 第 1 期 第 1 期 振込金 ( 兼手数料 ) 受取書振込通知書 ( 大学院提出用 ) 振込依頼書 入学検定料 ( 私費留学生 ) 入学検定料 ( 私費留学生 ) 入学検定料 ( 私費留学生 ) 科目 金額 35,000 御依頼人 備考 月日 手数料 手取 円 月日各依頼日 月日電信扱手数料円続円扱欄円金先方金者額 35,000 銀銀行額 35,000 銀行取扱 期限日 御 8 月 31 日依打電 CD 5 0 1 御頼人依様様記カタカナ氏名頼 期限後の円人取扱不可備考 上記の通り振込みました 住所 三井住友銀行渋谷支店 の太枠預先方銀行三井住友銀行渋谷支店先方銀行三井住友銀行渋谷支店の口切行中金座種普通預金番受 8 4 0 4 5 8 2 預口預口だ目号受金普通座種番 8 4 0 4 5 8 2 受金普通座取種番 8 4 0 4 5 8 2 切け取取預金目号取預金目号ボカ ク ) アオヤマカ クインケンテイ ( タ イカ クインヒ ー ) 人人線人取ー ( 学 ) 青山学院検定 ( 大学院 B) ( 学 ) 青山学院検定 ( 大学院 B) ( 学 ) 青山学院検定 ( 大学院 B) 上記の金額正に受け取りました ルペンでご 入下さい 漢字氏名 ( 電話 ) - - 収納印又は 振替印 取扱銀行へお願い 8 月 31 日 8 月 31 日 FB 処理をしていますので 打電 CD カタカナ氏名 線 の順序で打電して下さい 手数料振込人負担 ( 取扱店 御依頼人 ( 志願者 )) ( 取扱店 御依頼人 ( 志願者 ) 大学院 ) ( 取扱店保管 )
私費留学生第二期 希望者はこちらの用紙を使用してください キリトリ線 御依頼人 備考 振込金 ( 兼手数料 ) 受取書振込通知書 ( 大学院提出用 ) 振込依頼書科目入学検定料 ( 私費留学生 ) 入学検定料 ( 私費留学生 ) 入学検定料 ( 私費留学生 ) 月日 金額 35,000 手数料 手取 円手 月日各依頼日 月日電信扱手数料円続円扱欄円数金先方金者額 35,000 銀銀行額 35,000 料 三井住友銀行渋谷支店 の太枠預口先方銀行三井住友銀行渋谷支店切先方銀行三井住友銀行渋谷支店の行中金座種普通預金番預口受 8 4 0 4 5 8 2 預口だ目号受金普通座金普通座種番取種番切け取預金 8 4 0 4 5 8 2 取預金 8 4 0 4 5 8 2 受目号取目号ボカ ク ) アオヤマカ クインケンテイ ( タ イカ クインヒ ー ) 人人線人取ー ( 学 ) 青山学院検定 ( 大学院 B) ( 学 ) 青山学院検定 ( 大学院 B) ( 学 ) 青山学院検定 ( 大学院 B) 上記の金額正に受け取りました 第 2 期第 2 期第 2 期 銀行取扱 期限日 御 12 月 20 日依打電 CD 5 0 1 御頼人依様様記カタカナ氏名頼 期限後の円人取扱不可備考 上記の通り振込みました 2018 12 20 12 20 年 取扱銀行へお願い 月 日 月 日 FB 処理をしていますので 打電 CD カタカナ氏名 の順序で打電して下さい 線 ルペンでご 入下さい 住所 漢字氏名 ( 電話 ) - - 振 込 人 負 担 ( 取扱店 御依頼人 ( 志願者 )) ( 取扱店 御依頼人 ( 志願者 ) 大学院 ) ( 取扱店保管 )
公費留学生第一期 希望者はこちらの用紙を使用してください キリトリ線 第 1 期第 1 期第 1 期 振込金 ( 兼手数料 ) 受取書振込通知書 ( 大学院提出用 ) 振込依頼書科目入学検定料 ( 公費留学生 ) 入学検定料 ( 公費留学生 ) 入学検定料 ( 公費留学生 ) 月日 金額 35,000 手取 円 月日各依頼日 月日電信扱手数料円続円扱欄円金先方金者額 35,000 銀銀行額 35,000 の太枠の預口先方銀行三井住友銀行渋谷支店切先方銀行三井住友銀行渋谷支店行中金座種普通預金番だ受 8 4 0 4 5 8 2 預口預口目号受金普通座種番 8 4 0 4 5 8 2 取受金普通座種番 8 4 0 4 5 8 2 切け取取預金目号取預金目号ボカ ク ) アオヤマカ クインケンテイ ( タ イカ クインヒ ー ) 人人線人取ー ( 学 ) 青山学院検定 ( 大学院 B) ( 学 ) 青山学院検定 ( 大学院 B) ( 学 ) 青山学院検定 ( 大学院 B) 御依頼人 備考 上記の金額正に受け取りました 手数料 線 ルペンでご 銀行取扱 期限日 御 8 月 31 日依打電 CD 5 0 1 御頼人依様様記カタカナ氏名頼 期限後の円人取扱不可備考 上記の通り振込みました 入下さい 住所 三井住友銀行渋谷支店 漢字氏名 ( 電話 ) - - 取扱銀行へお願い 8 月 31 日 8 月 31 日 FB 処理をしていますので 打電 CD カタカナ氏名の順序で打電して下さい 手 数 料 振込人負担 ( 取扱店 御依頼人 ( 志願者 )) ( 取扱店 御依頼人 ( 志願者 ) 大学院 ) ( 取扱店保管 )
公費留学生第二期 希望者はこちらの用紙を使用してください キリトリ線 第 2 期第 2 期第 2 期 振込金 ( 兼手数料 ) 受取書振込通知書 ( 大学院提出用 ) 振込依頼書科目入学検定料 ( 公費留学生 ) 入学検定料 ( 公費留学生 ) 入学検定料 ( 公費留学生 ) 月日 金額 35,000 手取 円 月日各依頼日 月日電信扱手数料円続円扱欄円金先方金者額 35,000 銀銀行額 35,000 の太枠の預口先方銀行三井住友銀行渋谷支店切先方銀行三井住友銀行渋谷支店行中金座種普通預金番だ受 8 4 0 4 5 8 2 預口預口目号受金普通座種番 8 4 0 4 5 8 2 取受金普通座種番 8 4 0 4 5 8 2 切け取取預金目号取預金目号ボカ ク ) アオヤマカ クインケンテイ ( タ イカ クインヒ ー ) 人人線人取ー ( 学 ) 青山学院検定 ( 大学院 B) ( 学 ) 青山学院検定 ( 大学院 B) ( 学 ) 青山学院検定 ( 大学院 B) 御依頼人 備考 上記の金額正に受け取りました 手数料 線 ルペンでご 銀行取扱 期限日 御 12 月 20 日依打電 CD 5 0 1 御頼人依様様記カタカナ氏名頼 期限後の円人取扱不可備考 上記の通り振込みました 入下さい 住所 三井住友銀行渋谷支店 漢字氏名 ( 電話 ) - - 取扱銀行へお願い 12 月 20 日 12 月 20 日 FB 処理をしていますので 打電 CD カタカナ氏名の順序で打電して下さい 手 数 料 振込人負担 ( 取扱店 御依頼人 ( 志願者 )) ( 取扱店 御依頼人 ( 志願者 ) 大学院 ) ( 取扱店保管 )
1 収納証明書 * コンビニエンスストア支払いもしくはクレジットカードでの支払いの場合 2 振込通知書 ( 大学院提出用 )* 金融機関から振込の場合 枠内を記入してください 貼付用紙 入学検定料 研究科専攻 理工学研究科理工学専攻志願コースコース 受験番号 ( 記入不要 ) フリガナ 氏 名 課程 で囲む 博士前期 博士後期 連絡先 ( ) 1 取扱明細書 または 取扱明細書兼領収書 の 収納証明書 部分を切り取り はがれないように全面のり付けしてください 連絡先には日中連絡がつきやすい電話番号を記入のこと 1 貼付欄 はがれないように全面のり付け してください 2 ( 大学院提出用 ) 貼付欄 2 金融機関にて必要金額を振込後 振込通知書 ( 大学院提出用 ) をはがれないように全面のり付けしてください 金融機関の収納印の無いもの 金額が訂正されたものは無効です はがれないように全面のり付けしてください 青山学院大学理工大学院