モーニングレクチャー 産婦人科救急 産婦人科 早田裕 平成 29 年 4 月 13 日
はじめに 女性急性腹症患者の約 17% が産婦人科疾患 40 歳以下に限定すると 産婦人科疾患は 45% 産婦人科救急疾患では 大量出血 命にかかわる急性腹症症例がある 妊娠の有無 バイタルのチェックが重要
女性の下腹部痛の診断手順 バイタルサインの測定 全身状態の観察 Shock index(si)= 心拍数 収縮期血圧 SI= 1.0 1.0-1.5L の出血 = 2.0 2.0-2.5L の出血 最終月経の確認 妊娠の有無について確認 性器出血の有無 疼痛部位と程度の確認 腹部の診察で腹膜刺激症状をチェック エコーで腹腔内出血の有無をチェック
産婦人科救急の鉄則 女性の腹痛をみたら必ず妊娠の有無を確認する! 患者さんの 妊娠していない は間違っている可能性がある! その理由として 1 数週間前に月経があったから 妊娠初期の出血かも? 2ここ1か月ほど性交していないから すでに妊娠しているかも? ただし 以下の場合は信じてもよいでしょう 1 閉経している (1 年以上月経がない ) 場合 2 性交歴がない場合 3ここ1 年ほど性交渉がない場合 可能なら尿検査で妊娠反応をチェックしましょう!
主な産婦人科急性腹症 1. 異所性 ( 子宮外 ) 妊娠 2.( 切迫 ) 流産 3. 卵巣腫瘍茎捻転 4. 卵巣出血 5.PID( 骨盤腹膜炎 ) 6. 月経困難症
主な産婦人科急性腹症鑑別の注意点 妊娠反応 ( +) 子宮内に胎嚢 (+) 流 早産 胎盤早期剥離 おもに腹腔内出血 異所性妊娠 下腹部痛 子宮内に胎嚢 (-) おもに外出血 流産 妊娠反応 ( -) 卵巣腫瘍 (+) 卵巣腫瘍 (-) 卵巣腫瘍破裂 卵巣腫瘍茎捻転 腹腔内出血 (+) 卵巣出血 妊娠中にも起こる! 腹腔内出血 (-) PID 月経困難症
主な産婦人科急性腹症の特徴 下腹部痛の性状下腹部痛以外の症状腹腔内出血緊急度 異所性妊娠 ( 子宮外妊娠 ) 破裂前は徐々に増強破裂後に激痛 少量の不正性器出血 (+)~(+++) ( 切迫 ) 流産 徐々に増強流産後は軽減 徐々に増量する月経様出血 (-)~(+) 卵巣腫瘍茎捻転突然起こる激痛なし ( 感染兆候なし ) (-) 卵巣出血突然なし ( 感染兆候なし ) (+)~(++) 骨盤腹膜炎 徐々に増強 感染兆候 ( 高熱 炎症反応高値 ) (-) 月経困難症徐々に増強月経様出血 (-)~(+)
主な産婦人科急性腹症の検査 妊娠検査薬内診 CT MRI 腹部エコー経腟エコー 異所性妊娠 ( 子宮外妊娠 ) 陽性 ( 切迫 ) 流産陽性 卵巣腫瘍茎捻転陰性 ~ 陽性 卵巣出血陰性 ~ 陽性 骨盤腹膜炎陰性 月経困難症陰性 腹部エコーでは腹腔内出血と骨盤内腫瘍の確認を!
妊娠反応陰性の産婦人科急性腹症 妊娠反応が陰性であれば 異所性 ( 子宮外 ) 妊娠は否定できる 緊急を要する症例は 卵巣腫瘍茎捻転ぐらい 経腹エコーだけでなく CT も行えるので腹腔内出血や 卵巣腫瘍の有無も確認しやすい
The CIBA Collection of Medical Illustrations より 1. 異所性妊娠
異所性妊娠 ( 子宮外妊娠 ) 付着部位 母性看護学各論 ( 医学書院 ) より * 卵管妊娠が 80% 以上 * 不妊治療後妊娠では卵管以外の異所性妊娠の頻度が自然妊娠より多い
参考 妊娠週数 : 最終月経の始まった日から計算 妊娠反応陽性 妊娠 3 週後半 ~ 超音波で胎嚢 (GS) 確認可能 4 週後半 ~ 妊娠 6 週で胎嚢はほぼ100% 確認できる 妊娠 6 週以降で子宮内に胎嚢を認めない場合 異所性妊娠 流産 妊娠初期 ( 排卵遅延 ) の可能性を考える
異所性妊娠の診断と注意点 診断 妊娠反応エコー ( 子宮内に胎嚢が確認できない ) 血中 hcg 値の測定 ( 血中 hcg:2000 単位以上 ) 注意点 患者さん自身が 異所性妊娠に伴う不正性器出血を月経と勘違いすることあり 妊娠していないと主張する 妊娠を否定していても妊娠反応検査は必要
見逃してはいけない異所性妊娠 緊急手術が必要な異所性妊娠! ショックバイタル 大量の腹腔内出血 子宮の外に胎児心拍が見えるetc 腹腔内出血は腹部超音波でチェック可能
左卵管妊娠 ( 経腟エコー ) 子宮 胎嚢
卵管妊娠破裂 ( 経腹エコー ) 右上腹部 ( 肝周囲 ) にまで出血あり
右卵管妊娠 ( 未破裂 ) 子宮 骨盤内に少量の腹腔内出血あり
右卵管妊娠 ( 破裂 ) 腹腔内の大量出血 右卵管妊娠破裂
左卵管妊娠 ( 腹腔内 ) 左卵管 ( 妊娠部位 ) 右卵管
2. 流産 * 激しい腹痛 大量出血で救急車で来院することもあり * 完全に流産するまでは強い下腹部痛があるが 子宮内容物が排出されると下腹部痛が軽快する
流産の原因 胎児側因子 染色体異常先天形態異常遺伝性疾患 トリソミー モノソミー 三倍体など 50-60% を占める 胎児付属物の異常 臍帯 胎盤の異常 子宮形態異常 子宮奇形 子宮筋腫 子宮頸管無力症 陳旧性頸管裂傷 アッシャーマン症候群など 母体側因子 感染症 内分泌異常 全身状態 後期流産では上行性の絨毛膜羊膜炎は子宮口の開大 破水をおこし流産の一因となる 甲状腺機能異常 副腎機能異常 糖尿病 黄体機能不全など 高熱 著しい疲労 栄養障害 外傷など 免疫異常 抗リン脂質抗体症候群 自己免疫疾患など その他 心 腎疾患 放射線被曝 精神的要因 妊婦の年齢など
切迫流産の対応 妊娠 12 週未満の流産予防効果が確立された薬物療法はない 基本的には安静が一番流産が進行しても抑えようがない 時間外受診は控えても問題なし 大量出血 激しい腹痛が続く場合は来院を
3. 卵巣腫瘍茎捻転 卵巣腫瘍の約 10% で発症 95% が良性腫瘍 5cm 以上で捻転を起こしやすくなる 突然の腹痛で受診する例が多いが 数週間前より軽度の腹痛や腰痛を認めていることも多い 悪心 嘔吐を伴い急性胃腸炎と診断される場合も
卵巣腫瘍茎捻転の診断 注意点 診断 エコー 造影 CT 造影 MRIで骨盤内腫瘍の確認および腫瘍内の血流の有無の確認 注意点 未婚 未経妊や挙児希望のある女性の茎捻転 極力早く診断し 治療を行う! 処置が早ければ卵巣の温存が可能 処置が遅ければ卵巣が壊死するため卵巣摘出 5cm 以上の卵巣腫瘍は通常経腹エコーでも診断可能!!
卵巣腫瘍茎捻転 CT 画像 腫瘍 子宮 腫瘍 水平断 前額断 腫瘍 子宮 茎捻転する卵巣腫瘍の大部分は 5cm 以上あるため CT でもあきらかに確認ができることが多い! つまり微妙な大きさの卵巣であれば茎捻転の可能性は低い かも 矢状断
卵巣腫瘍茎捻転の術中写真 卵巣腫瘍 茎捻転部
4. 卵巣出血 黄体期 ( 月経が始まる前の2 週間以内 ) に多い 主な原因は卵巣の黄体内に出血 卵巣が破裂し腹腔内へ出血 典型例は黄体期の性交渉後におこる腹痛 超音波検査でecho free spaceと卵巣付近に不正な凝血塊を認める 大部分は安静と止血剤投与などの保存的加療 大量出血例は緊急手術となることがある 診断のポイントは月経周期と腹腔内出血
右卵巣黄体内の出血 黄体期の右卵巣 排卵前の右卵巣
緊急対応を要する症例 大量の腹腔内出血があり ショックバイタルとなっているもの 進行性の貧血があるもの 通常はほとんど緊急を要しません
5.PID( 骨盤腹膜炎 ) 起因菌は大腸菌 ブドウ球菌 淋菌 クラミジア バクテロイデスを含む嫌気性菌が多い 腟 子宮 卵巣 骨盤内とひろがる上行感染 炎症が上腹部に波及し肝周囲におよぶことがある Fitz-Hugh-Curtis 症候群 抗生剤による保存的加療が第一選択 膿瘍形成しない場合は画像所見に乏しい 内診 ( 双合診 ) がわりと有効 腹膜刺激症状 (+) 膿瘍形成する場合はCT MRI エコーで確認可能
PID の注意点 虫垂炎と鑑別が困難な場合あり PIDは緊急手術となる症例はほとんどないが 虫垂炎は時期を逸すると重症化 まずは虫垂炎を除外すること 膿瘍を形成し再燃繰り返す場合は手術考慮
PID( 左卵巣膿瘍 ) MRI T2WI 経腟エコー
6. 月経困難症 いわゆる月経痛 生殖可能年齢の約 10% に発症 年齢に伴い悪化し 閉経すると当然症状消失 痛みが強く救急車で受診する場合がある 痛みの強さのわりに全身状態は良好 バイタル安定 感染兆候なし
月経困難症の 1st 治療 第一選択はNSAIDs 市販薬 ロキソニン ボルタレンなど 時間外の対応は上記で十分 痛みが軽快しない場合は産婦人科受診をすすめる
産科救急 初期 : 重症妊娠悪阻 切迫流産 子宮外妊娠 中期 : 頸管無力症 切迫早産 子宮筋腫変性 水腎症 後期 : 常位胎盤早期剥離 前置胎盤妊娠高血圧症候群 子癇 HELLP 症候群胎児機能不全 妊婦の出血 腹痛 産婦人科へコンサルトを
稀な産婦人科急性腹症症例
子宮筋腫茎捻転 子宮筋腫は通常は痛みを伴わない良性腫瘍 筋腫内の変性を起こして疼痛を来す場合あり 筋腫の茎が細い場合は捻転して強い痛みを伴う 場合がある
子宮筋腫茎捻転 MRI 画像 T2WI T1 造影 内部に造影効果を伴わない子宮筋腫あり
子宮筋腫茎捻転術中写真
摘出標本 捻転した子宮筋腫は虚血によって壊死
卵管腫瘍捻転 卵管腫瘍は卵巣腫瘍に比べ稀な疾患 CT MRI でも卵巣と卵管の区別が困難な場合がある 卵巣腫瘍とは異なり腫瘍の輪郭があいまい? 先日 卵管腫瘍の捻転を初めて経験したが 初見では診断が難しいと思われる
卵管腫瘍捻転の CT 画像 子宮 右付属器 単純 CT 造影 CT 卵巣腫瘍とは異なり 右付属器がやや腫大している程度 幸い事前に卵管腫瘍を疑っていたため早く診断できた
卵管腫瘍捻転の解除時 右卵管腫瘍 子宮
飛び込み分娩 ( 妊娠に気づいているかどうかは不明として ) 未妊健の患者が急激な腹痛 ( 陣痛 ) を主訴に受診 腹部所見は 妊娠末期であれば腹部膨満 周期的に 腹部 ( 子宮 ) が硬くなり痛みを伴う 陣痛 診断は腹部エコーで胎児の存在を確認 分娩進行の確認が必要 大至急 産婦人科 Dr 助産師に連絡を!
最後に 産婦人科救急疾患では緊急手術が必要な疾患が比較的多い まずは卵巣腫瘍茎捻転と異所性妊娠の可能性を調べる バイタルチェック 月経周期 妊娠の有無 卵巣腫瘍の有無 ( 経腹エコー 腹部 CT) の確認を 妊娠反応が陽性なら婦人科 Dr に相談してください