超音波ガイド下 末梢神経ブロック
はじめに このマニュアルは教科書に代わるものではありません 解剖の勉強は大切です 共通の合併症 血管内注入 神経損傷 感染 血種
超音波ガイドの基本 目標物がプローブに近いと見やすい 押し当てると近づく 角度が浅いと近づく 画面の端に神経を描出する 角度が浅いから針が描出しやすい 進路が長く見られる
針の描出 平行法でうまく針が描出できていない理由 1 平行だけどプローブからずれている 2 角度がついて徐々にはずれていった エコービームの面を強く意識する まずは手元に集中 ( 画面のことは忘れる ) 慣れるまでは自分のヘソから刺す
動かして動かして神経を描出 実は細かい作業をしている Slide Tilt( 傾ける ) 重要 神経を垂直に切ってキラキラさせる
描出された神経 神経線維そのものは低エコー性だが 見え方は部位によっていろいろと変わる あるときは白く あるときは黒く これは 神経束の細さや神経周膜の薄さによる見え方の変化 引用 ) 図説超音波ガイド下神経ブロック
左手の固定 左手 ( 利き手と逆 ) でスキャンするくせ 得られた最高の画像でブロックを実施する そのためにはプローブの固定がキモ 親指 人差し指 中指でプローブを保持 左手は微動だにさせない
手順 1 プレスキャンの前にブロックタイムアウト 左右を間違えたら悲惨 マシンセットアップとプレスキャンで条件を整える 1Probe2depth3frequency4focus5gain iscan で TGC 受信 Gain DR が自動調節される
手順 2 カラーは毎回かける 針の進路に血管がないことを確認する あったなら進路をずらすかプローブをずらす 空気は超音波の大敵 ( ゼリー カバー 薬液 ) 鎮静 合併症の回避を考えれば鎮静は不利 皮膚への局所麻酔はたっぷりと 必要に応じ鎮静や鎮痛を行う ( 例 : 酸素投与下でフェンタニル投与 ) 言動に注意する
助手は大切 吸引で血液の逆流がないこと ( 血管内注入の除外 ) 注入時の抵抗が強すぎないこと ( 神経内注入の除外 ) 助手をしながら数多く見ること ( パターン認識 ) Blue Phantom で針を描出する練習をすること そうして自分が術者の番に臨む
神経刺激装置 S#muplex TM (B/BRAUN) 使用方法 2 3 1 電源 ON 2 出力を 1.00mA にあげる ( 体表刺激ではそれ以上 ) 3SENSe モードにする 4 ブロック 5 電源 OFF( 長押し ) 1 引用 ) B. Braun 社スティムプレックス HNS12 カタログ
SENSe モード SequenJal Electrical Nerve SJmulaJon e 1. 3Hz だが 三発目だけ刺激時間が長い 2. 神経から少し遠くても最後の収縮がわかる 3. 三発目だけで収縮 まだ遠い三発とも収縮 近い
神経刺激の基本 1.00mA の神経刺激をしながら開始する 運動が 0.50mA でも認められるところで薬液を注入する 0.20mA でも動く あるいは注入時抵抗があれば 神経を刺している可能性があり 位置の調節 ( 少し引く ) が必要
手術時に施行する主な末梢神経ブロック l 坐骨神経ブロック SNB l 大腿神経ブロック FNB ( 腸骨筋膜下ブロック FICB) l 腕神経叢ブロック BPB l 腹横筋膜面ブロック TAPB l 閉鎖神経ブロック ONB
S F TKA オペ時の手順 効果発現まで 20~30 分ほど要するので まず坐骨神経ブロックを行う その後 大腿神経ブロック + カテーテル留置
下肢 PNB の準備 S F 患者入室前までに患肢の反対側にてエコー電源 ON 準備するもの ( 末梢神経ブロックカート ) 0.25% アナペイン 20ml(SNB 用 ) 0.3% アナペイン 20ml(FNB 用 ) 局麻用 1% リドカインブロック針 (SNB 用 + FNB 用 ) カテーテル (FNB 用 ) 末梢神経ブロックキット ( 中にシリンジなどすべて入ってます ) 神経刺激装置エコ - プローベカバー 1 0.3% アナペイン 20ml= 0.75% アナペイン 8ml+ 生食 12ml 0.25% アナペイン 20ml=0.75% アナペイン 7ml+ 生食 14ml から 1ml 捨てる
S 解剖 ( 右大腿骨遠位断面 ) 引用 ) 図説超音波ガイド下神経ブロック
S 坐骨神経ブロック 膝窩部アプローチ 支配領域 引用 ) Netter 解剖学アトラス
S 坐骨神経ブロック (L4~S3) 膝窩部アプローチ仰臥位法で行う
S 坐骨神経ブロックの準備 ブロック肢を台に載せてもちあげる 神経刺激装置の電極をブロック側の足につける 患者に 神経刺激装置使用のため ブロック側の足が勝手に動くことを説明しておく タイムアウトをおこない左右を確認する
S 坐骨神経の同定 膝窩動静脈を同定し ( 黒くぬけている ) その背側かつ外側に白い神経の束をふたつ確認する ふたつの神経は頭側にいくと近づいて深くなる プローベを頭側へスライドさせると その二つの神経 ( 総腓骨神経と脛骨神経 ) が合わさる = 坐骨神経 合わさった高さより約 1cm 頭側を刺入点とし マーキング
TN PV PA 内側 膝窩からあてたエコー図 ( 頭側へスライド ) 画面の上下と天井地面は逆になる ( 神経は動静脈より皮膚側 ) CPN 外側 TN CPN SN PV PA 膝窩側 S PA: 膝窩動脈 PV: 膝窩静脈 CPN: 総腓骨神経 TN: 脛骨神経 SN: 坐骨神経 膝蓋骨側
S 坐骨神経ブロック手順 清潔手袋をして局所麻酔その後左手はエコープローベを持つため不潔になる ブロック針でエコーガイド下で刺入 ( 平行法 ) 神経刺激併用で足関節の運動を確認する 薬液は 坐骨神経のまわりにドーナツ サインができるように 数 ml ずつ 0.25% アナペイン 20ml を注入する
S コツ エコーを膝向きに Tilt させて神経を垂直に切る 大腿 下腿 皮膚に垂直ではない神経に垂直 エコーでは良い位置にあるが神経刺激でも足関節が動かないとき 1 運動神経が神経束の外側にない 投与する 2 糖尿病などの神経障害があるかも 神経障害があるとわかっている場合は薬液を調整する
大腿神経ブロック (L2~L4) F 腸骨筋膜下ブロック 引用 ) 左 :Netter 解剖学アトラス 右 : 臨床のための解剖学
F 大腿神経ブロック 支配領域 引用 ) Netter 解剖学アトラス
解剖 ( 右鼡径部 ) F 間違った図が載っている教科書多々あり 筋膜を 2 回貫きます 超音波を当てて見つけるべきは大腿神経でなく腸骨筋膜です 腸腰筋の上にへばりついている大腿神経が 薬液注入したことで周囲組織から液性剥離されていくのがこのブロックのイメージ 引用 ) 左 : メイヨー クリニック超音波ガイド下神経ブロックの手引
大腿神経ブロック手順 F タイムアウト ブロック肢の鼡径溝にプローベを置いてマーキング 清潔手袋をして透明ト レーフ をかけエコーカバーを装着 局所麻酔介助者も清潔手袋を装着 トゥーイ針 ( コンティプレックス )or 外筒付き針 ( コンティプレックス C) エコーガイド下で刺入 外側から平行法で神経刺激併用で patella dancing を確認する 0.3% アナペインを数 ml 残して注入し 液性剥離されたスペースにカテーテルを進め皮下 10-12cm 程度で固定する残りの数 ml をカテーテルから注入する いわゆる大腿神経ブロックを行った場合は膝蓋骨に刺激が来ないとブロックは効かないが 大腿神経から距離をとって腸骨筋膜下ブロックを行った場合は必ずしも刺激は来ない
コツ 大腿動脈が分岐するより頭側の高さで探す 鼠径溝であり鼠径靭帯ではない プローベを Tilt して腸骨筋膜を描出する大腿筋膜と腸骨筋膜は同一断面でとらえられないことも多い 浅い大腿神経前枝の刺激では 縫工筋の収縮のみで patella dancing はない 薬液が腸腰筋コンパートメント内に広がるのを確認する腸骨筋膜を手前から押さえつけるだけでも刺激が伝わるので画像での確認は必要
F 術後の持続投与 トレフューザーで投与 0.2% アナペイン 100ml( 術中指示で ) アリクストラやリクシアナ等の抗凝固薬開始時刻の 2 時間前までにカテーテルを抜去してもらう 一般指示 : 右クリック セット展開 麻酔科 PNB 術後一般指示 ( リクシアナ対応 )
腕神経叢ブロック B 腕神経叢の解剖 合併症が重篤であり 上肢はアドバンスのブロックである 常に針の先端を描出し視認しながら行う 引用 ) Netter 解剖学アトラス
神経支配と麻酔域 B 斜角筋間アプローチでは 肋間上腕神経 / 内側上腕皮神経 ( 尺骨神経 ) がブロックされない 鎖骨上アプローチでは 肋間上腕神経 / 内側上腕皮神経 肩甲上神経がブロックされない 引用 ) Netter 解剖学アトラス
B 腕神経叢ブロック薬液 0.5% ロピバカイン 20ml 0.75% アナペイン 14ml+ 生食 7ml のうち 20ml 発現 15 分 麻酔持続 8 時間 鎮痛持続 12 時間 または 0.375% ロピバカイン 20ml 0.75% アナペイン 10ml+ 生食 10ml 発現 20 分 麻酔持続 6 時間 鎮痛持続 8 時間
B 腕神経叢ブロック 斜角筋間アプローチ Brachial Plexus Block Inter- Scalene Approach 神経根 神経幹のレベル 適応 : 肩 遠位鎖骨 上腕の手術
B 術者と超音波装置の位置 初心者は ( この写真と違って ) 自分のヘソから刺すほうがエコーの面を認識しやすい みぎ上肢ブロックロック ひだり上肢ブ エコー画面はココへ 術者 術野 画面 が一直線に並ぶように 患者体位仰臥位でブロック側に肩枕を入れる 顔を反対側に少し向ける ( かなり後外側からの穿刺になる 空間がうまく作れなければ側臥位で )
タイムアウト 斜角筋間アプローチ B 輪状軟骨のレベルで頚部正中から外側に向かってスキャン輪状軟骨のレベルが C6 となることが多い C6 より頭側の横突起は前結節がないので蟹の爪のように見える 肩の手術なら C567 と並んでいる辺りを狙う 気管 甲状腺 頚動脈 内頚静脈 胸鎖乳突筋 前斜角筋 / 神経 / 中斜角筋 斜角筋間に神経が挟まれる画像は 結果的に正中から 60 度ふった辺り 神経は円形の低エコー性陰影であり 高エコー性陰影に囲まれている ( みたらしだんご ) 見つけにくければ鎖骨上アプローチの画像から神経を頭側に辿ってくる
B みぎ上肢ブロックロック ひだり上肢ブ 平行法 外側アプローチ 薬液を斜角筋間に拡げる 表在性の神経叢で深く穿入することにはなり得ない 深く進めると合併症が怖い ( 椎骨動脈, 頚動脈, 脊髄くも膜下腔 ) 針の先端が確認できないのに針を動かすのは非常に危険
B 胸鎖乳突筋 前斜角筋 神経 中斜角筋
B 斜角筋間アプローチ合併症 横隔神経麻痺は必発一側性の横隔膜麻痺 ( 呼吸機能が 30% ) 高齢者や低肺機能患者には施行しない両側には施行しない 脊髄くも膜下ブロック 硬膜外ブロック 血管内注入 反回神経ブロックで嗄声 頸部交感神経節ブロックによるHorner 症候群
B 腕神経叢ブロック 鎖骨上アプローチ Brachial Plexus Block Supraclavicular Approach 神経幹 神経幹枝のレベル 適応 : 上腕 肘 前腕 手の手術
患者体位 術者と超音波装置の位置 ( 術者がみぎききの場合 ) 仰臥位で顔を反対側に少し向ける 腕を体にぴったりとつけてできるだけ肩を下げる こうすることで腕神経叢が鎖骨上に位置するようになる ( 半座位で行うと自然と上記体位となる ) B
鎖骨上アプローチ B タイムアウト プローブを鎖骨上窩で鎖骨と平行にあてる ビームを少し尾側に向けると神経が描出しやすいこともある 3 要素は 1 肋骨 2 動脈 3 神経 肋骨も胸膜も高エコー性の輝線 肋骨の下はエコーが通らず黒くなる 神経は円形の低エコー性陰影が 3-8 個集まっており高エコー性陰影に囲まれる ( ぶどうの房 ) この画像に入り込んでくることの多い 2 本の動脈に注意する 肩甲上動脈と頚横動脈
B 拍動する鎖骨下動脈 神経 中斜角筋 前斜角筋 第 1 肋骨 胸膜
B 針穿入法 平行法 外側アプローチ 最初に 第一肋骨と鎖骨下動脈からなる角に薬液を注入して腕神経叢全体を表面に押し上げる 不充分であれば表層の神経周囲にも薬液を注入する
B 鎖骨上アプローチ合併症 とにかく気胸つねに白線の内側で! 横隔膜神経麻痺はこのアプローチでも充分起こり得る 頸部交感神経節ブロックによる Horner 症候群 ( 同側の眼瞼下垂 縮瞳 発汗低下 )
腹横筋膜面ブロック T 後方 TAP ブロック :Th10~L1 の脊髄神経前枝をブロック 肋骨弓下 TAP ブロック :Th7~11 体性痛に効果あり 内臓痛は抑制できない 適応 : 下腹部開腹術 婦人科腹腔鏡手術 鼠径部の手術 ( 鼠径ヘルニア 停留睾丸 ) など 発現 :20~30 分効果持続 : 数時間 薬剤 :0.25% アナペイン片側 30ml ずつ (0.75% アナペイン 10ml+ 生食 20ml) 体格による 合併症 : 腹腔内穿刺 血管内注入 局麻中毒など 引用 ) Netter 解剖学アトラス
ブロックの実際 T 1 中腋窩線上で臍と肋骨弓下最下点の中間レベルにプローブを置き まずはプレスキャンを行う スキャンは腹直筋から始めると三層構造が理解しやすい 外腹斜筋 2 三層構造を確認後 消毒する 内腹斜筋 腹横筋 ココに薬液注入 3 トゥーイ針を平行法で内側から外側へと刺入する 外腹斜筋と内腹斜筋の間の筋膜 内腹斜筋と腹横筋の間の筋膜を貫く際の 2 回のポップ感を得る 4 針先を矢印の位置まで進める 逆血がないことを確認する 薬液を 2ml 程度注入すると レンズ状に筋膜が剥離される 残りの薬液を針先の位置を調整しながらゆっくり注入する
閉鎖神経ブロック O 閉鎖神経は L2-4 から起こり閉鎖管内で前枝 後枝に分かれ前枝は外閉鎖筋 長内転筋 薄筋に 後枝は短内転筋 大内転筋などに分布する 適応 : 脊椎麻酔下の経尿道的膀胱切除術 (TUR-Bt) 時の内転筋収縮の防止 ( 全身麻酔では筋弛緩薬を使用するので必要ない ) 薬剤 :1% リドカイン 10~15ml 合併症 : 血腫 血管内注入 腹腔内穿刺など 引用 ) Netter 解剖学アトラス
閉鎖神経の同定 O Tilt すると前枝と後枝の走行がイメージできる後枝はそこそこ深い 大内転筋 大内転筋 長野短期大学 ( 恥ずかしい )
ブロックの実際 O 0 脊髄くも膜下麻酔を施行後 主治医も交えてタイムアウトを行う 1 仰臥位でブロック肢をやや外転させる 2 鼠径部にプローベを置き 大腿動静脈の内側でベンツマークを探す 3 後枝 前枝の順で行う 3 平行法 ( 外側 or 内側 ) 神経刺激で内転筋群の攣縮を確認する 4 逆血のないことを確認して薬液を注入する