第 1 号様式 ( 第 4 条関係 ) ( 日本工業規格 A 列 4 番 ) 土地開発行為協議書 協議者 土地開発行為を行いたいので みどり豊かでうるおいのある県土づくり条例第 16 条第 1 項の規定により協議します 市 郡 町大字 字 番地地目開発区域面積所有者備考 開発区域面積の内訳 合 計 森林農地宅地里道 水路 その他合計 主要工事計画 事業費計画 土工関係 防災施設関係 のりこう 切土量 m3 最大切土高 m 切土法勾配 1: 盛土量 m3 最大盛土高 m のりこう盛土法勾配 1: 捨土量 m3 外部搬入土量 m3 のり最大法面積 土留工 ( 擁壁 ) m 植栽工 m2 暗きょ工 m のり法面緑化工 m2 水路工 m 沈砂池 箇所 ( 貯砂容量 m3 ) 洪水調整池 箇所 ( 調整容量 m3 ) 事 業 費 の 内 訳 資金計画 区分数量単価金額種類又は名称金額円千円千円 土地開発行為の実施予定期間着手完了 ( か月間 ) 住所施工者氏名 ( 法人名 代表者名 ) 連絡先注 1 開発区域面積は実測とし ヘクタールを単位として 小数点以下第 4 位まで記載してください 2 が地域森林計画対象民有林である場合は 備考欄にその旨を記載してください 3 協議者と施工者が同一の場合は 施工者欄の記載を省略することができます 4 記載事項のすべてを記載することができないときは 当該欄に 別紙のとおり と記載し 別紙を添付してください 5 氏名の記載を自署で行う場合は 押を省略することができます m2 117
第 2 号様式 ( 第 7 条関係 ) ( 日本工業規格 A 列 4 番 ) 土地開発行為変更協議書 協議者 付け第号で ( 変更 ) 協議終了通知を受けた開発計画に係る土地開発行為について開発計画の内容を変更したいので みどり豊かでうるおいのある県土づくり条例第 18 条第 1 項の規定により協議します 変更理由 変更予定 市 郡 町大字 字 番地地目開発区域面積所有者備考 合 計 開発区域面積の内訳 森林農地宅地里道 水路 その他合計 主要工事計画 事業費計画 土工関係 防災施設関係 のりこう 切土量m3最大切土高 m 切土法勾配 1: のりこう盛土量m3最大盛土高 m 盛土法勾配 1: のり捨土量m3外部搬入土量m3最大法面積 土留工 ( 擁壁 ) m 植栽工m2のり暗きょ工 m 法面緑化工m2 水路工 m 沈砂池 箇所 ( 貯砂容量 m3 ) 洪水調整池 箇所 ( 調整容量 m3 ) 事業費の内訳資金計画区分数量単価金額種類又は名称金額円千円千円 土地開発行為の実施予定期間着手 年 月 日 完了 年 月 日 ( か月間 ) 住所 施 工 者氏名 ( 法人名 代表者名 ) 連絡先 注 1 変更しようとする事項について 変更前及び変更後の内容がわかるように記載してください 2 開発区域面積は実測とし ヘクタールを単位として 小数点以下第 4 位まで記載してください 3 変更内容のわかる図面 写真等必要な書類を添付してください 4 記載事項のすべてを記載することができないときは 当該欄に 別紙のとおり と記載し 別紙を添付 してください 5 氏名の記載を自署で行う場合は 押を省略することができます 118 m2
第 3 号様式 ( 第 8 条関係 ) ( 日本工業規格 A 列 4 番 ) 土地開発行為変更届出書 付け第号で ( 変更 ) 協議終了通知を受けた開発計画に係る土地開発行為につ いて開発計画の内容を変更するので みどり豊かでうるおいのある県土づくり条例第 18 条第 5 項の規定により届け出ます 変更事項変更前変更後 変更予定 変更理由 注 1 変更内容のわかる図面 写真等必要な書類を添付してください 2 氏名の記載を自署で行う場合は 押を省略することができます 119
第 4 号様式 ( 第 9 条関係 ) ( 日本工業規格 A 列 4 番 ) 土地開発行為着手届出書 付け第号で ( 変更 ) 協議終了通知を受けた開発計画に係る土地開発行為に着手したので みどり豊かでうるおいのある県土づくり条例第 20 条第 1 項の規定により届け出ます 土地開発行為の着手 土地開発行為の完了予定 注氏名の記載を自署で行う場合は 押を省略することができます 120
第 5 号様式 ( 第 9 条関係 ) ( 日本工業規格 A 列 4 番 ) 土地開発行為休止 ( 廃止 ) 届出書 付け第号で ( 変更 ) 協議終了通知を受けた開発計画に係る土地開発行為を休止 ( 廃止 ) す るので みどり豊かでうるおいのある県土づくり条例第 20 条第 2 項の規定により届け出ます 土地開発行為の実施予定期間 着手 完了予定 届出の種別休止 廃止 休止 ( 廃止 ) 予定 休止 ( 廃止 ) の理由 開発区域において休止 ( 廃止 ) の ために講じた措置の概要 再開予定 ( 休止の場合 ) 注 1 休止 ( 廃止 ) のために講じた措置の内容のわかる計画書 図面等の書類を添付してください 2 氏名の記載を自署で行う場合は 押を省略することができます 121
第 6 号様式 ( 第 9 条関係 ) ( 日本工業規格 A 列 4 番 ) 土地開発行為再開届出書 休止していた土地開発行為を再開したので みどり豊かでうるおいのある県土づくり条例施行規則第 9 条第 3 項の規定により届け出ます 土地開発行為の休止 土地開発行為の再開 土地開発行為の完了予定 注氏名の記載を自署で行う場合は 押を省略することができます 122
第 7 号様式 ( 第 9 条関係 ) ( 日本工業規格 A 列 4 番 ) 土地開発行為完了届出書 付け第号で ( 変更 ) 協議終了通知を受けた開発計画に係る土地開発行為が完了したので みどり豊かでうるおいのある県土づくり条例第 20 条第 3 項の規定により届け出ます 土地開発行為を行った土地の所在 土地開発行為の着手 土地開発行為の完了 注氏名の記載を自署で行う場合は 押を省略することができます 123
第 8 号様式 ( 第 10 条関係 ) ( 日本工業規格 A 列 4 番 ) 地位の承継届出書 付け第号で ( 変更 ) 協議終了通知を受けた開発計画に係る土地開発行為について土地開発協議者の地位を承継したので みどり豊かでうるおいのある県土づくり条例施行規則第 10 条第 2 項の規定により届け出ます 被承継人の住所及び氏名 ( 所在地 名称及び代表者の氏名 ) 承継 地位の承継理由 注 1 地位の承継があったことを証明する書類を添付してください 2 氏名の記載を自署で行う場合は 押を省略することができます 124
第 9 号様式 ( 第 12 条関係 ) ( 表面 ) 8 センチメートル 第 号 身分証明書 所 属 写 真 職 名 氏 名 生 上記の者は みどり豊かでうるおいのある県土づくり条例第 24 条 第 1 項の職員であることを証明する 6 センチメートル ( 裏面 ) みどり豊かでうるおいのある県土づくり条例 ( 抜粋 ) ( 立入検査等 ) 第 24 条知事は この条例の施行に必要な限度において 土地開発協議者に対し 開発計画に係る土地開発行為の状況について報告を求め 又はその職員に 事務所その他の事業場に立ち入り 当該土地開発行為の状況若しくは帳簿 書類その他の物件を検査させ 若しくは関係者に質問させることができる 2 前項の規定により立入検査をする職員は その身分を示す証明書を携帯し 関係者に提示しなければならない 3 第 1 項の規定による立入検査の権限は 犯罪捜査のために認められたものと解釈してはならない 第 29 条第 24 条第 1 項の規定による報告をせず 若しくは虚偽の報告をし 同項の規定による検査を拒み 妨げ 若しくは忌避し 又は同項の規定による質問に対して答弁をせず 若しくは虚偽の答弁をした者は 20 万円以下の罰金に処する 125