こどもの循環を評価しよう 2017 年 7 月 23 日 小児救急医療ワークショップ in 北九州 木下正和河原風子青砥悠哉沖剛北九州市立八幡病院小児救急センター
テーマ 子どもの循環に関する特徴を理解し 身体に表れる異常を認知できるようになる (1) 子どもの脱水徴候 (2)CRT( 毛細血管再充満時間 ) を深める (3) ショックの認識 (4) 血圧測定のすすめ
症例 7 ヵ月男児ロタウイルス感染症 病歴 入院前日より嘔吐 下痢症状が出現し 水分も摂れなくなり受診した 脱水の所見を認めたため入院となり 点滴治療を開始した 入院時所見 視線は合うが表情は乏しく 活気が低下している脈拍 170 bpm 脈拍触知正常呼吸数 50 /min SpO2 99% 陥没呼吸はない BT 36.6 他の観察項目は? 問題点は?
小児の脱水徴候とその評価 軽度 ( 体重減少 <3%) 中等度 ( 体重減少 3-9%) 高度 ( 体重減少 >9%) 精神状態良好活気低下 易刺激性傾眠 意識不明 心拍数正常正常 ~ 増加頻脈 重症化で徐脈 呼吸正常正常 ( 早い ) 深い 眼正常軽度陥没著しく陥没 涙出る減少出ない 口 舌湿潤乾燥カラカラに乾燥 ツルゴールすぐに元に戻る戻るのに 2 秒以内戻るのに 2 秒以上 末梢温かい冷たいまだら チアノーゼ CRT 正常延長延長 尿量正常減少最小限 (MMWR Recomm Rep 52:1-16,2003 を参考に作成 )
小児の脱水徴候とその評価 軽度 ( 体重減少 <3%) 中等度 ( 体重減少 3-9%) 高度 ( 体重減少 >9%) 精神状態良好活気低下 易刺激性傾眠 意識不明 心拍数正常正常 ~ 増加頻脈 重症化で徐脈 呼吸正常正常 ( 早い ) 深い LR+2.0 眼正常軽度陥没著しく陥没 涙出る減少 (JAMA.2004) 出ない LR+2.5 脱水を予測するのに特に有用な 3 つ 口 舌湿潤乾燥カラカラに乾燥 ツルゴールすぐに元に戻る戻るのに 2 秒以内戻るのに 2 秒以上 末梢温かい冷たいまだら チアノーゼ CRT 正常延長延長 LR+4.1 尿量正常減少最小限 (MMWR Recomm Rep 52:1-16,2003 を参考に作成 )
乳児は脱水になりやすい!? 乳児は 身体の組成が成人と異なる 成人は水分は体の 60% vs 乳児では 70~80% を占める 1 日の水の出入が体重の 10~15% もある ( 成人は 3~5%) 皮膚や気道を通しての不感蒸泄が多い ( 体重に対する体表面積が大きい ) 水分摂取の調節がほとんどできない 尿を濃縮する腎臓の能力も低い
乳児は脱水になりやすい!? 脱水により気をつけるべきは? A B スリムな 6 kg むちむち 6 kg
乳児は脱水になりやすい!? 脱水により気をつけるべきは? A B 少ない体脂肪多い 多い身体にある水分少ない
乳児は脱水になりやすい!? 脱水により気をつけるべきは? A B 脱水で体重が 1 kg減少したときの水分喪失率は 小さい 大きい
小児の脱水徴候とその評価 軽度 ( 体重減少 <3%) 中等度 ( 体重減少 3-9%) 高度 ( 体重減少 >9%) 精神状態良好活気低下 易刺激性傾眠 意識不明 心拍数正常正常 ~ 増加頻脈 重症化で徐脈 呼吸正常正常 ( 早い ) 深い LR+2.0 眼正常軽度陥没著しく陥没 涙出る減少 (JAMA.2004) 出ない LR+2.5 脱水を予測するのに特に有用な 3 つ 口 舌湿潤乾燥カラカラに乾燥 ツルゴールすぐに元に戻る戻るのに 2 秒以内戻るのに 2 秒以上 末梢温かい冷たいまだら チアノーゼ CRT 正常延長延長 LR+4.1 尿量正常減少最小限 (MMWR Recomm Rep 52:1-16,2003 を参考に作成 )
こどもの CRT を深める毛細血管再充満時間 毛細血管再充満時間とは Capillary refilling time ; CRT と一般的に呼ばれている 指先を圧迫して 白くなった部分が赤くなるまでの時間
こどもの CRT を深める毛細血管再充満時間 子どもの CRT, どう測っていますか?
こどもの CRT を深める毛細血管再充満時間 どこで測るか
こどもの CRT を深める毛細血管再充満時間 1 どこで測るか ( 新生児で ) 踵では前額部 胸骨部より延長し 前額や胸骨部のほうが CRT が一定している ( 小児で ) 胸骨部よりも指先で CRT は短くなる どの部位が良いか について統一した意見はない (Arch Dis Child 1997) (Arch Dis Child 2013) どの部位で測定したか記録し同じ部位で繰り返すことで変化を評価できる
こどもの CRT を深める毛細血管再充満時間 2 何秒 圧迫? ( 残念ながら ) 決まった基準はない 多くの研究では 3-5 秒間の圧迫が用いられている 1-2 秒の圧迫では 3-5 秒の圧迫よりも CRT は短くなる 3 秒 ~5 秒間 の圧迫が適切
こどもの CRT を深める毛細血管再充満時間 3 何秒で 異常? 生後 2 週から 12 歳の 100 人のうち 95% が 1.9 秒以内であった 2 ヶ月から 2 歳までの 30 人で 1.5 秒までが正常であった 0 歳から 12 歳までの 92 人を集めると 2~3 秒という子もいた 新生児で 2 秒を超えることはしばしばあり 生後 5 日以内の児の手足では 4-5 秒が平均であった 469 人の新生児では 3 秒までが正常であった さまざま
こどもの CRT を深める毛細血管再充満時間 3 何秒で 異常? 小児では 2-3 秒まで 新生児では 3 秒まで 3 秒を超えたら異常!
こどもの CRT を深める毛細血管再充満時間 4 影響する因子 外気温 体温 5 下がる 1 秒以上延長 小児では発熱は影響しない成人では体温が上がると早くなる 測定環境の明るさ暗いところでは 3 人に 2 人が間違える! 測定部位 圧迫時間 測定者の主観 足 > 頭部 胸骨部 > 指先で延長 圧迫が長いほど延長 いつ 充満した と判断するか
こどもの CRT を深める 毛細血管再充満時間 指先を5秒圧迫 再充満時間が3秒以上は異常 CRT 2秒以内はScvO2>70%以上と有意に相関する (The journal of Pediatrics) CRT延長は 脱水の予測に最も有効である (Pediatric Crit Care medicine) CRTの延長は必ずしも補液や入院の必要性の指標とは ならない (European Journal of Emergency Medicine) 延長しているときは循環不全を疑う ただし 延長していない ショックではない!
症例 7 ヵ月男児ロタウイルス感染症 翌日深夜になり 病室で突然けいれんした 脈拍 :180 回 / 分脈拍触知正常体温 :36.8 呼吸は浅く不規則で 50 回 / 分 SpO2: は 91%(room) 陥没呼吸なし 痛み刺激でも開眼はなく弱々しくうめき 流涙はない 口唇は蒼白 口腔内は乾燥している 四肢は冷たく網状チアノーゼを認める 指先での CRT は 4 秒 血圧を測ると 68/32mmHg であった どのように評価しますか? 対応は?
ショックを見逃すな! Q. ショックとは? 1 血圧と心拍数が逆転した状態 2 組織の酸素需要に対して酸素供給が不十分な状態 3 血圧が低い状態の総称 4 血圧が低い患者を前にした医師の気持ち
ショックを見逃すな! ショックとは 組織の代謝需要と比較して酸素と栄養の供給が不十分なことから生じる危機的な状態 (PALS 2010 プロバイダーマニュアル ) 血圧が正常でもショックはありうる
ショックを見逃すな ショックの分類 ③ ①循環血液量減少性ショック 脱水 下痢 嘔吐 出血 血液量が減る ②血液分布異常性ショック アナフィラキシー 敗血症 神経原性 ④ 血管の壁から水分が漏れ出る ③心原性ショック 心臓 ①② 組織 心筋炎 先天性心疾患 心筋症 不整脈 心臓がうまく機能できない ④閉塞性ショック 緊張性気胸 心タンポナーデ 動脈管依存性心疾患 肺塞栓 血液の循環がせきとめられる
ショックを見逃すな! ショックの兆候心拍数の増加 脈拍触知の減弱 / 消失 CRT の延長 末梢冷感 意識レベル低下 低血圧 etc.. 蒼白い ぐったりした子 乳児は上腕で脈触知
ショックを見逃すな 代償性ショック って 心拍数の増加や末梢血管の収縮などの代償機転により 血圧が許容最低血圧を保っている状態 代償性ショック 低血圧性ショック
ショックを見逃すな! 頻脈 をより正確に捉えよう 一般的に体温 1 上昇すると心拍数は 10(~15)bpm 上昇 ( 小児でのデータ )
症例 7 ヵ月男児ロタウイルス感染症 病歴 入院前日より嘔吐 下痢症状が出現し 水分も摂れなくなり受診した 脱水の所見を認めたため入院となり 点滴治療を開始した 入院時所見 視線は合うが表情は乏しく 活気が低下している 脈拍 170 bpm 脈拍触知正常呼吸数 50 /min SpO2 99% 陥没呼吸はない BT 36.6 声なき SOS 代償性ショック
ショックを見逃すな! 初期対応 100% 酸素投与 ( リザーバーマスク BVM) 輸液製剤 : 生理食塩水 / 乳酸リンゲル液量 速度 :20ml/kg を 5-10 分でボーラス 心原性のときは 5-10ml/kg を 10-20 分で モニター SpO2 ECG 血圧 体温 意識 採血 レントゲン エコー原因疾患に準じた治療を
症例 7 ヵ月男児ロタウイルス感染症 症例の転帰 循環血液量減少性ショックとしてリザーバーマスクで酸素投与生理食塩水 20ml/kgをボーラス 点滴速度を増量集中治療室でモニター管理となった乳児の脱水を過小評価し悪化を予見できなかった主治医 代償性ショックを認識できなかった日勤 Nsにとっては苦い経験となった
ショックを見逃すな ショックとは 組織の代謝需要と比較して酸素と栄養の供給が 不十分なことから生じる危機的な状態 PALS 2010プロバイダーマニュアル 時間単位 代償性ショック 分単位 心停止 低血圧性ショック
血圧を測ろう 子どもの血圧 測っていますか?
血圧を測ろう どんな子に血圧を測りますか? 低血圧やショックを疑うとき 低血圧 (1~10 歳 ): 収縮期血圧 < 70+( 年齢 2) 高血圧を疑うとき 見逃されやすい!
血圧を測ろう 頭痛 嘔気 嘔吐 痙攣 意識障害 めまい 視野異常 全身倦怠感 鼻出血 頭蓋内圧亢進のサインに注意!
血圧を測ろう 頭蓋内圧が上昇すると 血圧は上がり 心拍数は下がる ( タイヤ圧が上昇すると 力強く ペースはゆっくりになる ) クッシング Cushing 徴候 これで一発
血圧を測ろう 7 歳男児ネフローゼ症候群で入院中 3:00am 頭痛で呼ばれた深夜 Ns 血圧を測ると 158/90mmHg HR60 回 / 分 当直医コール鎮痛剤内服で様子見 ( 痛みに伴う血圧上昇?) 痛みは改善翌朝けいれん群発 ICUで挿管管理へ
血圧を測ろう 頭部 MRI 高血圧に伴う脳症 ( 痛みだけなら心拍数も増えたはずだ ) 当直医
血圧を測ろう 高血圧 が組み込まれている急変対応起動基準 ( スコア 1 点加算基準 ) Cardiff and Value PEWS system (Edward 2009 英国 ) MPEWSⅢ (Fuijkachot 2014 オランダ ) <1y >90 0-3m 80 1-2y >95 3-12m 100 2-5y >100 1-4y 110 5-12y >110 4-12y 120 >12y >120 >12y 130 異常値のラインは意外と低い!?
まとめ 小児の脱水の徴候を把握しよう 体重減少や呼吸 ツルゴール CRT は特に大切 CRT は指先を 5 秒間圧迫 3 秒以上は異常 同じ部位で変化を見ていくと good ショックを逃さず認識しよう 代償性ショックから早期発見 早期介入 頭痛や痙攣 意識障害 etc.. をみたら血圧を測ろう 頭の SOS は見逃されやすい
Thank You!