185 S S VAS Visual Analogue Scale MRI cm cm MRI MRI cm cm
186 本田ほか ９cm 左卵巣が長径７cm に腫大した多房性N 腸子宮内膜症と診断した 図３ 胞性腫瘤であった内容は T１強調像で高信号 排泄性尿路造影 左尿管の拡張 尿流の停滞を を呈しており血性の子宮内膜症性N胞が疑われ 認め 尿管内膜症と診断した 図４ たまた T２強調像で子宮後壁 後腟円蓋部 治療方針を検討腸管子宮内膜症の症状が軽 付近と左N胞性腫瘤 直腸が索状構造で連結し 度でありホルモン療法による保存療法も考慮し 高度の癒着を疑わせた 図１ たが 消化器内科専門医の意見では将来的に腸 ２ ５ ２ １ ９ ４U ml, CA１ ９ ９ 腫 瘍 マ ー カ ー CA１ 管狭窄 閉塞の可能性が高く外科的切除が望ま ５ ０ ８U ml, GAT １ ２ ２U ml. しいとのことであった患者は挙児希望があり MRI ゼリー法および造影 MRI ゼリー法 T２強 妊孕性温存でかつ腸管切除を含めた根治手術を 調像で直腸の内腔に突出する直腸壁の肥厚がみ 希望しため 産婦人科 外科で十分なインフォ られ造影により肥厚部にも造影効果がみられ ームドコンセントを得たうえで腹腔鏡下手術を 直腸子宮内膜症と診断した 図２ 行うこととした術前に２ヵ月間ジエノゲスト 注腸造影検査 直腸前壁と S 状結腸に片側性で を投与した手術２日前に入院 術前日は絶食 辺縁不正な集束像 狭窄像を認め直腸 S 状結 とし尿管ステントの挿入とニフレックの服用を MRI ゼリー法 図２ 造影 MRI ゼリー法 MRI ゼリー法でみられた直腸前壁の肥厚に造影 効果がみられ 便塊と鑑別可能となり直腸内膜症と診断 注腸造影検査 図３ 直腸前壁と S 状結腸に片側性で辺縁不整な集束 像 狭窄像を認め腸管子宮内膜症と診断 図４ 左尿管の拡張 尿流の停滞
S 187 mm mmhg mm a S a b S c S d S mm b S e cm S
188 本田ほか 図６ c 開放されたダグラス窩 図６ f S 状結腸と直腸の側端吻合 図６ d 直腸と S 状結腸の癒着部位 図６ e 直腸の切離 図６ g 腸管切除後 左尿管の拡張を認める 図６ h 左尿管周囲の繊維性狭窄の解除 縫合器で切離したその後結腸を腹腔内に戻し 後に air leakage test を行い異常がないことを S 状結腸断端と直腸断端を自動吻合器で側端吻 確認 腸管切除が終了し婦人科チームと交代し 吻合部の緊張をとるた 合を行った 図６ f た腸管切除が終了した時点で腹腔内を観察す めに下行結腸 横行結腸を後腹膜から受動した ると左尿管が拡張し基靭帯部分での狭窄が疑わ
腹腔鏡下に直腸および S 状結腸切除を施行した重症子宮内膜症の１例 189 れた 図６ g ため尿管周囲の線維化した組 存在するMRI ゼリー法が直腸子宮内膜症の 織を切開し尿管の狭窄を尿管トンネルの入口ま 診断に有用と報告されていて ６ 腟直腸診で 癒着剥離部に癒着防 で解除した 図６ h 骨盤深部子宮内膜症を疑ったときには考慮する 止材 インターシード ジョンソンエンドジョ 検査と思われる今回の症例では MRI ゼリー ンソン社 を貼付し手術を終了した手術時間 法に加えて卵巣N胞の悪性転化を鑑別するため は８時間１ ４分 婦人科５時間４ ４分 外科２時間 に造影を行ったが 卵巣N胞壁には造影効果は ３ ０分 出血量３ １ ５mL であった術後診断は重 認められず 肥厚した直腸前壁には造影効果が １ ２点 両側子宮内 症子宮内膜症 R ASRM １ みられ直腸子宮内膜症が診断可能であった直 膜症性N胞 腸管子宮内膜症 尿管子宮内膜症 腸前壁に便塊があった場合は直腸子宮内膜症と であった摘出標本 図７ では腸管内膜症の の鑑別ができないこともあるが 直腸前壁に造 病変に一致して粘膜面には ひだの収束像がみ 影効果がみられたことで直腸子宮内膜症の診断 られ その断面では粘膜下の血腫や固有筋層の が確認できたしかし MRI ゼリー法では検査 肥厚がみられた組織学的にも固有筋層内に島 範囲が直腸から S 状結腸の Ra までに限られ 状に分布した子宮内膜症病巣が確認できた 図 より口側の S 状結腸では診断は困難である ８ そのために注腸造影が有用である注腸造影で 術後経過は術後１日目に排ガスを認め 水分 S 状結腸にも片側性で辺縁不正な収束像と狭窄 摂取開始 術後４日目に流動食から開始 術後 像を認め S 状結腸子宮内膜症が明らかにな 合併症なく経過し 術後７日目に退院した術 った 後３ヵ月で撮影した排泄性尿路造影では左尿管 腸管子宮内膜症の治療方針は挙児希望の有無 の拡張は改善し 図９ 子宮内膜症による諸 症状は消失 術前に評価した VAS はすべて０ ０ ０に改善していた現在は前医で不妊治 １ ０ １ 療中である 考 察 腸管子宮内膜症の診断には苦慮することが多 い月経周期に関連してイレウス症状を呈した り 下血を認めた場合は腸管子宮内膜症を疑う が本症例のように月経随伴症状が軽度の症例も 図８ 子宮内膜症の組織が島状に固有筋層に散在して いる 図７ 腸管内膜症の病変に一致して粘膜面ではひだの 収束がみられ 断面では粘膜下の血腫 固有筋 層の肥厚がみられる 図９ 尿管狭窄の改善
190 S Ribeiro Ballester intrinsic type extrinsic type extrinsic type extrinsic type S golden time Farr Nezhat et al. The relationship of endometriosis and ovarian malignancy : a review. Fertil Steril Macafee CH et al. Intestinal endometriosis. A report of cases and a survey of the literature. J Obstet Gynecol Br Emp Yantiss RK et al. Endometriosis of the intestinal tract : a study of cases of a disease that may cause diverse challenges in clinical and pathologic evaluation. Am J Surg Patho Prystowsky JB et al. Gastrointestinal endometriosis : Incidence and indications for resection. Arch Surg Takeuchi H et al. A novel technique using magnetic resonance imaging jelly for evaluation of rectovaginal endometriosis. Fertil Steril S Ribeiro PAA et al. Laparoscopic resection of intestinal endometriosis : A year experience. J Minimal Invas Gynecol Ballester M et al. Urinary dysfunction after colorectal resection for endometriosis : results of a prospective randomized trial comparing laparoscopy to open surgery. Am J Obstet Gynecol. e Kingham TP et al. Colonic Anastomotic Leak : Risk Factors, Diagnosis, and Treatment. J Am
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