〇扶養手当 住居手当 通勤手当及び単身赴任手当の認定に係る様式について ( 通達 ) 10 年 11 月 24 日海幕厚生第 5236 号 改正 16 年 2 月 27 日海幕厚生第 1212 号 16 年 10 月 31 日海幕厚生第 5873 号 20 年 3 月 31 日海幕厚第 2418 号 22 年 8 月 6 日海幕厚第 2418 号 海上幕僚長各部隊の長 各機関の長あて標記について 下記のとおり定める なお 扶養手当 住居手当 通勤手当及び単身赴任手当の認定に係る様式について ( 通達 )( 海幕厚生第 1881 号 2.4.11) は 廃止する 記 1 扶養親族届別紙様式第 1のとおり 2 扶養手当認定簿別紙様式第 2のとおり 3 住居届別紙様式第 3のとおり 4 住居手当認定簿別紙様式第 4のとおり 5 通勤届別紙様式第 5のとおり 6 通勤手当認定薄別紙様式第 6のとおり 7 単身赴任届別紙様式第 7のとおり 8 単身赴任手当認定簿別紙様式第 8のとおり 添付書類 : 別紙様式第 1~ 別紙様式第 8 写送付先 : 部内全般
別紙様式第 1 扶養親族届 人事院様式第 245 号 ( 提出 ) 各庁の長 殿 勤務官署名 官職 給与法第 11 条の 2 第 1 項の規定に基づき次のとおり届け出ます ( 証明書類通添付 ) 届出の理由 < 該当する に 印を付すとともに 事実の発生を記入すること > 1 新たに職員となつた ( 配偶者がない ) 2 新たに扶養親族たる要件を具備するに至つた者がある ( 配偶者がない ) 3 扶養親族たる要件を欠くに至つた者がある ( 子 孫及び弟妹で満 22 歳の年度末を超えた者を除く ) 4 配偶者のない職員となつた (3 に該当する場合を除く ) 5 配偶者を有するに至つた (2 に該当する場合を除く ) 氏名 印 届出の理由 1~3 に該当する場合の記入欄 扶養親族の氏名 続柄 生 同居 別居の別 ( 別居の場合は住所 ) 所得の年額所得の種類金額 届出事実の発生 届出の事由 ( 注 )1. 続柄 欄には 職員との続柄を ( 重度心身障害者として届け出る場合は その旨を併せて ) 記入する 2. 同居 別居の別 欄で 別居の場合の住所地は市区町村名記入する 3. 所得の年額 欄には 給与所得 事業所得 不動産所得 年金所得等恒常的な所得がある場合に これらの種類ごとにその年額 ( 見込額 ) を記入する 4. 届出の事由 欄には 届出の理由の 2 又は 3 に該当する場合にその事由 ( 例えば婚姻 離婚 出生 死亡 満 60 歳以上等 ) をそれぞれ記入する 参考 < 上記扶養親族を職員と共同して扶養している者がいることその他認定上参考 になると思われる事項があれば記入する > A4(210 297)
別紙様式第 2
別紙様式第 3 各庁の長 勤務官署名 住居届 ( 提出 ) 殿 官職 人事院規則 9-54( 住居手当 ) 第 5 条の規定に基づき 居住の実情を届け出ます ( 契約書等証明書類通添付 ) 届出の理由 ( 該当する にレ印を付する ) 1 新 規 ( 第 1 項第 1 号 第 1 項第 2 号 ) 2 支給要件の喪失 ( 第 1 項第 1 号 第 1 項第 2 号 ) 3 転 居 (1 又は2に該当する場合を除く ) 4 契約関係の変更 5 家賃額の改定 ( 届出の理由が生じた日 ) 6 その他 ( ) 年 月 日 氏名 印 給与法第十一条の十第一項第一号 契約開始日 住宅の所在地 住宅所有者 住宅の貸主 住宅の借主 家賃等 本人 扶養親族続柄 ( ) 月額円 ( ) 続柄 ( ) 住所 続柄 ( ) 住宅への入居日 住 所 共同名義人が いない いる 続柄 ( ) ( ) 左記家賃等には 電気 ガス又は水道の料金が含まれている ( 光熱費込みの下宿代 ) 食費等が含まれている ( まかない付下宿代 ) 給与法第十一条の十第一項第二号 契約開始日 住宅の所在地 住宅所有者 住宅の貸主 住宅の借主 家賃等 本人 扶養親族続柄 ( ) 月額円 ( ) 続柄 ( ) 続柄 ( ) 住宅への入居日 住 住 所 所 共同名義人が いない いる 続柄 ( ) ( ) 左記家賃等には 電気 ガス又は水道の料金が含まれている ( 光熱費込みの下宿代 ) 食費等が含まれている ( まかない付下宿代 ) 記入上の注意 1 届出の理由 欄中新規及び支給要件の喪失については 届出に係る住宅の種類に応じて 職員が居住する借家 借間にあっては第 1 項第 1 号 配偶者等が居住する借家 借間にあっては第 1 項第 2 号のそれぞれ該当する箇所にレ印を付するものとする 2 家賃等 欄には 権利金 敷金 食費 電気代 ガス代 水道代 共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等を含まない額を記入する ただし 居住に関する支払額に電気 ガス若しくは水道の料金が含まれている場合 ( 例 : 光熱費込みの下宿代 ) 又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合 ( 例 : まかない付下宿代 ) で家賃に相当する額の算出が困難なときは 光熱費 食費等を含めた額 ( 光熱費込みの下宿代又はまかない付下宿代 ) を記入して差し支えない なお この場合には該当するものにレ印を付するものとする 3 家賃額の改定等居住の実情の一部に変更がある場合は 変更内容に関係のない事項の記入を省略することができる 備考 A4(210 297)
別紙様式第 4 異動後の所属 住居手当認定簿 所属氏名 発生 ( 改定 ) 届出の理由 内容 提出 受理 該当条文 ( 決定家賃等 ) 支給の始期等 住居手当の月額 各庁の長の確認決定 ( 改定 ) 欄 取扱者認印備考 給与法第 11 条の10 第 1 項第 1 号 ( 円 ) 年 月分 氏名印 給与法第 11 条の10 第 1 項第 1 号 ( 円 ) 年月分 給与法第 11 条の10 第 1 項第 1 号 ( 円 ) 年月分 給与法第 11 条の10 第 1 項第 1 号 ( 円 ) 年月分 給与法第 11 条の10 第 1 項第 1 号 ( 円 ) 年月分 氏名印 氏名印 氏名印 氏名印 給与法第 11 条の10 第 1 項第 1 号 ( 円 ) 年月分 給与法第 11 条の10 第 1 項第 1 号 ( 円 ) 年月分 氏名印 氏名印 備 考 A4(297 210)
別紙様式第 5
別紙様式第 6
別紙様式第 7 1 号紙 単身赴任届人事院様式第 274 号提出 各庁の長 勤務官署名所在地 殿 官職 届出の理由 1 新規 2 異動 3 転居 ( 本人 配偶者 ) 4 その他 ( ) 上記事実の発生 人事院規則 9 89( 単身赴任手当 ) 第 7 条の規定に基づき次のとおり配偶者等との別居の状況等を届け ます ( 住民票等証明書類通添付 ) 1 異動直前の居住状況等 異動の発令 本人の住居 同居者 2 現在の居住状況等 配偶者 子 ( 生 ) 子 ( 生 ) 子 ( 生 ) 子 ( 生 ) 配偶者と別居した 氏名 印 配偶者と別居した事情 本人の住居入居 本人の住居における同居者 配偶者の住居 子 ( 生 ) 子 ( 生 ) 子 ( 生 ) その他 ( 続柄 ) その他( 続柄 ) その他( 続柄 ) その他( 続柄 ) 同じ 異動直前の本人の住居と 異なる ( 入居 ) 異動直前の住居勤務官署の通勤経路及び方法 配偶者の住居勤務官署の通勤経路及び方法 配偶者の住居本人の住居の交通経路及び方法 2 号紙の (1) に記入 2 号紙の (2) に記入 2 号紙の (3) に記入 ( 記入上の注意 については 裏面を参照のこと ) A4(210 297)
裏面 記入上の注意 1 届出の理由 欄には 該当する理由の に 印を付し ( 新規の場合は理由の1のみに 印を付する ) 理由の4に該当する場合は内容を( ) 内に記入する 2 届出の理由 欄中 2 異動 とは 既に単身赴任手当の支給を受けている者が 更に官署を異にする異動をした場合の当該異動をいい 3 転居 とは 既に単身赴任手当の支給を受けている者が 更に住居を移転した場合の当該転居をいう 3 配偶者のない者にあっては 配偶者 とあるのを 異動直前に同居していた満 18 歳に達する日以後の最初の3 月 31 日の間にある子 と読み替えて記入する 4 届出の理由の1 以外に該当する場合は 1 異動直前の居住状況等 は記入を要しない 5 1 異動直前の居住状況等 及び 2 現在の居住状況等 において 異動 とは 別居の原因となった官署を異にする異動又は同一官署内における異動若しくは職務内容の変更等をいう 6 在勤する官署が移転した者にあっては 異動 とあるのを 移転 と読み替えて記入する 7 検察官又は給与特例法適用職員等人事交流等により引き続き俸給表の適用を受けることとなった者にあっては 異動 とあるのを 適用 と読み替えて記入する 8 異動に伴い配偶者と別居した場合で 配偶者の住居が異動直前の本人の住居と同じときは 配偶者の住居勤務官署の通勤経路及び方法 欄は記入を要しない 9 異動に伴って配偶者とともに住居を移転し その後に配偶者と別居した場合は 異動直前の住居勤務官署の通勤経路及び方法 欄は記入を要しない 10 通勤( 交通 ) 方法の別 欄には 通勤等の順路に従い 徒歩 〇〇線等の別を記入する 11 別居後に配偶者を欠くこととなった場合は 異動直前に配偶者がないものとした場合について記入する 12 欄は記入しないこと
2 号紙 (1) 異動直前の住居勤務官署の通勤経路及び方法 順路 通勤方法の別 区 間 順路 通勤方法の別 区 間 距 離 1 住居 ( 経由 ) 各 1 住居 ( 経由 ) km 2 ( ) 庁 2 ( ) km 3 ( ) の長 3 ( ) km 4 ( ) 記 4 ( ) km 5 ( ) 入 5 ( ) km 6 ( ) 欄 計 ( 規則第 3 条の規定による通勤距離 ) km 経路略図 ( 経路朱線 ) (2) 配偶者の住居勤務官署の通勤経路及び方法 順路 通勤方法の別 区 間 順路 通勤方法の別 区 間 距 離 1 住居 ( 経由 ) 各 1 住居 ( 経由 ) km 2 ( ) 庁 2 ( ) km 3 ( ) の長 3 ( ) km 4 ( ) 記 4 ( ) km 5 ( ) 入 5 ( ) km 6 ( ) 欄 計 ( 規則第 3 条の規定による通勤距離 ) km 経路略図 ( 経路朱線 ) (3) 配偶者の住居本人の住居の交通経路及び方法 順路 通勤方法の別 区 間 規則第 4 条関係本文の規定による経路及び方法 1 住居 ( 経由 ) 順路 通勤方法の別 区 間 距 離 2 ( ) 1 住居 ( 経由 ) km 3 ( ) 各 2 ( ) km 4 ( ) 庁 3 ( ) km 5 ( ) 4 ( ) km 6 ( ) の 5 ( ) km 経路略図 ( 経路朱線 ) 計 1 km 長 規則第 4 条関係ただし書の規定による経路及び方法 ( 該当者のみ記入する ) 順路通勤方法の別区間記規則第 4 条関 1 住居 ( 経由 ) 係ただし書の 2 ( ) 入 3 ( ) 規定により加 欄 4 ( ) 算する距離 5 ( ) 2 km 計 ( 給与法第 12 条の2 第 2 項の規定による交通距離 ) 1 2 km A4(210 297)
別紙様式第 8 単身赴任手当認定簿 氏名 届出の理由等届出提出支給の始期 ( 終期 ) 加算額事実の発生内容 ( 受理 ) 支給額の改定時期年月分円年月分円年月分円年月分円年月分円年月分円記入上の注意 単身赴任取扱者各庁の長確認決定 ( 改定 ) 手当の月額認印氏名印氏名印氏名印氏名印氏名印氏名印 届出提出( 受理 ) 欄には 届出提出日を記入し その日が提出受理日と異なる場合にあっては 届出受理日を ( ) 書で記入する A4(210 297)