Họ và tên Phiếu Chẩn Ðoán Nội Khoa Hãy đánh dấu vào nơi có triệu chứng bị bệnh Nam Năm tháng ngày Nữ Ngày sinh Ðịa chỉ Năm tháng ngày Ðiện thoại Có bảo hiểm y tế không? Quốc tịch CóKhông Ngôn ngữ Đã bị triệu chứng gì? Bị sốt( độ) Ðau cổ Bị ho Nhức đầu Ðau ngực Nổi ban Hồi hộp Hơi thở bị ngắt Bị phù Chóng mặt Khó thở Ðau bụng Ðau bao tử (dạ dày) Huyết áp cao Bị tê rần Khô miệng Giảm cân Chướng bụng Không muốn ăn Ói mửa Cảm thấy buồn nôn (Buồn ói) Tiêu chảy Phân có máu Mỏi mệt Dễ mệt Triệu chứng khác Bị từ khi nào? Năm tháng ngày Ðã có lần nào bị dị ứng do dược phẩm (thuốc) hoặc do thực phẩm không? CóDược phẩmthực phẩmngoài rakhông Hiện nay có phải uống thuốc hằng ngày không? CóNếu hiện giờ có đem theo, xin hãy cho xem.không Hiện đang mang thai, hoặc có triệu chứng là có thai không? CóthángKhông Bạn có đang cho con bú không? CóKhông Trước đây, có từng mắc chứng bệnh nào không? Bệnh đường ruột và bao tử Bệnh gan Bệnh tim Bệnh thận Bệnh Lao Bệnh tiểu đường Bệnh Suyễn Huyết áp cao Bệnh AIDS(SIDA)Bệnh bướu cổ bệnh giang mai Bệnh khác Hiện tại bạn có bệnh gì đang phải điều trị không? Đã từng phải phẫu thuật bệnh lần nào chưa? Đã truyền máu lần nào chưa? CóKhông CóKhông CóKhông Từ giờ về sau, bạn có thể tự dẫn phiên dịch đến được không? CóKhông
Họ và tên Phiếu Chẩn Ðoán Ngoại Khoa Hãy đánh dấu vào nơi có triệu chứng bị bệnh Nam Năm tháng ngày Nữ Ngày sinh Ðịa chỉ Năm tháng ngày Ðiện thoại Có bảo hiểm y tế không? Quốc tịch CóKhông Ngôn ngữ Đã bị triệu chứng gì? Bị sốt( độ) Ðau bụng Bị thương Bị phỏng Có bướu u Bị tê rần Bị bong gân(trặc) Giảm cân Bị ngứa sỏi mật Bị sưng bệnh trĩ Phân có máu họng(tuyến giáp trạng) thoát vị(hernia) Ngoài ra cổ phổi vú dạ dày/bao tử rốn ruột Xin khoanh tròn vào nơi đó Bị từ khi nào? Năm tháng ngày Ðã có lần nào bị dị ứng do dược phẩm (thuốc) hoặc do thực phẩm không? CóDược phẩmthực phẩmngoài rakhông Hiện nay có phải uống thuốc hằng ngày không? CóNếu hiện giờ có đem theo, xin hãy cho xem.không Hiện đang mang thai, hoặc có triệu chứng là có thai không? CóthángKhông Bạn có đang cho con bú không? CóKhông Trước đây, có từng mắc chứng bệnh nào không? Bệnh đường ruột và bao tử Bệnh gan Bệnh tim Bệnh thận Bệnh Lao Bệnh tiểu đường Bệnh Suyễn Huyết áp cao Bệnh HIV/AIDS Bệnh bướu cổ bệnh giang mai Bệnh khác Hiện tại bạn có bệnh gì đang phải điều trị không? Đã từng phải phẫu thuật bệnh lần nào chưa? Đã truyền máu lần nào chưa? Đã từng gặp vấn đề gì khi gây mê, gây tê chưa? CóKhông CóKhông CóKhông CóKhông Nếu có hồ sơ giới thiệu, xin ghi tiếp các câu dưới Quý vị có đem theo phim chụp Xquang không? Quý vị có đem theo phim chụp nội soi không? CóKhông CóKhông
Từ giờ về sau, bạn có thể tự dẫn phiên dịch đến được không? CóKhông
Họ và tên Phiếu Chẩn Ðoán Khoa Chấn thương Chỉnh hình Hãy đánh dấu vào nơi có triệu chứng bị bệnh Nam Năm tháng ngày Nữ Ngày sinh Ðịa chỉ Năm tháng ngày Ðiện thoại Có bảo hiểm y tế không? Quốc tịch CóKhông Ngôn ngữ Đã bị triệu chứng gì? Bị sốt( độ) Bị đau Bị thương Bị phỏng Có bướu u Bị sưng Bị ngứa Bị tê rần Bị bong gân (trặc) Giảm cân Ngoài ra Xin khoanh tròn vào nơi đó Bị từ khi nào? Năm tháng ngày Ðã có lần nào bị dị ứng do dược phẩm (thuốc) hoặc do thực phẩm không? Hiện nay có phải uống thuốc hằng ngày không? CóNếu hiện giờ có đem theo, xin hãy cho xem.không Hiện đang mang thai, hoặc có triệu chứng là có thai không? CóthángKhông CóDược phẩmthực phẩmngoài rakhông Bạn có đang cho con bú không? CóKhông Trước đây, có từng mắc chứng bệnh nào không? Bệnh đường ruột và bao tử Bệnh gan Bệnh tim Bệnh thận Bệnh Lao Bệnh tiểu đường Bệnh Suyễn Huyết áp cao Bệnh HIV/AIDS Bệnh bướu cổ bệnh giang mai Bệnh khác Hiện tại bạn có bệnh gì đang phải điều trị không? Đã từng phải phẫu thuật bệnh lần nào chưa? Đã truyền máu lần nào chưa? Đã từng gặp vấn đề gì khi gây mê, gây tê chưa? CóKhông CóKhông CóKhông CóKhông Từ giờ về sau, bạn có thể tự dẫn phiên dịch đến được không? CóKhông
Phiếu Chẩn Ðoán Khoa Thần Kinh Ngoại Hãy đánh dấu vào nơi có triệu chứng bị bệnh Họ và tên Nam Năm tháng ngày Nữ Ngày sinh Ðịa chỉ Năm tháng ngày Ðiện thoại Có bảo hiểm y tế không? Quốc tịch CóKhông Ngôn ngữ Đã bị triệu chứng gì? Nhức đầu Chóng mặt Muốn ói Bị ói mửa Ù tai Nhức vai Cơ thể bị tê rần Tay chân bị run rẩy Bị bất tỉnh Nghe không rõ Mắt nhìn không thấy rõ Khó di chuyển Tay chân hoạt động không tự nhiên Triệu chứng khác Bị từ khi nào? Có bị đụng vào đầu không? Có Không Năm tháng ngày Năm tháng ngày Đầu bị va vào đâu? Bị tai nạn giao thông, phải không? Phía trướcphía saubên phảibên trái PhảiKhông phải Nếu bị đau đầu, xin trả lời các câu sau Đầu bị đau chỗ nào? Phía trước Phía sau Bên phải Bên trái Ðau toàn đầu Đầu bị đau như thế nào? Ðau giựt giựt Ðau dữ dội Ðau như búa bổ Ðau gay gắt Nhưng nhức Tình trạng khác Lúc nào đau nhất? Sáng Trưa Chiều Ðau cả ngày Ðã có lần nào bị dị ứng do dược phẩm (thuốc) hoặc do thực phẩm không? CóDược phẩmthực phẩmngoài rakhông Hiện nay có phải uống thuốc hằng ngày không? CóNếu hiện giờ có đem theo, xin hãy cho xem.không Hiện đang mang thai, hoặc có triệu chứng là có thai không? CóthángKhông Bạn có đang cho con bú không? CóKhông
Trước đây, có từng mắc chứng bệnh nào không? Bệnh đường ruột và bao tử Bệnh gan Bệnh tim Bệnh thận Bệnh Lao Bệnh tiểu đường Bệnh Suyễn Huyết áp cao Bệnh HIV/AIDS Bệnh bướu cổ bệnh giang mai Bệnh khác Hiện tại bạn có bệnh gì đang phải điều trị không? CóKhông Có uống rượu không? Uốngml/1 ngàykhông uống Có hút thuốc lá không? Hútđiếu/1 ngày Không hút Đã từng phải phẫu thuật bệnh lần nào chưa? Đã từng gặp vấn đề gì khi gây mê, gây tê chưa? CóKhông CóKhông Từ giờ về sau, bạn có thể tự dẫn phiên dịch đến được không? CóKhông
Phiếu chẩn đoán Khoa Tâm thần Hãy đánh dấu vào nơi có triệu chứng bị bệnh Họ và tên Nam Năm tháng ngày Nữ Ngày sinh Ðịa chỉ Năm tháng ngày Ðiện thoại Có bảo hiểm y tế không? Quốc tịch CóKhông Ngôn ngữ Đã bị triệu chứng gì? bị mất ngủ nói nhiều hơn mọi khi lo âu, bất an và bị lên cơn hoảng sợ Dù xung quanh không có ai, nhưng vẫn nghe thấy tiếng người. trầm cảm cảm thấy mệt mỏi cảm thấy có ai đó đang nhìn mình hiếu động bị bất tỉnh muốn chết dễ nổi nóng có hành động bạo lực biểu hiện khác Bị từ khi nào? Năm tháng ngày Ðã có lần nào bị dị ứng do dược phẩm (thuốc) hoặc do thực phẩm không? CóDược phẩmthực phẩmngoài rakhông Họ tên người đi cùng. Quan hệ với người bệnh gia đìnhbạnkhác Hôm nay bạn đến khám do ý nghĩ của ai? bản thângia đình bạn cảnh sát đồng nghiệp khác Hôm nay bạn đến khám với mục đích gì? chẩn đoán lấy giấy chứng nhận bệnh điều trị nhập viện để được giới thiệu bệnh viện khác Chẩn đoán lại (nghi ngờ chẩn đoán trước) mục đích khác Hiện đang mang thai, hoặc có triệu chứng là có thai không? CóthángKhông Bạn có đang cho con bú không? CóKhông Hiện tại bạn có bệnh gì đang phải điều trị không? CóTên cơ quan y tếkhông Hiện nay có phải uống thuốc hằng ngày không? CóNếu hiện giờ có đem theo, xin hãy cho xem.không
Trước đây, có từng mắc chứng bệnh nào không? chứng đãng trí nghiện rượu và nghiện thuốc gây nghiện Rối loạn về tâm trạng hưng cảmrối loạn hưng trầm cảmtrầm cảm lên cơn hoảng sợ chứng mất ngủ rối loạn nhân cách chậm phát triển trì trệ tâm thần động kinh tâm thần phân liệt Rối loạn tăng động giảm chú ý khác Từ giờ về sau, bạn có thể tự dẫn phiên dịch đến được không? CóKhông
Ngày sinh Phiếu Chẩn Ðoán Khoa Nhi Hãy đánh dấu vào nơi có triệu chứng bị bệnh Họ và tên của bé Ðịa chỉ Có bảo hiểm y tế không? Nam Năm tháng ngày Nữ Năm tháng ngày Tuổi tuổi Ðiện thoại CóKhông Quốc tịch Ngôn ngữ Đã bị triệu chứng gì? Bị sốt( độ) Ðau cổ họng Bị ho Bị động kinh Không được khỏe Khó ở trong mình phù, phù nề Ðau đầu Ðau bụng Ðau ngực Nổi ban Ðau bao tử (dạ dày) Ói mửa Không muốn ăn Cảm thấy buồn nôn (Buồn ói) Tăng cân ít Ði tiêu chảy Phân có máu Không chịu uống sữa Ngoài ra Bị từ khi nào? Ðã có lần nào bị dị ứng do dược phẩm (thuốc) hoặc do thực phẩm không? CóDược phẩm Trứng Sữa Thực phẩm khác Ngoài ra Không Hiện nay có phải uống thuốc hằng ngày không? CóNếu hiện giờ có đem theo, xin hãy cho xem.không Cháu bé uống được loại (dạng) thuốc nào? Thuốc nướcthuốc bột Thuốc viên hoặc viên bọc nhựa Tình trạng mẹ con khi sinh cháu bé. Trọng lượng em bé lúc mới sinh gtuổi của bà mẹ Sinh nở bình thường Phẫu thuật (mổ) dạ con Ðã chích ngừa các loại thuốc chủng nào ghi ở bên phải. vi khuẩn hib Phế cầu khuẩn Chủng ngừa bệnh bại liệt trẻ em Chủng ngừa 3 loại phối hợp Chủng ngừa 4 loại phối hợp Chủng ngừa BCG Vắc xin MR (hỗn hợp sởi và sởi Đức) Chủng ngừa bệnh thủy đậu Chủng ngừa bệnh quai bị Viêm não Nhật Bản Vi rút Rota Ngoài ra b Từ trước đến giờ đã từng mắc bệnh gì? Bệnh sởi Đức (Rubella) Bệnh thủy đậu Bệnh sởi Bệnh suyễn Bệnh quai bị Bệnh ho gà Viêm ruột thừa Sốt Kawasaki Lên ban cấp tính Viêm não Nhật Bản Lên cơn động kinh do bị sốt cao Bệnh khác Năm tháng ngày Hiện tại bạn có bệnh gì đang phải điều trị không? Đã từng phải phẫu thuật bệnh lần nào chưa? Đã từng gặp vấn đề gì khi gây mê, gây tê chưa? CóKhông CóChưa CóChưa Từ giờ về sau, bạn có thể tự dẫn phiên dịch đến được không? CóChưa
Họ và tên Phiếu Chẩn Ðoán Khoa Da Liễu Hãy đánh dấu vào nơi có triệu chứng bị bệnh Nam Năm tháng ngày Nữ Ngày sinh Ðịa chỉ Năm tháng ngày Ðiện thoại Có bảo hiểm y tế không? Quốc tịch CóKhông Ngôn ngữ Đã bị triệu chứng gì? Bị sốt( độ) Ðau Ngứa Phỏng Nổi ban Viêm da (chàm) Bớt (hoặc bầm) Nốt ruồi Nám Mụn nước Vết thương hở bị mưng mủ Ngoài ra Xin khoanh tròn vào nơi đó Bị từ khi nào? Năm tháng ngày Triệu chứng này có thay đổi không? CóKhông Ðã có lần nào bị dị ứng do dược phẩm (thuốc) hoặc do thực phẩm không? CóDược phẩmthực phẩmngoài rakhông Hiện nay có phải uống thuốc hằng ngày không? CóNếu hiện giờ có đem theo, xin hãy cho xem.không Hiện đang mang thai, hoặc có triệu chứng là có thai không? CóthángKhông Bạn có đang cho con bú không? CóKhông Trước đây, có từng mắc chứng bệnh nào không? Bệnh đường ruột và bao tử Bệnh gan Bệnh tim Bệnh thận Bệnh Lao Bệnh tiểu đường Bệnh Suyễn Huyết áp cao Bệnh AIDS(SIDA)Bệnh bướu cổ bệnh giang mai Bệnh khác Hiện tại bạn có bệnh gì đang phải điều trị không? Đã từng phải phẫu thuật bệnh lần nào chưa? Đã từng gặp vấn đề gì khi gây mê, gây tê chưa? CóKhông CóKhông CóKhông Từ giờ về sau, bạn có thể tự dẫn phiên dịch đến được không? CóKhông
Phiếu Chẩn Ðoán Khoa Sản Phụ Hãy đánh dấu vào nơi có triệu chứng bị bệnh Họ và tên Nam Năm tháng ngày Nữ Ngày sinh Ðịa chỉ Năm tháng ngày Ðiện thoại Có bảo hiểm y tế không? Quốc tịch CóKhông Ngôn ngữ Đã bị triệu chứng gì? Có thai Kinh nguyệt không đều Ra huyết trắng cơn đau ở bụng dưới Ra máu nơi âm hộ Khối u (polip) U xơ buồng trứng Âm hộ bị ngứa U xơ tử cung Kiểm tra ung thư Chứng vô sinh Thiếu máu Ngoài ra Về kinh nguyệt Lần đầu tiên có kinh nguyệt vào lúc mấy tuổi? Bị tắt kinh vào lúc mấy tuổi? tuổi tuổi Kinh nguyệt có đều không? Chu kỳ kinh nguyệt Số ngày hành kinh Lượng ra máu Có đều Không đều 28ngày30ngàyngàyKhông đều ngày Ra nhiều Bình thường Ra ít Khi có kinh, có bị đau hay không? CóKhông Kỳ kinh nguyệt vừa qua Kể về những lần có thai tháng ngày Có thai lần Sinh nởlầnsinh nở bình thườnglần Đã sinh bằng phương pháp phẫu thuật lầntrường hợp khác Sẩy thailần Nạo phá thailần Có thai ngoài tử cung Thai trứng Trường hợp khác Quý bà có định đến sinh con ở bệnh viện này không? CóKhông Ðã có lần nào bị dị ứng do dược phẩm (thuốc) hoặc do thực phẩm không? CóDược phẩmthực phẩmngoài rakhông Hiện nay có phải uống thuốc hằng ngày không? CóNếu hiện giờ có đem theo, xin hãy cho xem.không Quý bà đã có kiểm tra bệnh ung thư lần nào chưa? CóChưa Năm tháng ngày
Trước đây, có từng mắc chứng bệnh nào không? Đã từng phải phẫu thuật bệnh lần nào chưa? Bệnh đường ruột và bao tử Bệnh gan Bệnh tim Bệnh thận Bệnh Lao Bệnh tiểu đường Bệnh Suyễn Huyết áp cao Bệnh AIDS(SIDA)Bệnh bướu cổ Bệnh lây nhiễm qua đường tình dục Bệnh khác CóKhông Đã truyền máu lần nào chưa? CóKhông Bệnh sử của gia đình : Xin ghi số tuổi của những người trong gia đình, và đánh dấu () các ô thích hợp. Cha Mẹ Anh em trai Chị em gái Chồng Con Tuổi Khỏe mạnh Không khỏe mạnh Bệnh di truyền Huyết áp cao Bệnh tiểu đường Bệnh ung thư Từ giờ về sau, bạn có thể tự dẫn phiên dịch đến được không? CóKhông
Phiếu Chẩn Ðoán Nhãn Khoa Hãy đánh dấu vào nơi có triệu chứng bị bệnh Họ và tên Nam Năm tháng ngày Nữ Ngày sinh Ðịa chỉ Năm tháng ngày Ðiện thoại Có bảo hiểm y tế không? Quốc tịch CóKhông Ngôn ngữ Đã bị triệu chứng gì? Mắt phải Mắt trái Cả hai mắt Chảy nước mắt Ðau Mắt đổ ghèn Mắt mọc mụn Mắt bị cộm (xốn) Thấy không rõ Nhìn thấy 2 hình Chói mắt Ngoài ra Bị từ khi nào? Năm tháng ngày Ðã có lần nào bị dị ứng do dược phẩm (thuốc) hoặc do thực phẩm không? CóDược phẩmthực phẩmngoài rakhông Hiện nay có phải uống thuốc hằng ngày không? CóNếu hiện giờ có đem theo, xin hãy cho xem.không Hiện đang mang thai, hoặc có triệu chứng là có thai không? CóthángKhông Bạn có đang cho con bú không? Đã từng gặp vấn đề gì khi gây mê, gây tê chưa? CóKhông CóChưa Trước đây, có từng mắc chứng bệnh nào không? Bệnh đường ruột và bao tử Bệnh gan Bệnh tim Bệnh thận Bệnh Lao Bệnh tiểu đường Bệnh Suyễn Huyết áp cao Bệnh HIV/AIDS Bệnh bướu cổ bệnh giang mai Bệnh khác Hiện tại bạn có bệnh gì đang phải điều trị không? CóKhông Trong gia đình có ai bị bệnh về mắt không? Có AiBệnh như thế nào Không Từ giờ về sau, bạn có thể tự dẫn phiên dịch đến được không? CóKhông
Phiếu Chẩn Ðoán Khoa Tai-Mũi-Họng Hãy đánh dấu vào nơi có triệu chứng bị bệnh Họ và tên Nam Năm tháng ngày Nữ Ngày sinh Ðịa chỉ Năm tháng ngày Ðiện thoại Có bảo hiểm y tế không? Quốc tịch CóKhông Ngôn ngữ Đã bị triệu chứng gì? Bị sốt( độ) Nặng đầu Ðau đầu Triệu chứng ở tai Tai phải Tai trái Cả hai bên Tai bị đau Tai chảy mủ Bị ù tai Ráy tai Chóng mặt Nghe không rõ Cảm giác tai bị bịt kín Triệu chứng ở mũi Nghẹt mũi Chảy nước mũi Nhảy mũi Chảy máu cam Ngáy to Không ngửi thấy mùi Triệu chứng ở cổ họng Ðau lưỡi Ðau cổ họng Bị ho Có đ àm Có cảm giác cổ họng bị vướng Khan tiếng Khó nuốt Mặt, cổ bị sưng Ngoài ra Bị từ khi nào? Ðã có lần nào bị dị ứng do dược phẩm (thuốc) hoặc do thực phẩm không? CóDược phẩmthực phẩmngoài rakhông Hiện nay có phải uống thuốc hằng ngày không? CóNếu hiện giờ có đem theo, xin hãy cho xem.không Hiện đang mang thai, hoặc có triệu chứng là có thai không? CóthángKhông Năm tháng ngày Bạn có đang cho con bú không? CóKhông Có uống rượu không? Uốngml/1 ngàykhông uống Có hút thuốc lá không? Hútđiếu/1 ngày Không hút Đã từng phải phẫu thuật bệnh lần nào chưa? Đã truyền máu lần nào chưa? Đã từng gặp vấn đề gì khi gây mê, gây tê chưa? CóKhông CóKhông CóKhông Từ giờ về sau, bạn có thể tự dẫn phiên dịch đến được không? CóKhông
Hãy đánh dấu vào nơi có triệu chứng bị bệnh Họ và tên Phiếu Chẩn Ðoán Nha Khoa (Răng Hàm) Nam Năm tháng ngày Nữ Ngày sinh Ðịa chỉ Năm tháng ngày Ðiện thoại Có bảo hiểm y tế không? Quốc tịch CóKhông Ngôn ngữ Đã bị triệu chứng gì? Ðau răng Chất trám răng bị sút ra Ðau nướu răng Muốn chữa răng sâu Muốn làm răng giả Răng giả bị hư Muốn sửa răng cho đều Khám răng Lấy bựa răng Miệng bị hôi Ngoài ra Ðã có lần nào bị dị ứng do dược phẩm (thuốc) hoặc do thực phẩm không? CóDược phẩmthực phẩmngoài rakhông Hiện nay có phải uống thuốc hằng ngày không? CóNếu hiện giờ có đem theo, xin hãy cho xem.không Đã từng gặp vấn đề gì khi gây mê, gây tê chưa? Ðã có nhổ răng lần nào chưa? CóChưa CóChưa Hiện đang mang thai, hoặc có triệu chứng là có thai không? CóthángKhông Bạn có đang cho con bú không? CóKhông Trước đây, có từng mắc chứng bệnh nào không? Bệnh đường ruột và bao tử Bệnh gan Bệnh tim Bệnh thận Bệnh Lao Bệnh tiểu đường Bệnh Suyễn Huyết áp cao Bệnh HIV/AIDS Bệnh bướu cổ bệnh giang mai Bệnh khác Hiện tại bạn có bệnh gì đang phải điều trị không? CóKhông Muốn được điều trị. Muốn được chữa trị tất cả những chỗ bị hư Muốn được chữa răng đang đau mà thôi Tự trả hết chi phí trị liệu cũng được (không sử dụng bảo hiểm y tế) Muốn được chữa trị trong phạm vi bảo hiểm y tế Xin được quyết định sau khi hội ý với bác sĩ Từ giờ về sau, bạn có thể tự dẫn phiên dịch đến được không? CóKhông