この 3 部は確定保険料申告の際に記載し 正 副を提出する 様式第 7 号 ( 第 34 条関係 ) ( 甲 ) 労働保険 一括有期事業報告書 ( 建設の事業 ) 事業主控 府県 所掌 管轄 基幹番号 枚のうち 1 枚目 事業の名称 事業場の所在地 事業の期間日から 1 請負金額の内訳 2 3 請負代金から労務請負代金の額請負代金に賃金総額請負代金加算する額控除する額費率円円円円円 事業の種類 計 前度中 ( 保険関係が消滅した日まで ) に廃止又は終了があったそれぞれの事業の明細を上記のとおり報告します 郵便番号 ( - ) 日電話番号 ( - - ) 注意 労働局労働保険特別会計歳入徴収官殿 1 報告書の記載に当たっては 平成 19 3 31 日までに事業 ( 工事 ) を開始したものと 同 4 1 日 以降に事業 ( 工事 ) を開始したものとを別葉とすること 2 社会保険労務士記載欄は この報告書を社会保険労務士が作成した場合のみ記載すること 事業主 住所 氏名 ( 法人のときはその名称及び代表者の氏名 ) 作成日 提出代行者 氏名社会保険事務代理者の表示労務士記載欄 記名押印又は署名 印 電話番号 印
事業主控 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 2 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円 事業の種類 計
事業主控 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 3 枚目 1 請負金額の内訳 2 3 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 4 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 5 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 6 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 7 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 8 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 9 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 10 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 11 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 12 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 13 枚目 1 請 負 金 額 の 内 訳 2 3 事業の名称事業場の所在地事業の期間労務賃金総額請負代金の額請負代金に請負代金から請負代金加算する額控除する額比率 円 円 円 円 円
事業主控 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 14 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 15 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 16 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 17 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 18 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 19 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 20 枚目 1 請 負 金 額 の 内 訳 2 3 事業の名称事業場の所在地事業の期間請負代金から労務賃金総額請負代金の額請負代金に請負代金加算する額控除する額比率 円 円 円 円 円
事業主控 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 21 枚目 1 請 負 金 額 の 内 訳 2 3 事業の名称事業場の所在地事業の期間請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率 円 円 円 円 円
事業主控 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 22 枚目 1 請負金額の内訳 2 3 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県 所掌 管轄 基幹番号 枚のうち 23 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県 所掌 管轄 基幹番号 枚のうち 24 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県 所掌 管轄 基幹番号 枚のうち 25 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県 所掌 管轄 基幹番号 枚のうち 26 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県 所掌 管轄 基幹番号 枚のうち 27 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県 所掌 管轄 基幹番号 枚のうち 28 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県 所掌 管轄 基幹番号 枚のうち 29 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
事業主控 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 30 枚目 賃金総額請負代金の額請負代金に請負代金から労務請負代金加算する額控除する額比率円円円円円
様式第 7 号 ( 第 34 条関係 ) ( 甲 ) 労働保険 一括有期事業報告書 ( 建設の事業 ) 副 府県 所掌 管轄 基幹番号 枚のうち 1 枚目 事業の名称 事業場の所在地 事業の期間日から 1 請負金額の内訳 2 3 労務賃金総額請負代金の額請負代金に請負代金から請負代金加算する額控除する額費率円円円円 事業の種類 計 前度中 ( 保険関係が消滅した日まで ) に廃止又は終了があったそれぞれの事業の明細を上記のとおり報告します 郵便番号 ( - ) 日電話番号 ( - - ) 注意 労働局労働保険特別会計歳入徴収官殿 1 報告書の記載に当たっては 平成 19 3 31 日までに事業 ( 工事 ) を開始したものと 同 4 1 日 以降に事業 ( 工事 ) を開始したものとを別葉とすること 2 社会保険労務士記載欄は この報告書を社会保険労務士が作成した場合のみ記載すること 事業主 住所 氏名 ( 法人のときはその名称及び代表者の氏名 ) 作成日 提出代行者 氏名社会保険事務代理者の表示労務士記載欄 記名押印又は署名 印 電話番号 印
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 2 枚目 1 請 負 金 額 の 内 訳 2 3 事業の名称事業場の所在地事業の期間労務賃金総額請負代金の額請負代金に請負代金から請負代金加算する額控除する額比率 円 円 円 円 事業の種類 計
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 3 枚目 労務賃金総額請負代金の額請負代金に請負代金から請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 4 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 5 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 6 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 7 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 8 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 9 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 10 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 11 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 12 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 13 枚目 労務賃金総額請負代金の額請負代金に請負代金から請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県 所掌 管轄 基幹番号 枚のうち 14 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県 所掌 管轄 基幹番号 枚のうち 15 枚目 賃金総額請負代金の額請負代金に請負代金から労務請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 16 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 17 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 18 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 19 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 20 枚目 1 請 負 金 額 の 内 訳 2 3 事業の名称事業場の所在地事業の期間請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率 円 円 円 円
府県所掌管轄基幹番号 副 枚のうち 21 枚目 1 請 負 金 額 の 内 訳 2 3 事業の名称事業場の所在地事業の期間請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率 円 円 円 円
府県所掌管轄基幹番号 副 枚のうち 22 枚目 1 請負金額の内訳 2 3 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県 所掌 管轄 基幹番号 枚のうち 23 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 24 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 25 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 26 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 27 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 28 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 29 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
副 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 30 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
様式第 7 号 ( 第 34 条関係 ) ( 甲 ) 労働保険 一括有期事業報告書 ( 建設の事業 ) 正 府県 所掌 管轄 基幹番号 枚のうち 1 枚目 事業の名称 事業場の所在地 事業の期間日から 1 請負金額の内訳 2 3 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額費率円円円円 事業の種類 計 前度中 ( 保険関係が消滅した日まで ) に廃止又は終了があったそれぞれの事業の明細を上記のとおり報告します 郵便番号 ( - ) 日電話番号 ( - - ) 住所事業主記名押印又は署名労働局労働保険特別会計歳入徴収官殿氏名印 ( 法人のときはその名称及び代表者の氏名 ) 注意 作成日 提出代行者 氏名電話番号 1 報告書の記載に当たっては 平成 19 3 31 日までに事業 ( 工事 ) を開始したものと 同 4 1 日社会保険事務代理者の表示労務士以降に事業 ( 工事 ) を開始したものとを別葉とすること 記載欄印 2 社会保険労務士記載欄は この報告書を社会保険労務士が作成した場合のみ記載すること
正 府県 所掌 管轄 基幹番号 枚のうち 2 枚目 1 請負金額の内訳 2 3 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円 事業の種類 計
府県所掌管轄基幹番号 正 枚のうち 3 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
府県所掌管轄基幹番号 正 枚のうち 4 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
正 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 5 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
府県所掌管轄基幹番号 正 枚のうち 6 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
正 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 7 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
府県所掌管轄基幹番号 正 枚のうち 8 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
正 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 9 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
府県所掌管轄基幹番号 正 枚のうち 10 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
正 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 11 枚目 事業の名称事業場の所在地事業の期間請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで
府県所掌管轄基幹番号 正 枚のうち 12 枚目 事業の名称事業場の所在地事業の期間請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで
正 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 13 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
府県所掌管轄基幹番号 正 枚のうち 14 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
正 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 15 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
府県所掌管轄基幹番号 正 枚のうち 16 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
正 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 17 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
府県所掌管轄基幹番号 正 枚のうち 18 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
正 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 19 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
正 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 20 枚目 1 請負金額の内訳 2 3 労務賃金総額請負代金の額請負代金に請負代金から請負代金加算する額控除する額比率円円円円
正 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 21 枚目 1 請負金額の内訳 2 3 請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金の額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
正 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 22 枚目 1 請負金額の内訳 2 3 請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金の額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
府県所掌管轄基幹番号 正 枚のうち 23 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
府県所掌管轄基幹番号 正 枚のうち 24 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
正 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 25 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
府県所掌管轄基幹番号 正 枚のうち 26 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
正 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 27 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
府県所掌管轄基幹番号 正 枚のうち 28 枚目 請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円
正 府県所掌管轄基幹番号 枚のうち 29 枚目 事業の名称事業場の所在地事業の期間請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで
府県所掌管轄基幹番号 正 枚のうち 30 枚目 事業の名称事業場の所在地事業の期間請負代金の額請負代金に請負代金から労務賃金総額請負代金加算する額控除する額比率円円円円日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで 日から 日まで
別添様式 労働保険等 平成度一括有期事業総括表 ( 建設の事業 ) 府県所掌管轄基幹番号 この 3 部は確定保険料申告書の際に記載し 正 副を提出する 一括有期事業報告書 事業主控 枚添付 業種番号事業の種類事業開始時期請負金額 平成 19 3 31 日以前のもの平成 21 3 31 日 31 水力発電施設 ずい道等新設事業以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 19 3 31 日以前のもの平成 21 3 31 日 32 道路新設事業以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 19 3 31 日以前のもの平成 21 3 31 日 33 舗装工事業以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 19 3 31 日以前のもの平成 21 3 31 日 34 鉄道又は軌道新設事業以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 19 3 31 日以前のもの平成 21 3 31 日 35 建築事業以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 19 3 31 日以前のもの平成 21 3 31 日 38 既設建築物設備工事業以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 19 3 31 日以前のもの組立て又は取付け平成 21 3 31 日に関するもの以前のもの機械装置平成 21 4 1 日の組立て以降のもの 36 又は据付平成 19 3 31 日けの事業以前のもの平成 21 3 31 日その他のもの以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 19 3 31 日以前のもの平成 21 3 31 日その他の建設事業以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 18 3 31 日以前のもの 37 24 合 計 別添一括有期事業報告書の明細を上記のとおり総括して報告します 円 労務費率 19 21 20 19 23 24 21 9 21 22 21 22 3 4 6 7 8 10 11 12 40 13 1 118 2 5 14 15 16 17 18 19 賃金総額 (1~18 の合計 ) 保険料率 基準料率メリット料率千円 1000 分の 1000 分の 21 15 14 11 23 18 15 13 14 14 9 14 9 21 19 20 一般拠出金額一般拠出金率 (19 20) 千円 1000 分の 円 0.05 郵便番号 ( 電話番号 ( 保険料額 円 注 4 3 2 1 般拠出金は事業(工 事)開始時期が平成 1 9 4 1 日以降のすべての事業(工 事)を徴収対象とす 般拠出金とは 石綿による健康被害の救済に関する法律第 3 5 条第 1 項に基づき労災保険適用事業主から徴収する拠出金を指す 一 度にメリット制が適 用された事業については メ リット料率を記入のうえ確定保険料を計算するこ - ) - - ) と 一 事業報告書(様式第 7 号(甲))に記入した事業(工 事)を 事業の種類ごとに合算し 本表により確定保険料を計算するこ る 103 と 前 平成日 社務会士保記険載労欄 労働局労働保険特別会計歳入徴収官殿 事業主氏 作成日 提出代行者 事務代理者の表示氏名 住 所 名 印 記名押印又は署名印 ( 法人のときはその名称及び代表者の氏名 ) 電話番号
別添様式 労働保険等 平成度一括有期事業総括表 ( 建設の事業 ) 府県所掌管轄基幹番号 この 3 部は確定保険料申告書の際に記載し 正 副を提出する 一括有期事業報告書 正 枚添付 業種番号事業の種類事業開始時期請負金額 31 水力発電施設 ずい道等新設事業 33 舗装工事業 34 鉄道又は軌道新設事業 35 建築事業 38 既設建築物設備工事業 36 機械装置の組立て又は据付けの事業 組立て又は取付けに関するもの 37 その他の建設事業 合 その他のもの 計 平成 19 3 31 日以前のもの平成 21 3 31 日以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 19 3 31 日以前のもの平成 21 3 31 日以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 19 3 31 日以前のもの平成 21 3 31 日以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 19 3 31 日以前のもの平成 21 3 31 日以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 19 3 31 日以前のもの平成 21 3 31 日以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 19 3 31 日以前のもの平成 21 3 31 日以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 19 3 31 日以前のもの平成 21 3 31 日以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 19 3 31 日以前のもの平成 21 3 31 日以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 19 3 31 日以前のもの平成 21 3 31 日以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 18 3 31 日以前のもの 別添一括有期事業報告書の明細を上記のとおり総括して報告します 円 労務費率 19 1 2 32 道路新設事業 21 3 21 と 4 20 19 6 14 11 23 7 23 24 8 18 21 9 15 10 13 21 11 14 22 40 12 13 14 14 9 21 15 14 22 16 9 24 17 21 18 19 19 賃金総額 保険料率 基準料率メリット料率千円 1000 分の 1000 分の 118 103 保険料額 注 4 3 2 1 20 一般拠出金額 (1~18の合計) 一般拠出金率 (19 20) 千円 1000 分の 円 0.05 郵便番号 ( - ) 電話番号 ( - - ) 円 一般拠出金は事業(工 一般拠出金とは 石綿による健康被害の救済に関する法律第 3 5 条第 1 項に基づき労災保険適用事業主から徴収する拠出金を 15 5 事)開始時期が平成 1 9 4 1 日以降のすべての事業(工事)を徴収対象とする 指す 前事業度報に告メ書(リッ様ト式制第が 7 適用号(され甲)た)事に業記に入つしいたて事は 業(メ工リッ事)トを 料率事を業記の入種の類うごえと確に定合保算険し 料を本計表算にすよるりこ確と定 保険料を計算するこ 平成 日 労働局労働保険特別会計歳入徴収官殿 住事業主氏 所名 記名押印又は署名印 ( 法人のときはその名称及び代表者の氏名 ) 社務会士保記険載労欄 作成日 提出代行者 事務代理者の表示氏名 印 電話番号
別添様式 労働保険等 この 3 部は確定保険料申告書の際 に記載し 正 副を提出する 平成度一括有期事業総括表 ( 建設の事業 ) 副 府県所掌管轄基幹番号一括有期事業報告書枚添付 業種番号事業の種類事業開始時期請負金額 平成 19 3 31 日以前のもの平成 21 3 31 日 31 水力発電施設 ずい道等新設事業以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 19 3 31 日以前のもの平成 21 3 31 日以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 19 3 31 日以前のもの平成 21 3 31 日 33 舗装工事業以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 19 3 31 日以前のもの平成 21 3 31 日 34 鉄道又は軌道新設事業以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 19 3 31 日以前のもの平成 21 3 31 日 35 建築事業以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 19 3 31 日以前のもの平成 21 3 31 日 38 既設建築物設備工事業以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 19 3 31 日以前のもの組立て又は取付け平成 21 3 31 日に関するもの以前のもの機械装置平成 21 4 1 日の組立て以降のもの 36 又は据付平成 19 3 31 日けの事業以前のもの平成 21 3 31 日その他のもの以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 19 3 31 日以前のもの平成 21 3 31 日 37 その他の建設事業以前のもの平成 21 4 1 日以降のもの平成 18 3 31 日以前のもの 合 計 労務費率円 別添一括有期事業報告書の明細を上記のとおり総括して報告します 19 21 20 19 23 24 21 21 22 40 21 22 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 賃金総額 (1~18 の合計 ) 保険料率 基準料率メリット料率千円 1000 分の 1000 分の 118 103 21 32 道路新設事業 15 14 11 23 18 15 13 14 14 9 14 9 21 19 と 20 一般拠出金率千円 1000 分の 保険料額 一般拠出金額 (19 20) 注 4 3 2 1 0.05 郵便番号 ( - ) 電話番号 ( - - ) 円 一般拠出金とは 石綿に事)よ開る始健時康期被が害平の成救 1 済 9 に関 4 する 1 法日律以第降 3 の 5 す条べ第て 1 の項事に基業(づ工き労事)災を保徴険収適対用象事と業す主から徴収する拠出金を指す 一 般拠出金は事業(工 る 円 前事業度報に告メリ書(ッ様ト式制第が 7 適用号(され甲)た)事に業記に入つしいたて事は 業(メ工リッ事)トを 料率事を業記の入種の類うごえと確に定合保算険し 料を本計表算にすよるりこ確と定 保険料を計算するこ 平成日 社務会士保記険載労欄 労働局労働保険特別会計歳入徴収官殿 住 事業主氏 作成日 提出代行者 事務代理者の表示氏名 所 名 印 記名押印又は署名印 ( 法人のときはその名称及び代表者の氏名 ) 電話番号