(A-1) 平成年月日 返還同意書 関東信越厚生局長殿 医療機関等コード 保険医療機関等 名称 所在地 開設者名 印 先に請求した診療報酬等のうち 下記のものについて請求の誤りがありましたので 誤請求分を返還します なお 返還については 1 今後支払われる診療報酬等から控除することにより返還することに同意します 2 該当する保険者等へ直接返還することに同意します 記 1. 返還の対象となった診療報酬等請求年月 平成年月から平成年月 2. 内訳 区分件数療養の給付食事療養費合 医療保険 件 3. 保険者別及び受給者別内訳 別添 保険者別返還金額一覧表 返還内訳書 のとおり
(A-2) 平成年月日 返還同意書 東京都知事殿 医療機関等コード 保険医療機関等 名称 所在地 開設者名 印 先に請求した診療報酬等のうち 下記のものについて請求の誤りがありましたので 誤請求分を返還します なお 返還については 1 今後支払われる診療報酬等から控除することにより返還することに同意します 2 該当する保険者等へ直接返還することに同意します 記 1. 返還の対象となった診療報酬等請求年月 平成年月から平成年月 2. 内訳 区分件数療養の給付食事療養費合 医療保険 件 3. 保険者別及び受給者別内訳 別添 保険者別返還金額一覧表 返還内訳書 のとおり
(A-4) 平成年月日 返還同意書 東京都知事殿 医療機関等コード 保険医療機関等 名称 所在地 開設者名 印 先に請求した診療報酬等のうち 下記のものについて請求の誤りがありましたので 誤請求分を返還します なお 返還については 1 今後支払われる診療報酬等から控除することにより返還することに同意します 2 該当する保険者等へ直接返還することに同意します 記 1. 返還の対象となった診療報酬等請求年月 平成年月から平成年月 2. 内訳 区分件数療養の給付食事療養費合 生活保護 件 3. 保険者別及び受給者別内訳 別添 保険者別返還金額一覧表 返還内訳書 のとおり
(A-3) 平成年月日 返還同意書 東京都知事殿 医療機関等コード 保険医療機関等 名称 所在地 開設者名 印 先に請求した診療報酬等のうち 下記のものについて請求の誤りがありましたので 誤請求分を返還します なお 返還については 1 今後支払われる診療報酬等から控除することにより返還することに同意します 2 該当する保険者等へ直接返還することに同意します 記 1. 返還の対象となった診療報酬等請求年月 平成年月から平成年月 2. 内訳 区分件数療養の給付食事療養費合 指定公費 件 3. 保険者別及び受給者別内訳 別添 保険者別返還金額一覧表 返還内訳書 のとおり
(A-5) 平成年月日 公費返還同意書 東京都知事殿 医療機関等コード 保険医療機関等 名称 所在地 開設者名 印 先に請求した診療報酬等のうち 下記のものについて請求の誤りがありましたので 誤請求 分を返還します なお 返還については 該当する保険者等へ直接返還することに同意します 1. 返還の対象となった診療報酬等請求年月 記 平成年月から平成年月 2. 内訳 ( - 枚 ) 公費負担の種別件数療養の給付食事療養費合 件 件 件 件 小 件 合 ( 小 ) 件 3. 保険者別及び受給者別内訳 別紙 医療助成費返還内訳書 のとおり 件
(A-5) の 2 ( 内訳 - 枚 ) 公費負担の種別件数療養の給付食事療養費合 件 件 件 件 件 件 件 件 件 件 件 件 件 件 小 件
(A-6) 平成年月日 返還同意書 ( 後期高齢者医療分 ) 東京都知事殿 医療機関等コード 保険医療機関等 名称 所在地 開設者名 印 先に請求した診療報酬等のうち 下記のものについて請求の誤りがありましたので 誤請求分を返還します なお 返還については 1 今後支払われる診療報酬等から控除することにより返還することに同意します 2 該当する保険者等へ直接返還することに同意します 記 1. 返還の対象となった診療報酬等請求年月 平成年月から平成年月 2. 内訳 区分件数療養の給付食事療養費合 後期高齢者医療 件 3. 保険者別及び受給者別内訳 別添 保険者別返還金額一覧表 返還内訳書 のとおり
(A-7) 返還同意書 平成年月日 東京都知事殿 医療機関等コード 保険医療機関等 名称 所在地 開設者名 印 先に請求した診療報酬等のうち 下記のものについて請求の誤りがありましたので 誤請求分を返還します なお 返還については 1 今後支払われる診療報酬から控除することにより返還することに同意します 2 該当する保険者等へ直接返還することに同意します 記 1. 返還の対象となった診療報酬請求年月 平成年月から平成年月 2. 内訳 区分件数療養の給付食事療養費合 中国残留邦人等 件 3. 保険者別及び受給者別内訳 別添 負担者別返還金額一覧表 返還内訳書 のとおり
(B-1) 保険者別返還金額一覧表 社保協会用 点数表医療機関等コード保険医療機等関名称返還 1 2 ( ) 枚 保険者番号療養の給付食事療養費保険者名区分 C ( 返還額 ) 法別府県番号点数金額 ( 返還額 ) D 小 ( 保険者数 ) 点 合 ( 保険者数 ) 点
(B-2) 保険者別返還金額一覧表 社保共済用 点数表医療機関等コード保険医療機等関名称返還 1 2 ( ) 枚 保険者番号療養の給付保険者名区分 C 法別府県番号点数金額 ( 返還額 ) D 食事療養費 ( 返還額 ) 小 ( 保険者数 ) 合 ( 保険者数 )
(B-3) 保険者別返還金額一覧表 社保組合用 点数表医療機関等コード保険医療機等関名称返還 1 2 ( ) 枚 保険者番号療養の給付保険者名区分 C 法別府県番号点数金額 ( 返還額 ) D 食事療養費 ( 返還額 ) 小 ( 保険者数 ) 合 ( 保険者数 )
(B-4) 保険者別返還金額一覧表 社保船員用 点数表医療機関等コード保険医療機等関名称返還 1 2 ( ) 枚 保険者番号療養の給付保険者名区分 C 法別府県番号点数金額 ( 返還額 ) D 食事療養費 ( 返還額 ) 小 ( 保険者数 ) 合 ( 保険者数 )
(B-5) 保険者別返還金額一覧表社保 その他用 点数表医療機関等コード保険医療機等関名称返還 1 2 ( ) 枚 保険者番号療養の給付保険者名区分 C 法別府県番号点数金額 ( 返還額 ) D 食事療養費 ( 返還額 ) 小 ( 保険者数 ) 合 ( 保険者数 )
(B-7) 保険者別返還金額一覧表 国保 一般用 退職者用 点数表医療機関等コード保険医療機等関名称返還 1 2 ( ) 枚 保険者番号療養の給付保険者名区分 C 法別府県番号点数金額 ( 返還額 ) D 食事療養費 ( 返還額 ) 小 ( 保険者数 ) 合 ( 保険者数 )
(B-10) 保険者別返還金額一覧表生活保護用 点数表医療機関等コード保険医療機等関名称返還 1 2 ( ) 枚 負担者番号療養の給付食事療養費負担者名区分 C ( 返還額 ) 法別府県番号点数金額 ( 返還額 ) D 小 ( 負担者数 ) 合 ( 負担者数 )
(B-6) 保険者別返還金額一覧表 社保指定公費用 点数表医療機関等コード保険医療機等関名称返還 1 2 ( ) 枚 保険者番号 法別 府県 番号 C D 負担者番号 法別府県 番号 C D 負担者名 区分 療養の給付 点数 点 金額 ( 返還額 ) 食事療養費 ( 返還額 ) 小 ( 保険者数 ) 点 合 ( 保険者数 ) 点
(B-9) 保険者別返還金額一覧表 国保指定公費用 点数表医療機関等コード保険医療機等関名称返還 1 2 ( ) 枚 保険者番号負担者番号療養の給付区負担者名 C C 分金額法別府県番号法別府県番号点数 D D ( 返還額 ) 点 食事療養費 ( 返還額 ) 小 ( 負担者数 ) 点 合 ( 負担者数 ) 点
(B-12) 保険者別返還金額一覧表後期高齢者医療用 点数表医療機関等コード保険医療機等関名称返還 1 2 ( ) 枚 保険者番号療養の給付保険者名区分 C 法別府県番号点数金額 ( 返還額 ) D 点 食事療養費 ( 返還額 ) 小 ( 保険者数 ) 点 合 ( 保険者数 ) 点
(B-13) 保険者別返還金額一覧表 中国残留邦人等用 点数表医療機関等コード保険医療機等関名称返還 1 2 ( ) 枚 公費負担番号医療保険保険者番号療養の給付負担者名区分 C C 法別府県番号法別府県番号点数金額 ( 返還額 ) D D 点 食事療養費 ( 返還額 ) 小 ( 負担者数 ) 点 合 ( 負担者数 ) 点
(C-1) 返還内訳書 社保協会 保険者番号 保険者名 点数表医療機関等コード保険医療機関等所在地保険医療機関等名称 1 ( - 枚 ) 2 本人家族未就学明細書区分前期高齢者 (65 歳 ~69 歳 ) ( 入院 外来 ) 高齢受給者 (70 歳 ~74 歳 ) 被保険者証の診療等入 返還金額等 受診者氏名外等記号 番号年月区分点数療養の給付食事療養 年 月 小 ( 件 ) 合 ( 件 )
(C-2) 返還内訳書 社保共済 保険者番号 保険者名 点数表医療機関等コード保険医療機関等所在地保険医療機関等名称 1 2 明細書区分 ( - 枚 ) 本人家族未就学前期高齢者 (65 歳 ~69 歳 ) 高齢受給者 (70 歳 ~74 歳 ) ( 入院 外来 ) 被保険者証の診療等入 返還金額等 受診者氏名外等記号 番号年月区分点数療養の給付食事療養 年 月 小 ( 件 ) 合 ( 件 )
(C-3) 返還内訳書 社保組合 保険者番号 保険者名 点数表医療機関等コード保険医療機関等所在地保険医療機関等名称 1 2 明細書区分 ( - 枚 ) 本人家族未就学前期高齢者 (65 歳 ~69 歳 ) 高齢受給者 (70 歳 ~74 歳 ) ( 入院 外来 ) 被保険者証の診療等入 返還金額等 受診者氏名外等記号 番号年月区分点数療養の給付食事療養 年 月 小 ( 件 ) 合 ( 件 )
(C-4) 返還内訳書 社保船員 保険者番号 保険者名 点数表医療機関等コード保険医療機関等所在地保険医療機関等名称 1 2 明細書区分 ( - 枚 ) 本人家族未就学前期高齢者 (65 歳 ~69 歳 ) 高齢受給者 (70 歳 ~74 歳 ) ( 入院 外来 ) 被保険者証の診療等入 返還金額等 受診者氏名外等記号 番号年月区分点数療養の給付食事療養 年 月 小 ( 件 ) 合 ( 件 )
(C-5) 返還内訳書 社保その他 保険者番号 保険者名 点数表医療機関等コード保険医療機関等所在地保険医療機関等名称 1 2 明細書区分 ( - 枚 ) 本人家族未就学前期高齢者 (65 歳 ~69 歳 ) 高齢受給者 (70 歳 ~74 歳 ) ( 入院 外来 ) 被保険者証の診療等入 返還金額等 受診者氏名外等記号 番号年月区分点数療養の給付食事療養 年 月 小 ( 件 ) 合 ( 件 )
(C-7) 返還内訳書 国保一般 保険者番号 保険者名 点数表医療機関等コード保険医療機関等所在地保険医療機関等名称 1 2 明細書区分 ( - 枚 ) 本人家族未就学前期高齢者 (65 歳 ~69 歳 ) 高齢受給者 (70 歳 ~74 歳 ) ( 入院 外来 ) 被保険者証診療等入 返還金額等 受診者氏名外等記号 番号年月区分点数療養の給付食事療養 年 月 小 ( 件 ) 合 ( 件 )
(C-8) 返還内訳書 国保退職 保険者番号 保険者名 点数表医療機関等コード保険医療機関等所在地保険医療機関等名称 1 2 明細書区分 ( - 枚 ) 本人家族未就学前期高齢者 (65 歳 ~69 歳 ) 高齢受給者 (70 歳 ~74 歳 ) ( 入院 外来 ) 被保険者証の診療等入 返還金額等 受診者氏名外等記号 番号年月区分点数療養の給付食事療養 年 月 小 ( 件 ) 合 ( 件 )
(C-10) 返還内訳書 生活保護 負担者番号 負担者名 点数表医療機関等コード保険医療機関等所在地保険医療機関等名称 1 2 明細書区分 ( - 枚 ) 本人家族未就学前期高齢者 (65 歳 ~69 歳 ) 高齢受給者 (70 歳 ~74 歳 ) ( 入院 外来 ) 被保険者証の診療等入 返還金額等 受診者氏名外等記号 番号年月区分点数療養の給付食事療養 年 月 小 ( 件 ) 合 ( 件 )
(C-6) 返還内訳書 社保指定公費 公費負担番号制度名保険者番号保険者名 1 2 点数表医療機関等コード保険医療機関等所在地保険医療機関等名称 ( 入院 外来 ) ( - 枚 ) 被保険者証の診療等入 返還金額等 受診者氏名外等記号 番号年月区分点数療養の給付食事療養 年 点 月 小 ( 件 ) 合 ( 件 )
(C-9) 返還内訳書 国保指定公費 公費負担者番号制度名保険者番号保険者名 1 2 点数表医療機関等コード保険医療機関等所在地保険医療機関等名称 ( - 枚 ) 被保険者証の診療等入 返還金額等受診者氏名外等記号 番号年月区分点数療養の給付食事療養 年 月 小 ( 件 ) 合 ( 件 )
(C-11) ( ) 医療助成費返還内訳書 ( 社保 国保 ) ( - 枚 ) 負担者番号受給者番号 診療等保険者番号受給者名返還点数返還金額年月年点 月 小 ( 件 ) 合 ( 件 )
(C-12) 返還内訳書 後期高齢者医療 保険者番号 保険者名 点数表 医療機関等コード 保険医療機関等所在地 1 保険医療機関等名称 2 ( 入院 外来 ) ( - 枚 ) 被保険者証の診療等入 返還金額等 受診者氏名外等記号 番号年月区分点数療養の給付食事療養 年 月 小 ( 件 ) 合 ( 件 )
(C-13) 返還内訳書 中国残留邦人等 負担者番号負担者名 保険者番号保険者名 点数表医療機関等コード保険医療機関等所在地保険医療機関等名称 1 ( - 枚 ) 2 本人家族未就学明細書区分前期高齢者 (65 歳 ~69 歳 ) ( 入院 外来 ) 高齢受給者 (70 歳 ~74 歳 ) 被保険者証の診療等入 返還金額等 受診者氏名外等記号 番号年月区分点数療養の給付食事療養 年 月 小 ( 件 ) 合 ( 件 )