所属 : 医療系ゼミ 遺伝子医療技術の光と影 出生前診断を考える 1 年 2 組 34 番真下奏一 1. はじめに 1-1 研究課題設定の理由 近年 我が国の医療技術は急速な進歩を遂げている 特に最近世間をわかせたのは やまなかしんや 京都大学の山中伸弥教授らのグループが作製した 人工多能性幹細胞 (ips 細胞 *1 ) に 代表される 再生医療分野における数々の研究成果であることは言うまでも無い し かし 私が最も注目したのは 2013 年 5 月 ハリウッド女優アンジェリーナ ジョリー 氏が自身の遺伝子検査において乳がんの発生リスクが著しく高かった *2 ことを理由に 両乳腺切除手術を受けたことを明らかにしたことである アメリカの大物女優が遺伝子 検査の結果を基にこのような行動をとったことは 全世界を驚かせた このニュースが元で これまで余りクローズアップされてこなかった 遺伝子検査 *3 への関心が高まった そのような中で 日本において新型出生前診断の臨床研究が始 まり こちらにも関心が高まっている ただ この新型出生前診断は 多くの倫理的問 題も包含していると言う 自らの疾病罹患確率を知る遺伝子検査は 罹患前の予防治療 に大いに役立つことに加え 結果のいかんに関わらず 自分自身の一生 と向き合っ て行くものであるが 新型出生前診断は 結果によっては 子供を産むか否か の判断 に直結する可能性が大いにある これはいわば 命の選択 を可能にしてしまう技術で ある だからといって この技術を全面的に否定するつもりは無いが これから親にな り得る我々にとって 今後このような技術とどのように向き合い 社会はそれをどのよ うな形で支えて行くべきなのか考察したいと考えた 1-2 本研究の目標 本研究は 遺伝子検査のうちの 新型出生前診断 (NIPT) に焦点を当て そのメリッ ト デメリットを明らかにした上で 今後の技術発展を見越し 利用する側とそれを支 える仕組み双方のあるべき姿について具体的な提言をまとめるものである 1-3 本研究の方法 本来であれば書籍等の信頼ある情報源を用いるべきであるが テーマ自体が比較的新しいものであることに加え 様々な見地からの考察が必要なことから インターネットを基本とした情報収集方法をとった 書籍等に比して情報の信用性に欠けることから 信頼の置けるサイト ( 官公庁や社会的地位のある研究所等 ) を利用することを心がけた - 1 -
2. 新型出生前診断の現状 2-1 新型出生前診断とは まず 本研究で扱う新型出生前診断という名称は報道機関による通称であり 正式に むしんしゆうてきしゆつせいぜんいでんがくてきけんさぼたいけつさいぼうたいじいでんしけんさ は無侵襲的出生前遺伝学的検査 NIPT *4 ( 若しくは母体血細胞フリー胎児遺伝子検査 *5 ) と呼ばれる また 報道によれば これらの手法より判定精度は劣るものの費用が安価で済み な おかつ年齢制限の無い新たな手法を用いた検査の臨床研究が複数の医療機関で始まると されている *6 が いまだ研究の資料となり得るだけの成果が報告されていないことから 本研究では扱わないこととする る NIPT について NIPT コンソーシアムの資料によると 以下のような説明がなされてい 対象: 妊娠 10 週以降かつ出産予定日の年齢が35 歳以上の妊婦 検査方法及び目的: 妊婦から20mLの血液を採取し 血液中を浮遊しているDN A 断片を分析することで 胎児が3つの染色体疾患かどうかを検査する 留意事項: 検査結果はおよそ2~3 週間後に出る また この検査は胎児の染色体疾患を確定診断するものではない ( 非確定的検査 ) ため 結果が陽性だった場合には確定診断のための羊水検査などが必要になる その羊水検査は妊娠 15 週以降に行われ その結果は2~3 週間後に出るため確定診断を選るまでに時間がかかることがある ( 表 1. NIPTの概要出典 :NIPTコンソーシアム作成資料 独立行政法人国立成育医療研究センター Webページ *7 ) 2-2 現状 2-1 で示したように 現在 この検査を利用するには幾つかの条件がある ( 以下 N IPT コンソーシアム Web ページ *8 より ) 染色体疾患(21トリソミー 18トリソミー 13トリソミーのいずれか ) に罹患した子を妊娠 分娩した既往を有する場合 高年妊娠の場合( 分娩時 35 歳以上 ) 胎児が染色体疾患(21 トリソミー 18トリソミー 13トリソミーのいずれか ) に罹患している可能性の上昇を指摘された場合 - 2 -
( 図 1. 母体年齢ごとにみたダウン症児出生確率出典 : ダイヤモンド社書籍オンライン *9 *10 )( 図 2. 出生順位別にみた父母の平均年齢の年次推移出典 : 厚生労働省人口動態統計 ) 注目すべき点としては 35 歳以上という年齢制限を設けていることである 図 1 から わかるように 一般に高齢出産とされる 35 歳以上では それ以下に比べてダウン症児 の出産確率が大きく上昇している (20 歳では約 1500 人に 1 人の割合だが 30 歳になる と約 1000 人に 1 人 35 歳だと約 400 人に 1 人 40 歳では約 100 人に 1 人 45 歳になると約 30 人に 1 人の割合でダウン症児が生まれる ) また NIPT はいまだ臨床研究という位置づ けであるから 年齢制限を設けることで受検者をある程度抑制する必要もある ただ この点においては 厚生労働省によると平成 23 年度における第 1 子出生時の母親の平均 年齢は 30.1 歳 第 3 子については 33.2 歳となっており 現代の晩婚化社会においては 今後受検対象になる妊婦が増加する可能性が高い また 引用文中の遺伝子疾患 (21 トリソミー 18 トリソミー 13 トリソミー ) とは以 下のようなものである 21トリソミー : 体細胞の21 番染色体が 3 本存在することによって発症する ダウン症 18トリソミー : 体細胞の18 番染色体が 3 本存在することによって発症する 奇形や先天性の心疾患 重度の知的障害を持つ 13トリソミー : 体細胞の13 番染色体が 3 本存在することによって発症する 奇形や重度の知的障害を持つ パトー症 ( 図 3, 4. 先天性疾患 左 と染色体疾患 右 の原因内訳出典 :NIPT コンソーシアム *11 ) - 3 -
いずれも重度の疾患であり これらに罹患した胎児が生まれてくることは 両親のその後の暮らしに影響を与えることから 検査結果に基づいたカウンセリング ( 後述 ) による両親の負担軽減のためにこの検査が存在する なお この検査はあくまでスクリーニング ( 非確定的 ) 検査として行われるが 検査結果が陽性の場合は羊水検査を用いて確定診断を行うことで 結果としてほぼ確実な検査結果を得られる 例えば 21トリソミー ( ダウン症 ) の場合 検査結果が陰性ならば それは99.9% の確率 ( 陰性的中率 ) でダウン症の胎児を妊娠していないと理解できる 一方 NIPTの検査結果が陽性だった場合 本当に染色体疾患である確率 ( 確定診断前で ) は80%(35 歳の妊婦 ) 程度である また ごくわずか (0.9%) ではあるが 判定保留という結果もあり得る これは母体血中の胎児由来のDNAが少ないことが原因と考えられるが 再検査することでほとんどの場合診断を得られる *12 産経新聞による *13 と NIPTを行っている病院のグループが日本院類遺伝学会で発表したこととして 検査の受付開始から半年で3514 人が受検し うち陽性 67 人 ( 確定診断 56 人 ) であり 陽性は受検者の1.9% であった 3. NIPT の功罪 3-1 受検のメリット 子を授かった男女にとって 子供が果たして健康な状態で生まれてくるのか否かということは大変な関心事である また高齢出産の場合など遺伝子疾患児を出産するリスクが高い妊婦にとっては そういった子が生まれることによって 健常な子供を持つことに比べれば 経済的 精神的な負担は大きくなる 無論 この負担を一概に問題視するべきとは思わない だが 例えば経済的に余裕の無い高齢な男女間に染色体疾患を持つ子が生まれたら その家庭だけでなく その子自身の精神的苦痛につながり 幸せな一生を送れない可能性を否定できない それに加え 出産を前提に検査をすることで 出産直後から出生児に適切な治療が行えるようにするという目的もある 3-2 問題点 公益社団法人日本産科婦人科学会倫理委員会出生前遺伝学的検査に関する検討委員 会が示している 母体血を用いた新しい出生前遺伝学的検査に関する指針 では 出 生前検査の問題点を次のように指摘している (1) 妊婦が十分な認識を持たずに検査が行われる可能性があること 母体血を用いた新しい出生前遺伝学的検査は 妊婦からの採血により行われるものである きわめて簡便に実施できることから 検査に関する十分な説明が医療者から示されず その結果 妊婦がその検査の意義 検査結果の解釈について十分な認識を持たないまま検査 - 4 -
が行われるおそれがある そのため 検査結果によって妊婦が動揺 混乱し 検査結果について冷静に判断できなくなる可能性がある (2) 検査結果の意義について妊婦が誤解する可能性のあること 母体血を用いた新しい出生前遺伝学的検査は 母体血中のDNA 断片の量の比から 胎児が 13 番 18 番 21 番染色体の数的異常を持つ可能性の高いことを示す非確定検査である 診断を確定させるためには 更に羊水検査等による染色体分析を行うことが必要となる この点は 従来の母体血清マーカー検査と本質的に変わるところは無い 母体血を用いた新しい出生前遺伝学的検査においては その感度が母体血清マーカー検査と比して高いために 被検者である妊婦が得られた結果を確定的なものと誤解し その誤解に基づいた判断を下す可能性がある (3) 胎児の疾患の発見を目的としたマススクリーニング検査として行われる可能性のあること 母体血を用いた新しい出生前遺伝学的検査は 妊婦から少量の血液を採取して行われる簡便さのため 医療者は容易に検査の実施を考慮し得る また検査の簡便さゆえ妊婦が検査を受けることを希望しやすい状況となり得る その結果 不特定多数の妊婦を対象に胎児の疾患の発見を目的としたマススクリーニング検査として行われる可能性がある ( 表 2. 出生前検査の問題点出典 : 日本産科婦人科学会 母体血を用いた新しい出生前遺伝学的検査に関する指針 *14 ) 表 2のように 日本産科婦人科学会 ( 以下 日産婦と示す ) はまず 妊婦への十分な説明がなされない可能性がある ことを問題視している 検査結果によっては 産むか産まないか という 命の選択 を迫られるNIPTにおいて 十分な説明とカウンセリングは必要不可欠である 一部報道によると 中国の検査機関が日本で検査の受付を始め 複数の病院やクリニックと1 件約 10 万円で検査の契約を結んでいた *15 こういったケースでは十分なカウンセリングがなされないおそれがある 命の選択は単純な 損得勘定 でなされてはならない 日産婦はNIPTの実施医療機関を指定しており この指針は法的なものではないが 厚生労働省は日産婦の指針を守るよう呼びかけている *16 それに加え日産婦は NIPTが マススクリーニング検査 と化してしまうことにも警戒感を示している 2-1 ( 図 5. NIPTへの中国企業の進出出典 : 朝日新聞 DIGITAL *15 ) 2-2でも示したように 現状のNIPTはあくまで 遺伝子疾患児を出産するリスクが高い妊婦 を対象としたものである すなわち妊娠段階から 染色体疾患児が生まれてしまうのではないか という不安を既に抱えている妊婦の不安を解消する というのが現状としての目的である 仮に全妊婦を受検可能としてしまうと 前述のような 命の選択 が身近なものになるおそれがあり 妊娠段階から特にリスク を抱えていない妊婦であっても いわばお試し感覚で受検できてしまい 安易な判断による妊娠中絶につながる これは生命倫理上大きな問題である - 5 -
3-3 考察 ( 図 6, 7. 育児サイト ベビカム が行ったアンケート出典 :All About Webページ *17 回答者 計 150 名うち妊娠中 24 人 育児中 子供は主に3 歳以下 126 人 ) 図 6 7は ある育児支援サイトが妊婦や育児中の女性に行ったアンケートの結果である 図 6によると 約 4 割の女性が 新しい出生前検査を 受ける 若しくは 受けるかもしれない と答えている 更に わからない と答えた人の割合を加えると 6 割を超える また 図 7は図 6の結果を年齢層別にまとめたものであるが 特に若年層において 受けるかもしれない と答えている人の割合が多い 今後出生前検査はこれまで以上の技術開発が進み 新たな検査手法の確立も考えられる また高齢出産の割合も増加してきていることから 若年層において出生前検査への関心が高ということは 今後この検査の需要が増加して行く可能性が高いことを裏付けている また 3-2で触れた通り 重要なことは そのニーズの増加に対応するためのカウンセリング体制の整備である 命の選択 という点に立ち返ってみると 検査結果が陽 性であり かつ確定診断もなされた場合において 中絶 という選択が安易になされてしまうことはあってはならない なぜなら その行為は命を軽んじることであり 染色体異常児 の存在を一概に否定することにつながるからである これは 現在 染色体疾患を抱えながら懸命に生きている人たちへの差別にもつながりかねないことである 一つの命をこの世に誕生させるか否か この検査を利用する側も 検査結果の先にはそういった大きな決断を迫られるかもしれない ということを十分理解することが必要であり 同時に 生まれてくる子供のためにも 医師や専門家の助言に真摯に耳を傾ける必要がある 4. 提言とまとめ 4-1 提言 3-2 3-3 から まずは現状の臨床研究段階において十分な臨床データを集めることが - 6 -
必要である そして将来的には 現状では限られている受検可能な医療機関を増やして行くことになろう ただその際に 受検対象者を現状の通り 高いリスクを抱えている妊婦だけに限定する のか それとも 広く一般に開放する のかが焦点となりそうである しかしその議論の前提として 妊娠中絶を伴うこの検査手法が国民一般に広く認知され かつ功罪について理解されることが必要である 現在は この議論がまだまだ不十分である 例えば 現在人工妊娠中絶ができる条件は 母体保護法により次のように定められている 母体保護法第十四条都道府県の区域を単位として設立された公益社団法人たる医師会の指定する医師 ( 以下 指定医師 と言う ) は 次の各号の一に該当する者に対して 本人及び配偶者の同意を得て 人工妊娠中絶を行うことができる 一妊娠の継続又は分娩が身体的又は経済的理由により母体の健康を著しく害するおそれのあるもの 波線部 ( レポート作成者による ) のように 現状の条文では 経済的理由 があれば中絶は可能であるが 今後この検査が一般に広まった際には 出産するか否か の選択は十分なカウンセリングを行った上で その家庭を取り巻く社会的環境などの様々な事柄を考慮に入れて慎重になされるべきであるから 法律も何らかの形で安易な中絶を防止する働きをするようなものにして行くべきであると考える つまり 国民的議論が十分になされ かつ法整備を含む社会的な支援体制も整えば 検査を広く一般に開放することも可能になる 更に この議論を通してこれまでより一層 命 と遺伝子疾患に対する人々の意識が高まることで 社会全体で障害者を支えて行くという機運も上昇するであろう 4-2 まとめ 近年の急速な遺伝子解析技術の発達によって ついに我々は生まれてくる命を選択できるようになった 様々な手法の中でも容易で高確率の結果が得られるNIPTはいまだ臨床研究の段階だが 将来的には更に発展して行くであろう 我々高校生もいつかは結婚し 子を授かる可能性がある そのような頃には今より更に出生前検査の需要が増加し NIPTのような検査は当たり前と化しているかもしれない 言い換えれば 生まれてくる命を選択できるような仕組みが今より発展しているかもしれないのである そのときに 我々は何を考え どのように判断すれば良いのか 今から考えておくべきだ 幸いなことに我々は これらの検査が確立されて行った過程と それに伴う様々な問題を 今 直に報道等で目にできる 高校生である今はいまだ他人事だと思うかもしれないが 我々の大多数がいつかは関わるであろう重要な問題であり 決して他人事ではないのである 本研究が 命の現場を見つめ直すきっかけになれば幸いである - 7 -
4-3 反省 当初はNIPTの功罪の比較において それぞれの立場を論ずる論文等があれば採用し それらを比較しながら論を展開しようと考えていたが そのようなものが見つからなかったため 比較が不十分だという印象が否めず 客観性にやや欠ける点が見受けられた 次回の研究においては 事前に資料を集め 構成を十分に練った上で論文を書き始められるようにしたい 5. 参考文献等 YOMIURI ONLINE(2013 年 6 月 12 日付 ) 乳房の予防切除で世界に反響アンジェリーナ ジョリー http://www.yomiuri.co.jp/komachi/beauty/celeb/20130611-oyt8t01018.htm nature 電子版 (2014 年 1 月 29 日付 ) Acid bath offers easy path to stem cells http://www.nature.com/news/acid-bath-offers-easy-path-to-stem-cells-1.14600 産経新聞電子版(2013 年 10 月 3 日付 ) 費用 8 分の1 年齢制限無い出生前診断昭和大など月内にも導入 http://sankei.jp.msn.com/life/news/131003/bdy13100320090002-n1.htm ( 同 11 月 22 日付 ) 新出生前診断 半年で 3500 人が受診陽性 67 人 異常確定 56 人 http://sankei.jp.msn.com/life/news/131122/bdy13112214180002-n1.htm 国立成育医療研究センター NIPT 説明資料 (NIPTコンソーシアム作成資料) http://www.ncchd.go.jp/hospital/section/perinatal/images/niptsetsumei.pdf NIPTコンソーシアム 臨床研究について http://www.ncchd.go.jp/hospital/section/perinatal/images/niptsetsumei.pdf ダイヤモンド社書籍オンライン(2013 年 5 月 16 日付 ) 妊娠 出産 不妊のリアル 高齢出産で上がる流産と染色体異常の確率 http://diamond.jp/articles/-/35029 厚生労働省 平成 23 年人口動態統計 出生順位別にみた父母の平均年齢の年次推移 - 昭和 50~ 平成 23 年 - http://www.mhlw.go.jp/english/database/db-hw/dl/81-1a2en.pdf 公益財団法人日本産科婦人科学会倫理委員会 母体血を用いた出生前遺伝学検査に関する検討委員会 母体血を用いた新しい出生前遺伝学検査に関する指針 http://www.jsog.or.jp/news/pdf/guidelinefornipt_20130309.pdf 朝日新聞 DIGITAL(2013 年 12 月 22 日付 ) 新型出生前診断 中国企業が既に実施学会は注意喚起へ http://www.asahi.com/articles/asf0tky201312210445.html NHK 時事公論 (2013 年 11 月 23 日付 ) 新型出生前検査 命の選択 をどう考える http://www.nhk.or.jp/kaisetsu-blog/100/173722.html All About(2013 年 3 月 1 日付 ) 皆はどうする? 染色体異常がわかる新しい出生前診断 http://allabout.co.jp/gm/gc/409928/ - 8 -
*1:induced pluripotent stem cells なおiのみ小文字なのは 米アップル社の製品 ipo dのように多くの人に親しんでもらうため というエピソードは有名 また 2014 年 1 月 29 日付の英科学誌 ネイチャー 電子版によると 理化学研究所などがiPS 細胞より容易に作製できるSTAP(Stimulus-Triggered Acquisition of Pluripotency) 細胞の作製に成功した http://www.nature.com/news/acid-bath-offers-easy-path-to-stem-cells-1.14600 *2:2013 年 6 月 12 日付の読売新聞によると 5 月 14 日付のニューヨークタイムズ紙は 母を56 歳の若さで卵巣がんにより亡くしている彼女は 遺伝子検査でがん抑制遺伝子の一つに変異が見つかり 将来 乳がんになるリスクが87% 卵巣がんのリスクは50% という診断を受けた と報じた http://www.yomiuri.co.jp/komachi/beauty/celeb/20130611-oyt8t01018.htm *3:2013 年より臨床研究として実施 *4:non-invasive prenatal testing *5:maternal blood cell-free fetal nucleic acid (cffna) test *6: 産経新聞電子版 2013 年 10 月 3 日付 http://sankei.jp.msn.com/life/news/131003/bdy13100320090002-n1.htm *7:http://www.ncchd.go.jp/hospital/section/perinatal/images/NIPTsetsumei.pdf *8:http://www.nipt.jp/rinsyo_02_1.html *9:http://diamond.jp/articles/-/35029 *10:http://www.mhlw.go.jp/english/database/db-hw/dl/81-1a2en.pdf *11:http://www.ncchd.go.jp/hospital/section/perinatal/images/NIPTsetsumei.pdf *12:http://www.ncchd.go.jp/hospital/section/perinatal/images/NIPTsetsumei.pdf *13: 電子版 2013 年 11 月 22 日付 http://sankei.jp.msn.com/life/news/131122/bdy13112214180002-n1.htm *14:http://www.jsog.or.jp/news/pdf/guidelineForNIPT_20130309.pdf *15: 電子版 2013 年 12 月 22 日付 http://www.asahi.com/articles/asf0tky201312210445.html *16:NHK 時事公論 2013 年 11 月 23 日付 http://www.nhk.or.jp/kaisetsu-blog/100/173722.html *17:http://allabout.co.jp/gm/gc/409928/ - 9 -