循環器 ( 内科 ) ではどんな病気を 診断治療するのか?
老衰 2% 日本における主な死因 : 動脈硬化性疾患は 25% その他 33% 悪性新生物 ( ガン ) 26% 自殺 3% 不慮の事故 3% 肺炎 8% 脳血管疾患 ( 脳卒中など ) 11% 脳心血管系疾患 25% 心疾患 ( 心筋梗塞など ) 14% 厚生労働省 平成 15 年度人口動態統計 より作成
循環器系疾患による死亡者数の推移人口動態統計より 1600000 1400000 1200000 1000000 800000 600000 400000 200000 0 297,055 (33%) 334,971 (29%)
循環器系疾患による死亡者数の推移人口動態統計より 140000 120000 脳血管障害 100000 80000 60000 40000 20000 心不全急性心筋梗塞その他の虚血性心疾患不整脈 伝導障害 0
循環器系疾患による死亡者数の推移人口動態統計より 70000 40000 60000 35000 心不全 50000 40000 30000 女性 急性心筋梗塞 30000 25000 その他の虚血性心疾患 20000 20000 男性 不整脈 伝導障害 10000 0 15000
心臓の解剖と生理
心臓のしくみ 心臓の大きさ : 成人 :200g~300g つやのある赤茶色をしている 拍動数 : 60~80 回 / 分 80ml/1 拍動 1 日 10 万拍動 約 8,000リットルの血液を全身に循環 血液量 : 1kgあたり80ml 体重 60kg 4.8リットル 常時循環
心臓の位置 構造 心臓の構造心臓の位置 (1) 心臓の位置 (2) 大動脈 肺動脈 右心房 左心房 左心室 右心室
体 ( 大 ) 循環と肺 ( 小 ) 循環血液の全身循環 酸素の供給 血液循環の流れ血液の流れ 左心室から 大動脈 腹部から下肢 頭部や上肢にいく血管 末梢の毛細血管で代謝が行われる 細静脈から大静脈へと流れる 上大静脈 ( 頭部 ) 下大静脈 ( 下肢 腹部 ) 右心房 内臓 35% 主な動脈の名称と走行 頭部 上肢 上大静脈 肺動脈 右心 100% 右心房 右心室 門脈 筋 15% 皮膚 骨その他 下肢 脳 15% 肺 肺 100% 大動脈左心房左心左心室 100% 心臓冠動脈血管 5% 消化器 腎臓 腎臓 20%
心 臓 上大静脈 大動脈弓 右肺動脈 左肺動脈 左心房 肺動脈 肺動脈弁 右心房 左心室 僧帽弁 大動脈弁 右心室 下大静脈 三尖弁
心疾患について
先天性心疾患 (congenital heart disease) 心房中隔欠損症(ASD)( 卵円孔開存症 ) 心室中隔欠損症(VSD) 純型肺動脈狭窄(PS) Fallot 四徴症 (T/F) Eisenmenger 複合 動脈管開存症(PDA)
後天性心 ( 血管 ) 疾患 (acquired heart disease) 虚血性心疾患 ( 動脈硬化 ) 狭心症 心筋梗塞 弁膜症 心筋自体の病気心筋症 ( 肥大型心筋症 拡張型心筋症 ) 感染性心疾患細菌性心内膜炎 心筋炎 不整脈 血管の疾患大動脈瘤 大動脈解離 静脈血栓 肺塞栓 血栓 その他 : 高血圧 肺高血圧
1. 心疾患 1) 虚血性心疾患 ( うち急性心筋梗塞 ) 2) 心不全 3) 不整脈 伝導障害 4) 心膜 心筋疾患 5) リウマチ性心疾患 6) その他 2. 脳血管障害 3. 大動脈瘤 解離 4. 高血圧性疾患 5. その他の循環器系疾患循環器系疾患合計 日本人の循環器系疾患による死亡 死因死亡数 ( 人 ) 合計 151,079 合計合計合計合計 73,927 (49,295) 47,191 15,002 9,210 2,561 3,188 138,989 7,813 6,650 4,850 309,381
虚血心疾患 (ischemic heart diseases) 冠動脈の血流が傷害されると 心筋が一時的或いは永続的に酸素不足状態になり 臨床的 心電図学的に異常を現すようになる これを虚血性心疾患 ( 冠不全 ) と称する
狭心症の種類とその特徴 労作性狭心症 (e-ap) 運動や作業などの労作時に起きる 労作時は心筋の酸素消費量は増えるが 冠状動脈の動脈硬化のために血液供給量が増えず心筋が酸素不足となり起きる 発作は安静にしていると数分以内に収まる 安静狭心症 (r-ap) 就寝中や朝方などの安静時に起きる 冠状動脈に動脈硬化などの狭窄病変が無くても 攣縮 (spasm) が起きれば発症する 攣縮は飲酒 喫煙 ストレス 食事などが誘因となる場合が多い 攣縮が激しく血管が極度に狭窄されれば心筋梗塞の原因となる
狭心症 (Angina pectoris) 1. 誘因の観点から 労作性狭心症安静狭心症 (effort angina) (rest angina) 2. 発生の機序の観点から 器質性狭心症冠攣縮性狭心症 ( 異型狭心症 ) 3. 経過 ( 時期 ) の観点から 安定狭心症不安定狭心症 (organic angina) (coronary spastic angina) (stable angina) (unstable angina)
冠状動脈 上行大動脈 大動脈の起始部に大動脈弁があり そこには ハ ルサルハ 洞がある そこから 1 番早く分岐となるのが冠状動脈 上大静脈 左冠状動脈 右冠状動脈 -RCA(Right Coronary Artery) 左冠状動脈 -LCA(Left Coronary Artery) 右冠状動脈 右心室 回旋枝 前下行枝 左心室 左冠状動脈主幹部 -LMT(Left Main Trunk) 左前下行枝 -LAD(Left Anterior Descending) 左回旋枝 -LCX(Left Circumflex)
プラークとは冠動脈硬化 ー血管壁への脂質の沈着ー
動脈硬化不安定粥腫と安定粥腫 血管の輪切り図 不安定粥腫安定粥腫
プラークの破綻と血栓形成
冠動脈粥腫の破綻と血栓形成 白色血栓の形成 赤色血栓の形成
責任冠動脈と心筋梗塞 右冠動脈がつまると下壁梗塞となり 左冠動脈がつまると前壁梗塞か側壁梗塞になる 責任病変
急性冠症候群の診断 心電図の ST 変化
急性冠症候群 ー典型的な心電図経過ー
急性冠症候群における生化学診断 各種マーカー (%) 100 (n=22, class III) 50 0
急性冠症候群の治療 カテーテルによる治療
冠動脈造影の読み方 RAO(Right Anterior Oblique) - 右前斜位 心臓を右手からみたもの LAO(Left Anterior Oblique) - 左前斜位 心臓を左手からみたもの Cranial - 心臓を頭の方からみたもの Caudal - 心臓を足の方からみたもの それぞれの角度とは心臓に対してどのような方向から見ているのか 身体と X 線装置の位置を参照 X-Ray Tube 15 Cranial RAO 30 0 RAO 30 0 Image Intensifier
正面
左前斜位 (LAO)
左前斜位 (LAO)
冠動脈造影 ( 左冠状動脈 左前斜位 )
左前斜位 (LAO)
冠動脈造影 ( 右冠状動脈 左前斜位 )
右前斜位 (RAO)
右前斜位 (RAO)
冠動脈造影 ( 左冠状動脈 右前斜位 )
右前斜位 (RAO)
冠動脈造影 ( 右冠状動脈 右前斜位 )
経皮的冠動脈再建術
経皮的冠動脈形成術 ーステント挿入ー
経皮的冠動脈形成術 ステント治療
心筋梗塞 ( 右冠動脈 左前斜位 )
心筋梗塞 ( 右冠動脈 左前斜位 PCI)
心筋梗塞 ( 右冠動脈 左前斜位 PCI 後 )
心筋梗塞 ( 左冠動脈 右前斜位 )
左室造影 ( 右前斜位 )
左室造影 ( 左前斜位 )
心筋梗塞 ( 左室造影 右前斜位 )
急性冠症候群の治療
急性冠症候群の治療 静脈バイパス
急性冠症候群の治療 内胸動脈バイパス
心不全患者 ( 万人 ) 米国における心不全患者数の推移及び予測 800 現在日本では 250 万人 600 400 200 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 ( 年 ) National Health and nutrition Examination Survey III 1980 US Bureau of the Census data and protections In Hayflick L: How and Why We Age, New York, Ballantine, 1994
心不全の発生率 (1000 人あたりの人数 ) 心不全の発生率 (The Framingham Study) 80 60 男性 女性 40 20 0 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 年齢 ( 歳 ) Ho KK et al. J Am Coll Cardiol 22:6A,1993
心不全とは? ~ 生命の危険をはらんだ循環器病の終末像 ~ 心臓の異常によって身体に必要な酸素と栄養分を含む血液の必要量を駆出できないため 日常の動作にも支障をきたす状態 高血圧 心筋症心筋梗塞心筋炎 心筋肥大 心筋の一部が壊死 心筋の炎症 肥大と形質変化 心筋細胞の 心機能障 心 不 全 不整脈 心筋の電気的異常 害
心不全の分類 -NYHA 分類 - I 度心疾患があるが症状はなく 通常の日常生活は制限されないもの II 度心疾患患者で日常生活が軽度から中等度に制限されるもの 安静時には無症状だが 普通の行動で疲労 動悸 呼吸困難 狭心痛を生じる III 度心疾患患者で日常生活が高度に制限されるもの 安静時は無症だが 平地の歩行や日常生活以下の労作によっても症状が生じる IV 度心疾患患者で非常に軽度の活動でも何らかの症状を生ずる 安静時においても心不全 狭心症症状を生ずることもある
CTR Cardiothoracic ratio 心胸比 CTR=(a+b)/T 50% 以上は異常
胸部 X 線 B A
ナトリウム利尿ペプチドの病態生理学的作用 血管拡張作用 ( 動脈 静脈 ) 利尿作用 ホルモン分泌抑制作用 アルドステロンレニンエンドセリンノルエピネフリン 細胞増殖抑制作用
心房 心室から全身循環へ分泌される ANP BNP 量 軽症心不全例 重症心不全例 ANP BNP BNP ANP ANP ANP ANP BNP ANP 心房心室心房心室 BNP BNP 心房心室 BNP 心房 心室
NYHA 分類 心不全の重症度と ANP, BNP 濃度 (pg/ml) 800 血中 A N P B N P 濃度 600 400 200 ANP BNP 0 健常者 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
前負荷 後負荷 血液が心臓に戻ってきたときに受ける圧力 血液を送り出すときに受ける抵抗
(mmhg) スワンガンツカテーテルと圧波形 心拍出量計へ バルーンへの空気注入孔 冷生理食塩水 バルーン トランスデューサー近位孔 ( 右心房圧測定および心拍出量測定のための冷生理食塩水注入孔 ) サーミスター ( 温度感知部 ) 右肺動脈上大静脈大動脈スワンガンツカテーテル左心房 右心房 a 右心房 b 右心室 c 肺動脈 d 肺動脈楔入 40 20 左心室右心室 下大静脈 0
各指標の正常値 右心房圧 (RAP) 肺動脈圧 (PAP) 肺動脈楔入圧 (PCWP) 心拍出量 (CO) 3~9mmHg 15~30/5~15mmHg 5~12mmHg 4~8L/ 分 心係数 (CI) 2.8~3.2L/ 分 /m 2
Forrester 分類 Forrester 分類 肺動脈楔入圧 (mmhg) <18 18 サブセット 1 サブセット 2 2.2 肺鬱血 ( ) 末梢循環不全 (-) 肺鬱血 (+) 末梢循環不全 (-) 心係数 (l/ 分 /m2) < 2.2 無治療 血管拡張薬 利尿薬 サブセット 3 サブセット 4 肺鬱血 ( ) 末梢循環不全 (+) 肺鬱血 (+) 末梢循環不全 (+) 輸液 強心薬 輸液 強心薬血管拡張薬 利尿薬 18mmHg とは 肺鬱血が生じない最高値であり 2.2l/ 分 /m2 とは 末梢循環を保つ最低値である
56 歳男性 胸部 X 線 主訴 : 労作時呼吸困難 最終診断 : 拡張型心筋症
心臓 MRI 検査 拡張型心筋症 正常 EF=0.2 EF=0.7
84 歳女性 主訴 : 起座呼吸最終診断 : 拡張期心不全 平成 14 年 7 月 19 日 平成 14 年 7 月 29 日
心臓 MRI 検査 EF=0.6
心臓 MRI 検査 EF=0.2 従来 指摘されてきたタイプの心不全 ( 収縮期心不全 :SHF) EF=0.6 収縮能が保たれている心不全 ( 拡張期心不全 :DHF)
今後増加する心不全 1. 心筋梗塞後 2. 心房細動 3. 大動脈弁狭窄症 4. 僧帽弁逆流症 5. 完全左脚ブロック ( ペースメーカー挿入例を含む ) 6. 拡張期心不全