2011/8/18 祐勉強会 心不全

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1 2011/8/18 祐勉強会 心不全 1 東京大学循環器内科 祐ホームクリニック 稲葉俊郎

2 本題 目次 心臓の働きや構造 心不全に関して - 原因 症状 検査 治療 など おまけ 緊急時の対応 :AED 心臓マッサージなど

3 心臓の働き 全身を巡る血液が エネルギー源や酸素を必要な場所に運び 不必要な老廃物や二酸化炭素を運び出す 心臓は その血液を全身へ送り出すポンプの働きをしている 心臓から送られる血液は 1 分間に 5~6 リットル 運動時には最大 20~30 リットルにもなる 3 トーアエイヨー心臓病アトラス より引用

4 心臓の構造 大きさは握りこぶし大 重さは 200~300g 程度 右心 ( 右心房 + 右心室 : 青色 ) 左心 ( 左心房 + 左心室 : 赤色 ) から成る 右心系が静脈 ( 酸素が少ない ) 左心系が動脈 ( 肺で酸素をもらって酸素が多い ) 血液の逆流を防ぐために 4 つの弁がある 右心には三尖弁と肺動脈弁 左心には僧帽弁と大動脈弁 心不全.com ホームページより引用 4

5 心臓の 4 つの弁 肺動脈弁 ( 右心 ) 拡張期 収縮期 大動脈弁 ( 左心 ) 僧帽弁 ( 左心 ) 三尖弁 ( 右心 ) トーアエイヨー心臓病アトラス より引用 血液を拡張期に蓄えて 収縮期に肺や全身へ送り出す

6 心臓を栄養する血管 ( 冠動脈 ) 心臓自体のエネルギー源となる酸素や栄養分を心筋自体に運ぶ血管を冠動脈と呼ぶ 冠動脈は主に 3 本の枝があり 心臓を覆っている (1) 右心を主に栄養する右冠動脈 (2) 左心前面の左前下行枝 (3) 左心後面の左回旋枝の 3 本から細かい枝が分かれている 6

7 心不全とは 心不全とは 心臓がポンプの役割を果たせなくなった状態のことを言う 心不全では全身の酸素が足りなくなり症状が出てくる 心不全の原因は 1 不整脈 2 心臓への過剰な負担 ( 高血圧 弁膜症 ) 3 心筋そのものの障害 4 低酸素状態 5 代謝異常 など 原因に応じて根本的な治療は違う 心不全.com ホームページより引用 7

8 心不全の症状 心臓が血液を送り出せないと酸素不足になる 息切れや 疲れやすいという症状が出てくる 毛細血管にも血液が行かず 指先が冷たくなったり 肌の色や血色が悪くなる 血液の循環が悪くなると水分の代謝も悪くなる 重力があるので足のむくみが起きやすい 肺に水分が染み出すと 安静でも呼吸困難となる 心不全.com ホームページより引用 * 下肢の浮腫は心臓以外が原因のことも多い 腎臓 肝臓 薬剤性 低蛋白 炎症 甲状腺疾患 リンパ浮腫 など 8

9 心不全の種類 右心か 左心か? 右心が悪くなると右心不全 静脈から血液を受け取り 肺へと送り出す力が低下する 左心が悪くなると左心不全 動脈へと全身に送り出す力が低下する 心不全.com ホームページより引用 急性か 慢性か? 急激に心不全の症状が出てきた場合を急性心不全 ( 時間 ~ 日単位 ) 慢性的に心不全の症状が出てきたものを慢性心不全 ( 月 ~ 年単位 ) 慢性心不全が急激に悪くなった場合を慢性心不全の急性増悪 ( ぞうあく )

10 心不全の診断 検査 全身の観察 : 首の血管の張りぐあい おなかや足のむくみ 肺の音など 心不全の徴候をチェックする 胸部 X 線検査 : レントゲンで心臓の形や大きさをみる 肺のうっ血も分かる 心電図 : 不整脈の有無や 冠動脈の異常である狭心症 心筋梗塞を調べる 血液検査 : 心室に負担がかかったときに分泌される BNP で重症度が分かる 一般的に BNP:100pg/ml 以上 ( 通常 :20pg/ml 以下 ) だと心不全状態にあると考える ( ただ 例外もある ) 心臓核医学検査 : 微量の放射性物質を投与して 心臓の収縮機能や心筋の血流の分布を調べる 心エコー検査 : 心臓の機能や弁膜症の異常などを調べる 心臓カテーテル検査 : 足の付け根からカテーテルを入れ 冠動脈に狭窄がないか 心臓機能を評価する 10

11 BNP: 脳性ナトリウム利尿ペプチド brain natriuretic peptide BNP 値と日常診療上の評価 BNP 心疾患の有無心不全の重症度 専門医による診察 治療 <20pg/ml 正常域どちらとも言えない 慢性の心不全はない 場合によっては必要 40~100pg/ml 要観察どちらとも言えないどちらとも言えない 場合によっては必要 100~200pg/ml 要精査 要治療 心疾患あり 多くは無症状の心不全 一度はあった方がよい 200~500pg/ml 専門医による治療必要 心疾患あり 心不全の可能性あり 専門医による治療が必要 >500pg/ml 厳重な治療が必要 心疾患あり 重症心不全 入院も含めて厳重な治療が必要

12 ホルター心電図 トーアエイヨー心臓病アトラス より引用

13 運動負荷検査 トーアエイヨー心臓病アトラス より引用

14 心エコー検査 トーアエイヨー心臓病アトラス より引用

15 核医学検査 トーアエイヨー心臓病アトラス より引用

16 冠動脈 CT 検査 トーアエイヨー心臓病アトラス より引用

17 心臓カテーテル検査 トーアエイヨー心臓病アトラス より引用

18 心不全の治療 慢性心不全が悪化 の治療は 急性期の治療 (= その場の症状を良くする ) で状態が改善してから 慢性期の治療 (= 根本原因への治療 ) へと移る 根本原因の治療を同時に行わないと 急性期に状態が良くならない場合も多い ただ 高齢者の場合は全身への負担から根本的な治療ができないことも多く 対症療法のみの治療になることも多い 慢性心不全が悪化 する前に心不全の治療をする 安定している慢性心不全の治療は (1) 心不全の原因の治療 (2) 悪化因子の治療 (3) 心不全の症状への治療 の 3 つに分けられる 18

19 (1) 心不全の原因への治療 弁膜症 先天性心疾患 外科手術 カテーテル治療 狭心症 心筋梗塞 狭心症は冠動脈が狭くなって心臓の血流が悪くなる 心筋梗塞は冠動脈が完全に閉塞してしまい心筋が壊死する カテーテル治療 冠動脈バイパス手術 心筋症 心膜炎 心筋保護薬 ( 時に ) 外科手術 高血圧 降圧薬 利尿剤などの内服薬 * 適切な食事療法 運動療法も大切 * 適切な心臓リハビリは心不全を改善するが やりすぎや自己流は悪化する場合もある 要相談 トーアエイヨー心臓病アトラス より引用 19

20 (2) 悪化因子の治療 肥満解消 心臓リハビリ 肥満は心臓の負担になる 禁煙 禁酒 喫煙は動脈硬化を起こすので禁煙 大量の飲酒も心筋に障害を与える 過労 ストレス 精神の状態は身体へも影響を与える 精神的な安定は重要 精神面で入浴もよいが 長時間の入浴や熱湯の入浴は心臓への負担がかかるので注意 塩分摂取量の管理 心不全では 7g/ 日以下が目標 通常の人でも 10g/ 日以下が目安 * 食品表示は Na の mg 数しか表示されていない場合がある Na[mg] = 食塩 NaCl[g] で計算することができる 飲酒の適量の目安 厚生労働省ホームページより引用 塩分 10g のイメージ

21 加工食品 塩ます 1 切れ (80g) 塩分の量 約 4.6g 焼きちくわ 1 本 (100g) 約 2.4g 梅干し1 個 (10g) しらすバター大さじ ( 半乾燥 1(13g) ) 大さじ山盛り1(10g) プロセスチーズ1 切れ (20g) 約 2g 約 0.2g 0.6g 約 0.6g ロースハムうす切り 1 枚 (20g) 約 0.6g 焼き豚 1 切れ (25g) 約 0.6g 食パン 1 枚 (60g) 約 0.8g 厚生労働省ホームページより引用

22 メニュー 塩分の量 握りずし 約 4g 天ぷらそば 山かけそば 月見そば 約 6g サンマの塩焼き ( しょうゆはかけない ) 約 1.5g ざるそば ラーメン 約 3g 約 4g おひたし ( かけしょうゆ小さじ 2/3 含む ) 冷奴 ( かけしょうゆ小さじ 2/3 含む ) 約 0.5g 約 0.5g みそラーメン 約 6g 納豆 ( しょうゆ小さじ 1 含む ) 約 1g カツ丼 約 4.5g だし風味調味料顆粒状 1 袋 (6~10g) 約 2~3g 厚生労働省ホームページより引用 五訂日本食品標準成分表より算出

23 心不全の内科治療 利尿剤 : 基本的に塩分制限を行う それでもむくみが改善されない時に使う 体重や腎臓の機能を見ながら 投与する量を調整する 重症では注射薬も使う β 遮断薬 : 心臓にブレーキをかけて休ませる 一時的に心臓のポンプ力が低下するため注意が必要 長期的には血液を送り出す力は増える ACE 阻害薬 /ARB( アンギオテンシン変換酵素阻害剤 / アンギオテンシン II 受容体拮抗剤 ): 心不全の進行を防ぐ 心臓を保護する 空咳の副作用や血圧低下に注意 強心薬 : ジゴキシン ( ジギタリス製剤 ) など 心臓の働きを強くする 長期的には逆に心臓に負担がかかることもある 不整脈 ( 心房細動など ) の心拍数を抑える働きもある 酸素 : 低酸素の改善には在宅酸素 (HOT) が有効 23

24 心不全の外科治療 弁形成術 置換術 : 弁の修復手術や 人工弁に交換する手術を行う 機械弁の場合は 血栓が付着しないように抗凝固薬 ( ワーファリン ) の内服が必要 冠動脈形成術 : 冠動脈が狭窄を起こし心臓に影響が出ているとき カテーテル治療や冠動脈バイパス術を行う ペースメーカ治療 心臓再同期療法 : 心臓の電気信号がうまく伝わらなくて心機能が悪化している場合 ペースメーカーで心臓のポンプ機能を回復させる 心臓縮小術 : 拡大した心臓を小さくして心機能を回復させる バチスタ手術 ドール手術など 心臓移植 : 心臓そのものを取り換える ただ 他人の心臓を移植しているので 免疫抑制剤を飲み続け拒絶反応が起きないようにしないといけない 脳死判定など日本では普及していない 24

25 心臓弁膜症の外科手術 トーアエイヨー心臓病アトラス より引用

26 心臓カテーテル治療 トーアエイヨー心臓病アトラス より引用

27 冠動脈バイパス手術 トーアエイヨー心臓病アトラス より引用

28 ペースメーカ治療 トーアエイヨー心臓病アトラス より引用

29 大動脈瘤のステントグラフト手術 トーアエイヨー心臓病アトラス より引用

30 人工血管による外科手術 トーアエイヨー心臓病アトラス より引用

31 心不全悪化の予防や対策 生活習慣 食生活を見直すことが基本 適度な運動 脂肪やコレステロールの少ない食事 体重の減量 飲酒制限 禁煙 ストレスの軽減 高血圧や糖尿病の管理 などが心不全治療の基礎になる ( ただ あまり厳しく過ぎすると生きる意欲を奪うので注意する ) 心機能が低下している場合は 1 水分 塩分制限 2 安静時間の確保 ( 食後や入浴後 ) 3 薬物療法が必要 塩分は最低でも 10g 以下 (6~7g/ 日以下を目標 ) に制限し 水分は ml/ 日を目安にする ( 体格に応じて ) 足のむくみ 移動時の息切れ 夜間に起き上がって呼吸をする (= 起座呼吸 ) 採血で BNP の上昇 が心不全悪化を示唆する初期のサイン ( むくみ 息切れは別の理由でも起きるので 問診 診察 検査 などで常に原因を考える ) 31

32 よくある質問 Q: 足にむくみ ( 浮腫 ) が出たら 心不全なのですか? A: むくみは心不全の症状のひとつですが 肝臓や腎臓の病気でもむくみます また 心不全の程度であらわれかたが違います 心不全かどうかは 息苦しさ 疲れやすさ 基礎疾患 BNP など さまざまな検査結果で判断します Q: どのくらいわるくなったら入院しなければなりませんか? A: 坂道や荷物を持ったときに息苦しくなるようなら 一度受診しましょう 仰向けで寝るとせき込んで眠れない からだを起こすと楽になる という状態であれば 入院治療を薦めます Q: 心不全がわるくなると なぜ横になったときに苦しくなるのですか? A: 心不全では心臓のポンプ機能が落ち 肺に水分がしみ出して (= 肺うっ血 ) 酸素を血液に取りこみにくい状態にあります からだを横にすると 下半身から心臓にもどる血液量が増えて 心臓へ負担がかかり苦しくなります この状態は上半身を起こすことで楽になりますが (= 起坐呼吸 ) 心不全に特徴的な症状です 高い枕のほうが楽になる というのも心不全になりかけている兆候かもしれません Q: 心不全といわれたら とにかく安静にしないといけないのですか? A: 心不全症状があらわれたときには すでに進行しており重症な場合があります 病状が軽くなれば無理をしない程度に普通に生活を送ることはできます Q: お酒やタバコはやめなくてはいけませんか? A: アルコールもタバコも心臓の病気では危険因子です 心不全がない高血圧の患者さんであれば 禁酒ではなく節酒でよいとする指針もありますが ( 日本高血圧学会 / 高血圧治療ガイドライン ) 心不全の状態となったら禁酒です タバコは心不全の原因となる病気のすべてに悪影響がありますので絶対に禁煙してください

33 ここからは おまけ 緊急時の対応 AED の使い方 心臓マッサージの仕方など まだまだ登るべき山は多い

34 AED: Automated External Defibrillator 自動体外式除細動器 日本光電ホームページより引用 小型の器械で 胸の上に貼った電極付きのパッドから自動で心臓の状態を判断 心室細動という不整脈 (= 心臓が細かくブルブルふるえていて 血液を全身に送れない状態 ) を起こしていれば 電流を流して ( 電気ショック ) 心臓を正常の状態に戻す 完全に停止した心臓を再開させることはできない 心室細動という不整脈の場合にだけ AEDで心臓が再開する可能性がある 電源を入れれば音声で使い方を指示してくれるので 誰でも簡単に使える ( はず ) 34

35 救命には迅速な対応が必要 心室細動 (VF:Ventricular fibrillation) を起こすと 1 分経過するごとに約 10% も助かる確率が減っていくといわれている 救急車が現場に到着するまで平均 6 分 119 番に連絡するまでに数分かかるとすれば さらに究明の可能性は低くなる 少なくとも医療関係者は 心臓マッサージと AED の使い方を知っておく必要がある 日本心臓財団ホームページより引用 35

36 倒れている人を見かけたら 1 声をかけて反応がなければ人を呼ぶ 119 番に連絡 2 息をしているか確認 3 息をしていなければ 近くの人に AED を探すよう頼む ( 銀行や公共施設など ) AED が到着するまで 心臓マッサージ ( 胸骨圧迫 ) を休まずに続ける 4AED が到着したら 胸を裸にして電極パッドを貼る 5AED の音声指示に従う 心電図を解析しているときは体にふれない 6 電気ショックが必要と音声が指示したら 倒れている人の体に誰も触れていないことを確認する ( 触れていると通電する ) 7 ボタンを押して 電気ショックをかける 8AED の電極を貼ったまま すぐに心臓マッサージを再開 9 自動的に 2 分後に AED が再解析する 音声で指示がある ( 以下 5 から繰り返し ) 日本心臓財団ホームページより引用 意識が戻ったら ( 心臓マッサージは痛いので嫌がる ) 倒れている人の体を横にして救急車の到着を待つ AED のパッドは剥がさずに貼ったままにする 36

37 日本心臓財団ホームページより引用

38 心臓マッサージ ( これが一番大事!) 動かない心臓に代わって 心臓を押すことで全身に血液を送り込む 脳に血液を送るようにイメージして思いっきりリズミカルに押し続ける ( 1 人ですると数分で汗だくになる ) 胸の真ん中 ( 乳頭と乳頭を結ぶ線の真ん中 ) に手のかかとの部分を重ねてのせる 肘をまっすぐ伸ばしたまま 自分の体重を使って真上から強く押す ( 胸が 4~5 センチ程度沈むまで ) 1 分間に約 100 回の速さで繰り返し続ける プライドを捨てて 疲れたら必要に応じて交代する 38 日本心臓財団ホームページより引用

39 参考 トーアエイヨー心臓病アトラス Braunwald s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine Saunders; 9th (2011/2/16) 標準循環器病学 医学書院 心不全.com ( 日本心臓財団 ( 39

40 東京大学涸沢診療所 ご清聴ありがとうございました ( 夏季限定の山岳診療所 ) 長野県上高地より徒歩 7 時間 40

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