自動車保険申込書記載例集 216 年 5 月作成 エース損害保険株式会社 自動車保険部
目次 新規申込書 1 216 年 3 月改定新項目 2 一時払 3 一般分割払 4 団体扱一時払 5 団体扱分割払 6 初回口座振替 7 大口口座振替 8 全車両一括大口 代表 9 全車両一括大口 明細 1 共済 ( 教職員共済 ) からの移行 11 複数所有新規 12 中断特則 13 危険物積載補償特約付帯契約 14 クラシックカー保険 ( 新規 ) 15 フリート増車 ( 次回料審日に合わせる短期契約 )
216 年 3 月新項目 契約者の個人 法人区分および 生年月日 ( 個人の場合 ) を記入 STEP1-1 に従って確認をし を記入 ( フリート契約を除く ) 3 3333 1111 3 3333 1112 29 5 29 1 1 2 STEP2 に従って確認をし を記入 申込内容と当初意向が異なる場合 当初意向を記入 5 1 1 STEP3 の Q. に従って確認をし を記入 STEP1-2 に従って確認をし を記入 58 3 1 5 2 2 41 ZVW4W シナカ ワ 3 サ 1 1 1 1 18 アルファ G ZVWV4W 123456 25 1 3 1 1 19 71 契約者の署名 ( 法人の場合は記名 捺印 ) 代理人が契約手続を行った場合の記入内容は 改正保険業法マニュアル を参照 15 14 保険 99 123456789 8 9 代理人が契約手続きを行った場合 代理権委任確認日と契約者との関係を記入 電話募集を行った場合 を記入 また 契約者ご署名欄に T を記入 申込日の記入も必須 電話募集が可能なのは継続契約かつ 登録済代理店のみ 意向確認および告知 通知確認を行い を記入 契約締結を行った募集人の署名および署名日を記入 ( 記名 押印は不可 ) 1
一時払 住所および氏名はフリガナを必ず記入 また 法人契約の場合 役職名 代表者名を必ず記入 前契約のない新規 = 純新規前契約が他社の場合 = 他社新規前契約が当社の場合 = 継続および回数 保険種類に を記入 記載がない場合 開始時刻は午後 4 時となります 条件設定ができない契約は記入不要 ( ノンフリート契約の場合 STEP1-1 に の記入は必須 ) SDA の場合 免許証の色 主たる使用目的に を記入 該当の車種がない場合その他の用途車種に用途車種 コードを記入 の場合も必ず記入 3 3333 1111 3 3333 1112 58 3 1 5 2 2 41 29 5 29 1 ZVW4W シナカ ワ 3 サ 1 1 1 1 18 アルファ G ZVWV4W 123456 25 1 15 8 9 保険 99 123456789 14 3 1 1 1 2 5 1 1 車両保険の種類に を記入 の場合も必ず記入 19 71 合計保険料のみを記入 純新規以外の場合 前契約情報を記入 該当の割増引がない場合 その他に名称 コードを記入 領収番号 領収日を必ず記入 契約者に確認の上 を記入 自己契約 特定契約に該当する場合 を記入 2
一般分割払 該当する払込方法に を記入 口座振替他契約がある場合 を記入し 該当契約の証券番号を記入 ( 上記の場合 口座振替依頼書の添付不要 ) 3 3333 1111 3 3333 1112 29 5 29 1 1 2 契約者と異なる場合 記名被保険者名を記入 契約者と異なる場合 ( 親族であっても ) 車両所有者名を記入 ヤマタ イチロウ山田一郎 58 3 1 5 2 2 41 ZVW4W シナカ ワ 3 サ 1 1 1 1 18 アルファ G ZVWV4W 123456 25 1 3 1 1 ヤマタ イチロウ山田一郎 15 5 1 1 9 6 115 2 9 6 1 回分の保険料を記入 年間保険料を記入 初回払込保険料を記入 14 保険 99 123456789 8 9 所有権留保条項付売買契約またはリースカーの場合 を記入し 車両所有者欄に車検証の 使用者欄 に記載された買主または借主を記入 ( 申込人に同じ場合は記入不要 ) 3
団体扱一時払 所属コード 社員コードを記入 団体名 団体コードを必ず記入 該当する特約に を記入 3 3333 1111 3 3333 1112 9876 987654 29 5 29 1 KK ACE 商事 5 4 3 2 1 1 2 5 1 団体扱契約では 当社の口座振替他契約 欄は使用不可 口座振替依頼書の添付が必要 保険料即収の場合 有に を記入 即収しない場合 無に を記入し 引去開始月を記入 1 58 3 1 5 2 2 ZVW4W シナカ ワ 3 サ 1 1 1 1 18 アルファ G ZVWV4W 123456 25 1 3 1 1 83 38 新大口割引適用の場合 割引率を記入 15 2 保険 99 123456789 14 8 9 保険料を即収した場合のみ 領収証番号 領収日を記入 ( 集団扱契約の場合 即収はできません ) 4
団体扱分割払 該当する払込方法に を記入 団体名 団体コードを必ず記入 該当する特約に を記入 所属コード 社員コードを記入 3 3333 1111 3 3333 1112 9876 987654 29 5 29 1 KK ACE 商事 5 4 3 2 1 28 7 1 2 団体扱契約では 当社の口座振替他契約 欄は使用不可 口座振替依頼書の添付が必要 5 1 第 1 回分割保険料の即収について該当に を記入 新大口割引適用の場合 割引率を記入 58 3 1 5 2 2 ZVW4W シナカ ワ 3 サ 1 1 1 1 18 アルファ G ZVWV4W 123456 25 1 3 1 1 15 2 14 保険 99 123456789 8 9 1 引去に行う最初の月を記入 第 1 回保険料の即収を行う場合 第 2 回分割保険料を控除しうる月を記入 7 31 87 72 1 回分の保険料を記入 合計保険料 分割回数を記入 保険料を即収した場合のみ 領収証番号 領収日を記入 ( 集団扱契約の場合 即収はできません ) 5
初回口座振替 初回保険料口座振替に を記入 3 3333 1111 3 3333 1112 29 5 29 1 1 2 5 1 口座振替他契約がある場合 有に を記入のうえ 該当する契約の証券番号を記入 ( 上記の場合 口座振替依頼書の添付不要 ) 1 58 3 1 5 2 2 ZVW4W シナカ ワ 3 サ 1 1 1 1 18 アルファ G ZVWV4W 123456 25 1 3 1 1 19 71 15 14 保険 99 123456789 8 9 領収日 領収番号は記入不可 6
大口口座振替 大口分割口座振替に を記入 ヤマタ ショウシ ( カタ イヒョウトリシマリヤクヤマタ タロウ山田商事株式会社代表取締役 3 3333 1111 3 3333 1112 29 5 29 1 2 1 2 1 15 1 1 合計保険料 12( 円位を四捨五入 ) また 初回払込保険料 12 は合計保険料と必ずしも一致しない メルセテ スベンツ 216376 6 6 4 9 シナカ ワ 3 サ 1 2 3 4 CL6 216376 123456 28 1 3 1 1 495 54 41 3 15 山田商事株式会社代表取締役 印 8 9 保険 99 123456789 14 7
全車両一括大口分割 代表 大口分割で口振以外の場合 分割回数を記入 明細付の場合 を記入し 台数を記入 4 15 フリートの場合 必ず社内コードを記入 ヤマタ ショウシ ( カタ イヒョウトリシマリヤクヤマタ タロウ山田商事株式会社代表取締役 3 3333 1111 3 3333 1112 12 1 1 1 1 1 1 29 5 29 1 指定する場合 記入 付属明細書の合計保険料を記入 フリート ( 全車両一括 ) に を記入 山田商事株式会社印代表取締役 141 32 117 53 合計保険料 分割回数 ( 円位を四捨五入 ) また 初回払込保険料 分割回数は合計保険料と必ずしも一致しない 25 8 9 優良割引 1 種デメ 多数割引は代表にのみ記入 8
全車両一括大口分割 明細 証券番号を必ず記入 枝番を記入 継続 中途更改の場合 回数を記入 4 1 29 5 29 1 2 5 5 1 年払保険料の額を記入 ZVW4W シナカ ワ 3 サ 1 1 1 1 18 アルファ G ZVWV4W 123456 25 1 3 1 1 242 96 各 STEP のチェック 契約者ご署名 募集人 ID 署名 意向確認 告知 通知確認 は代表のみに記入 明細には不要 エース保険 66 999AB123456-1 4 ノンフリートの場合 適用等級を記入 9
共済 ( 教職員共済 ) からの移行 必ず他社新規に を記入 3 3333 1111 3 3333 1112 28 6 1 29 6 1 1 1 2 5 1 共済の共済期間末日の終了期間は午後 12 時が一般的であり その場合 当社の保険開始日時は翌日の 午前 時 と記入 1 58 3 1 5 2 2 41 ZVW4W シナカ ワ 3 サ 1 1 1 1 18 アルファ G ZVWV4W 123456 25 1 3 1 1 19 71 前契約の共済名を記入 コードは必ず 66 を記入 15 教職員共済 66 K3-123456 14 27 6 1 教職員共済から等級を引き継ぐ場合 下記書類を添付 1 共済証書コピー 2 車検証コピー 3 追加告知書 8 9 前契約の共済識別コードを証券番号の前に記入 1
複数所有新規 必ず純新規に を記入 3 3333 1111 3 3333 1112 29 5 29 1 1 2 5 1 口座振替他契約がある場合 を記入し 該当契約の証券番号を記入 ( 上記の場合 口座振替依頼書の添付不要 ) 1 58 3 1 5 2 2 41 ZVW4W シナカ ワ 3 サ 1 1 1 1 18 アルファ G ZVWV4W 123456 25 1 3 1 1 13 97 7T 7A~7D の該当する等級に を記入 を必ず記入 保険 99 123456789 14 8 9 当社または他社の 1 台目の会社名 証券番号 等級を必ず記入 11
中断特則 他社発行の中断証明書の場合 他社新規に を記入 当社発行の場合 継続に を記入 国内特則の場合 保険始期日から過去 1 年以内に被保険自動車を取得していること 3 3333 1111 3 3333 1112 29 5 29 1 1 2 5 1 1 中断証明書を確認のうえ記入 58 3 1 5 2 2 41 ZVW4W シナカ ワ 3 サ 1 1 1 1 18 アルファ G ZVWV4W 123456 25 1 3 1 1 15 19 71 保険 99 123456789 15 26 5 29 26 6 29 8 9 前契約の内容を中断証明書で確認のうえ記入 該当する中断特則の事由に を記入 12
危険物積載補償特約 危険物積載補償の場合 GUP に を記入 ヤマタ ショウシ ( カタ イヒョウトリシマリヤクヤマタ タロウ山田商事株式会社代表取締役 3 3333 1111 3 3333 1112 29 5 29 1 1 合計保険料を記入 エルフ25 NPS85AR シナカ ワ 1 サ 1 2 3 4 3 4WDターホ NPS85AR 123456 28 1 3 1 1 灯油 1L 63 24 15 山田商事株式会社代表取締役 印 保険 99 123456789 14 8 9 適用割増数量以上の危険物を積載する場合 ( 灯油は 1,l 以上 ) 割増率を記入 積載する危険物の名称と積載量を記入 業務で危険物を運搬する場合 を記入 13
クラシックカー保険 ( 新規 ) 車検証に型式の記載があり 料率クラスが設定されている場合 : 該当の料率クラスを適用その他の場合 : クラシックカー保険販売マニュアル を参照 3 3333 1111 3 3333 1112 29 5 29 1 1 3 車両保険金額の設定については クラシックカー保険販売マニュアル 参照 継続契約時は原則前年契約と同額 類似型式を適用した場合 適用した型式を型式欄に記入 型式が不明の場合 型式欄に FUMEI と記入し 排気量を必ず記入 5 1 1 一般 車対車 + 限定 A 車対車 いずれかの付帯が必須 また 車両保険のみの引受は原則できない 製造年月を和暦で記入 製造月が不明の場合 車検満了月を記入 明治または大正の場合 空いている部分に M T と記入 新車割引は適用できない その他の割増引は一般規定のとおり S8 58 3 1 5 2 2 41 シナカ ワ 3 サ 1 1 1 1 AS8 123456 HA-AS8 79 4 1 5 3 42 1 3 1 1 15 クラシックカー C 4 保険 99 123456789 14 8 9 72 66 クラシックカー と記入 年間走行距離に応じて C1 ~ C4 のいずれかのコードを記入 年間走行距離 5km 以内 C1 1,km 以内 C2 1 2 3 4 K M 新規契約の場合 左詰めで契約時点のオドメーター ( 累積走行距離 ) を 6 桁数字 + KM で記入 マイル表示の場合 表示距離に 1.61 を乗じて KM にて記入 類型走行距離の確認が困難な場合 999999KM と記入 14
フリート増車 ( 次回料審日に合わせる短期契約 ) 純新規に を記入 ヤマタ ショウシ ( カタ イヒョウトリシマリヤクヤマタ タロウ山田商事株式会社代表取締役 3 3333 1111 3 3333 1112 28 1 29 153 1 1 1 1 1 1 1 バラフリートの増車の場合 次回料率審査日を満期日とする短期契約を日割で締結する 明細付契約の場合 原契約の満期日に合わせることもできる ( この場合 短期率で計算 ) 合計保険料を記入 エルフ 25 NPS85AR 52 95 シナカ ワ 1 サ 1 2 3 4 3 4WDターホ NPS85AR 123456 28 1 3 1 1 山田商事株式会社代表取締役 印 25 8 9 15