Ⅳ. 最近の電気事故の事例. 人身事故 中国四国産業保安監督部電力安全課 -. 作業者の感電死亡事故 () 事故の発生状況 被災者 ( 下請電気工事業者の作業責任者 ) は 事業場の空調機械室内の動力分電盤において 新設した空調機の電源ケーブルを R 低圧配線用遮断器 (MCCB 以下 遮断器 という )( 切状態 ) 次側に接続する工事を行っていた R 遮断器 次側の U 相及び V 相の端子台に当該ケーブルを仮締め接続した後 U 相に接続して斜めになっていたケーブルの位置をまっすぐに整えようとして 左手で U 相ケーブルを 右手で V 相ケーブルをつかんだ際 R 遮断器に隣接して配置されていた R 遮断器 ( 入状態 ) 次側の充電部 (U 相 ) に接触し感電したと推測される () 事故の原因 保安規程では 工事の実施にあたって電気主任技術者の監督の元で施工することになっていたが 結果として 以下のような状況で作業を行わせてしまったことから その監督が十分とは言えなかった (a) 当該工事の作業計画において 充電部分及び停電部分等を明記していなかった (b) 作業範囲 充電部分や停電部分について被災者を含めた関係者で打合せをした際 被災者がR 遮断器のみ開放するだけでよいと申し入れたため R 遮断器の上流の遮断器を開放せず また R 遮断器は入状態のままにした このため R 遮断器の 次側における作業は R 遮断器の 次側充電部との近接作業になったが 下記の対策を実施していなかった 絶縁シートではなく絶縁能力がないシートで充電部分を覆った 低圧用絶縁手袋を着用せずに作業を行った 今回の工事内容が 過去に施工した工事と同様であったため 電気主任技術者は工事元請会社の工事立会者や下請業者へ保安教育を省略した 3 4 設置者 ( 工事発注者 ) は工事開始までに 工事元請会社から より詳しい工事計画図面 ( 充電部分及び停電部分等を明確にしたもの ) や工事仕様書 ( 安全対策を含む ) を提出させ その内容について電気主任技術者に確認させることとした 原則 上流の遮断器等を開放し作業する分電盤において全停電状態で工事することとした また 分電盤内に充電部分がある場合には 感電防止対策として絶縁シートで充電部分を覆い また 低圧用絶縁手袋を着用することを工事元請会社を通じて下請業者に徹底させることとした 工事元請会社は工事着手前 現場において充電部分及び停電部分を明確にして危険箇所が分かるようにし 絶縁シートによる防護措置をとり 電気主任技術者等による感電防止対策等にかかる確認を受ける その後 設置者 ( 工事発注者 ) は工事元請会社から その確認結果として文書や写真等による報告を受け それを踏まえて工事元請会社に工事着手を指示することとした 電気主任技術者等は巡視点検時に 感電防止対策等の実施状況を確認することとした 5
5 6 電気主任技術者は工事開始前までに 工事立会者や作業員に対して 保護具や絶縁シート等による感電防止対策等について必ず保安教育を行うこととした 水平展開として 設置者 ( 工事発注者 ) の全事業場に対して本事案を周知することとした 養生状況 被災時の状況 53
-. 作業者の感電負傷事故 () 事故の発生状況 勤怠管理システム移設をしようとしたところ 移設先の電源コンセントに差しても電源が入らなかった このため 被災者 ( 外部選任先事業者の従業員 ) は天井裏において当該コンセントの低圧配線を調査したが原因は特定できなかった 当該システムの運用が翌日であり また 当該システム設置業者が待機していたため 作業指揮者 ( 設備責任者 ) は電源復旧作業を急ぐ必要があると判断し 天井裏で当該コンセントの電源配線を別の充電された配線に接続替えするよう被災者に指示をした 被災者は 当該充電された配線の被覆を取り除いた際 むき出しになった充電部分に右手が接触し感電した () 事故の原因 作業指揮者は 勤怠管理システムの運用が翌日であり また 当該システム設置業者が待機していたため 電源復旧作業を急ぐ必要があると判断し 現場調査及び手順の確認 K Y 活動等を省略した 外部選任先事業者の社内基準では活線作業が禁止されていたが 作業責任者は被災者の電気工事経験や技量を過信し また 前述のとおり電源復旧作業を急ぐ必要があると判断したため作業を早急に終了させたいという焦りがあったことから 被災者に活線作業を行わせてしまった 3 被災者は作業開始時 保護用の革手袋を装着していたが 汗でぬれたため独断で革手袋を脱ぎ 汗でぬれたままの素手で接続作業をした なお 被災者は天井裏において 人で作業をしていたため 作業指揮者は被災者が革手袋を脱いだことを確認できなかった 今後の電気工事において 急な作業であっても現場調査及び手順の確認 KY 活動を必ず実施することとした 外部選任先事業者の社内基準で定めた活線作業の禁止を徹底することとした 3 電気工事の際には保護用の革手袋の着用を徹底し 素手での電気工事を禁止することとした 4 外部選任先事業者の全従業員に対して 当該事故について注意喚起し本対策を周知した 54
活線ケーブルの黒線の被覆をニッパーで剥いだ時に感電した 使用不可コンセントからの接続用 VVF ケーブル 単線結線図 変電所 赤色 : 充電部 屋上 変圧器低圧電灯配電盤 電気室 階 主幹 MCCB(50A) 回路 (MCCB:0A) 回路 (MCCB:0A) 電気室天井裏で断線していた 事故点と接続しようとした配線 事故点 F コンセント使用不可 ( 無電圧 ) F コンセント 回路 MCCB 次側の VVF ケーブル ここから勤怠管理システムのカードリーダーの電源を取ろうとした 事故点 作業時体勢 ( 天井裏 ) F 天井裏軽量鉄骨 55
-3. 作業者の感電負傷事故 () 事故の発生状況 年次点検の元請会社責任者は 点検開始前 点検対象配電盤や点検対象機器について作業者全員に対して口頭で説明した 被災者 ( 下請会社の作業者 ) はアース付けをしようとして 配電盤 A( 感電した盤 ) 内を確認したところ点検対象盤ではないことに気付いたことから 配電盤 A の扉を半開きにしたままその隣の配電盤 B( 点検対象 ) に移動し その後現場を離れた 危険区画標示付け責任者 (a) は 充電部を区画する危険区画標示付けを行うために配電盤 A を見たところ扉が半開きであったことから 配電盤 A が点検対象であると誤認し危険区画標示付けをしなかった 別の作業者 (b) は配電盤 A に危険区画標示がなく扉が半開きであったことから 配電盤 A が点検対象であると誤認し盤内バリアを外した その後 現場に戻ってきた被災者は 配電盤 A の盤内バリアが外されていたことから点検対象であると誤認し 検電を行わず 盤内の高圧電線 (T 相母線 ) を清掃しようとして布ウエスを接触させた際 右手に火傷を負った ( 加療入院 39 日 ) () 事故の原因 A. 作業計画段階 電気主任技術者及び発注者 ( 設置者 ) 社員は 元請会社作業者の点検経験が多い ( これまで同様の点検業務をしている ) ことから 元請会社から提出された実施計画書 ( 点検項目や単線結線図のみで 点検対象箇所を明記した平面図はなかった ) について 平面図等で点検範囲を確認しなくてもよいと考えていた B. 作業準備段階 元請会社責任者は 今までと同様に作業者全員に対して単線結線図により充電部の説明をしたが 作業者の点検経験が多いことから現物による説明をしなかった 危険区画標示付け責任者 (a) は危険区画標示をすべき箇所について把握していたが 配電盤 Aの扉が半開きであったことから 配電盤 Aが点検対象であると誤認し危険区画標示付けをしなかった また 元請会社責任者は 危険区画標示付け責任者 (a) の作業経験が多かったことから 危険区画標示付け責任者 (a) が今回も適切に危険区画標示付けを行ったと思い 自ら確認を行うべきであったが詳細には確認しなかった C. 作業着手後 別の作業者 (b) は配電盤 Aに危険区画標示がなく扉が半開きであったことから 配電盤 A が点検対象であると誤認し盤内バリアを外した 被災者は点検前に行うことになっている検電を行わなかった A. 作業計画段階 元請会社は点検対象箇所を明記した平面図を新たに作成し 実施計画書に添付することとした 電気主任技術者及び発注者 ( 設置者 ) 社員は 元請会社から提出された実施計画書の平面図の内容に誤りがないか確認することとした 56
B. 作業準備段階 3 発注者側責任者及び元請会社責任者は 充電部や点検対象について平面図を使用し作業者全員に対して現物による説明を行うこととした 発注者側責任者及び元請会社責任者は 新たに作成した安全作業チェックシートを使用し 実施計画書の平面図と照合しながら危険区画標示付け状況等を共同で確認することとした 電気主任技術者は 発注者側責任者や元請会社責任者が現物により作業関係者全員に作業対象箇所を説明し 平面図や安全作業チェックシートを使用してアース付けや危険区画標示付け状況を確認しているかどうかを適時現場で確認することとした C. 作業着手後 元請会社責任者は 安全作業チェックシートを使用して作業者が点検前に配電盤の検電をしているかどうかを下請会社責任者と共同で確認することとした 被災者は点検前に必ず検電を行うこととした D. 水平展開等 3 4 電気主任技術者は 発注者 ( 設置者 ) 社員と元請会社と再発防止対策の協議を行い 平面図の作成の提案や元請会社へ作成指示を行った 発注者 ( 設置者 ) は 電気主任技術者の指導の下 停電作業に従事する作業員全員に対して本事例の再発防止対策について保安教育 ( 平面図や安全作業チェックシートの取扱い等 ) を行うこととした 元請会社は 本事例を元に 作業員全員に対して検電方法等の保安教育を実施した 元請会社は 作業員全員に対して本事例の再発防止対策について保安教育を行い 水平展開を図ることとした ( 年 回以上 ) なお 今後点検作業がある際には 点検前に 再発防止対策についての保安教育を受けていない作業員に対して本事例の再発防止対策について保安教育を行うこととした 57
. 電気事業者へ波及した事故 -. 保守不備 ( 自然劣化 ) による波及事故 () 事故の発生状況 電力会社配電線が DGR 動作により自動遮断した 電気管理技術者が現場にて調査したところ LBS 次側の絶縁抵抗が 0MΩ であることが判明した その後の調査において 高圧引込ケーブルに地絡痕を発見した ( 供給支障電力 300kW 供給支障時間 93 分 ) () 事故の原因 当該高圧引込ケーブル (CET) は製造後十数年経っており 経年劣化していたため地絡したと推測される また 零相電圧の保護協調がとれていなかったため 当該事業場を切り離せず波及事故に至った 更新推奨時期を超過した高圧機器について 早期の更新を検討することとした 零相電圧整定を調整し保護協調をとった ピンホール 58
-. 故意 過失 ( 作業者の過失 ) による波及事故 () 事故の発生状況 主任技術者立ち会いの下 当事業場の既設 PGSをPASに交換する作業を実施した 絶縁耐力試験を実施後 継電器試験を行ったところSOGが動作しなかった 異臭もするのでSOGの故障と判断し 既設のSOGと交換して受電したところ しばらく経って電力会社配電線がDG R 動作により自動遮断した 電気主任技術者が現場にて調査したところ 電気工事会社の作業者が実施したPASの絶縁耐力試験において 3 相一括で印加しなければならないところ 相ずつ印加したため内蔵されていたVTが焼損して地絡しており 当該事業場が原因であったことが判明した ( 供給支障電力 669kW 供給支障時間 93 分 ) () 事故の原因 PAS(VT 内蔵 ) の絶縁耐力試験において 電気工事会社の作業者は電圧計のレンジが間違っているのに気付かず試験を行い 規定の電圧が出力されていないと思い込み 試験方法を3 線一括から 線ずつの印加に切り替えた 当該作業者は過去にPAS(VT 内蔵 ) の絶縁耐力試験を実施した経験がなく当該禁止事項を把握しておらず ( 仕様書では 相ずつの印加を禁止している ) また 今回のような長さの高圧ケーブルであれば3 相一括で十分印加できることは知っていたが 翌日受電をするため当該試験をその日のうちに完了しなければならないと思い焦りがあったことから 相ずつ印加してしまった このときVTが焼損し異臭がしていたが 当該作業者と電気主任技術者はPASではなくSOGだけの故障であると短絡的に判断し 取替え前のS OGに交換し受電した この際焼損したVTの一部が溶解し内部の部品と接触し地絡したが P ASが開放不能になっていたため 波及事故に至った 3 電気主任技術者は更新する機器の仕様書を入手し 新たに作成したチェックシートを使用して 作業者と試験方法を事前に確認することとした 機器損傷が発生した際には詳細な原因追究をすることとした 電気工作物の工事や試験をする際には 予備日を設けて余裕のある作業時間を確保することとした 59
60
-3. 他物接触 ( 樹木接触 ) による波及事故 () 事故の発生状況 電力会社配電線の過電流継電器付き開閉器が動作し配電線が自動遮断した 電気管理技術者が現場にて調査したところ PAS 次側と高圧引込みケーブルの接続部分に樹木が接触し相間短絡したことが判明した なお 電気管理技術者は直近の月次点検では異常なしとしていたが その後の年次点検において詳細に確認した結果樹木接触を指摘しており 設置者は伐採を計画しているところであった ( 供給支障電力 460kW 供給支障時間 0 分 ) () 事故の原因 PAS 次側と高圧引込みケーブルの接続部分に樹木が接触し絶縁テープが薄くなっており 事故前日からの風雨により樹木がこすれ相間短絡し焼損したと推測される 電力会社の配電線の開閉器に自動再閉路の機能がなかったため波及事故に至った 年次点検等において高圧架空電線等に接触が予想される樹木が発見された場合は 速やかに伐採することとした 樹木が接触する可能性がある箇所については 双眼鏡により詳細に確認することとした 樹木の接触状況 被覆焼損箇所 6