Management of Postterm Pregnancy 過期妊娠の管理について
過期妊娠 定義 42 週 (294 日 または分娩予定日 [EDD]+ 14 日 ) 以降に伸びた妊娠 頻度 : 約 7% 正確な妊娠週数の決定週数の決定が重要
目的 過期妊娠の管理方法 妊娠中の検診 分娩誘発 これら 2つの管理方法についてエビデンスを調べ 勧告を提供する
過期妊娠の要因 延長した妊娠の原因として最も多いものは 妊娠週数の間違い 過期妊娠が本当に存在するときは 通常 原因不明 要因として考えられるもの 初産初産 または前の妊娠が過期妊娠 ( 最多 ) 胎盤サルファターゼ欠損症や胎児の無脳症 ( まれ ) 他に 男性男性側の要因 側の要因 遺伝的な素質
妊娠期間の評価 妊娠初期が最もが最も正確 妊娠後期では児の個体差のため 信頼性が低い低い 最終月経最終月経 ( 規則的な月経周期の女性 ) 超音波検査 妊娠初期の頭殿長 妊娠中期の大横径または頭囲 大腿骨長 最終月経から推定した妊娠週数が超音波検査の評価とずれた場合は 超音波による妊娠週数の評価を使用する
胎児に対する危険 周産期死亡率 ( 死産と早期新生児死亡 ) 正期産 :2~3 人 /1,000 42 週を超える妊娠 :4~7 人 /1,000 約 2 倍 43 週以降の妊娠では 6 倍以上に増加 過期妊娠は 出産時の臍帯動脈 ph 値 と 5 分のアプガースコア のリスクファクター 妊娠満 41 週 (42( 週 294 日 EDD + 14 日 ) までに 出産に向かう傾向であった
胎児に対する危険 過期妊娠は巨大児の発生率が高い ( 過期産 2.5-10% 対正期産 0.8-1% 1%) 予防的措置としての分娩誘発を支持するエビデンスはない 巨大児に伴う合併症 遅延分娩 児頭骨盤不適合 肩甲難産
胎児に対する危険 過期妊娠の胎児の約 20% に未成熟未成熟症候群未成熟 dysmaturity 症候群 症候群 : 胎盤機能不全による慢性の子宮内発育制限に似た特徴を持つ児 分娩前および分娩時の胎児のリスクリスクが増加 羊水過少による臍帯圧迫胎便吸引短期的な新生児合併症 ( 例えば低血糖 痙攣 seizures 呼吸機能不全など )
胎児に対する危険 長期的な後遺症のリスクが高いかは不明 追跡調査では 一般的な知能指数 身体的な発達や罹患率の差はない 生後 1 年以内の死亡率が高い 原因の一部は明らかに周産期合併症 ( 例えば胎便吸引症候群 ) だが ほとんどは不明
異常分娩異常分娩の増加 妊婦に対する危険 ( 過期産 9-12% 対正期産 2-7% 7%) 巨大児に関連した高度の会陰損傷高度の会陰損傷の増加の増加 ( 過期産 3.3% 対正期産 2.6%) 帝王切開帝王切開の割合の倍増 帝王切開は 子宮内膜炎や出血 血栓塞栓性疾患などの合併症の合併症の増加増加と関連 妊婦の精神面への影響 過期妊娠は 妊婦にとって相当な不安の源
Clinical Considerations and Recommendations 臨床的考察と勧告
過期妊娠の割合を減少させる介入があるか? 妊娠初期妊娠初期の超音波検査超音波検査に基づく正確正確な妊娠週数の決定 過期妊娠と診断される妊娠の発生率が低下 ( オッズ比 [ OR ] 0.68 95% 信頼区間 [ CI ] 0.57-0.82 0.82) 正期産の時期での乳房または乳頭の刺激乳頭の刺激 差はない 正期産の時期正期産の時期での卵膜卵膜剥離 有用である or 差はない
分娩前の胎児の検査は いつ開始するべきか? モニターされていない過期妊娠患者を含む研究はない ( 倫理的 法医学的考慮のため ) モニタリングの有益性を示すエビデンスはないエビデンスはない 出産前の胎児のモニタリングが過期妊娠の患者に悪い影響を及ぼすというエビデンスもない い この期間に 周産期の罹患率と死亡率が増加 エビデンスはないがはないが 過期妊娠の際に胎児のモニタリングを行うことは 広く容認された一般的な診療
EDD~ 妊娠 42 週未満 この 2 週間の後半の出産で 合併症の割合が高出産で 合併症の割合が高い 無作為試験では 妊娠 40~42 42 週の間の間の胎児のモニタリングによにより周産期の結果が改善するとは示されなかった 胎児のモニタリングモニタリングは この期間にしばしば行われる
どんな種類の妊娠中の検診を実行すべきか? 胎児の健康状態を評価する検査 nonstress test biophysical profile (BPP) 修正された BPP(nonstress test と推定羊水量 ) contraction stress test これらの検査をの検査を組み合わせるが 特定されていない より優れているとされ より優れているとされる検査る検査はない
羊水量の評価胎児の妥協 compromise または羊水過少の所見がある場合は 出産させるべき 過期妊娠における羊水量の低下に関する定義は確立されていないていない 1) ) 垂直羊水ポケットが測定不能か 深さが 2~ 3cm 以下 2) ) 羊水指数が 5 以下
どれくらいの頻度で過期妊娠の患者を 再評価すべきか? 確固とした勧告をすることはできない 多くの開業医は週 2 回の頻度で行の頻度で行っている
頸管が成熟している成熟している過期妊娠の患者に対し ては 分娩誘発と自然分娩の 分娩誘発と自然分娩の待機管理待機管理の どちらがよいのか? 出産は必ずしもたやすいとは限らない 考慮すべき因子 妊娠週数分娩前の胎児の検査結果頸管の状態自然分娩の待機の待機管理と分娩誘発のそれぞれのリスクと利点を理解を理解した後での母親の選択
分娩誘発と 自然分娩の待機待機の結果とを比較している過期妊娠の研究の多くでは 頸管が熟化したが熟化した女性は除外された 自然分娩自然分娩を待機している女性の頸管が熟化熟化すると 分娩の誘発が始められた 自然分娩の待機待機管理を受けている 頸管管理を受けている 頸管が熟化した女性の過期妊娠の研究では 自然分娩の待機待機管理が結果に有害な影響を及ぼしたという兆候はなかったが 頸管熟化の程度熟化の程度によって結果を分けてはいなかった
頸管が熟化したが熟化した過期妊娠の女性に対し 分娩誘発と自然分娩の待機の待機管理のどちらが良いのか決定するには データが不十分 しかし 分娩誘発の失敗とその後の帝王切開の危険度は低い 頸管が熟化したが熟化した過期妊娠には 一般に分娩誘発が行われる
頸管が成熟していが成熟していない過期妊娠の 患者に対し 分娩の誘発と自然分娩の 待機管理のどちら管理のどちらがよいのかか? どちらも 合併症の割合を低くし 周産期の結果を良好にする 子宮頸管熟化薬を用を用いた分娩誘発た分娩誘発が少し有益 誘発の失敗や連続した誘発の減少の減少胎児と母親の罹患率の低下医療費の削減帝王切開の割合の低下
< 最も大規模な研究 > 対象 : 妊娠 41 週で 単胎妊娠胎妊娠 低リスクの女性 3,407 人 方法 :4: 日以内に分娩を誘発するか 妊娠 44 週まで自然分娩を待つを待つかに無作為に割り当てた
結果 : 分娩誘発群 帝王切開の割合が低下 (21.2%( 対 24.5%) 患者の満足度満足度が高い 過期妊娠の原因を見極めることはできなかった
< ルーチンの分娩誘発と選択的分娩誘発を比べた 19 の研究 > 結果 : 妊娠 41 週以後のルーチンの分娩誘発 周産期死亡率周産期死亡率が低下 (OR( 0.2 95%CI 0.06-0.7 0.7) 帝王切開の割合帝王切開の割合は増加増加しない (OR 1.02 95%CI 0.75-1.38 1.38) 吸引 鉗子分娩吸引 鉗子分娩の割合や の割合や 鎮痛薬鎮痛薬の使用や 胎児心拍数異常の発生率に対する影響はない 胎便胎便による羊水羊水混濁のリスクは減少 胎便吸引症候群と新生児発作のリスクの差はない
死産の危険度妊娠 41 週では 1.04-1.27 1.27/1,0001,000 人妊娠 42 週以降では 1.55-3.1 3.1/1,0001,000 人
まとめると 妊娠 41 週でのルーチンの分娩誘発は 帝王切開の割合の上昇に付随した母親のリスクを招くことがなく胎児にとって有益である この結論は 一般的に受け入れられてはいない
過期妊娠の管理におけるプロスタグランジン 製剤の役割とは? プロスタグランジン (PG( PG) 頸管成熟を進行させ 分娩を誘発 PGE₂(dinoprostone dinoprostone) ) と PGE₁(misoprostol misoprostol) ) が使われている
< 臨床治験 > ビショップスコアが明らかに変化分娩時間が短縮オキシトシンの量が減少帝王切開の割合が減少 <National Institute of Child Health と Human Development の研究 > 初産婦で持続的な収縮を起こすのに持続的な収縮を起こすのには効果的帝王切開の割合の減少減少や出産までの間隔出産までの間隔の短縮は報告されず
PG の投与量や投与間隔投与量や投与間隔は標準化されていない 高用量の PG( ( 特に PGE₁) 子宮の急速収縮と過剰刺激のリスクの増加 低容量使用時には胎児の健康状態胎児の健康状態を評価 ( 胎児心拍数モニタリング )
過期妊娠の管理において 帝王切開後の 経腟分娩 (VBAC) は有効 は有効かか? VBAC に伴う子宮破裂のリスク 帝王切開の繰り返し (VBAC( でない ) :1.6/1,0001,000 人自然分娩 :5.2/1,000 人 PG なしの誘発誘発分娩 :7.7/1,000 人 PG による誘発分娩 :24.5/1,000 人
妊娠 40 週以降に子宮破裂のリスクが大いに増加するとは思われない妊娠 42 週以降の VBAC の有効性 安全性のエビデンスは少ない よって 強く勧告することはできない
Summary of Recommendations 勧告の概要 (1) 以下の勧告は 優れて一貫した科学的なエビデンスに基づく ( レベル A): 頸管が成熟していない成熟していない過期妊娠過期妊娠患者への対応は 分娩誘発か 自然分娩は 分娩誘発か 自然分娩の待機管理のどちらか プロスタグランジンは 子宮頸管熟化を進めて分娩を誘発する 胎児の妥協 compromise や羊水過少の所見がある場合には 出産させる
Summary of Recommendations 勧告の概要 (2) 以下の勧告は 主に意見の一致と専門家の選択に基づく ( レベル C): モニタリングは妊娠 41 週 (287( 日 ; EDD+7 日 ) ~ 妊娠 42 週 (294( 日 ; EDD+14 日 ) に開始するに開始する 羊水量の評価は妊娠 41 週から 週二回行う行う nonstress test と羊水量の評価 ( 修正された BPP) ) は重要であるは重要である 頸管が熟化しが熟化し 他に合併症のない過期妊娠患者に対しては 迅速な出産を推奨 迅速な出産を推奨する
Management of Postterm Pregnancy 過期妊娠の管理について M6 内野えりか