別紙 -3 身体拘束実施のチェックシート P-1 利用者氏名 調査日任者 平成年月日 調査責任者 身体拘束の禁止となる具体的な行為 (11 項目 ) 1 徘徊しないように 車椅子や椅子 ベットに体幹や四肢を紐等で縛る 実施の有無 1 他に介護の方法がないため 2 同室者 他の利用者からの依頼 4 夜間以外の徘徊を防止 5 夜間の徘徊を防止 6 施設外への徘徊を防止の為 7 職員の見守りが出来ない時間帯のみ 8 徘徊中の転倒防止のため 9 不穏や不安など本人の混乱を防止 10 暴力行為など他人への迷惑行為を防止 11 自傷行為を防止 12 突発的な行動が生じるため 13 過去に事故を起こした経験がある為 14 急性期の病気で安静保持の為 2 転落しないように ヘ ットに体幹や四肢を紐などで縛る実施の有無 2 同室者 他の利用者からからの依頼 4 不随運動があり体幹及び四肢が安定しない為 5 良肢位での体位保持の為 7 不穏や不安など本人の混乱を防止 8 ベットからの転落を防止 9 立ち上がりを防止 10 突発的な行動が生じる為 11 過去に事故を起こした経験がある為 12 急性期の病気で安静保持の為 13 本人の希望の為 14 上記に該当しない理由により ( ) -8-
P-2 3 自分で降りられないように ベットを柵 ( サイドレール ) で囲む 実施の有無 1 他に介護の方法がないため 2 同室者 他の利用者からの依頼 4 不穏や不安など本人の混乱を防止 5 暴力行為など他人への迷惑行為を防止の為 6 夜間以外の徘徊を防止 7 夜間の徘徊を防止 8 不随運動があり体幹及び四肢が安定しない為 9 立ち上がりを防止 10 職員の見守りが出来ない時間帯のみ 11 ベットからの転落を防止 12 突発的な行動が生じるため 13 過去に事故を起こした経験がある為 14 急性期の病気で安静保持の為 4 点滴 経管栄養等のチューブを抜かないように 四肢を紐等で縛る 実施の有無 2 同室者 他の利用者からからの依頼 4 良肢位での体位保持の為 5 不穏や不安など本人の混乱を防止 7 カテーテルの引抜を防止 8 点滴やチューブなどの引抜を防止 9 突発的な行動が生じる為 10 過去に事故を起こした経験がある為 11 急性期の病気で安静保持の為 12 本人の希望の為 13 上記に該当しない理由により ( ) -9-
P-3 5 6 点滴 経管栄養等のチューブを抜かないように 又は皮膚をかきむしらないように 手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける 1 他に介護の方法がないため 2 同室者 他の利用者からの依頼 4 不穏や不安など本人の混乱を防止 5 職員の見守りが出来ない時間帯のみ 6 人工肛門の保護の為 7 皮膚のかきむしりを防止 8 患部の保護のため 9 カテーテルの引き抜を防止 10 点滴やチューブなどの引き抜きを防止 11 突発的な行動が生じるため 12 過去に事故を起こした経験がある為 13 急性期の病気で安静保持の為 14 本人の希望の為 15 上記に該当しない理由により ( ) 車椅子や椅子からずり落ちたり 立ち上がったりしないように Y 字型抑制帯や腰ベルト 車椅子 テーブルをつける 実施の有無 実施の有無 2 同室者 他の利用者からからの依頼 4 良肢位での体位保持の為 5 座位保持訓練の為 6 不穏や不安など本人の混乱を防止 7 暴力行為など他人への迷惑行為を防止 8 職員の見守りが出来ない時間帯のみ 9 椅子からのずり落ち防止 10 椅子からの転落防止 11 立ち上がりを防止 12 移動やレクレーション活動参加等の時のみ 13 突発的な行動が生じるため 14 過去に事故を起こした経験がある為 15 急性期の病気で安静保持の為 16 本人の希望の為 17 上記に該当しない理由により ( ) -10-
P-4 7 立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるような椅子を使用する 実施の有無 4 不穏や不安など本人の混乱を防止する為 5 暴力行為など他人への迷惑行為を防止する為 7 夜間以外の徘徊を防止する為 8 夜間の徘徊を防止する為 9 立ち上がりを防止する為 10 立位保持が不安定な為 11 歩行が不安定な為 12 転倒防止の為 13 突発的な行動が生じる為 14 過去に事故を起こした経験がある為 15 急性期の病気で安静保持の為 16 本人の希望の為 17 上記に該当しない理由により ( ) 8 脱衣やオムツ外しを制限するため 介護衣 ( つなぎ服 ) を着せる 実施の有無 2 同室者 他の利用者からからの依頼の為 4 脱衣を防止する為 5 オムツ外しを防止する為 6 弄便を防止する為 7 職員の見守りが出来ない時間帯のみ 8 排泄物や紙オムツを食べる異食行為を防止する為 9 衣類やボタンなどを壊したり破いたりする行為を防止する為 10 周囲が迷惑している性的行為を防止の為 11 不穏や不安など本人の混乱を防止する為 12 人口肛門の保護の為 13 皮膚のかきむしり防止する為 14 自傷行為を防止する為 15 カテーテルの引き抜きを防止する為 16 点滴やチューブなどの引き抜き防止する為 17 突発的な行動が生じる為 18 過去に事故を起こした経験がある為 19 本人の希望の為 20 上記に該当しない理由により ( ) -11-
P-5 9 他人への迷惑行為を防ぐ為に ベット等に体幹や四肢を紐等で縛る 実施の有無 実施時に該当理由に 4 オムツ外しを防止する為 5 弄便を防止する為 7 夜間以外の徘徊を防止の為 8 夜間の徘徊を防止の為 9 不穏や不安など本人の混乱を防止する為 10 暴力行為など他人への迷惑行為を防止する為 11 収集癖があり 盗難防止の為 12 周囲が迷惑している性的行動防止の為 13 突発的な行動が生じる為 14 過去に事故を起こした経験がある為 10 行動を落ち着かせる為に 向精神薬を過剰に服用させる. 実施の有無 実施時に該当理由に 4 夜間以外の徘徊を防止の為 5 夜間の徘徊を防止の為 7 不穏や不安など本人の混乱を防止する為 8 暴力行為など他人への迷惑行為を防止する為 9 体力の消耗を防止の為 10 急性期の病気で安静保持の為 11 突発的な行動が生じる為 12 過去に事故を起こした経験がある為 13 内服薬コントロールの期間の為 14 主治医の支持の為 -12-
P-6 11 自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する 実施の有無 実施時に該当理由に 4 職員の見守りが出来ない時間帯のみ 5 夜間以外の徘徊を防止の為 6 夜間の徘徊を防止の為 7 施設外への徘徊防止の為 8 収集癖があり 盗難防止の為 9 周囲が迷惑している性的行動防止の為 10 大声 奇声をあげる為 11 不穏や不安など本人の混乱を防止する為 12 暴力行為など他人への迷惑行為を防止する為 13 排泄物や紙オムツ等を食べる異食行為防止の為 14 突発的な行動が生じる為 15 過去に事故を起こした経験がある為 16 急性期の病気で安静保持の為 17 施設内感染のおそれがある為 18 本人の希望の為 19 上記に該当しない理由により ( ) -13-