異動届出書の書き方 退職等した方の氏名を記入してくださいただし 結婚などにより氏名が変更になった場合 新名を記入し 右の欄に旧を記入してください 退職等した方のマイナンバー を記入してください 平成 30 年 1 1 のを記入してください 給与の支払を受けなくなった後の 上の 欄と同じ場合 同上 を記入してください 退職等により 未徴収税額を一括徴収する場合 1 2 のいずれかの理由の番号を で囲み 異動した年を記入してくださいなお 1 の場合 申出を記入し 申出者本人の印を押印してください 個人事業主の方右詰めで 12 桁のマイナンバーを 法人の方 13 桁の法人番号を記入してください 氏 給与支払報告 特 別 徴 収 宛 先 特 在 地 別 義 氏 名 平成 年 務提出個者 給 与 得 者 旧 名 1 1 現在 給与の支払を受けなくなった後の 現異動年 特別徴収税額の通知書 特別徴収義務者用 の 区 通知書番号 欄の番号を記入してください に係る給与得者異動届出書 - 指定番号 係宛名番号 当氏名受給者番号 電話番号 者特別徴収税額徴収済税額 イ 未徴収税額異動後の未徴収異動の事由 年税額 ア からまで ア - イ = ウ 税額の徴収 1. 退職 1. 特別徴収継続 納税者が新しい勤務先において 特別徴収の継続 を希望する場合 次の欄にも記載してください新しい勤務先名称納税者が分から割額の 氏名 電話番号 特別徴収を希望している旨を新しい勤務先に連絡済みです在地 - 指定番号受給者番号 印 特別徴収税額の決定通知書 特別徴収義務者用 の 特別徴収税額 欄の金額を記入してくださいなお 年度途中で 特別徴収税額の変更通知書 特別徴収義務者用 により税額変更のあった方について 同通知書の 特別徴収税額 欄の金額を記入してください 担 課 課税年度 印欄記 未徴収税額を退職時に給与等から徴収して納入する 3. 普通徴収 未徴収税額を退職者 本人が納付する 平成 年 退職等した方の特別徴収税額 年税額 を何から何までいくら徴収したかを記入してください ア の特別徴収税額 年税額 から イ の徴収済税額を差し引いた金額を記入してください 特別徴収税額の通知書 特別徴収義務者用 の 指定番号 欄の番号を記入してください 特別徴収税額の通知書 特別徴収義務者用 の 宛名番号 欄の番号を記入してください 特別徴収税額の通知書 特別徴収義務者用 の 受給者番号 欄の番号を記入してください 給与また退職手当等を 2 回以上支払う場合で 未徴収税額をそれぞれに分けて徴収するとき それぞれの支払予定とを記入してください 一括徴収の対象となる給与また退職手当等の支払予定 未徴収税額の を記入してください 名古屋市提出 用 給与の支払を受けなくなった後の割額 未徴収税額 を一括徴収する場合 次の欄にも記載してください ご注意 1 異動が平成年 12 31 までで 一括徴収の申出 年 1 1 以後で 特別徴収の継続の希望がないため 上記 ウ と同額 一括徴収した税額分 納期限分 で納入します 一括徴収のお願い従業員の方が1 1 から4 30 までに退職等した場合 未徴収税額を必ず一括徴収してくださいまた 従業員の方が6 1 から12 31 までに退職等した場合についても 申出により 未徴収税額を一括徴収することができます一括徴収にご協力いただきますようお願いします 1 この異動届出書 給与支払報告に係る給与得者異動届出書と特別徴収に係る給与得者異動届出書が同じ様式になっています 2 この異動届出書 給与の支払をしなくなったの属するの翌の 10 までに名古屋市個人市民税特別徴収センターに提出してください 3 この異動届出書 A4 サイズに複写して使用していただくか 名古屋市公式ウェブサイト http://www.city.nagoya.jp/ からダウンロードして使用してください 身元確認 済 未済個 運 代 税 保 他 番号確認 済 未済 個 通 シ 納税者が転勤により新勤務先での特別徴収の継続を希望する場合 新勤務先の名称など必要事項を記載してくださいまた 新勤務先へ徴収及び割額を必ず連絡してください 1 納税者が新勤務先での特別徴収の継続を希望する場合 1 を で囲んでください 2 未徴収税額を一括徴収する場合 2 を で囲んでください 3 1 また 2 に該当しない場合 3 を で囲んでください 退職により給与の支払を受けなくなった場合に その年の 1 1 から退職時までに支払の確定した給与の額及びその給与額から控除した社会保険料の額を記入してください 未徴収税額のまたなどが後変更となった場合 訂正後の 異動届出書 を 訂正分 と余白に朱書して提出してください ボールペンで記入してください 温度変化により無色になるインキを用いたもの使用しないでください
記載例 1 退職 未徴収税額一括徴収 の場合 氏 宛先 平成 30 年 12 5 提出 給与得者旧名中村一郎 1 1 現在 2 3 4 5 6 7 8 給与支払報告 特 別 徴 収 特 在 地 460 別 徴 収名 称 義 氏 名 務 者 9 個 0 1 2 名古屋市港区港明一丁目 12-20 - 8508 商事株式会社 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 電話番号 区 00006811431 指定番号 60126262525 締代担役表総務課経理係宛名番号印印取当氏名乙野二郎受給者番号 3 052-957-6930 AB-39 者特別徴収税額徴収済税額 イ 未徴収税額異動後の未徴収異動の事由 年税額 ア 6 から 11 まで ア - イ = ウ 税額の徴収 1. 退職 1. 特別徴収継続 平成 年 納税者が新しい勤務先において 特別徴収の継続 を希望する場合 次の欄にも記載してください新しい勤務先名称納税者が分から割額の 氏名 電話番号 特別徴収を希望している旨を新しい勤務先に連絡済みです - 在地指定番号受給者番号 由 給与の支払を受けなくなった後の 上記 ウ と同額 11 30 73,800 110 現異動同上年 に係る給与得者異動届出書 30 年 1 1 以後で 特別徴収の継続の希望がないため 一括徴収した税額 11 分 12 10 納期限分 で納入します 通知書番号 給与の支払を受けなくなった後の割額 未徴収税額 を一括徴収する場合 次の欄にも記載してください一括 1 異動が平成 30 年 12 31 までで 一括徴収の申出 11 20 徴中収の村理 3 11 30 148,300 74,500 3,419,440 73,800 54 182,620 課税年度 未徴収税額を退職時に給与等から徴収して納入する 3. 普通徴収未徴収税額を退職者本人が納付する 印欄記
記載例 2 退職 未徴収税額普通徴収 の場合 宛 先 特 在 地 別 平成 30 年 10 2 義務提出個者 給与得者旧 氏名中村花子 1 1 現在 現 4 5 6 7 8 給与支払報告特別徴収 460-8508 9 0 1 2 に係る給与得者異動届出書 氏名 商事株式会社 鈴木 3 4 5 名古屋市千種区覚王山通 8-37 給与の支払を受けなくなった後の 三重県津市西丸之内 23-1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 電話番号 010 年 締代担役表総務課経理係宛名番号 126 印印取当氏名乙野二郎受給者番号者 052-957-6930 AB-123 特別徴収税額徴収済税額 イ 未徴収税額異動後の未徴収異動の事由 年税額 ア 6 から 9 まで ア - イ = ウ 税額の徴収 1. 退職 1. 特別徴収継続 00001192296 87,500 29,900 57,600 平成 年 納税者が新しい勤務先において 特別徴収の継続 を希望する場合 次の欄にも記載してください新しい勤務先名称納税者が分から割額の 氏名 電話番号 特別徴収を希望している旨を新しい勤務先に連絡済みです - 在地指定番号受給者番号 給与の支払を受けなくなった後の割額 未徴収税額 を一括徴収する場合 次の欄にも記載してください 1 異動が平成年 12 31 までで 一括徴収の申出 年 1 1 以後で 特別徴収の継続の希望がないため 上記 ウ と同額 一括徴収した税額分 納期限分 で納入します 指定番号 60126262525 30 9 30 1,966,820 108,730 課税年度 印欄記 未徴収税額を退職時に給与等から徴収して納入する 3. 普通徴収未徴収税額を退職者本人が納付する
記載例 3 転勤の場合 宛 先 特 在 地 別 平成 30 年 8 7 義務提出個者 給与得者旧 氏名中村太郎 1 1 現在 現 5 6 7 8 9 給与支払報告特別徴収 460-8508 0 1 2 3 に係る給与得者異動届出書 氏名 商事株式会社 4 5 6 名古屋市西区花の木二丁目 18-1 給与の支払を受けなくなった後の 同 上 締代担役表総務課経理係宛名番号 37 印印取当氏名乙野二郎受給者番号 電話番号者 052-957-6930 特別徴収税額徴収済税額 イ 未徴収税額異動後の未徴収異動の事由 年税額 ア 6 から 7 まで ア - イ = ウ 税額の徴収 1. 退職 1. 特別徴収継続 納税者が新しい勤務先において 特別徴収の継続 を希望する場合 次の欄にも記載してください新しい勤務先名称 物産株式会社納税者が 8 分から割額 14,400 の 氏名 電話番号 03-3580-9299 特別徴収を希望している旨を新しい勤務先に連絡済みです 102-0074 在地指定番号 60121267272 受給者番号 東京都千代田区九段南 1-6-1 1350 上記 ウ と同額 指定番号 60126262525 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 AB-21 040 年 一括徴収の申出 00005215311 173,900 29,900 144,000 課税年度 印欄記 平成 年 30 7 31 給与の支払を受けなくなった後の割額 未徴収税額 を一括徴収する場合 次の欄にも記載してください 1 異動が平成 年 12 31 までで 年 1 1 以後で 特別徴収の継続の希望がないため 一括徴収した税額分 納期限分 で納入します 未徴収税額を退職時に給与等から徴収して納入する 3. 普通徴収未徴収税額を退職者本人が納付する
記載例 4 給与支払報告の場合 宛 先 特 在 地 別 平成 31 年 4 義務 10 提出個者 給与得者旧 氏名中村一子 1 1 現在 現 5 4 3 2 1 給与支払報告特別徴収 460-8201 0 9 8 7 に係る給与得者異動届出書 名古屋市中区丸の内三丁目 10-4 氏名 名古屋太郎 6 5 4 名古屋市守山区小幡一丁目 3-1 給与の支払を受けなくなった後の 同 上 9 8 7 6 年 名担課係宛名番号古印屋当氏名名古屋花子受給者番号者 052-972-2352 06 特別徴収税額徴収済税額 イ 未徴収税額異動後の未徴収異動の事由 年税額 ア からまで ア - イ = ウ 税額の徴収 1. 退職 1. 特別徴収継続 5 4 3 2 1 0 9 8 電話番号 平成 年 納税者が新しい勤務先において 特別徴収の継続 を希望する場合 次の欄にも記載してください新しい勤務先名称納税者が分から割額の 氏名 電話番号 特別徴収を希望している旨を新しい勤務先に連絡済みです - 在地指定番号受給者番号 給与の支払を受けなくなった後の割額 未徴収税額 を一括徴収する場合 次の欄にも記載してください 1 異動が平成年 12 31 までで 一括徴収の申出 年 1 1 以後で 特別徴収の継続の希望がないため 上記 ウ と同額 一括徴収した税額分 納期限分 で納入します 指定番号 00001234567 31 3 31 551,830 29,620 課税年度 印欄記 未徴収税額を退職時に給与等から徴収して納入する 3. 普通徴収未徴収税額を退職者本人が納付する