治験及び臨床研究における 有害事象対応マニュアル Ver 1.0 三重大学医学部附属病院 臨床研究開発センター TEL : 059-231-5246 ( 内線 :5223 6530) FAX : 059-231-5247
目次 1. 有害事象の定義... 1 2. 重篤な有害事象の定義... 1 3. 予期しない重篤な有害事象の定義... 1 4. 有害事象発生時の対応 ( 全ての有害事象 )... 1 5. 重篤な有害事象発生時の報告について... 2 6. 緊急時 ( 有害事象発生時 ) の対応... 4 < 添付資料 1> 重篤な有害事象発生時の報告 対応マニュアル... 8 < 添付資料 2> 重篤な有害事象に関する報告書... 10 < 添付資料 3> 予期しない重篤な有害事象報告... 15 < 添付資料 4> 重篤な有害事象に関する報告書... 16 < 添付資料 5> 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書... 21
1. 有害事象の定義 有害事象とは 医薬品 / 医療機器等が使用された被験者に生じた全ての好ましくないまたは意図しない疾病またはその徴候 ( 臨床検査値の異常を含む ) をいい 因果関係の有無は問わない 2. 重篤な有害事象の定義 重篤な有害事象とは 有害事象のうち以下のものを言う 死に至るもの 生命を脅かすもの 治療のため入院または入院期間の延長が必要となるもの 永続的または顕著な障害 機能不全に陥るもの 先天異常を来すもの この他 国際的に標準化されている有害事象評価基準等がある場合は 試験実施計画書に記載した上で その基準を参考としてもよい 3. 予期しない重篤な有害事象の定義 予期しない重篤な有害事象とは 試験薬概要書や添付文書等に記載されていないもの または記載されていてもその性質や重症度が記載内容と一致しないものをいう 有害事象が予測できるか否かの判断は 次のような資料または状況に基づいて行われる 世界中のいかなる国においても市販されていない医薬品については 試験薬概要書が基本的な資料と なる 既知で試験薬概要書に記載されている重篤な副作用でも その特殊性や重症度に関して必要な情報が 加わるような報告は予測できない事象とみなす 4. 有害事象発生時の対応 ( 全ての有害事象 ) 1. 被験者に有害事象が発現していないかどうかを随時確認する 2. 被験者に有害事象が発現した場合は 速やかにその旨を被験者 ( 代諾者 ) に説明し 直ちに適切な処置を行う 3. 被験者の治験 臨床試験参加の意思に影響する場合は 被験者に治験 臨床試験継続を確認する 4. 重篤な有害事象の定義に従い 発現した有害事象が重篤であるかどうかを判断する 5. 発現した有害事象と治験薬 臨床試験との因果関係および予測可能性があるかどうかを判定する 6. 被験者に発現した全ての有害事象を報告する 7. 被験者に発現した全ての有害事象は 有害事象名 程度 経過 転帰 治験薬 臨床試験との因果関係を症例報告書に記載する 1
5. 重篤な有害事象発生時の報告について 臨床研究に関して 三重大学医学部附属病院臨床研究倫理審査委員会規定第 10 条 ( 抜粋 ) 研究責任者は, 以下の通知の内容に従わなければならない 重篤な有害事象発生時の報告 対応マニュアル参照 < 添付資料 1> 研究責任者は 臨床研究に関連する重篤な有害事象及び不都合等が発生した場合又は他施設で発生した重篤な副作用等, 被験者の安全に影響を及ぼす可能性のある重大な情報を入手した場合は 直ちにその内容を重篤な有害事象に関する報告書 ( 書式 4 < 添付資料 2>) により病院長に報告しなければならない また 予期しない重篤な有害事象が発生した場合は その内容を予期しない重篤な有害事象報告 < 添付資料 3> により厚生労働大臣へ報告しなければならない 当該臨床研究が他の臨床研究機関と共同で実施している場合 研究責任者は 他の当該臨床研究機関の研究責任者に対し 直ちにその内容を報告しなければならない 病院長は, 前項の報告があったときは 速やかに必要な対応を行うとともに 委員会の意見を求め 臨床研究継続の適否を決定し 臨床研究に関する指示 決定通知書により研究責任者に通知しなければならない 治験に関して 三重大学医学部附属病院における医薬品等の受託研究に関する取扱規定第 11 条 ( 抜粋 ) 病院長は, 治験責任医師から重篤な有害事象に関する報告書 ( 書式 12-1 及び 12-2 < 添付資料 4>) 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書 ( 書式 14 < 添付資料 5>) 又は有害事象及び不具合に関する報告書の提出があった場合は, 治験責任医師が判定した治験薬等との因果関係並びに予測性の特定による 又は重篤で予測できない副作用及び不具合による治験の継続の可否について 治験審査委員会の意見を求め 病院長の指示決定を 治験審査結果通知書の写しとともに治験に関する指示 決定通知書により, 治験依頼者及び治験責任医師に通知するものとする 2
報告時期 臨床研究 72 時間以内 治験 直ちに (24 時間以内 ) 第 1 報 ( 緊急報告 ) 報告方法 mail FAX 書式書式 4 < 添付資料 2> 実施計画書の指示する方法 ( 口頭 電話 FAX Web 等 ) 書式 12-1< 添付資料 4> 書式 14 < 添付資料 5> 提出先 病院長 ( 事務部総務課 ) 病院長 治験依頼者 ( 臨床研究開発センター ) 第 2 報 ( 詳細報告 ) 報告時期 報告方法 7 日以内 3 報が最終報告 mail FAX 書式書式 4 < 添付資料 2> 速やかに事象により異なる 7 日 /15 日 実施計画書の指示する方法 ( 口頭 電話 FAX Web 等 ) 書式 12-1 及び 12-2 < 添付資料 4> 書式 14 < 添付資料 5> 提出先 病院長 ( 事務部総務課 ) 病院長 治験依頼者 ( 臨床研究開発センター ) 予期しない重篤な有害事象の報告 必要に応じて < 添付資料 3> 3
6. 緊急時 ( 有害事象発生時 ) の対応 被験者の健康被害の軽減を最優先とする 被験者または他施設から連絡があった場合は 症状によっては救急車での来院 救命救急センター受診 やむを得ない場合は最寄の基幹病院の受診を指示する 院内で認知した場合は三重大学医学部附属病院におけるコードブルーシステムの活用を躊躇しない 救命救急センター E コール 5119 24 時間対応 職種を問わず発見者の判断でコール可能 被験者の来院 時間内 ( 平日 8:30~17:15) 救急車で来院 治験 臨床試験担当医師が予め被験者の来院を認知している場合予め救命救急センターに来院する旨を連絡する 救命救急センターでの対応に原則として同席する 治験 臨床試験担当医師が被験者の来院を認知していない場合認知後 直ちに救命救急センターに被験者である旨を連絡する 救急車以外のルートで来院 治験 臨床試験担当医師が対応する 症状によっては E コールを躊躇しない 被験者 1 連絡他施設 1 連絡治験 臨床試験担当医師 5 連絡 6 連絡 ( 緊急時 ) 2 連絡 3 救急処置 4 連絡 救命救急センター E コール (5119) 臨床研究開発センター (6530) 6 連絡 1~6 について詳細説明あり 4
1 治験 臨床試験担当医師は被験者または他施設からの連絡を受けたら 適切な処置を行う 2 緊急を要する場合は 治験 臨床試験担当医師は被験者が来院する旨を知ったら 直ちに救命救急センター医師に連絡する 3 救命救急センター医師は緊急を要する場合は救命救急処置を優先する 4 救命救急センター医師は治験 臨床試験担当医師に連絡する 5 治験 臨床試験担当医師は臨床研究開発センター CRC が関与する治験 臨床試験については 直ちに CRC へ連絡をとり 以後の対応について相談する 6 臨床研究開発センター CRC は被験者から臨床研究開発センターへ問い合わせがあった場合は すみやかに治験 臨床試験担当医師へ連絡する 被験者の来院 時間外 ( 夜間 休日 ) 救急車で来院 治験 臨床試験担当医師が予め被験者の来院を認知している場合当直医師は予め救命救急センターに来院する旨を連絡する 救命救急センターでの対応に原則として同席する 治験 臨床試験担当医師が被験者の来院を認知していない場合 認知後 直ちに救命救急センターに被験者である旨を連絡する 救急車以外のルートで来院 当直医師が対応する 症状によっては E コールを躊躇しない 必要に応じ当直医師の判断で 治験 臨床試験担当医師にも連絡する 5
被験者 1 連絡 他施設 1 連絡事務当直者 2 連絡各診療科当直医師 5 連絡 6 指示 ( 緊急時 )2 連絡 3 救急処置 6 指示救命救急センター E コール (5119) 4 連絡 6 指示 治験 臨床試験担当医師 7 連絡 臨床研究開発センター (6530) 1~7 について詳細説明あり 12 事務当直者は被験者または他施設からの連絡を受けたら 原則として診療科当直医師に連絡 をする 緊急を要する場合は救命救急センターに連絡する 3 4 5 救命救急センター医師は緊急を要する場合は救命救急処置を行う 救命救急センター医師は診療科当直医師に連絡する 診療科当直医師は治験 臨床試験担当医師に連絡する ( 各診療科では予め診療科当直医師と治験 臨床試験担当医師との連絡方法を定めておくこと ) 注 ) 被験者が治験 臨床試験に参加していることを申し出ない場合でも 被験者の紙カルテの表紙には治験 臨床試験参加期間シールの貼付もしくは電子カルテ上に警告が表示される その期間内に受診した場合は 治験 臨床試験担当医師に連絡する 注 ) 治験 臨床試験担当医師と連絡がつかない場合は 治療を優先する 6 7 治験 臨床試験担当医師または診療科当直医師はその後の処置を自ら行うか 他の医師に指示を行う 治験 臨床試験担当医師は臨床研究開発センター CRC が関与する治験 臨床試験については CRC へ連絡をとり 以後の対応について相談する 6
他施設から問い合わせ ( 被験者が他施設で処置を受ける場合 ) 他施設受診 認知後 治験 臨床試験担当医師または診療科当直医師は有害事象発生時の対応に準じ 連絡 指示を行う 他施設 1 連絡 4 指示 2 連絡 事務担当者 各診療科当直医師 3 連絡 治験 臨床試験担当医師 6 連絡 5 連絡 臨床研究開発センター (6530) 5 連絡 1~6 について詳細説明あり 12 事務担当者は他施設からの連絡を受けた場合は 診療科当直医師または治験 臨床試験担当医師に連絡する ( 各診療科では予め診療科当直医師と治験 臨床試験担当医師との連絡方法を定めておくこと ) 注 ) 治験 臨床試験担当医師と連絡がつかない場合は 治療を優先してもらう 34 治験 臨床試験担当医師または診療科当直医師は他施設から連絡があった場合は 治験 臨床試験概要等の情報提供を行い有害事象発生時の対応に準じ指示を出す 5 6 臨床研究開発センター CRC は他施設から臨床研究開発センターへ連絡があった場合は 速やかに治験 臨床試験担当医師へ連絡する 治験 臨床試験担当医師は臨床研究開発センター CRC が関与する治験 臨床試験については 直ちに CRC へ連絡をとり 以後の対応について相談する 7
< 添付資料 1> 重篤な有害事象発生時の報告 対応マニュアル 1 第 1 報 (72 時間以内 ) 重篤な有害事象が発生した場合 試験責任 / 分担医師は プロトコル治療との因果関係の有無に関わらず 発生を知った時点から 72 時間以内に研究責任者 ( 試験責任医師 ) 研究事務局 三重大学医学部附属病院長 ( 以下 病院長 ) 三重大学医学部附属病院臨床研究倫理審査委員会 ( 以下 病院臨床研究倫理審査委員会 ) 効果安全性評価委員会に 重篤な有害事象に関する報告書 ( 第 1 報 ) ( 書式 4) にその時点までに把握できている情報を記載して 直接または E メールまたは FAX で提出する 2 第 1 報後の対応第 1 報を受けた研究責任者は 効果安全性評価委員会委員長と速やかに連絡を取り合い 登録中断等の緊急対策の必要性を判断し その方針を決定する 緊急対策を要する場合 研究事務局に緊急対策の内容とその理由を連絡する 3 第 2 報 (7 日以内 ) 研究責任者および試験責任医師は 重篤な有害事象の発生を知った時点から 7 日以内に 重篤な有害事象に関する報告書 ( 第 2 報 ) ( 書式 4) を完成させ 研究事務局 病院長 病院臨床研究倫理審査委員会 効果安全性評価委員会に直接または E メールまたは FAX で提出する 4 第 2 報後の対応研究責任者は効果安全性評価委員会に評価を依頼する 5 効果安全性評価委員会による評価 勧告評価を依頼された効果安全性評価委員会は 受領した 重篤な有害事象に関する報告書 ( 第 2 報 ) の内容を検討し 追加の詳細情報が必要と判断した場合には 研究責任者に詳細調査の依頼を行う 研究責任者は 試験責任 / 分担医師 研究事務局に詳細な情報の提供を指示する 効果安全性評価委員会は 提供された全ての情報に基づき評価を行い 研究責任者に対して対策の必要性およびその内容に関する勧告を 重篤な有害事象に関する勧告書 ( 様式は定めない ) を用いて行う 勧告内容の例としては 試験の中止 登録の中断 再開 プロトコルの変更 当該症例の盲検の解除などが挙げられる 勧告書は研究責任者に通知される 6 詳細調査報告効果安全性評価委員会から第 2 報に含まれない詳細な情報の提供を要請された場合 研究責任者および研究事務局は 指示に従って必要かつ十分な調査を行い 効果安全性評価委員会に 詳細調査報告書 ( 様式は定めない ) を提出する 7 対策の決定研究責任者は 効果安全性評価委員会からの勧告を踏まえて 対策の必要性およびその内容について決定を行う 研究責任者は 決定事項を効果安全性評価委員会 研究事務局 病院長 病院臨床研究倫理審査委員会などに連絡する 8 第 3 報 ( 最終報告 ) 研究責任者は 重篤な有害事象の転帰が確定した後 第 2 報後の経過および転帰に関して 重篤な有害事象に関する報告書 ( 第 3 報 ) ( 書式 4) を作成し 研究事務局 病院長 病院臨床研究倫理審査委員会 効果安全性評価委員会に直接または E メールまたは FAX で提出する 9 第 3 報後の対応第 3 報の内容により 改めて評価を要すると研究責任者が判断した場合は 効果安全性評価委員会 8
に評価を依頼する 10 厚生労働大臣等への報告上記の重篤な有害事象が 予期しないものであり 侵襲性を有する医療介入研究に伴って発生した場合は 上記の経過について厚生労働大臣等へ報告する 三重大学医学部附属病院病院長および三重大学医学部附属病院臨床研究倫理審査委員会宛の資料提出先 : 三重大学医学部附属病院総務課企画第一係担当者電話 :059-231-5261 FAX:059-232-7498 9
< 添付資料 2> 書式 4 平成 年 月 日 重篤な有害事象に関する報告書 ( 第報 ) 三重大学医学部附属病院長殿 研究責任者 ( 申請者 ) 氏名所属職名 印 下記の臨床研究において 以下のとおり重篤と判断される有害事象を認めたので報告いたします 研究計画実施計画書番号 記 被験薬の化学名又は識別記号 研究課題名 被験者識別コード * 重篤な有害事象に関する情報 有害事象名 ( 診断名 ) 試験薬に対する予測の可能性 ** 既知 未知 発現日 重篤と判断した理由 ( 複数選択可 ) 死亡 死亡のおそれ 入院又は入院期間の延長 障害 障害のおそれ 上記に準じて重篤 先天異常 *: 胎児 / 出生児の場合は被験者 ( 親 ) の識別コード 有害事象の転帰 転帰日 ( ) 回復 軽快 未回復 後遺症あり 死亡 不明 **: 試験薬概要書の記載に基づいて判断する 記載内容と性質や重症度が一致する場合は 既知 に該当する 記載されていてもその性質や重症度が記載内容と一致しない場合 ( 急性腎不全に対する 間質性腎炎 肝炎に対する 劇症肝炎 等 ) は 未知 に該当する 試験薬に関する情報 投与期間 ~ 添付資料 否定できない 否定できる 不明 有害事象との因果関係 事象発現後の措置 中止 変更せず 不明 該当せず 減量 増量 備考 10
書式 4 重篤な有害事象発現者の情報 重篤な有害事象発現者 の区分 被験者 胎児 出生児 体重 : 身長 : 性別 : 男 kg cm 女 生年月日 : ( 胎児週齢週 ) 被験者の体質 : 過敏症素因 無 有 ( ) 重篤な有害事象発現前の月経日 : ( 胎児に重篤な有害事象が発現した時点の妊娠期間 : 週 ) 重篤な有害事象に関連すると思われる発現時の原疾患 合併症 既往歴 並びに過去の処置 ( 外科処置 放射線療法 輸血等 ) 原疾患 合併症 既往歴 疾患名 外科処置 放射線療法 輸血等 発症時期 報告時の状態 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 開始時期 報告時の状態 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 重篤な有害事象発現時に使用していた薬剤 ( 重篤な有害事象に対する治療薬を除く ) 薬剤名 : 販売名 / 一般名 用法 用量 剤型 経路 用法 用量 投与期間 ~ 使用理由 因果関係 否定できない 否定できる 不明 事象発現後の措置 中止 変更せず 不明 該当せず 減量 増量 剤型 経路 用法 用量 ~ 否定できない 否定できる 不明 中止 変更せず 不明 該当せず 減量 増量 剤型 経路 用法 用量 ~ 否定できない 否定できる 不明 中止 変更せず 不明 該当せず 減量 増量 11
書式 4 重篤な有害事象発現時に使用していた薬剤を再投与した場合再投与した薬剤名再投与期間 ( 販売名 / 一般名 ) 用法 用量 ~ ~ ~ 再投与後の有害事象の発現 無 有 無 有 無 有 重篤な有害事象を評価する上で重要と思われる過去の薬剤治療歴 薬剤名 ( 販売名 / 一般名 ) 投与期間 使用理由 副作用の発現 ~ 無 有 ~ 無 有 ~ 無 有 重篤な有害事象発現に関連する必要と思われる臨床検査結果 ( 検査伝票 ( 写 ) 等を別紙として添付してもよい ) 検査項目単位 基準範囲検査値 下限上限平成年 / 月 / 日 平成年 / 月 / 日平成年 / 月 / 日平成年 / 月 / 日 上記臨床検査以外の結果 ( 心電図 X 線写真等を別紙として添付してもよい ) 12
書式 4 経過 : 重篤な有害事象発現までの詳細な時間経過 重篤な有害事象に対する処置 転帰及び関連情報を含む症例の概 要を記載する 平成年 / 月 / 日 内 容 コメント : 試験薬との因果関係の判断根拠 並びに 重篤な有害事象の診断 重篤性 投与薬剤間の相互作用等につ いて記載する 死亡例の場合剖検の有無 : 剖検の有の場合 剖検で確定した死因 : 剖検の無の場合 推定又は確定した死因 : 無 有 13
書式 4 出生児 胎児のみに重篤な有害事象が発現した場合の被験者 ( 親 ) の情報 被験者識別コード : 体重 : kg 身長 : cm 生年月日 : 被験者の体質 : 過敏症素因 無 有 ( ) 性別 : 男 女 重篤な有害事象発現前の月経日 : ( 被疑薬投与開始時の妊娠の有無 : 無 有 : 週 不明 ) 重篤な有害事象に関連すると思われる発現時の原疾患 合併症 既往歴 並びに過去の処置 ( 外科処置 放射線療法 輸血等 ) 原疾患 合併症 既往歴 疾患名 発症時期 報告時の状態 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 外科処置 放射線療法 輸血等 開始時期 報告時の状態 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 重篤な有害事象を評価する上で重要と思われる過去の薬剤治療歴 薬剤名 ( 販売名 / 一般名 ) 投与期間 使用理由副作用の発現 ~ 無 有 ~ 無 有 ~ 無 有 14
< 添付資料 3> FAX: 03-3503-0595 予期しない重篤な有害事象報告 厚生労働大臣殿以下の臨床研究に関連する予期しない有害事象について 下記のとおり報告する 1. 報告者情報 (1) 臨床研究機関名 その長の職名及び氏名 : (2) 研究責任者名 : (3) 臨床研究課題名 : (4) 臨床研究登録 ID: ( 様式 ) 平成年月日 ( 予め登録した臨床研究計画公開データベースより付与された登録 ID 等 臨床研究を特定するために固有な番号等を記載する 当 該臨床研究に係る報告は 関係する全ての研究機関において同じ番号を用いること ) (5) 連絡先 :TEL: FAX: e-mail: 2. 報告内容 (1) 発生機関 : 自施設 他の共同臨床研究機関 ( 機関名 : ) (2) 重篤な有害事象名 経過 ( 発生日 重篤と判断した理由 介入の内容と因果関係 経過 転帰等を簡潔に記入 ) (3) 重篤な有害事象に対する措置 ( 新規登録の中断 説明同意文書の改訂 他の被験者への再同意等 ) (4) 倫理審査委員会における審査日 審査内容の概要 結果 必要な措置等 (5) 共同臨床研究機関への周知等 : 共同臨床研究機関 無し 有り ( 総機関数 ( 自施設含む ) 機関 ) 当該情報周知の有無 無し 有り 以上 15
< 添付資料 4> 書式 12-1 実施医療機関の長 ( 実施医療機関名 )( 長の職名 ) 殿治験依頼者 ( 名称 ) 殿 整理番号 区分 治験 医薬品 西暦 年 月 日 重篤な有害事象に関する報告書 ( 第報 ) 治験責任医師 ( 氏名 ) 印 下記の治験において 以下のとおり重篤と判断される有害事象を認めたので報告いたします 被験薬の化学名又は識別記号 記 治験実施計画書番号 治験課題名 被験者識別コード * 重篤な有害事象に関する情報 有害事象名 ( 診断名 ) 治験薬に対する予測の可能性 ** 発現日 重篤と判断した理由 ( 複数選択可 ) 死亡 死亡のおそれ *: 胎児 / 出生児の場合は被験者 ( 親 ) の識別コード 有害事象の転帰 転帰日 ( ) 入院又は入院期間の延長 回復 軽快 未回復 障害 障害のおそれ 後遺症あり 死亡 不明 既知 未知 上記に準じて重篤 先天異常 **: 治験薬概要書の記載に基づいて判断する 記載内容と性質や重症度が一致する場合は 既知 に該当する 記載されていてもその性質や重症度が記載内容と一致しない場合 ( 急性腎不全に対する 間質性腎炎 肝炎に対する 劇症肝炎 等 ) は 未知 に該当する 治験薬に関する情報投与期間 ~ 添付資料 否定できない 否定できる 不明 有害事象との因果関係 事象発現後の措置 中止 変更せず 不明 該当せず 減量 増量 備考 注 )( 長 責 ): 本書式は治験責任医師が正本 ( 記名捺印又は署名したもの ) を 2 部作成し 実施医療機関の長及び治験依頼者にそれぞれ 1 部を提出する ( 長 = 責 ): 本書式は治験責任医師が正本 ( 記名捺印又は署名したもの ) を1 部作成し 治験依頼者に提出する なお 実施医療機関の長欄は 該当せず と記載するとともに 治験責任医師氏名の前に実施医療機関名を記載する 16
書式 12-2 整理番号 重篤な有害事象発現者の情報 重篤な有害事象発現者 の区分 被験者 胎児 出生児 体重 : 身長 : 性別 : 男 kg cm 女 生年月日 : 被験者の体質 : 過敏症素因 ( 胎児週齢 週 ) 無 有 ( ) 重篤な有害事象発現前の月経日 : ( 胎児に重篤な有害事象が発現した時点の妊娠期間 : 週 ) 重篤な有害事象に関連すると思われる発現時の原疾患 合併症 既往歴 並びに過去の処置 ( 外科処置 放射線療法 輸血等 ) 原疾患 合併症 既往歴 疾患名 外科処置 放射線療法 輸血等 重篤な有害事象発現時に使用していた薬剤 ( 重篤な有害事象に対する治療薬を除く ) 薬剤名 : 販売名 / 一般名 用法 用量 剤型 経路 用法 用量 投与期間 ~ 発症時期 報告時の状態 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 開始時期 報告時の状態 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 使用理由 因果関係 否定できない 否定できる 不明 事象発現後の措置 中止 変更せず 不明 該当せず 減量 増量 剤型 経路用法 用量 ~ 否定できない 否定できる 不明 中止 変更せず 不明 該当せず 減量 増量 剤型 経路用法 用量 ~ 否定できない 否定できる 不明 中止 変更せず 不明 該当せず 減量 増量 剤型 経路 用法 用量 ~ 否定できない 否定できる 不明 中止 変更せず 不明 該当せず 減量 増量 17
書式 12-2 整理番号 重篤な有害事象発現時に使用していた薬剤を再投与した場合 再投与した薬剤名 ( 販売名 / 一般名 ) 用法 用量 再投与期間 ~ ~ ~ 再投与後の有害事象の発現 無 有 無 有 無 有 重篤な有害事象を評価する上で重要と思われる過去の薬剤治療歴 薬剤名 ( 販売名 / 一般名 ) 投与期間 使用理由 副作用の発現 ~ 無 有 ~ 無 有 ~ 無 有 重篤な有害事象発現に関連する必要と思われる臨床検査結果 ( 検査伝票 ( 写 ) 等を別紙として添付してもよい ) 基準範囲検査値検査項目単位下限上限西暦年 / 月 / 日西暦年 / 月 / 日西暦年 / 月 / 日西暦年 / 月 / 日 上記臨床検査以外の結果 ( 心電図 X 線写真等を別紙として添付してもよい ) 18
書式 12-2 整理番号 経過 : 重篤な有害事象発現までの詳細な時間経過 重篤な有害事象に対する処置 転帰及び関連情報を含む症例の概 要を記載する 西暦年 / 月 / 日 内 容 コメント : 治験薬との因果関係の判断根拠 並びに 重篤な有害事象の診断 重篤性 投与薬剤間の相互作用等につ いて記載する 死亡例の場合剖検の有無 : 剖検の有の場合 剖検で確定した死因 : 剖検の無の場合 推定又は確定した死因 : 無 有 19
書式 12-2 整理番号 出生児 胎児のみに重篤な有害事象が発現した場合の被験者 ( 親 ) の情報被験者識別コード : 体重 : kg 生年月日 : 被験者の体質 : 過敏症素因身長 : cm 無 有 ( ) 性別 : 重篤な有害事象発現前の月経日 : 男 女 ( 被疑薬投与開始時の妊娠の有無 : 無 有 : 週 不明 ) 重篤な有害事象に関連すると思われる発現時の原疾患 合併症 既往歴 並びに過去の処置 ( 外科処置 放射線療法 輸血等 ) 原疾患 合併症 既往歴 疾患名 外科処置 放射線療法 輸血等 発症時期 報告時の状態 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 開始時期 報告時の状態 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 持続 治癒 ( ) 不明 重篤な有害事象を評価する上で重要と思われる過去の薬剤治療歴 薬剤名 ( 販売名 / 一般名 ) 投与期間 使用理由副作用の発現 ~ 無 有 ~ 無 有 ~ 無 有 20
< 添付資料 5> 書式 14 整理番号 区分 治験 医療機器 西暦年月日重篤な有害事象及び不具合に関する報告書 ( 第報 ) 実施医療機関の長 ( 実施医療機関名 )( 長の職名 ) 殿治験依頼者 ( 名称 ) 殿治験責任医師 ( 氏名 ) 印 下記の治験において 以下のとおり重篤と判断される有害事象等を認めたので報告いたします 記 被験機器の原材料名又は識別記号 治験課題名 治験実施計画書番号 重篤な有害事象等発現者の情報 重篤な有害事象等発現者の区分 被験者 その他 ( ) 体重 : 身長 : kg cm 性別 : 男 女 生年月日 : 被験者の体質 : 過敏症素因 ( 胎児週齢週 ) 無 有 ( ) 被験者識別コード ( 胎児 / 出生児の場合は被験者 ( 親 ) の識別コード ): 重篤な有害事象等に関する情報 有害事象等名 ( 診断名 ) 治験機器に対する予測の可能性 * 既知 未知 発現日 重篤と判断した理由 ( 複数選択可 ) 死亡 死亡のおそれ 入院又は入院期間の延長 障害 障害のおそれ 上記に準じて重篤 先天異常 有害事象の転帰 転帰日 ( ) 回復 軽快 未回復 後遺症あり 死亡 不明 該当せず *: 治験機器概要書の記載に基づいて判断する 記載内容と性質や重症度が一致する場合は 既知 に該当する 記載されていてもその性質や重症度が記載内容と一致しない場合 ( 急性腎不全に対する 間質性腎炎 肝炎に対する 劇症肝炎 等 ) は 未知 に該当する 治験機器に関する情報等 因果関係 適応期間 有害事象発現後の措置 治験機器の 不具合状態 不具合が発生した 医療機器有害事象と治験機器 不具合と治験機器 有害事象等とその他の事項 ~ 適応中 無 有 ( ) ( 不具合のあった治験機器等と その状態 ( 構造的 材質的 機能的欠陥について具体的に記載 ) 治験機器 その他 ( ) 否定できない 否定できる 不明 該当せず 否定できない 否定できる 不明 手技 ( 原疾患 ( ) ) 併用薬 併用療法 ( ) その他 ( ) 注 )( 長 責 ): 本書式は治験責任医師が正本 ( 記名捺印又は署名したもの ) を 2 部作成し 実施医療機関の長及び治験依頼者にそれぞれ 1 部を提出する ( 長 = 責 ): 本書式は治験責任医師が正本 ( 記名捺印又は署名したもの ) を1 部作成し 治験依頼者に提出する なお 実施医療機関の長欄は 該当せず と記載するとともに 治験責任医師氏名の前に実施医療機関名を記載する 21
書式 14 整理番号 経過 : 重篤な有害事象等発現までの詳細な時間経過 重篤な有害事象等に対する処置 転帰及び関連情報を含む症例 の概要を記載する 西暦年 / 月 / 日 内 容 コメント : 治験機器との因果関係の判断根拠 並びに 重篤な有害事象の診断 重篤性 併用薬 療法 ( 医療機器を 含む ) との相互作用等について記載する 添付資料 備考 22