平成 22 年度高額レセプト上位の概要 健保連が行う平成 22 年度の 高額医療給付に関する交付金交付事業 に申請された医療費のうち 1ヵ月の医療費が 1,000 万円以上のものは 前年度より19 件増加し 過去最高の174 件 ( 対前年度比 12.25% 増 ) となった この 174 件の疾病別の内訳は以下のとおり 循環器系疾患 88 件 (51%) 血友病 41 件 (24%) 悪性腫瘍 13 件 (7%) その他 32 件 (18%) 2,000 万円以上のものは 15 件であった ( 過去最高は平成 21 年度の26 件 ) 500 万円以上のものについては年々増加傾向にあり 今年度は3,853 件と前年度を309 件上回り (8.7% 増 ) 過去最高となった 連絡先 : 健康保険組合連合会組合支援事業部高額医療グループ 03-3403-0557
図表 1 1,000 万円以上高額レセプト ( 平成 22 年度 ) 順位月額医療費 主傷病名 順位月額医療費 主傷病名 順位月額医療費 主傷病名 順位 月額医療費 主傷病名 順位月額医療費 主傷病名 1 46,392,680 血友病 B 38 14,632,970 悪性リンパ腫 75 11,895,690 大動脈弁狭窄症 112 10,837,980 拡張型心筋症 149 10,278,110 大血管転位症 2 38,144,650 血友病 B 39 14,582,450 僧帽弁閉鎖不全症 76 11,699,980 特発性拡張型心筋症 113 10,784,060 特発性間質性肺炎 150 10,266,800 血友病 3 35,970,500 血友病 A 40 13,831,260 硬膜脳動静脈奇形 77 11,659,630 血友病 A 114 10,774,780 骨髄異形成症候群 151 10,249,330 急性骨髄性白血病 4 31,837,780 血友病 B 41 13,828,670 劇症肝炎 78 11,583,850 大動脈弓離断症 115 10,766,100 血球貧食症候群 152 10,219,320 急性骨髄性白血病 5 29,953,190 血友病 A 42 13,794,280 血友病 B 79 11,557,590 血友病 A 116 10,722,380 多発性外傷 153 10,213,620 大動脈縮窄症 6 24,018,340 血友病 B 43 13,677,050 うっ血性心不全 80 11,547,740 完全大血管転位症 117 10,708,750 血友病 B 154 10,206,380 無症候性心筋虚血 7 23,946,470 血友病 B 44 13,601,490 播種性血管内凝固症候群 81 11,545,250 血友病 A 118 10,707,710 閉塞性細気管支炎 155 10,199,380 単心房症 8 23,682,470 血友病 A 45 13,566,500 血友病 B 82 11,534,010 肝硬変 119 10,706,250 血友病 B 156 10,199,310 重症急性膵炎 9 21,829,270 BH4 欠乏症 ( 高フェニルアラニン血症 ) 46 13,422,290 連合弁膜症 83 11,533,710 末梢性 T 細胞リンパ腫 120 10697300 上部心臓型総肺静脈環流異常症 157 10,198,360 完全大血管転位症 10 21,806,170 血友病 B 47 13,274,870 急性骨髄性白血病 84 11,533,140 胸部大動脈瘤 121 10,693,650 血友病 B 158 10,177,880 先天性ネフローゼ症候群 11 21,435,040 血友病 A 48 13,270,090 無脾症 85 11,507,690 肺動脈性肺高血圧症 122 10,644,450 食道癌 159 10,169,520 胸腹部大動脈瘤 12 21,391,000 血友病 B 49 13,250,480 左心低形成症候群 86 11,501,500 完全大血管転位症 123 10,620,350 肥大型心筋症 160 10,151,990 慢性骨髄性白血病 13 21,125,950 左心低形成症候群 50 13,230,430 左心低形成症候群 87 11,483,040 狭心症 124 10,616,150 劇症型心筋炎 161 10,142,000 完全大血管転位症 14 21,050,620 BH4 欠乏症 ( 高フェニルアラニン血症 ) 51 13,160,670 肝硬変 88 11,476,420 大動脈縮窄症 125 10,613,240 急性骨髄性白血病 162 10,133,040 左心低形成症候群 15 20,177,990 血友病 B 52 13,109,600 急性大動脈解離 89 11,462,110 血友病 A 126 10,578,950 急性大動脈解離 StanfordS 163 10,103,950 大動脈弓離断症 16 19,368,860 血友病 A 53 13,009,930 左心低形成症候群 90 11,439,300 総肺静脈環流異常 127 10,578,850 大動脈縮窄症 164 10,087,970 大動脈弁論拡張症 17 18,561,480 血友病 B 54 12,916,930 左心低形成症候群 91 11,438,340 胸腹部大動脈瘤破裂 128 10,578,520 混合型総肺静脈環流異常症 165 10,087,150 連合弁膜症 18 18,456,920 全身熱傷 55 12,853,640 非代償性肝硬変 92 11,337,160 B 型劇症肝炎 129 10,553,870 左心低形成症候群 166 10,076,350 乳癌 19 18,148,290 ( 後天性 ) 血友病 A 56 12,845,430 総肺静脈環流異常 93 11,324,100 日和見感染 130 10,550,020 脳動静脈瘻 167 10,068,580 慢性大動脈解離 20 18,135,640 BH4 欠乏症 ( 高フェニルアラニン血症 ) 57 12,748,570 胸腹部大動脈瘤 94 11,248,160 血友病 A 131 10,540,790 先天性奇形 168 10,060,130 完全大血管転位症 21 17,554,760 血友病 B 58 12,688,850 上行大動脈仮性瘤 95 11,248,110 原発性胆汁肝硬変 132 10,537,760 完全大血管転位症 169 10,042,560 急性循環不全 22 17,359,050 特発性拡張型心筋症 59 12,686,190 慢性心筋炎 96 11,246,900 両大血管右室起始症 133 10,534,780 劇症肝炎 170 10,037,820 僧帽弁狭窄症 23 17,283,690 血友病 B 60 12,679,460 血友病 A 97 11,229,900 大動脈弁狭窄症 134 10,531,150 骨髄異形成症候群 171 10,026,910 総肺静脈環流異常 24 16,715,740 急性大動脈解離 61 12,477,330 敗血症 98 11,177,240 悪性リンパ腫 135 10,512,580 左心低形成症候群 172 10,006,670 大動脈弁狭窄症 25 16,379,170 BH4 欠乏症 ( 高フェニルアラニン血症 ) 62 12,439,830 血友病 B 99 11,153,030 急性大動脈解離 136 10,506,220 左心低形成症候群 173 10,004,370 左心低形成症候群 26 16,374,860 拡張型心筋症 63 12,373,580 単心室症 100 11,105,390 血友病 A 137 10,504,040 成人 T 細胞性白血病 174 10,003,430 完全大血管転位症 27 16,166,870 先天性赤血球形成異常性貧血 64 12,351,560 下部心臓型総肺静脈環流異常症 101 11,066,390 特発性拡張型心筋症 138 10,500,990 肝悪性腫瘍 28 15,587,400 先天性胆道閉鎖症 65 12,342,720 陳旧性心筋梗塞 102 11,018,790 血友病 B 139 10,493,590 大動脈縮窄症 29 15,463,320 テトラヒドロビオプテリン欠乏症 66 12,261,610 連合弁膜症 103 10,992,160 完全大血管転位症 140 10,461,010 不安定狭心症 30 15,302,490 血友病 B 67 12,217,850 血友病 B 104 10,964,600 両大血管右室起始症 141 10,428,670 下行胸部大動脈瘤 31 15,098,870 血友病 B 68 12,179,740 血友病 A 105 10,944,160 両大血管右室起始症 142 10,420,770 完全大血管転位症 32 14,990,030 急性前側壁心筋梗塞 69 12,152,710 左心低形成症候群 106 10,941,640 血友病 B 143 10,418,720 血友病 B 33 14,977,450 完全大血管転位症 70 12,053,610 血友病 A 107 10,916,960 劇症型心筋炎 144 10,395,310 ファロー四徴症 34 14,928,020 横隔膜ヘルニア 71 12,029,510 急性心筋梗塞 108 10,891,740 解離性大動脈瘤 145 10,388,270 左心低形成症候群 35 14,779,580 肺動脈性肺高血圧症 72 11,904,380 ( 後天性 ) 血友病 A 109 10,882,030 完全大血管転位症 Ⅰ 型 146 10,362,790 連合弁膜症 36 14,669,660 血友病 A 73 11,904,280 大動脈弁閉鎖不全症 110 10,876,950 左心低形成症候群 147 10,336,240 未破裂脳動脈瘤 37 14,658,830 両大血管右室起始症 74 11,896,460 純型肺動脈閉鎖 ( 症 ) 111 10,838,620 完全大血管転位症 148 10,322,110 悪性リンパ腫 循環器系疾患 88 件 血友病 41 件 悪性腫瘍 13 件 その他 32 件 1
図表 2 1,000 万円以上高額レセプトの件数と最高金額等 年度件数最高金額主傷病名年度件数 最高金額 主傷病名 昭和 61 年 12 件 17,748,330 円血友病 A 平成 11 年 90 件 21,035,660 円血友病 A 62 年 10 件 13,917,390 円先天性心臓肥大 12 年 98 件 19,514,290 円拡張型心筋症 63 年 12 件 18,147,720 円心筋梗塞 13 年 106 件 22,561,810 円急性膵壊死 平成 1 年 22 件 15,346,620 円大動脈弁閉鎖不全症 14 年 81 件 40,073,310 円血友病 A 2 年 15 件 18,320,400 円血友病 A 15 年 101 件 29,859,940 円大動脈解離 3 年 20 件 15,621,280 円肺塞栓 16 年 89 件 23,893,270 円血友病 A 4 年 18 件 15,275,470 円肝膿瘍 DIC 心タンホ ナーテ 17 年 115 件 34,953,330 円血友病 A 5 年 26 件 15,084,770 円左室性単心室 修正大血管転位症 18 年 116 件 23,567,750 円骨肉腫 6 年 38 件 17,956,130 円慢性骨髄性白血病 19 年 140 件 37,629,030 円血友病 7 年 38 件 16,182,920 円僧帽弁狭窄症 20 年 134 件 28,416,300 円血友病 B 8 年 67 件 20,968,600 円房室ブロック 21 年 155 件 38,280,620 円血友病 B 9 年 72 件 18,711,450 円血友病 A 22 年 174 件 46,392,680 円血友病 B 10 年 72 件 17,915,880 円慢性骨髄性白血病 2
図表 3 1,000 万円以上高額レセプト件数の年次推移 ( 件数 ) 180 174 160 155 140 140 134 120 115 116 100 90 98 106 101 89 80 67 72 72 81 60 40 38 38 20 15 20 18 26 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 ( 年度 ) 3
図表 4 金額階級別交付件数の推移 金額階級 16 年度 17 年度 18 年度 19 年度 20 年度 21 年度 22 年度 40 万円超 128,427 124,735 109,102 101,045 101,734 98,295 94,441 100 97 85 79 79 77 74 100 万円未満 -2.87% -12.53% -7.38% 0.68% -3.38% -3.92% 100 万円以上 107,576 108,901 114,613 127,237 139,946 150,234 167,088 100 101 107 118 130 140 155 200 万円未満 1.23% 5.25% 11.01% 9.99% 7.35% 11.22% 200 万円以上 21,941 22,741 22,971 23,760 24,998 26,228 29,065 100 104 105 108 114 120 132 300 万円未満 3.65% 1.01% 3.43% 5.21% 4.92% 10.82% 300 万円以上 6,940 7,109 7,515 7,856 8,389 9,092 10,122 100 102 108 113 121 131 146 400 万円未満 2.44% 5.71% 4.54% 6.78% 8.38% 11.33% 400 万円以上 2,614 2,570 2,972 3,167 3,414 3,634 4,070 100 98 114 121 131 139 156 500 万円未満 -1.68% 15.64% 6.56% 7.80% 6.44% 12.00% 200 万円以上 31,495 32,420 33,458 34,783 36,801 38,954 43,257 500 万円未満 100 103 106 110 117 124 137 ( 再掲 ) 2.94% 3.20% 3.96% 5.80% 5.85% 11.05% 2,462 2,504 2,686 3,020 3,229 3,544 3,853 500 万円以上 100 102 109 123 131 144 156 1.71% 7.27% 12.43% 6.92% 9.76% 8.72% 269,960 268,560 259,859 266,085 281,710 291,027 308,639 合計 100 99 96 99 104 108 114 ( 注 ) 上段は件数 中段は指数 ( 平成 16 年度 =100) 下段は対前年度比である -0.52% -3.24% 2.40% 5.87% 3.31% 6.05% 4
160 ( 指数 ) 図表 5 金額階級別件数の伸びの推移 ( 指数 ) 150 140 130 120 110 100 500 万円以上 200 万円以上 500 万円未満 100 万円以上 200 万円未満 40 万円超 100 万円未満 90 80 70 60 16 年度 17 年度 18 年度 19 年度 20 年度 21 年度 22 年度 ( 注 ) 平成 16 年度を指数 100 とする 5
平成 22 年度交付額の算出式について 一般疾病 ( 第 1 位の方の場合 ) 交付額 44,117,600 円 交付額の算出 ( 医療費が200 万円を超える場合 ) 月額医療費 46,392,680 円交付対象額 500,000 円 (1)+ 2,000,000 円 (2)+ 42,392,680 円 (3)=44,892,680 円 22 年度交付率 69% ( 月額医療費のうち 400 万円を超える部分 (3) には交付率をかけない ) 2,500,000 円 (1+2) 69% + 42,392,680 円 (3)=44,117,680 円交付額 44,117,600 円 (100 円未満切り捨て ) ( 図式 ) 4,639 万 2,680 円 ( 備考 ) 交付基準及び交付対象額について 400 万円 200 万円 (100 万円 ) 100 万円 ( 交付対象額 3) 4,239 万 2,680 円 ( 交付対象額 2) 200 万円 ( 交付対象額 1) 100 万円 0.5=50 万円 ( 交付基準額 ) 100 万円 一般疾病については レセプトの決定点数に1 点あたり単価 (10 円 ) を乗じた額が100 万円を超えるものを交付申請の対象としている ( 交付基準額 ) また 交付対象額の算出については a) 決定点数に1 点当たり単価 (10 円 ) を乗じた額が 100 万円を超え200 万円以下の場合は 100 万円を超える部分の2 分の1 相当額 b) 決定点数に1 点あたり単価 (10 円 ) を乗じた額が 200 万円を超える場合は その超える部分に相当する額とa) との合算額 6
特定疾病 ( 第 2 位の方の場合 ) 交付額 36,076,600 円 交付額の算出 ( 医療費が200 万円を超える場合 ) 月額医療費 38,144,650 円交付対象額 800,000 円 (1)+ 2,000,000 円 (2)+ 34,144,650 円 (3)=36,944,650 円 22 年度交付率 69% ( 月額医療費のうち 400 万円を超える部分 (3) には交付率をかけない ) 2,800,000 円 (1+2) 69% + 34,144,650 円 (3)= 36,076,650 円交付額 36,076,600 円 (100 円未満切り捨て ) ( 図式 ) 3,814 万 4,650 円 ( 備考 ) 交付基準及び交付対象額について 400 万円 200 万円 (160 万円 ) 40 万円 ( 交付対象額 3) 3,414 万 4,650 円 ( 交付対象額 2) 200 万円 ( 交付対象額 1) 160 万円 0.5=80 万円 ( 交付基準額 ) 40 万円 特定疾病については レセプトの決定点数に1 点あたり単価 (10 円 ) を乗じた額が40 万円を超えるものを交付申請の対象としている ( 交付基準額 ) また 交付対象額の算出については a) 決定点数に1 点あたり単価 (10 円 ) を乗じた額が 40 万円を超え200 万円以下の場合は 40 万円を超える部分の2 分の1 相当額 b) 決定点数に1 点あたり単価 (10 円 ) を乗じた額が 200 万円を超える場合は その超える部分に相当する額とa) との合算額 7
高額医療給付に関する交付金交付事業 の概要 1. 事業の目的 高額医療給付に関する交付金交付事業 は健康保険法附則第 2 条に規定する法定事業で 高額な医療費が発生した健康保険組合への財政的な影響を緩和するために行っている 2. 財源各健康保険組合が徴収する調整保険料 ( 参照 ) のうち0.1% 相当額を 高額医療給付に関する交付金交付事業 の財源に 残りの0.02% 相当額を 財政窮迫組合に対する交付金交付事業 の財源に充てている なお平成 22 年度の 高額医療給付に関する交付金交付事業 の財源は約 833 億円 ( 単年度収入 ) である 調整保険料 : 平成 15 年 4 月からの総報酬制の導入に伴い 調整保険料の額は 標準報酬月額及び標準賞与額に調整保険料率を乗じて得た額となる 調整保険料率 : 平成 22 年度は原則 0.12%( 全組合のおおむね半数が該当 組合の財政状況により上下する 理論上の最低値は0% 最高値は0.18%) 23 年度より原則 0.13% 3. 交付対象平成 21 年 11 月から平成 22 年 10 月までの間 ( 年度遅れ分も含む ) にかかったレセプト1 件の月額医療費のうち 交付基準額 ( 一般疾病は100 万円 特定疾病 ( 参照 ) は40 万円 ) を超えた部分を交付対象とする なお 平成 22 年度の交付申請組合数は1,457 組合 交付対象件数は308,639 件 交付対象総額は約 1,106 億円 22 年度の交付率は69%( 月額医療費の400 万円を超える部分には交付率をかけないため 平均すると72%) 交付額は約 826 億円 特定疾病とは 長期にわたって高額な医療費を要するとして厚生労働大臣が指定した次のような疾病である 1. 人工腎臓を実施している慢性腎不全 2. 血友病 ( 血液分画製剤を投与している先天性血液凝固第 Ⅷ 因子障害または先天性血液凝固第 Ⅸ 因子障害 ) 3. 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群 (HIV 感染を含み 厚生労働大臣の定めるものに係るものに限る ) 8