6. 介護給付費等の過誤処理について
介護給付費等の過誤処理について (1) 過誤とは 国保連合会で審査確定した内容に誤りがあった場合に 事業所から保険者に過誤申立をして 給付実績を取り下げる ( 支払金額の返還を行う ) 処理のことです (2) 過誤の種類 1 通常過誤給付実績の取り下げのみを行います 2 同月過誤給付実績の取り下げと再請求の審査を同月に行います 行政指導 ( 監査 ) 等により返還金が発生した場合など過誤金額が大きい場合や過誤申立件数が多い場合に 同月に再請求を行うことで差額調整を行い 支払額への影響を軽減させます (3) 保険者への連絡及び提出書類 過誤処理を行う際は 該当保険者へ連絡の上 申立書等を提出してください 保険者によって提出書類や提出期限が異なりますのでご注意ください 過誤金額が大きい場合や過誤申立件数が多い場合など 過誤をすることで支払に影響がでるような場合には 必ず事前に保険者へ相談してください また何月審査で処理を行うのか 必ず保険者と調整を行ってください (4) 連合会における過誤処理 事業所より申立てられた情報は 保険者において取りまとめられ 国保連合会へ提出されます 国保連合会においては 通常過誤と同月過誤とに分けて 月 2 回の過誤処理を行っています (5) 事業所への過誤決定通知 国保連合会において過誤処理を行った翌月初旬に 介護給付費過誤決定通知書 にて通知します
険者から連合会へ過介護給付業所から連合会へ再誤申立依請求連誤決定費過通知書 業所へ (6) 連合会への再請求 1 通常過誤 介護給付費過誤決定通知書 で過誤処理完了を確認した上で 再請求を行うことができます 2 同月過誤過誤処理を行う同月に再請求を行うことができます 再請求がなかった場合は過誤処理のみを行うこととなります また 再請求分が審査においてエラー返戻となる場合には差額調整が行えませんので 誤りのないようご注意ください (7) 事業所への審査結果通知 再請求分の審査結果は 国保連合会において審査処理を行った翌月初旬に 介護給付費等支払決定額内訳書 等で通知します (8) 事業所への支払額 1 通常過誤介護給付費審査決定額から過誤金額 ( 過誤分の保険請求額と公費請求額 ) を引いた額になります 2 同月過誤再請求分の金額を含む介護給付費審査決定額から過誤金額 ( 過誤分の保険請求額と公費請求額 ) を引いた額になります (9) 事業所の過誤依頼から連合会への再請求まで ( 通常 ) 過誤申立当月過誤申立翌月事1 日 20 日前後 3 日前後 10 日事月末 業所誤か申ら立保頼保険者へ過連合会にて過誤処理 合会から事
(10) その他注意事項 同月過誤を行う際は 必ず同月に再請求を行ってください 介護給付費等支払決定額内訳書 の 審査決定欄 過誤調整欄 支払決定欄 にそれぞれの金額を計上しています 審査決定額から過誤調整額を差し引いた金額が支払決定の金額となります また 過誤調整の内訳は 介護給付費過誤決定通知書 に記載しています 過誤金額が介護給付費審査決定額 ( 同月過誤の場合は再請求分を含む ) を上回った場合 ( 過誤金額 > 審査決定額 ) 事業所への支払いがマイナスになります この場合 国保連合会からの請求に基づき指定する期日までに現金一括でお支払をいいただくことになります 過誤金額が大きい場合や過誤申立件数が多い場合には 事前に保険者に相談の上処理を進めてください 国保連合会で審査確定していないものについては過誤処理の必要はありません 審査結果を確認して処理を行ってください 過誤が決定しないうちに再請求をされるとANN4エラー ( 過去に該当する介護給付費請求明細書を提出済みです ) になり返戻となります 介護給付費過誤決定通知書 で過誤処理完了を確認した上で 再請求をしてください サービス計画費の実績を取り下げた ( 過誤 ) 後の再請求の際には 給付管理票の提出の必要はありません サービス計画費のみの請求をしてください なお 給付管理票の内容に変更がある場合は 給付管理票の 修正 をしてください 同一審査月に 同一被保険者の同一サービス提供月の 給付管理票の修正 とサービス事業所からの 過誤処理 については 過誤が優先処理となり 給付管理票の修正ができません 給付管理票がANN7エラー ( 既に過誤調整を行っています ) になり返戻となります 事業所間の連携をお願いします 4 月 5 月 6 月 7 月 給付管理票 ( 新規 ) 請求明細書 請求明細書 給付管理票 ( 修正 ) 請求明細書 審査決定 サービス事業所支援事業所サービス事業所過誤処理再審査 ( 修正 ) 再請求
過誤申立事由コード一覧表 台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整 1001 請求誤りによる実績の取り下げ 1002 時効による保険者申立の取り下げ 1009 台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整 1011 2 号 介護予防サービス 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 ( 介護予防訪問介護 介護予防訪問入浴介護 介 2の2 号護予防訪問看護 介護予防訪問リハ 介護予防居宅療養管理指導 介護予防通所介護 介護予防通所リハ 介護予防福祉用具貸与 介護予防認知症対応型通所介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 ) 3 号 3 の 2 号 居宅サービス 地域密着型サービス介護給付費明細書 ( 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハ 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハ 福祉用具貸与 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 複合型サービス ) 居宅サービス介護給付費明細書 ( 短期入所生活介護 ) 介護予防サービス介護給付費明細書 ( 介護予防短期入所生活介護 ) 請求誤りによる実績の取り下げ ( 同月 ) 1012 台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整 1021 時効による公費負担者申立の取り下げ 1029 適正化による保険者申立の過誤取下げ 1042 適正化による保険者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 1049 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ 1052 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 1059 不正請求による実績取り下げ 1062 不正請求による実績取り下げ ( 同月 ) 1069 その他の事由による台帳過誤 1090 その他の事由による実績の取り下げ 1099 台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整 1101 請求誤りによる実績の取り下げ 1102 時効による保険者申立の取り下げ 1109 台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整 1111 請求誤りによる実績の取り下げ ( 同月 ) 1112 台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整 1121 時効による公費負担者申立の取り下げ 1129 適正化による保険者申立の過誤取下げ 1142 適正化による保険者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 1149 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ 1152 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 1159 不正請求による実績取り下げ 1162 不正請求による実績取り下げ ( 同月 ) 1169 その他の事由による台帳過誤 1190 その他の事由による実績の取り下げ 1199 台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整 2101 請求誤りによる実績の取り下げ 2102 時効による保険者申立の取り下げ 2109 台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整 2111 請求誤りによる実績の取り下げ ( 同月 ) 2112 台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整 2121 時効による公費負担者申立の取り下げ 2129 適正化による保険者申立の過誤取下げ 2142 適正化による保険者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 2149 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ 2152 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 2159 不正請求による実績取り下げ 2162 不正請求による実績取り下げ ( 同月 ) 2169 その他の事由による台帳過誤 2190 その他の事由による実績の取り下げ 2199 台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整 2401 請求誤りによる実績の取り下げ 2402 時効による保険者申立の取り下げ 2409 台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整 2411 請求誤りによる実績の取り下げ ( 同月 ) 2412 台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整 2421 時効による公費負担者申立の取り下げ 2429 適正化による保険者申立の過誤取下げ 2442 適正化による保険者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 2449 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ 2452 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 2459 不正請求による実績取り下げ 2462 不正請求による実績取り下げ ( 同月 ) 2469 その他の事由による台帳過誤 2490 その他の事由による実績の取り下げ 2499
台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整 2201 請求誤りによる実績の取り下げ 2202 時効による保険者申立の取り下げ 2209 台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整 2211 4 号 4 の 2 号 5 号 居宅サービス介護給付費明細書 ( 介護老人保健施設における短期入所療養介護 ) 介護予防サービス介護給付費明細書 ( 介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護 ) 居宅サービス介護給付費明細書 ( 病院 診療所における短期入所療養介護 ) 介護予防サービス介護給付費明細書 ( 病院 診療所における介護予防短期入所療養介護 ) 5の2 号 請求誤りによる実績の取り下げ ( 同月 ) 2212 台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整 2221 時効による公費負担者申立の取り下げ 2229 適正化による保険者申立の過誤取下げ 2242 適正化による保険者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 2249 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ 2252 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 2259 不正請求による実績取り下げ 2262 不正請求による実績取り下げ ( 同月 ) 2269 その他の事由による台帳過誤 2290 その他の事由による実績の取り下げ 2299 台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整 2501 請求誤りによる実績の取り下げ 2502 時効による保険者申立の取り下げ 2509 台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整 2511 請求誤りによる実績の取り下げ ( 同月 ) 2512 台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整 2521 時効による公費負担者申立の取り下げ 2529 適正化による保険者申立の過誤取下げ 2542 適正化による保険者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 2549 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ 2552 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 2559 不正請求による実績取り下げ 2562 不正請求による実績取り下げ ( 同月 ) 2569 その他の事由による台帳過誤 2590 その他の事由による実績の取り下げ 2599 台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整 2301 請求誤りによる実績の取り下げ 2302 時効による保険者申立の取り下げ 2309 台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整 2311 請求誤りによる実績の取り下げ ( 同月 ) 2312 台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整 2321 時効による公費負担者申立の取り下げ 2329 適正化による保険者申立の過誤取下げ 2342 適正化による保険者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 2349 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ 2352 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 2359 不正請求による実績取り下げ 2362 不正請求による実績取り下げ ( 同月 ) 2369 その他の事由による台帳過誤 2390 その他の事由による実績の取り下げ 2399 台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整 2601 請求誤りによる実績の取り下げ 2602 時効による保険者申立の取り下げ 2309 台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整 2611 請求誤りによる実績の取り下げ ( 同月 ) 2612 台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整 2621 時効による公費負担者申立の取り下げ 2629 適正化による保険者申立の過誤取下げ 2642 適正化による保険者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 2649 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ 2652 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 2659 不正請求による実績取り下げ 2662 不正請求による実績取り下げ ( 同月 ) 2669 その他の事由による台帳過誤 2690 その他の事由による実績の取り下げ 2699
台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整 3001 請求誤りによる実績の取り下げ 3002 時効による保険者申立の取り下げ 3009 台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整 3011 6 号 地域密着型サービス介護給付費明細書 ( 認知症対応型共同生活介護 ( 短期利用以外 )) 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 ( 介護予防認知症対応型共同生活介護 ( 短期利用以外 )) 6の2 号 居宅サービス 地域密着型サービス介護給付費明細書 ( 特定施設入居者生活介護 ( 短期利用以外 ) 地域 6の3 号密着型特定施設入居者生活介護 ( 短期利用以外 )) 6 の 4 号 介護予防サービス介護給付費明細書 ( 介護予防特定施設入居者生活介護 ) 請求誤りによる実績の取り下げ ( 同月 ) 3012 台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整 3021 時効による公費負担者申立の取り下げ 3029 適正化による保険者申立の過誤取下げ 3042 適正化による保険者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 3049 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ 3052 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 3059 不正請求による実績取り下げ 3062 不正請求による実績取り下げ ( 同月 ) 3069 その他の事由による台帳過誤 3090 その他の事由による実績の取り下げ 3099 台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整 3101 請求誤りによる実績の取り下げ 3102 時効による保険者申立の取り下げ 3109 台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整 3111 請求誤りによる実績の取り下げ ( 同月 ) 3112 台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整 3121 時効による公費負担者申立の取り下げ 3129 適正化による保険者申立の過誤取下げ 3142 適正化による保険者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 3149 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ 3152 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 3159 不正請求による実績取り下げ 3162 不正請求による実績取り下げ ( 同月 ) 3169 その他の事由による台帳過誤 3190 その他の事由による実績の取り下げ 3199 台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整 3201 請求誤りによる実績の取り下げ 3202 時効による保険者申立の取り下げ 3209 台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整 3211 請求誤りによる実績の取り下げ ( 同月 ) 3212 台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整 3221 時効による公費負担者申立の取り下げ 3229 適正化による保険者申立の過誤取下げ 3242 適正化による保険者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 3249 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ 3252 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 3259 不正請求による実績取り下げ 3262 不正請求による実績取り下げ ( 同月 ) 3269 その他の事由による台帳過誤 3290 その他の事由による実績の取り下げ 3299 台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整 3301 請求誤りによる実績の取り下げ 3302 時効による保険者申立の取り下げ 3309 台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整 3311 請求誤りによる実績の取り下げ ( 同月 ) 3312 台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整 3321 時効による公費負担者申立の取り下げ 3329 適正化による保険者申立の過誤取下げ 3342 適正化による保険者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 3349 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ 3352 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 3359 不正請求による実績取り下げ 3362 不正請求による実績取り下げ ( 同月 ) 3369 その他の事由による台帳過誤 3390 その他の事由による実績の取り下げ 3399
台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整 3401 請求誤りによる実績の取り下げ 3402 時効による保険者申立の取り下げ 3409 台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整 3411 請求誤りによる実績の取り下げ ( 同月 ) 3412 地域密着型サービス介護給付費明細書 台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整 3421 ( 認知症対応型共同生活介護 ( 短期利用 )) 時効による公費負担者申立の取り下げ 3429 6の5 号 適正化による保険者申立の過誤取下げ 3442 適正化による保険者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 3449 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ 3452 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 3459 不正請求による実績取り下げ 3462 不正請求による実績取り下げ ( 同月 ) 3469 その他の事由による台帳過誤 3490 その他の事由による実績の取り下げ 3499 台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整 3501 請求誤りによる実績の取り下げ 3502 時効による保険者申立の取り下げ 3509 台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整 3511 請求誤りによる実績の取り下げ ( 同月 ) 3512 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書 台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整 3521 ( 介護予防認知症対応型共同生活介護 ( 短期利用 )) 時効による公費負担者申立の取り下げ 3529 6 の 6 号 6 の 7 号 居宅サービス 地域密着型サービス介護給付費明細書 ( 特定施設入居者生活介護 ( 短期利用 ) 地域密着型特定施設入居者生活介護 ( 短期利用 )) 7 号居宅介護支援介護給付費明細書 適正化による保険者申立の過誤取下げ 3542 適正化による保険者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 3549 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ 3552 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 3559 不正請求による実績取り下げ 3562 不正請求による実績取り下げ ( 同月 ) 3569 その他の事由による台帳過誤 3590 その他の事由による実績の取り下げ 3599 台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整 3601 請求誤りによる実績の取り下げ 3602 時効による保険者申立の取り下げ 3609 台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整 3611 請求誤りによる実績の取り下げ ( 同月 ) 3612 台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整 3621 時効による公費負担者申立の取り下げ 3629 適正化による保険者申立の過誤取下げ 3642 適正化による保険者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 3649 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ 3652 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 3659 不正請求による実績取り下げ 3662 不正請求による実績取り下げ ( 同月 ) 3669 その他の事由による台帳過誤 3690 その他の事由による実績の取り下げ 3699 台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整 4001 請求誤りによる実績の取り下げ 4002 時効による保険者申立の取り下げ 4009 台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整 4011 請求誤りによる実績の取り下げ ( 同月 ) 4012 台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整 4021 時効による公費負担者申立の取り下げ 4029 適正化による保険者申立の過誤取下げ 4042 適正化による保険者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 4049 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ 4052 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 4059 不正請求による実績取り下げ 4062 不正請求による実績取り下げ ( 同月 ) 4069 その他の事由による台帳過誤 4090 その他の事由による実績の取り下げ 4099
台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整 4101 請求誤りによる実績の取り下げ 4102 時効による保険者申立の取り下げ 4109 台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整 4111 請求誤りによる実績の取り下げ ( 同月 ) 4112 台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整 4121 7 の 2 号 8 号 9 号 10 号 介護予防支援介護給付費明細書 施設サービス等 地域密着型サービス介護給付費明細書 ( 介護福祉施設サービス 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 ) 施設サービス等介護給付費明細書 ( 介護保健施設サービス ) 施設サービス等介護給付費明細書 ( 介護療養施設サービス ) 時効による公費負担者申立の取り下げ 4129 適正化による保険者申立の過誤取下げ 4142 適正化による保険者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 4149 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ 4152 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 4159 不正請求による実績取り下げ 4162 不正請求による実績取り下げ ( 同月 ) 4169 その他の事由による台帳過誤 4190 その他の事由による実績の取り下げ 4199 台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整 5001 請求誤りによる実績の取り下げ 5002 時効による保険者申立の取り下げ 5009 台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整 5011 請求誤りによる実績の取り下げ ( 同月 ) 5012 台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整 5021 時効による公費負担者申立の取り下げ 5029 適正化による保険者申立の過誤取下げ 5042 適正化による保険者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 5049 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ 5052 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 5059 不正請求による実績取り下げ 5062 不正請求による実績取り下げ ( 同月 ) 5069 その他の事由による台帳過誤 5090 その他の事由による実績の取り下げ 5099 台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整 6001 請求誤りによる実績の取り下げ 6002 時効による保険者申立の取り下げ 6009 台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整 6011 請求誤りによる実績の取り下げ ( 同月 ) 6012 台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整 6021 時効による公費負担者申立の取り下げ 6029 適正化による保険者申立の過誤取下げ 6042 適正化による保険者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 6049 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ 6052 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 6059 不正請求による実績取り下げ 6062 不正請求による実績取り下げ ( 同月 ) 6069 その他の事由による台帳過誤 6090 その他の事由による実績の取り下げ 6099 台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整 7001 請求誤りによる実績の取り下げ 7002 時効による保険者申立の取り下げ 7009 台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整 7011 請求誤りによる実績の取り下げ ( 同月 ) 7012 台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整 7021 時効による公費負担者申立の取り下げ 7029 適正化による保険者申立の過誤取下げ 7042 適正化による保険者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 7049 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ 7052 適正化による公費負担者申立の過誤取下げ ( 同月 ) 7059 不正請求による実績取り下げ 7062 不正請求による実績取り下げ ( 同月 ) 7069 その他の事由による台帳過誤 7090 その他の事由による実績の取り下げ 7099