建築士法施行細則の規定規定によるによる別に定める様式一覧 平成 27 年 6 月 25 日制定 番号称備考 様式第 1 号二級建築士 ( 木造建築士 ) 免許申請書 ( 第 1 条関係 ) 様式第 2 号建築士免許証写真票 ( 第 1 条 第 5 条 第 6 条関係 ) 様式第 3 号二級建築士 ( 木造建築士 ) 等届出書 ( 第 4 条関係 ) 様式第 4 号二級建築士 ( 木造建築士 ) 等変更届出書 ( 第 4 条関係 ) 様式第 5 号二級建築士 ( 木造建築士 ) 免許証書換え交付申請書 ( 第 5 条関係 ) 様式第 6 号二級建築士 ( 木造建築士 ) 免許証再交付申請書 ( 第 6 条関係 ) 様式第 7 号二級建築士 ( 木造建築士 ) 免許証返納書 ( 第 6 条 第 8 条関係 ) 様式第 8 号二級建築士 ( 木造建築士 ) 死亡等届出書 ( 第 7 条関係 ) 様式第 9 号二級建築士 ( 木造建築士 ) 免許取消し申請書 ( 第 8 条関係 ) 様式第 1 0 号建築実務経歴書 ( 第 15 条関係 ) 様式第 1 1 号建築士事務所登録変更届書 ( 第 25 条関係 ) 様式第 1 2 号建築士事務所廃業届出書 ( 第 26 条関係 ) 様式第 1 3 号建築士事務所開設者死亡届出書 ( 第 26 条関係 ) 様式第 1 4 号建築士事務所開設者破産手続開始決定届出書 ( 第 26 条関係 ) 様式第 1 5 号建築士事務所開設者解散届出書 ( 第 26 条関係 ) 様式第 11 号 ~ 様式第 15 号の建築士事務所の登録に係る届出様式は 建築士事務所登録に係る事務を行っている一般社団法人秋田県建築士事務所協会のホームページに掲載の様式によって 同協会へ届出して下さい ( 参考 :( 一社 ) 秋田県建築士事務所協会 hp http://akitafao.jp/ ) 1
様式第 1 号二級建築士 ( 木造建築士 ) 免許申請書 ( 第 1 条関係 ) 第 号 登録 ( 署 ) ふ り が な 氏 二級建築士 ( 木造建築士 ) の免許について ( 申請 ) 建築士法第 4 条第 2 項 ( 第 3 項 ) の規定により 二級建築士 ( 木造建築士 ) の免許を受けたいので 建築士法施行細則第 1 条の規定に基づき 申請します 性 別 生 年月 日 本 籍 現 試 験 に 関 す る 事 項 二級建築士 ( 木造建築士 ) 試験に合格した時期 年 合格証書日付 合格証書番号 第 年月 日 号 1 後見開始又は保佐開始の審判 ( 禁治産又は準禁治産の宣告もこれに該当するとみなされます ) を受けていますか こ 2 禁錮以上の刑に処せられたことがありますか いる いない ある ない あるときは その罪及び刑 あるときは その刑の執行を終わり 又は執行を受けることがなくなつた日 3 建築士法の規定に違反して 又は建築物の建築に関し罪を犯して罰金の刑に処せられたことがありますか ある ない 建築士法第 7 条及び第 8 条に関する事項 あるときは その罪及び刑 あるときは その刑の執行を終わり 又は執行を受けることがなくなつた日 4 建築士法第 9 条第 1 項第 4 号又は第 10 条第 1 項の規定により一級建築士 二級建築士又は木造建築士の免許を取り消されたことがありますか ある ない あるときは その日 5 建築士法第 10 条第 1 項の規定による業務の停止の処分を受け その停止の期間中に同法第 9 条第 1 項第 1 号の規定により一級建築士 二級建築士又は木造建築士の免許を取り消されたことがありますか ある ない 備 考 業務の停止の処分を受けたことがあるときは その停止の期間 2 からまで 受付欄 ( 注 )(1) のある欄には 該当する の中にレ印を付けてください (2) 印の欄には 記入しないでください (3) を自書した場合は 押印を省略することができます
様式第 2 号建築士免許証写真票 ( 第 1 条 第 5 条 第 6 条関係 ) 建築士免許証写真票 ふりがな 氏 * 登 録番号 * 登録 二級木造昭和平成 建築士第 号 写真はり付け欄 申請前 6 月以内に撮影した無帽 正面 上半身 無背景の縦 4.5 cm 横 3.5 cmの写真でその裏面に及び撮影を記入したものをのりではり付けてください 旧姓又は通称 特別な字体である場合 ( 免許証に併記する場合の み記入して下さい ) 注意 1 写真は 免許証に転写されますので 鮮明なものを使用してください デジタルカメラで撮影した場合は 写真専用の印画紙を使用してください かい 2 は 楷書で略字を用いず 正確に記入してください 3 戸籍に記載されているに旧字体等の特別な字体を用いている場合は 希望により新字体を免許証に使用することができます 欄に新字体が記入されている場合は その使用を希望するものとみなします かいなお に特別な字体を用いている場合は 内に略字を用いず 楷書 で正確に記入してください 4 新規登録の場合は * 欄には記入しないでください 秋田県使用欄 写真番号 号 3
様式第 3 号二級建築士 ( 木造建築士 ) 等届出書 ( 第 4 条関係 ) 届出者ふりがな 二級建築士 ( 木造建築士 ) の等について ( 届出 ) 建築士法第 5 条の 2 第 1 項の規定により 次のとおり等を届け出ます 生性別 本 籍 第号登録 1 建築設計 (2 及び 3 を除く ) 2 構造設計 3 設備設計 4 積算 業務の種別 5 工事監理又は工事の指導監督 6 現場管理 7 調査又は鑑定 8 手続代理 9 敷地選定等の企画 10 研究又は教育 11 行政 12 その他 勤 務 先 称 所在地 備考 受付欄 ( 注 ) 1 印欄には 記入しないでください 2 を自書した場合は 押印を省略することができます 3 業務の種別及び勤務先の欄は 建築に関する業務に従事している場合に記入してください 4 業務の種別欄は 該当する数字を で囲んでください 2 種以上の業務に従事している場合は 主に従事しているもの一つを で囲んでください 5 勤務先欄の称の欄は 建築士事務所に勤務している場合は その称及び開設者のを併記してください 4
様式第 4 号二級建築士 ( 木造建築士 ) 等変更届出書 ( 第 4 条関係 ) 届出者 二級建築士 ( 木造建築士 ) の等の変更について ( 届出 ) 建築士法第 5 条の 2 第 2 項 ( 第 3 項 ) の規定により 次のとおり等に変更があつたので 届け出ます 第号 登録 変 ふりがな 変更前 変更後 本 籍 変更前変更後 更 住 所 変更前変更後 事 業務の種別 変更前変更後 項 勤務先 変更前変更後 称所在地称所在地 変更理由 変更 備考 受付欄 ( 注 ) 1 印欄には 記入しないでください 2 を自書した場合は 押印を省略することができます 3 該当事項のない欄には 斜線を引いてください 4 業務の種別は 次の種別から該当するものを選択して記載して下さい ( 複数ある場 合は主なもの ) 1 建築設計 (2 及び3を除く ) 2 構造設計 3 設備設計 4 積算 5 工事監理工事の 指導監督 6 現場管理 7 調査又は鑑定 8 手続代理 9 敷地選定等の企画 10 研究又 は教育 11 行政 12 その他 5
様式第 5 号二級建築士 ( 木造建築士 ) 免許証書換え交付申請書 ( 第 5 条関係 ) 届出者 二級建築士 ( 木造建築士 ) 免許証書換え交付について ( 申請 ) 建築士法施行細則第 5 条第 2 項の規定により 二級建築士 ( 木造建築士 ) 免許証の書換え交付を申請します 第 号 登録 生 変更事項 変更前 変更後 変更理由 変更 備考 受付欄 ( 注 ) 1 印欄には 記入しないでください 2 を自書した場合は 押印を省略することができます 3 該当事項のない欄には 斜線を引いてください 6
様式第 6 号二級建築士 ( 木造建築士 ) 免許証再交付申請書 ( 第 6 条関係 ) 届出者 二級建築士 ( 木造建築士 ) 免許証の再交付について ( 申請 ) 建築士法施行細則第 6 条第 1 項の規定により 二級建築士 ( 木造建築士 ) 免許証の再交付の申請をします ふ り が な 氏 生 本 籍 現 第号 登録 再交付申請の理由 ( 具体的に詳しく記入して下さい ) 備考 受付欄 ( 注 ) 1 印欄には 記入しないでください 2 を自書した場合は 押印を省略することができます 7
様式第 7 号二級建築士 ( 木造建築士 ) 免許証返納書 ( 第 6 条 第 8 条関係 ) 届出者 二級建築士 ( 木造建築士 ) 免許証の返納について 建築士法施行細則第 6 条第 4 項 ( 第 8 条第 3 項 ) の規定により 二級建築士 ( 木造建築士 ) 免許証を返納をします ふ り が な 氏 第 号 登録 再交付 備考 受付欄 ( 注 ) 1 再交付の欄には 二級建築士 ( 木造建築士 ) 免許証の再交付を受けている場合に そのを記入して下さい 3 印の欄には 記入しないでください 2 を自書した場合は 押印を省略することができます 8
様式第 8 号二級建築士 ( 木造建築士 ) 死亡等届出書 ( 第 7 条関係 ) 届出者 二級建築士 ( 木造建築士 ) の死亡等について ( 届出 ) 建築士法第 8 条の 2( 建築士法施行細則第 7 条第 3 項 ) の規定により 次のとおり死亡等の事由が生じたので 届け出ます ふ り が な 氏 性 別 生 本 籍 登録 番号 第 号 登録 発生 自由 事由の発生 備考 受付欄 ( 注 ) 1 印欄には 記入しないでください 2 を自書した場合は 押印を省略することができます 9
様式第 9 号二級建築士 ( 木造建築士 ) 免許取消し申請書 ( 第 8 条関係 ) 届出者 二級建築士 ( 木造建築士 ) の免許の取消しについて ( 申請 ) 建築士法第 9 条第 1 項の規定により 二級建築士 ( 木造建築士 ) の免許の取消しを受けたいので 建築士法施行細則第 8 条第 1 項の規定に基づき 申請します ふ り が な 氏 生 本 籍 第 号 登録 取消し申請の理由 取消し申請の理由発生 備考 受付欄 ( 注 ) 1 印欄には 記入しないでください 2 を自書した場合は 押印を省略することができます 10
様式第 10 号建築実務経歴書 ( 第 15 条関係 ) 今までの建築に関する実務の経歴について年代順に書いて下さい 自家営業も含みます 印欄は記入しないでください 在職期間勤務先 ( 部課まで ) 所在地 ( 番地まで ) 地位職職務内容 ( できるだけ具体的に ) 年月 ~ 年月年数 審査 受付欄 (1) (2) (3) ( 注 )1 ある機関に建築に関する実務を付随的に行った場合には 特にその期間についてはできるだけ具体的に記入して下さい 2 在職中のものでも長期療養等の理由で実際に建築に関する実務に就いていない期間は記入しないで下さい 3 在職の年数は 何年何月というように記入してください 11
様式第 11 号建築士事務所登録変更届出書 ( 第 25 条関係 ) 届出者 ( 届出者が法人である場合は その商号又は称及び代表者の並びに主たる事務所の所在地 ) 一級二級木造 建築士事務所登録事項変更届 建築士事務所の登録事項に次のとおり変更があったので 届け出ます 開設者の又は称 建築士法第 23 条の 5 第 1 項建築士法第 23 条の 5 第 2 項 の規定により 建築士事務所 建築士事務所の称 建築士事務所の所在地 一級建築士事務所 二級建築士事務所又は木造建築士事務所の別 登録 項目 建築士事務所の称 ふりがな 変更前変更後変更 ふりがな 建築士事務所の所在地 変更事項 電話番号 開設者の又は称 法人の役員 ( 開設者が法人の場合のみ ) 管理建築士 所属建築士 ふりがな 別添 1 役員簿 のとおり ふりがな ふりがな ふりがな 第 号 登録 登録 一級 二級 木造の別 別添 2 所属建築士変更事項 のとおり 氏 一級 二級 木造の別 修了証番号第 第 号 管理建築士講習を修了した平成 号 注意事項 1 開設者の又は称に変更があった場合 届出者欄については 変更後の開設者の又は称を記入してください 2 建築士事務所欄については 変更前の事項を記入してください 3 変更事項欄については 変更があった事項のみ記入してください 12
別添 1 記入注意 1 2 役員簿 変更前 及び 変更後 における全ての役員を記入してください 全ての役員についてこの書類に記入しきれない場合は 備考の 有 の の中にレを付けたうえで この書類に記入しきれない部分を別紙に記入して添えてください 変更前 変更後 ふりがな ふりがな 氏 役 氏 役生 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ( 備考 ) 別紙 有無 13
別添 2 記入注意 1 2 新たに所属建築士となった者 氏 一級建築士 二級建築士又は木造建築士の別 所属建築士変更事項 この書類に記入しきれない場合は 備考の 有 の の中にレを付けたうえで この書類に記入しきれない部分を別紙に記入して添えてください 下欄 現行の所属建築士及び所属を外れた建築士 においては 従前に登録されたすべての所属建築士を記入の上 所属を外れた建築士について 所属が外れた日を記入してください 登録を受けた都道府県 ( 二級建築士又は木造建築士の場合 ) 構造設計一級建築士又は設備設計一級建築士である場合にあつては その旨 構造設計一級建築士証又は設備設計一級建築士証の交付番号 所属した 現行の所属建築士及び所属を外れた建築士 氏 一級建築士 二級建築士又は木造建築士の別 登録を受けた都道府県 ( 二級建築士又は木造建築士の場合 ) 構造設計一級建築士又は設備設計一級建築士である場合にあつては その旨 構造設計一級建築士証又は設備設計一級建築士証の交付番号 所属を外れた ( 備考 ) 別紙 有無 変更前 一級建築士 二級建築士 計 木造建築士 構造設計一級建築士 設備設計一級建築士 変更後 一級建築士 二級建築士 計 木造建築士 構造設計一級建築士 設備設計一級建築士 14
様式第 12 号建築士事務所廃業届出書 ( 第 26 条関係 ) 届出者 ( 届出者が法人である場合は その商号又は称及び代表者の並びに主たる事務所の所在地 ) 建築士事務所の業務の廃止について ( 届出 ) 私は このたび次の建築士事務所の業務を廃止しましたので 建築士法第 23 条の 7 第 1 号の規定により届け出ます 開設者の 現 事務所の称 登 事務所の所在地 管理建築士 録 登録 廃止 廃止理由 受付欄 備考 ( 注 ) を自署した場合は 押印を省略することができます 15
様式第 13 号建築士事務所開設者死亡届出書 ( 第 26 条関係 ) 相続人 建築士事務所の開設者の死亡について ( 届出 ) 次の建築士事務所の開設者が 年 月 日死亡しましたので 建築士法第 23 条の 7 第 2 号の規定により届け出ます 開設者の 事務所の称 事務所の所在地 管理建築士 登録 受付欄 備考 ( 注 ) を自署した場合は 押印を省略することができます 16
様式第 14 号建築士事務所開設者破産手続開始決定届出書 ( 第 26 条関係 ) 破産管財人 建築士事務所の開設者の破産手続開始の決定について ( 届出 ) 次の建築士事務所の開設者が破産手続開始の決定を受けましたので 建築士法第 23 条の 7 第 3 号の規定により届け出ます 開設者の 事務所の称 事務所の所在地 管理建築士 登録 受付欄 備考 ( 注 ) を自署した場合は 押印を省略することができます 17
様式第 15 号建築士事務所開設者解散届出書 ( 第 26 条関係 ) 役員であった者又は清算人 建築士事務所の開設者の解散について ( 届出 ) 次の建築士事務所の開設者は 解散しましたので 建築士法第 23 条の 7 第 4 号 ( 第 5 号 ) の規定により届け出ます 開設者の 現 事務所の称 登 事務所の所在地 管理建築士 録 登録 解散 解散理由 受付欄 備考 ( 注 ) を自署した場合は 押印を省略することができます 18